CC BY
18
УДК 616.352-007.251-08
ЗНАЧЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНОЙ
В.С. Грошилин, В.Г. Заика, Е.А. Рогожкина
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ
Целью работы являлась оценка результатов хирургического лечения больных с хроническими анальными трещинами и выявленными в предоперационном периоде нарушениями психоэмоциональной сферы в виде тревоги и депрессии путем проведения анкетирования с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS. В работе проанализированы результаты хирургического лечения 98 пациентов. Сделан вывод о том, что предлагаемый способ лечения хронической анальной трещины с учетом нарушений психоэмоционального статуса и их коррекции (психофармакотерапия) в комплексе с хирургическим и консервативным лечением в послеоперационном периоде приводит к улучшению субъективного самочувствия больных, позволяет влиять на результаты хирургического лечения, сокращая сроки заживления послеоперационной раны (в среднем на несколько дней), снижая процент рецидивов хирургического лечения таких больных.
Ключевые слова: анальная трещина, психоэмоциональный статус, психофармакотерапия.
Введение. Анальная трещина является полиэтиологическим заболеванием, что необходимо учитывать в процессе ее лечения [1]. По данным обращаемости, частота возникновения анальной трещины составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения, более трети больных - лица молодого и среднего возраста, т.е. находящиеся в трудоспособном возрасте [2, 3]. Таким образом, помимо медицинской эта проблема имеет и большую социальную значимость.
Первичную острую трещину можно вылечить консервативно, однако без гарантии рецидива. Радикальное излечение хронической анальной трещины возможно только хирургическим методом. Однако после проведенного хирургического лечения рецидивы возникают у 0,6-11,1 % больных [3-5]. Высокая частота рецидивов после операций по поводу анальных трещин нередко сводит на нет квалифицированные действия хирурга [3]. Большинство авторов признают, что все известные способы лечения больных с анальной трещиной, помимо преимуществ, имеют значительные недостатки и не могут в полной степени удовлетворить колопроктологов,
поэтому необходимость совершенствования как хирургической техники, так и медикаментозных методов является актуальной проблемой колопроктологии [4, 7, 8].
Важно отметить, что у больных с патологией прямой кишки (анальный зуд) выявляются нервно-психические расстройства [6] с высоким уровнем реактивной тревожности, наличием невротического конфликта, эмоциональных срывов, что в свою очередь изменяет качество жизни пациента в сторону ухудшения его психоэмоционального состояния и влияет на его физическую активность. Психоэмоциональный статус пациентов с хроническими анальными трещинами не исследован, его изучение представляет интерес в свете возможного влияния проведения коррекции выявленных нарушений эмоциональной сферы в комплексной терапии на результаты хирургического лечения хронических анальных трещин. Необходимо подчеркнуть, что отдаленные положительные результаты могут быть достигнуты лишь при комплексном патогенетически обоснованном лечении [3, 4].
Цель исследования. Оценка результатов хирургического лечения больных с хроническими анальными трещинами, у которых в предоперационном периоде были выявлены нарушения психоэмоциональной сферы в виде тревоги и депрессии различной степени выраженности путем проведения анкетирования с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS.
Материалы и методы. За период с 2008 по 2011 г. в отделении колопроктологии клиники ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России было прооперировано 266 больных с хронической анальной трещиной. В работе проведен анализ результатов хирургического лечения 98 пациентов с хронической анальной трещиной, а также сочетанием хронической анальной трещины с другими заболеваниями анального канала, оперированных в период с 2008 по 2011 г. Пациенты в соответствии с целью данного исследования были разделены на две группы.
Основную группу составили 47 пациентов (47,96 %), у которых по результатам проведенного анкетирования по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS в предоперационном периоде выявлены нарушения психоэмоциональной сферы в виде тревоги и депрессии различной степени выраженности (у всех пациентов установлена связь заболевания с психотравмирующей ситуацией в анамнезе). Им выполнено оперативное лечение в объеме иссечения хронической анальной трещины с дозированной сфинктерото-мией. Всем больным проводилась психофармакотерапия согласно нашему способу лечения хронических анальных трещин (заявка на патент РФ № 2012144629, дата приоритета 22.10.2012). Проводилась также стандартная консервативная и антибактериальная терапия в послеоперационном периоде, перевязки с мазью «Левомеколь».
У 51 пациента (52,04 %) контрольной группы по результатам проведенного анкетирования по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS в предоперационном периоде выявлены нарушения психоэмоциональной сферы в виде тревоги и депрессии различной степени выраженности (у всех па-
циентов в анамнезе психотравмирующая ситуация предшествовала заболеванию). Им также выполнено иссечение хронической анальной трещины с дозированной сфинкте-ротомией. В послеоперационном периоде проводилась стандартная консервативная и антибактериальная терапия, выполнялись перевязки. Коррекция выявленных нарушений психоэмоциональной сферы не проводилась.
Основные характеристики больных основной и контрольной групп отражены в табл. 1-3. В основной группе количество мужчин составляло 22 чел. (47 %), женщин -25 (53 %); в контрольной группе мужчин было 23 (45 %), женщин - 28 (55 %). Статистически значимых различий по возрастно-половому составу не выявлено. Среди больных в основной и контрольной группах наблюдалось преобладание лиц женского пола (54,08 %). Средний возраст пациентов составил в основной группе 38,46±6,32 года, в контрольной группе - 42,13±7,16 года. Эти данные свидетельствуют о том, что наиболее часто хроническая анальная трещина встречается в трудоспособном возрасте.
По локализации патологического процесса чаще встречались «задние» трещины (на 6 часах условного циферблата в положении больного на спине) - у 39 пациентов (82,97 %) основной группы и у 42 пациентов (82,35 %) контрольной группы. «Передние» трещины (на 12 часах условного циферблата в положении больного на спине) выявлены у 6 пациентов (12,76 %) основной группы и у 5 пациентов (9,80 %) контрольной группы. Значительно реже имело место сочетание «задних» и «передних» трещин: у 2 пациентов (4,27 %) основной группы и 4 пациентов (7,85 %) контрольной.
Основными медицинскими документами при проведении анализа являлись истории болезни, операционные журналы, анкеты пациентов.
Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере HEWLETT-PACKARD с использованием операционной системы Windows XP и пакета прикладных программ Microsoft office excel 2007. Определение достоверности отличий между значе-
ниями изучаемых показателей проводилось при помощи критериев Стъюдента, непараметрических критериев Вилкоксона-Манна-Уитни.
С целью объективной оценки состояния наружного и внутреннего сфинктеров в до- и послеоперационном периодах больным основной и контрольной групп выполнялась анальная манометрия с помощью сфинктеро-метра S 4401 (Германия). Сфинктерометрия проводилась за день до выполнения оперативного вмешательства перед проведением очистительных клизм. Полученные данные
фиксировались вручную в медицинской карте стационарного больного перед оперативным вмешательством.
Исходные показатели давления покоя, а также максимальное произвольное давление сжатия у пациентов основной и контрольной групп перед оперативным вмешательством представлены в табл. 1 и на рис. 1, 2.
С увеличением возраста пациентов показатели базового тонуса, а также сила произвольного сжатия уменьшались, однако ни в одном случае недостаточности сфинктерного аппарата не наблюдалось.
Таблица 1
Показатели внутрианального давления перед оперативным вмешательством
Давление, мм рт. ст. Основная группа, п=47 Контрольная группа, п=51
мужчины женщины мужчины женщины
Среднее давление покоя 70,0±7,3 70,0±5,8 70,0±7,1 70,0±4,3
Среднее давление при волевом сокращении 138,0±10,7 120,0±13,8 140,0±10,1 120,0±14,9
Рис. 1. Средние значения анальной манометрии у пациентов женского пола основной и контрольной групп (вертикальная шкала - уровень давления, мм рт. ст., горизонтальная шкала - возраст, лет)
0
Давление ануса в покое (базовый тонус)
Давление при
волевом
сокращении
18-30 31-40 41-50 51-60 61 и
более
Рис. 2. Средние значения анальной манометрии у пациентов мужского пола основной и контрольной групп (вертикальная шкала - уровень давления, мм рт. ст., горизонтальная шкала - возраст, лет)
Как видно из графического отображения данных, у пациентов женского пола имелся гипертонус сфинктерного аппарата прямой кишки накануне выполнения оперативного вмешательства. Исходный уровень давления у пациентов мужского пола в основной и контрольной группах был несколько выше показателей давления у женщин - у пациентов мужского пола имелся спазм сфинктер-ного аппарата прямой кишки.
Данные анальной манометрии подтверждают необходимость выполнения сфинкте-ротомии.
Производили балльную оценку результатов исследования, полученных по шкале HADS. При интерпретации результатов учитывали суммарный показатель по каждой подшкале (тревога и депрессия). Принимались во внимание изменения выше 7 баллов: 8-10 баллов - «субклинически выраженная тревога/депрессия», 11 баллов и более - «клинически выраженная тревога/депрессия».
Результаты проведенного анкетирования пациентов представлены в табл. 2.
Таблица 2
Результаты анкетирования по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS
Основная группа Контрольная группа
абс. % абс. %
47 100 51 100
Субклинически выраженная тревога 17 36,17 20 39,21
Субклинически выраженная депрессия 0 0 1 1,96
Субклинически выраженная тревога и депрессия 4 8,51 5 9,80
Клинически выраженная тревога 4 8,51 6 11,76
Клинически выраженная депрессия 0 0 1 1,96
Клинически выраженная тревога и депрессия 4 8,51 4 7,84
Клинически выраженная тревога, субклиническая депрессия 14 29,79 12 23,52
Субклиническая тревога, клинически выраженная депрессия 4 8,51 2 3,95
Таким образом, субклинически выраженная тревога выявлена у 17 пациентов (36,17 %) основной группы и у 20 пациентов (39,21 %) контрольной, клинически выраженная тревога в сочетании с субклинической депрессией - у 14 пациентов (29,79 %) основной группы и 12 пациентов (23,52 %) контрольной. Указанные нарушения являются наиболее распространенными среди пациентов основной и контрольной групп. Тревожные проявления в обеих группах встречаются чаще у больных с хронической анальной трещиной.
Результаты анкетирования по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, распределенные по половому признаку, представлены в табл. 3. Субклинически выраженная тревога встречается у 11 женщин (23,40 %) и 6 мужчин (12,76 %) основной группы, у 15 женщин (29,41 %) и 5 мужчин (9,80 %) контрольной группы. Клинически выраженная тревога в сочетании с субклинической депрессией выявлена у 9 женщин (19,16 %) и 5 мужчин (10,67 %) основной группы и у 4 женщин (7,85 %) и 8 мужчин (15,69 %) контрольной группы.
Таблица 3
Результаты анкетирования по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS
по половому признаку
Нарушения психоэмоционального статуса Основная группа Контрольная группа
жен. муж. жен. муж.
Субклинически выраженная тревога 11 (23,40 %) 6 (12,76 %) 15 (29,41 %) 5 (9,80 %)
Субклинически выраженная депрессия 0 0 0 1 (1,96 %)
Субклинически выраженная тревога и депрессия 2 (4,25 %) 2 (4,25 %) 2 (3,92 %) 3 (5,88 %)
Клинически выраженная тревога 0 4 (8,50 %) 2 (3,92 %) 4 (7,84 %)
Клинически выраженная депрессия 0 0 1 (1,96 %) 0
Клинически выраженная тревога и депрессия 3 (6,38 %) 1 (2,12 %) 3 (5,88 %) 1 (1,96 %)
Клинически выраженная тревога, субклиническая депрессия 9 (19,16 %) 5 (10,67 %) 4 (7,85 %) 8 (15,69 %)
Субклиническая тревога, клинически выраженная депрессия 0 4 (8,50 %) 1 (1,96 %) 1 (1,96 %)
Всего 25 (53,19 %) 22 (46,80 %) 28 (54,90 %) 23 (45,09 %)
Необходимо отметить, что среди женщин обеих групп наиболее часто встречается суб-клинически выраженная тревога, а среди мужчин преобладает субклинически выраженная тревога, а также клинически выраженная тревога в сочетании с субклинической депрессией.
Коррекцию выявленных нарушений у пациентов основной группы осуществляли согласно предложенному способу лечения хронических анальных трещин. Способ применялся в сочетании со стандартной консервативной и антибактериальной терапией в послеоперационном периоде. В предоперационном периоде назначали психофармакотерапию. Применяли препараты анксиолити-ческого действия (грандаксин 50-100 мг/сут за 1-3 приема в течение 4 нед.), анксиолити-ческого и антидепрессивного действия (тиа-нептин 12,5 мг по 1 табл. 3 раза в день в течение 4 нед. с постепенным снижением дозы за 7-10 дней):
1) субклинически выраженная тревога (8-10 баллов по подшкале тревоги): грандаксин 50 мг/сут за 1-3 приема в течение 4 нед.;
2) субклинически выраженная депрессия (8-10 баллов по подшкале депрессии): грандаксин 50 мг/сут за 1-3 приема в течение 4 нед.;
3) субклинически выраженная тревога и депрессия (8-10 баллов по подшкале тревоги, 8-10 баллов по подшкале депрессии): грандаксин 100 мг/сут за 1-3 приема в течение 4 нед.;
4) клинически выраженная тревога (11 баллов и более по подшкале тревоги): гран-даксин 100 мг/сут за 1-3 приема в течение 4 нед.;
5) клинически выраженная депрессия (более 11 баллов по подшкале депрессии): тианептин 12,5 мг 3 раза в день в течение 4 нед. с постепенным снижением дозы за 7-10 дней;
6) клинически выраженная тревога и депрессия (более 11 баллов по подшкале тревоги, более 11 баллов по подшкале депрессии): тианептин 12,5 мг 3 раза в день в течение 4 нед. с постепенным снижением дозы за 7-10 дней;
7) клинически выраженная тревога, субклиническая депрессия (более 11 баллов по
подшкале тревоги, 8-10 баллов по под-шкале депрессии): грандаксин 100 мг/сут за 1-3 приема в течение 4 нед.; 8) субклиническая тревога, клинически выраженная депрессия (8-10 баллов по подшкале тревоги, более 11 баллов по подшкале депрессии): тианептин 12,5 мг 3 раза в день в течение 4 нед. с постепенным снижением дозы за 7-10 дней. Психофармакотерапию продолжали далее в течение послеоперационного периода, применялся индивидуальный подход к каждому пациенту. В контрольной группе психофармакотерапия не проводилась.
Результаты и обсуждение. Проводя анализ течения раннего послеоперационного периода у пациентов основной и контрольной групп, мы в первую очередь отмечали наличие или отсутствие послеоперационных осложнений, а также степень их выраженности. К наиболее характерным осложнениям раннего послеоперационного периода у больных после иссечения хронической анальной трещины относят: выраженный болевой синдром, кровотечения различной интенсивности из раны анального канала, местные гнойно-воспалительные осложнения.
Характер и частота послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде, возникших у больных основной и контрольной групп, рассмотрены ниже, приведен анализ возникших осложнений у всех оперированных больных. Выраженный болевой синдром отмечался у 3 пациентов (6,38 %) основной группы и у 6 пациентов (11,76 %) контрольной группы (р>0,05); обильное кровотечение в основной группе не отмечено, в контрольной группе наблюдалось в одном случае (1,96 %), когда трещина заднего прохода сочеталась с геморроем; необильные выделения крови при перевязке отмечены в основной группе у 2 пациентов (4,26 %), в контрольной группе - у 7 пациентов (13,73 %) (р<0,05); необильные выделения крови при дефекации имелись у 4 чел. (8,51 %) в основной группе и у 7 чел. (13,73 %) в контрольной (р>0,05); гипертермия имела место в основной группе у 3 чел. (6,38 %), в контрольной группе - у 4 чел. (7,84 %) (р>0,05); нагноение послеопераци-
онной раны в основной группе не отмечено, в контрольной группе выявлено у 1 пациента (1,96 %); реактивный отек в основной группе отмечен у 3 чел. (6,38 %), в контрольной группе - у 12 пациентов (23,53 %) (р<0,05). Итого в основной группе ранние послеоперационные осложнения проявились у 19 чел., в контрольной группе - у 47 пациентов.
Такой высокий процент послеоперационных осложнений у пациентов как основной, так и контрольной групп объясняется наличием вышеперечисленных осложнений у одних и тех же пациентов. Общее же число осложнений выглядело следующим образом: у 7 (14,89 %) пациентов основной группы и у 16 (31,37 %) - контрольной.
Болевой синдром в области послеоперационных ран - неотъемлемая часть практически всех оперативных вмешательств. Особенности иннервации анального канала -наличие в плоском эпителии ниже зубчатой линии множества болевых и чувствительных рецепторов - обусловливает стойкий и выраженный болевой синдром после манипуляций в этой области.
В первые сутки после выполнения оперативного вмешательства большинство пациентов как основной (74,47 %), так и контрольной (80,39 %) групп испытывали сильную боль, требующую однократного введения наркотических анальгетиков. Пик болевого синдрома возникал через 6-9 ч после операции. У 3 (6,38 %) пациентов основной группы и 6 (11,76 %) контрольной отмечалась нестерпимая боль, полностью не купирующаяся однократным введением 5 % трамадола. 9 (19,15 %) пациентам основной и 4 (7,85 %) контрольной групп не потребовалось введения наркотических анальгетиков, обезболивание достигалось при введении нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
Интенсивность болевого синдрома, начиная со вторых суток после операции, менялась следующим образом: в основной группе большинство пациентов испытывали боль средней (80,85 %) и легкой (12,77 %) степени, т.е. купирующуюся после введения препаратов группы НПВС. В контрольной группе 13 (25,49 %) пациентам потребовалось по-
вторное введение наркотических анальгетиков с целью купирования болевого синдрома.
Первый акт дефекации, как правило, наступал на 3-и, реже на 4-е сут после оперативного вмешательства, сопровождался сильной болезненностью у 2 (4,26 %) пациентов основной и 5 (9,8 %) пациентов контрольной групп. В остальных случаях болевой синдром купировался в течение 30 мин после введения НПВС.
К моменту выписки (8-9 сут после оперативного вмешательства) большинство пациентов (59,57 %) основной группы испытывали легкую степень болевого синдрома, в то время как 60,79 % пациентов контрольной группы отмечали боль средней степени. На этапе амбулаторного лечения большинству пациентов контрольной группы приходилось продолжать пользоваться инъекционными формами анальгетиков, тогда как пациенты основной группы употребляли таблетирован-ные формы обезболивающих препаратов. Через месяц после выполнения оперативного вмешательства жалоб на боль в области послеоперационной раны ануса среди пациентов основной и контрольной групп не встречалось. Таким образом, интенсивность послеоперационной боли у пациентов контрольной группы превышала интенсивность болевого синдрома в основной.
Сроки заживления послеоперационной раны у пациентов основной группы составляли в среднем 9,8±0,1 сут, у пациентов контрольной группы - 13,4±0,2 сут (р<0,01).
Все больные ответили на вопросы анкеты (шкала общего клинического впечатления) через один месяц после операции, оценивая свое самочувствие. Очень большое улучшение отмечено у 28 пациентов (59,57 %) основной группы и у 5 пациентов (9,80 %) контрольной, большое улучшение - у 10 больных (21,28 %) основной группы и 8 пациентов (15,69 %) контрольной. Небольшое улучшение отмечено у 9 пациентов (19,15 %) основной группы и 33 пациентов (64,71 %) контрольной. Отсутствие изменений (рецидив заболевания) выявлено только у 5 больных (9,8 %) контрольной группы, в основной группе данных за рецидив заболевания не выявлено.
Выводы. Предлагаемый способ лечения хронической анальной трещины с учетом нарушений психоэмоционального статуса пациентов и их коррекции в комплексе с консервативным лечением в послеоперационном периоде приводит к улучшению субъективного самочувствия больных, снижению выраженности у них проявлений тревоги и депрессии. Все это позволяет влиять на результаты хирургического лечения, сокращая сроки заживления послеоперационной раны (в среднем на несколько дней), улучшая субъективное самочувствие пациентов с хроническими анальными трещинами (оценка по шкале общего клинического впечатления), значительно снижая процент рецидивов после оперативного лечения таких больных (в основной группе рецидивы не выявлены).
1. Благодарный Л. А. Выбор метода лечения анальной трещины / Л. А. Благодарный // Русский медицинский журн. - 2002. - Т. 10, № 28. -С. 1327-1329.
2. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии / Г. И. Воробьев. - Ростов н/Д : Феникс, 2001. -С. 78-99.
3. Грошилин В. С. Опыт комплексного лечения анальных трещин / В. С. Грошилин, М. Ф. Черкасов // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. - С. 127.
4. Дифференцированный способ лечения больных с анальной трещиной / А. А. Хадыева [и др.] // Материалы второго съезда колопрокто-логов стран СНГ, третьего съезда колопроктоло-гов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. - Одесса, 2011. - С. 139-140.
5. Ривкин В. Л. Руководство по колопрокто-логии / В. Л. Ривкин, А. С. Бронштейн, С. Н. Файн. -М., 2004. - 488 с.
6. Шахрай С. В. Оценка показателей качества жизни у пациентов с анальным зудом / С. В. Шахрай // Новости хирургии. - 2010. -Т. 18, № 3. - С. 66-74.
7. Kalantar J. S. Prevalence of faecal incontinence and associated risk factors.An underdiagnosed problem in the Australian community? / J. S. Kalantar, S. Howell, N. J. Talley // The Medical J. of Australia. - 2002. - С. 176-177.
8. Long-term assessment of fecal incontinence after lateral internal sphyncterotomy / N. A. Rotholtz [et. al.] // Coloproctology. - 2005. - Vol. 9, № 2. -Р. 115-118.
THE INDIVIDUAL VALUE OF AN INTERDISCIPLINARY APPROACH TO IMPROVING THE EFFICIENCY OF TREATMENT IN PATIENTS
WITH ANAL FISSURES
V.S. Groshilin, V.G. Zaika, E.A. Rogozhkina
Rostov State Medical University
The purpose of work was the assessment of results of surgical treatment of patients with chronic anal cracks, with the violations of the psychoemotional sphere revealed in the preoperative period in the form of alarm and a depression by carrying out questioning by means of a hospital scale of alarm and HADS. Depression to work results of surgical treatment of 98 patients are analysed. The conclusion that the offered way of treatment of a chronic anal crack taking into account violations of the psychoemotional status and their corrections (psychopharmacother-apy) in a complex with surgical and conservative treatment in the postoperative period leads to improvement of subjective health of patients is drawn, allows to influence results of surgical treatment, reducing terms of healing of a postoperative wound (on the average for some days), reducing percent of recurrence of surgical treatment of such patients.
Keywords: anal crack, psychoemotional status, psychopharmacotherapy.
