CC BY
26
ЛЕКЦИЯ
УДК 616.131-004.6:612.67
ЗНАЧЕНИЕ И РОЛЬ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Г.Г. Хубулава1, К.Л. Козлов2, Е.В. Седова, В.Н. Кравчук, С.С. Михайлов, А.Н. Шишкевич, И.Б. Олексюк
Военно-медицинская академия,
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, ЗАО «КардиоКлиника», Санкт-Петербург
С каждым годом растет число людей пожилого и старческого возраста. Чаще всего эти пациенты страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы вследствие генерализованного атеросклероза. Рентгенэндоваскулярные методики позволяют провести качественные и безопасные для пациентов данной группы диагностику и лечение. При этом наблюдается минимальное по сравнению с открытой хирургией количество осложнений, что позволяет пациентам максимально быстро пережить послеоперационный период и вернуться к обычному образу жизни.
Ключевые слова: генерализованный атеросклероз, рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения, пациенты пожилого и старческого возраста
Key words: endovascular techniques, generalized atherosclerosis, elderly and senile patients
Настоящая действительность свидетельствует, что число пожилых людей неуклонно увеличивается. По обоснованным научным прогнозам
1 Хубулава Геннадий Григорьевич, д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАМН, заведующий кафедрой и клиникой хирургии (усовершенствования врачей) № 1 военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург. Тел.: 8(951) 675-19-15. E-mail: as015@rambler.ru.
2 Козлов Кирилл Ленарович, д-р мед. наук, профессор, лаборатория возрастной патологии сердечнососудистой системы, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии Северо-западного отделения РАМН. Тел./факс: 8 (921) 964-46-73. E-mail: kozlov kl@mail.ru.
к 2030 г. в мире предполагается увеличение числа людей старше 75 лет до 12%, а к 2050 г. — до 20% [22].
Основной группой заболеваний у этой категории пациентов являются заболевания сердечнососудистой системы — у 66% людей старше 75 лет. Генерализованный атеросклероз, т.е. поражение двух и более сосудистых бассейнов наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста очень часто. По данным регистра REACH, у пациентов, по крайней мере, с 3 факторами риска распространенность генерализованного атеросклероза составляет 15,9%, причем сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной
болезни (ЦВБ) — 52%, ИБС и облитерирующего атеросклероза нижних конечностей (ОАНК) — 30 %, ЦВБ и ОАНК — 8 %, а сочетание поражений всех трех бассейнов — в 10% случаев [4].
Зачастую пациентам пожилого и старческого возраста не применяют инвазивные методы обследования в связи с бытующим мнением о высокой вероятности осложнений после хирургического лечения генерализованного атеросклероза. В то же время ангиографические методы исследования — «золотой стандарт» в диагностике сте-нотического поражения артерий различных бассейнов.
Эндоваскулярные вмешательства на коронарных, брахиоцефальных, почечных артериях и артериях нижних конечностей у пациентов старших возрастных групп малоинвазивны и менее травматичны по сравнению с открытым хирургическим вмешательством. Они не требуют длительного пребывания в стационаре, психологически более комфортны — «операция без разреза». Отсутствие общего наркоза во время лечения интервенционным методом значительно уменьшает вероятность послеоперационных осложнений, особенно у пожилых пациентов, у которых часты тяжелые сопутствующие заболевания. Учитывая, как правило, системное поражение сердечно-сосудистой системы атеросклерозом у пациентов пожилого и старческого возраста, дополнительное ангиографическое обследование после плановой коронарографии не намного удлиняет время процедуры и увеличивает ее стоимость, зато повышает точность диагностики объема атеросклеротического поражения у пациентов пожилого и старческого возраста, дает возможность выбрать оптимальную тактику в дальнейшем лечении и избежать осложнений.
Основное преимущество рентгенэндоваску-лярной диагностики — ее точность и возможность одновременного с диагностикой эндоваскулярно-го лечения, которое, как правило, проводится одномоментно.
В то же время любое вмешательство у лиц пожилого возраста чаще сопровождается осложнениями по сравнению с лицами молодого и среднего возраста, поэтому показания к инвазивной диагностике и лечению должны быть серьезно обоснованы. Перед обследованием такого рода должно быть проанализировано состояние других систем и органов. В частности, надо прини-
мать во внимание функциональное состояние почек, поскольку наличие хронической почечной недостаточности, особенно в сочетании с сахарным диабетом, повышает риск развития контраст-индуцированной нефропатии.
В структуре причин смертности населения РФ на первом месте — сердечно-сосудистая система. В половине случаев речь идет об ишемичес-кой болезни сердца, в основном ее острых формах — остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда. Они зачастую являются дебютом клинических проявлений атеросклеротического поражения артерий сердца. Сосудистые осложнения (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая ишемия нижней конечности) связаны с дестабилизацией атеросклеротической бляшки, последующим пристеночным тромбозом и быстрым прекращением кровотока к пораженному органу по одной из магистральных артерий.
В случае подозрения на острую окклюзию коронарной артерии золотым стандартом для определения степени поражения и дальнейшей тактики лечения является коронарография. Экстренная коронарография рекомендуется пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ, если от начала болевого синдрома прошло менее 12 ч или есть сведения о нестабильности гемодинамики в виде сохраняющейся ангинозной боли, гипотонии или жизнеуг-рожающем нарушении ритма сердца [25]. У данной категории пациентов коронарография с последующей ангиопластикой и стентированием является предпочтительной, поскольку альтернативный метод тромболизиса у пациентов пожилого и старческого возраста достоверно чаще вызывает осложнения, связанные с кровотечением [14]. В этой ситуации речь идет о как можно более ранней доставке пациента в стационар с ангиографической лабораторией. Причем промедление на каждом этапе экстренной помощи и увеличение времени до открытия артерии сопровождается достоверным снижением выживаемости и увеличением осложнений [5,16]. В ситуациях экстренной помощи, как правило, речь идет о ликвидации проблемы инфарктзависимой артерии. Только в том случае, если пациент находится в состоянии кардиогенного шока и есть критическое поражение нескольких эпикарди-альных артерий, тогда восстановление кровотока
требуется во всех возможных артериях. В данном случае этапность при стентировании коронарных артерий у пациентов с острым коронарным синдромом диктуется временем, отведенным на восстановление ишемизированного миокарда, и составляет чаще всего 4—6 недель.
Что касается хронических форм ИБС, то показаниями к плановой коронарографии у пациентов пожилого и старческого возраста является стенокардия напряжения III—IV функциональных класса, неадекватность антиангинальной терапии, сердечная недостаточность неясного ге-неза и сомнительные результаты неинвазивных тестов у пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, а также эпизод клинической смерти или желудочковые нарушения ритма сердца высоких градаций. Вероятность осложнений, включая даже осложнения, связанные с местом пункции, ниже 1%. Тщательно собранный анамнез и хорошая подготовка перед вмешательством значительно снижают вероятность осложнений во время процедуры. При выборе доступа у лиц пожилого и старческого возраста следует руководствоваться тем, что сосудистая стенка менее эластична и чаще кальцинирована. С возрастом происходит и разворот аорты, и появляется извитость магистральных артерий, что может затруднить доступ к артериям сердца. У пожилых пациентов чаще приходится использовать длинные интрадьюсеры, позволяющие свободнее манипулировать кататером при патологической извитости подвздошных артерий. Наличие патологической извитости подключичных артерий и брахиоцефального ствола, а также аорты II и III типа может помешать коронарогра-фии радиальным доступом.
Стентирование коронарных артерий — предпочтительный метод лечения ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста, однако при многососудистом поражении зачастую приходится прибегать к гибридной реваскуляризации миокарда — комбинации малоинвазивного коронарного шунтирования и стентирования [21]. Эта стратегия использует преимущества как хирургической, так и интервенционной техники и заключается в максимальном стентировании коронарных артерий и наложении в последующем маммарно-коронарного анастомоза с передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ) при ее поражении. Данная тактика основана на том ут-
верждении, что маммарно-коронарный анастомоз с ПМЖВ является золотым стандартом коронарной реваскуляризации [3,13]. С другой стороны, стентирование огибающей и правой коронарной артерий показало достойные результаты и вправе может считаться полноценной альтернативой аортокоронарного шунтирования (АКШ), особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [2]. Исследования показали значительное преимущество гибридной реваску-ляризации по сравнению с АКШ или стентирова-нием, в частности, у пациентов старшей возрастной группы [10,11,18,19].
Показанием к ангиографическому исследованию брахиоцефальных артерий являются повторяющиеся транзиторные ишемические атаки, диагностированный дуплексным сканированием гемодинамически значимый стеноз брахиоце-фальных артерий соответствующей локализации. Протокол ангиографического исследования в этом случае включает определение анатомии дуги аорты, отхождения основных брахиоце-фальных ветвей, селективное контрастирование сонных и позвоночных артерий в двух ортогональных проекциях, а также интракраниальную ангиографию. Желательна субтракционная ангиография, позволяющая добиться максимального качества исследований [1]. Наряду с «золотым стандартом» — каротидной эндартерэктомией (КЭ) в последнее время все большее распространение у пациентов пожилого и старческого возраста получают ангиопластика и стентирование сонных артерий с применением эмболпротекци-онных систем. По тем же причинам, как и в случае коронарной патологии, для пожилых пациентов предпочтительны «щадящие методы», не требующие наркоза и не ограничивающие кровоток к головному мозгу даже на небольшое время, так как риск ранних послеоперационных осложнений при каротидной эндартерэктомии сопряжен с риском общего наркоза.
Особенно высок риск интраоперационных осложнений у пациентов с сочетанием тяжелой коронарной патологии, требующей неотложного коронарного шунтирования, и критических сте-нотических изменений брахиоцефальных артерий. До настоящего времени не разработан единый подход в тактике лечения данной категории больных [23], однако одномоментные, а также этапные операции каротидной эндартерэктомии
и аортокоронарного шунтирования сопровождаются повышенным риском осложнений и летальных исходов, особенно у пациентов старшей возрастной категории [12]. Кроме того, по данным [27], предварительное стентирование сонных артерий в масштабах гибридной реваскуляриза-ции снижает частоту осложнений по сравнению с классическим хирургическим подходом [27]. Стентирование сонных артерий в последнее время становится реальной альтернативой каротид-ной эндартерэктомии, особенно у пациентов с тяжелой формой ИБС и у больных с высоким хирургическим риском [26].
К сожалению, еще не проведено полноценных исследований по эффективности гибридного подхода при данной разновидности генерализованного атеросклероза. Однако рядом авторов представлены результаты гибридной реваскуля-ризации каротидного и коронарного бассейнов, подтверждающие высокую эффективность данной методики, низкий риск различных осложнений, а также кровотечения [6,20,24], что наиболее актуально для пожилых пациентов.
Важное значение имеет рентгенэндоваску-лярная диагностика также при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей. Ангиография возможна как классическим «бедренным», так и «лучевым» доступом. При исследовании следует избегать пункции артерии пострадавшей конечности. Болюсное введение контраста в аорту в совокупности с субтракционными режимами позволяет получить исчерпывающую информацию как об уровне поражения, протяженности окклюзии и ее характере, так и о состоянии дис-тального русла. Ангиография нижних конечностей позволяет выявить пациентов, у которых эн-доваскулярное лечение будет более эффективным, чем открытая реконструктивная операция.
Зачастую причиной резистентной артериальной гипертензии у пациентов пожилого и старческого возраста является двустороннее атеро-склеротическое поражение почечных артерий. Это состояние, с которым довольно сложно справиться медикаментозно, хорошо поддается эндо-васкулярному лечению с помощью имплантации стентов. В связи с этим своевременные показания к ангиографии почечных артерий следует определять у пациентов с трудноподдающейся лечению артериальной гипертензией, повышением уровня креатинина плазмы крови и при подозре-
нии стеноза почечных артерий, по данным дуплексного сканирования [17]. Значительно облегчает диагностику аортография, по результатам которой можно получить информацию о локализации устьев почечных артерий, наличии окклю-зий и субокклюзий устьев, аномальном отхожде-нии почечных артерий. Для уточнения степени стеноза почечной артерии и измерения градиента давления выполняют селективную ангиографию почечных артерий. В последнее время получает широкое распространение и новая эндоваску-лярная методика лечения пациентов с артериальной гипертензией, трудноподдающейся лечению. Высокочастотная абляция в денервации устьев почечных артерий хорошо зарекомендовала себя, по данным исследования $утрИсИу [9], как эффективный метод лечения резистентной артериальной гипертензии. Эта методика позволяет избежать и приема большого количества антиги-пертензивных препаратов, что немаловажно для пожилых пациентов: у них более часты побочные эффекты при интенсивном медикаментозном лечении. Показанием для денервации почечных артерий в первую очередь является артериальное давление выше 160/90 мм рт. ст. при лечении тремя антигипертензивными препаратами, один из которых диуретик.
Сочетание рентгенэндоваскулярной диагностики нескольких бассейнов во время одного исследования имеет свои преимущества при генерализованном атеросклерозе: это более полная картина атеросклеротического поражения с возможностью правильно планировать тактику лечения этих пациентов.
Например, пожилым пациентам, у которых по данным коронарографии диагностировано многососудистое поражение коронарного русла и планируется операция прямой реваскуляриза-ции миокарда в ближайшие сроки, желательна одномоментная селективная ангиография сонных артерий, внутренней грудной артерии и почечных артерий. Диагностированные гемодина-мически значимые стенотические поражения почечных артерий или экстракраниального сегмента сонных артерий должны быть восстановлены до планируемой операции на сердце для профилактики периоперационного инсульта и острой почечной недостаточности. А выявленное стенотическое поражение левой подключичной или внутренней грудной артерии позволит избе-
жать ошибки при операции прямой реваскуляри-зации миокарда.
Сочетание диагностированного стенотическо-го поражения почечных артерий (особенно двустороннего) с любой другой локализацией выраженного атеросклеротического процесса, но стабильного требует разделения вмешательства на два этапа. Например, при тяжелом коронарном атеросклерозе шунтирование, как правило, проводится с использованием искусственного кровообращения, что повышает риск развития острой почечной недостаточности как во время операции, так и в послеоперационном периоде у пациентов со стенотическим поражением почечных артерий [7]. В подобных ситуациях целесообразно стентирование почечных артерий первым этапом, а затем реваскуляризация коронарных артерий, что наиболее безопасно и эффективно у данной категории больных [15].
Нередки ситуации, когда у пациентов, в дебюте имевших ИБС, после восстановления кровотока в сердце и повышения переносимости физической нагрузки, при расширении режима возникает перемежающаяся хромота. При наблюдении этих пациентов в динамике их следует направить на проведение дуплексного сканирования артерий нижних конечностей с определением лодыжечно-плечевого индекса. Восстановление кровотока в артериях нижних конечностей позволит этим пациентам эффективно расширять двигательный режим и избежать осложнений облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
Ограничивают рентгеноваскулярную диагностику тяжёлые сопутствующие заболевания и организационные причины. Основным сопутствующим заболеванием, ограничивающим метод, является тяжелая почечная недостаточность. Использование больших доз контрастного вещества (более 50 мл) у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью может привести к контрастин-дуцированной нефропатии. Это серьезное осложнение сопряжено с высокой госпитальной летальностью. Поэтому пожилых пациентов с хронической болезнью почек следует подготовить к этому исследованию: в первую очередь — это тщательная гидратация в течение 12 ч.
Относительными противопоказаниями являются онкологические заболевания, снижение гемоглобина менее 90 г/л, выраженная аллерги-
ческая реакция на контрастное средство в анамнезе. Однако нередки случаи, когда в плане подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству по поводу онкологического процесса пожилого пациента врач-кардиолог или невролог направляет на эндоваскулярное обследование для уточнения степени поражения коронарного или брахиоцефального русла. Довольно часто в силу различных причин именно на этапе подготовки к большому хиругическому вмешательству выявляют серьезный стенозирующий процесс в коронарных или брахиоцефальных сосудах. В этом случае именно малоинвазивное эн-доваскулярное лечение позволяет в кратчайший срок восстановить кровоток в жизненно важном органе и избежать таких осложнений, как пери-операционный инфаркт миокарда или инсульт. Однако при выборе стента для коронарных артерий следует отдавать предпочтение стентам без лекарственного покрытия, чтобы уменьшить срок двойной дезагрегантной терапии и снизить риск периоперационного кровотечения.
Широкое внедрение методов эндоваскуляр-ных диагностики и лечения генерализованного атеросклероза у пожилых пациентов позволит значительно улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий. Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. М., 2007. С. 77-78.
2. Козлов К.Л., Титков Ю.С., Шнейдер Ю.А. и др. Реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста. СПб., 2004.
3. Ben-Gal Y., Mohr R., Braunstein R. et al. Revascularization of left anterior descending artery with drug-eluting stents: comparison with minimally invasive direct coronary artery bypass surgery // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 82. P. 2067-2071.
4. Bhatt D. L. For the REACH Registry Investigators // JAMA. 2006. Vol.295. P. 180-189.
5. Brodie B.R., Hansen C., Stuckey T.D. et al. Door-to-balloon time with primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction impacts late cardiac mortality in high-risk patients and patients presenting early after the onset of symptoms // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 47. P. 289-295.
6. Chiariello L., Tomai F., Zeitani J., Versaci F. Simultaneous hybrid revascukalarization by carotid stenting and coronary artery bypass grafting // Ann. Torac. Surg. 2006. Vol. 21. P. 342-346.
7. Chawla L.S., Zhao Y., Lough F. C. et al. Off-Pump versus On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting Outcomes Stratified by Preoperative Renal Function // J. Am. Soc. Nephrol. 2012. Vol. 17. P. 117-123.
8. FRISC II Investigators. Invasive compared with noninvasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 708-715.
9. George Thomas. Renal denervation to treat resistant hypertension: Guarded optimism Cleveland Clinic // Journal of Medicine. 2012. Vol. 79. P. 7501-7510.
10. Holzhey D.M., Jacobs S., Mochalski M. et al. Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 86. P. 1856-60.
11. Hu S.S., Xiong H., Zheng Z. et al. Midterm outcomes of simultaneous hybrid coronary artery revascularization for left main coronary artery disease // Heart Surg. Forum. 2012. Vol. 15. P. 18-22.
12. Huh J., Wall Jr.M., Soltero E.R. Treatment of combined coronary and carotid artery disease // Current Opinion in Cardiology 2003. Vol. 18. P. 447-53.
13. Kapoor J.R., Gienger A.L., Ardehali R. et al. Isolated disease of the proximal left anterior descending artery comparing the effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass surgery // JACC Car-diovasc. Interv. 2008. Vol. 1. P. 483-491.
14. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. et al. Primary angi-oplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 13-20.
15. Liao C.J., Yang B.Z., Wang Z.G. et al. Percutaneous transluminal renal angioplasty with stent is effective for blood pressure control and renal function improvement in atherosclerotic renal artery stenosis patients // Chin. Med. J. (Engl). 2012. Vol. 125. P. 1363-1368.
16. McNamara R.L., Wang Y., Herrin J. et al. Effect of door-to-balloon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 47. P. 2180-2186.
17. Morcos S.K., Thomsen H.S., Webb J.A. Contrast-media-inducednephrotoxicity: a consensus report. Contrast Media Safety Committee, European Society of Urogenital
Radiology (ESUR) // Eur. Radiol. 1999. Vol. 9. P. 1602-1613.
18. Murphy G.J., Bryan A.J., Angelini G.D. Hybrid coronary revascularization in the era of drug-eluting stents // Ann. Thorac. Surg. 2004. Vol. 78. P. 1861-1867.
19. Peels J.O., Jessurun G.A., Boonstra P.W. Hybrid approach for complex coronary artery and valve disease: a clinical follow-up study // Neth. Heart J. 2007. Vol. 15. P. 327-328.
20. Ranaweera P.S., Bigelow B.C., Leary M.C. et al. En-dovascular carotid artery stenting and early coronary artery bypass grafting for asymptomatic carotid artery stenosis: long-term outcomes and neurologic events // Catheter Cardiovasc. Interv. 2009. Vol. 73. P. 139-142.
21. Riess F.C., Bader R., Kremer P. et al. Coronary hybrid revascularization from January 1997 to January 2001: a clinical follow-up // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 73. P. 1849-1855.
22. Trends in aging — United States and worldwide, 2003 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm 5206a2.htm
23. Venkatachalam S., Gray B.H., Mukherjee D., Shisheh-bor M.H. Contemporary management of concomitant carotid and coronary artery disease // Heart. 2011. Vol. 97. P. 175-180.
24. Versaci F., Reimers B., Del Giudice C. et al. Simultaneous hybrid revascularization by carotid stenting and coronary artery bypass grafting: the SHARP study // JACC Cardio-vasc. Interv. 2009. Vol. 2. P. 393-401.
25. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Guidelines on Myo-cardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // European heart Journal. 2010. Vol. 10. P. 1093.
26. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E. et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 351. P. 1493-501.
27. Ziada K.M., Yadav J.S., Mukherjee D. et al. Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid endarterectomy and open heart surgery (coronary bypass with or without another procedure) // Am. J. Cardiol. 2005. Vol. 96. P. 519-523.
Поступила 11.11.2013
