Значение и эффективность комплексной реабилитации у детей с перинатальным поражением цНС и врожденными пороками сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

удк 616.831-053.31+616.12-007.1-053.1]-053.2-036.86

значение и эффективность комплексной реабилитации у детей с перинатальным поражением цнс и врожденными пороками сердца

Д. Р. Сакаева *1, Т. Б. Хайретдинова2, Л. Г. Цыпина1

1 Республиканская клиническая больница № 2,

2 Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Россия

SIGNIFICANCE AND EFFICIENCY OF COMPLEX REHABILITATION OF CHILDREN WITH PERINATAL CNS LESION AND CONGENITAL DISEASES

D. R. Sakaeva1, T. B. Khairetdinova2, L. G. Tsypina1

1 Republican Clinical Hospital № 2, 2Bashkir State University of Medicine, Ufa, Russia

цель. Оценить нервно-психическое развитие детей с перинатальным поражением центральной нервной системы (цНС) и врожденными пороками сердца на этапах реабилитации. Материалы и методы. Представлены результаты проводимых комплексных реабилитационных мероприятий у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы и врожденными пороками сердца, применение которых дает возможность своевременного выявления отклонений нервно-психического развития, целенаправленной профилактики и успешной адаптации. Исследование нервно-психического статуса детей проводилось по методике Г. В. Пантюхиной — к. л. Печоры — Э. л. Фрухт, оценивающей глубину и диапозон развития.

результаты. у детей с перинатальным поражением цНС и оперированными врожденными пороками сердца достоверно (р<0,05) чаще определяются нарушения нервно-психического развития в сравнении с их сверстниками. После оперативной коррекции врожденного порока сердца 73,8% детей к трем годам жизни имеют развитие, соответствующее биологическому.

Выводы. комплексная реабилитационная терапия с использованием психолого-психотерапевтических и логопедо-дефектологических занятий с обязательным участием членов семьи ребенка способствует восстановлению нарушенных нервно-психических функций и улучшению качества жизни пациентов.

Ключевые слова. Перинатальное поражение цНС, нервно-психическое развитие, дети.

Aim. To assess the neurologic-and behavioral development of children with perinatal lesion of central nervous system (CNS) and congenital heart diseases at the stage of rehabilitation.

Materials and methods. The results of complex rehabilitation measures carried out in children with perinatal lesion of central nervous system and congenital heart diseases, realization of which permits to reveal deviations of neurologic-and behavioral development, to perform purposeful prevention and successful adaptation in proper time are presented. Children's neurologic-and behavioral status was investigated with G. V. Pantyukhi-na, K. L. Pectora, E. L. Frukht method used for assessment of developmental depth and range.

© коллектив авторов, 2012 e-mail: dilarasakaeva@mail.ru тел. 8 (3472) 82 25 95

[Сакаева д. Р. (* контактное лицо) — врач-невролог; хайретдинова Т. Б. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии с пропедевтикой; цыпина л. Г. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ИПО].

Results. Disturbances of neurologic- and behavioral development are significantly (p<0,05) more often diagnosed in children with perinatal CNS lesion and those operated for congenital heart disease in comparison with children of the same age. After operative correction of congenital heart disease, 73,8% of children by the age of three have development corresponding to biological one.

Conclusion. Complex rehabilitation therapy using psychologo-psychotherapeutic and logodefectological training with obligatory participation of members of child's family promotes restoration of disturbed neurologic- and behavioral functions and improvement of patient's quality of life. Key words. Perinatal CNS lesion, neurologic- and behavioral development, children.

Введение

Оценка состояния нервно-психического здоровья ребенка — это констатация наличия факторов и условий для последующего оптимального развития, гарантия достижения к взрослому периоду жизни биологически детерминированных уровней физического, интеллектуального и нравственного совершенства, а также возможности длительной, безболезненной и социально плодотворной жизни [1, 2, 4, 11, 13].

Достоверно установлена более частая задержка нервно-психического развития у детей, подвергшихся в раннем возрасте хирургическим вмешательствам [5, 6, 10].

Необходимость изучения нервно-психического развития прооперированных детей с врожденными пороками сердца (ВПС) становится очевидной в связи с последующими осложнениями (сердечная недостаточность, артериальная гипоксемия, легочная гипертензия), проявляющимися развитием гипоксии и метаболическими нарушениями. Дети, имеющие сочетание врожденного порока сердца и гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы (ЦНС), требуют особых подходов и разработки научно обоснованных методов своевременной и адекватной коррекции лечения, профилактики осложнений, новых организационных форм реабилитации [3, 7, 8, 9, 12].

Таким образом, все вышеизложенное является основанием целесообразности и необходимости проведения комплексного кли-

нического и нейропсихологического обследования и этапной полноценной реабилитации детей с перинатальным поражением цНС и врожденными пороками сердца (ВПС) с целью оценки состояния их нервно-психического здоровья, обеспечения в дальнейшем должного качества жизни, адаптации и социализации.

Цель исследования — оценить нервно-психическое здоровье детей раннего возраста с перинатальным поражением цНС и врожденными пороками сердца на этапах реабилитации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

исследования

В клиническое исследование были включены 86 детей с перинатальным поражением цНС и врожденными пороками сердца в возрасте от двух месяцев жизни, получавших реабилитационное лечение в Детском центре психоневрологии и эпилептологии ГБУЗ РКБ № 2 вследствие наличия перинатального поражения цНС. 42 пациента (I группа) были прооперированы в связи с ВПС в возрасте до одного года жизни с применением искусственного кровообращения ввиду нарушения гемодинамики, прогрессирующей сердечной недостаточности и отсутствия эффекта от консервативного лечения. Структура врожденных пороков сердца: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — 50%, дефект межпред-сердной перегородки (ДМПП) — 28,6%, сочетание ДМЖП и ДМПП — 21,5%. Средняя

длительность искусственного кровообращения — 66,4±3,3 мин, время окклюзии аорты — 46,5±3,1 мин. Средний возраст оперативного вмешательства составил 7,7±0,5 месяца жизни. У 100% детей I группы выявлена хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2-й степени, функциональный класс (ФК) 2—3, из них у 57,1% (24 человека) ХСН 2А степени ФК 2, проявляющаяся плаксивостью, утомляемостью, беспокойством, тахикардией, одышкой, бледностью кожных покровов и акроциано-зом при физической и эмоциональной нагрузке (длительном плаче, кормлении), у 23,8% (10 человек) — ХСН 2Б степени ФК 2, ХСН 2Б степени ФК 3 — у 19,0% (8 человек), проявляющаяся теми же симптомами при незначительной нагрузке, беспокойстве и в покое. У 42,9% детей I группы (18 человек) выявлены признаки легочной гипертензии и гипоксемии 1-й степени и у 2,4% (1 человек) — признаки легочной гипертензии 2-й степени. Среди них пациенты с ДМЖП составили 57,9%, с ДМПП — 21,4%, с ДМЖП и ДМПП — 55,6%.

44 ребенка с врожденными пороками сердца, не имевшие показаний для оперативной коррекции, составили II группу, среди них 11,4% (5 человек) — с хронической сердечной недостаточностью 1-й степени ФК 2, 6,8% (3 человека) — с легочной гипертензией 1-й степени.

Диагноз выставлен с учетом анамнеза, характерной клинической картины, дополнительных диагностических методов исследования. Срок наблюдения составил три года.

Критерии включения в исследование: гестационный возраст 37—40 недель беременности, наличие врожденных пороков сердца (ДМЖП, ДМПП), степень гипоксии от умеренной до легкой, с суммой баллов по шкале Апгар от 5—10, согласие родителей на участие в исследовании.

Критерии исключения: дети с врожденными пороками развития других органов, септическими процессами, генетической патологией, травматическими поражениями ЦНС, нерегулярностью проводимых курсов реабилитации, отказ от исследования, несоблюдение рекомендаций.

Программа реабилитации включала как медикаментозную терапию (церебропротек-торы, энерготрофные препараты, витаминотерапия) с методами физической реабилитации (кинезотерапия, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапия), так и немедикаментозную стимуляцию, коррекцию и дальнейшее формирование нарушенной двигательной, сенсорной и речевой функций с использованием психолого-психотерапевтических и логопедо-дефектологиче-ских мероприятий, занятий в сенсорной комнате системы «Smezelen», применяемой для терапии, коррекционной работы и психоэмоциональной разгрузки, применение компьютерной мультисенсорной системы (Р. М. D.) для обучения путем взаимодействующих видов деятельности в зависимости от уровня умственных и двигательных навыков, использование методик развивающего ухода, формирования крупной и мелкой моторики, сенсорной сферы и речевого развития, пальчиковой гимнастики и логопедического массажа с обязательным участием членов семьи ребенка. С целью обеспечения преемственности на последующих этапах реабилитации родители каждого ребенка при выписке получали подробные рекомендации по дальнейшему проведению медико-социальной и психолого-педагогической коррекции на амбулаторном этапе реабилитации и повторный срок на госпитализацию при наличии показаний.

Оценка нервно-психического развития (НПР) проводилась по методу К. Л. Печоры с оценкой восьми линий развития (зрительной и слуховой активности, эмоций, общих

движений и движений с предметами, понимания речи и активной речи, навыков и умений), позволяющему распределить детей на группы по степени задержки нервно-психического развития: I группа — отставания в развитии нет; II группа — задержка развития до 1 месяца (на один эпикризный срок); III группа — задержка развития до 2 месяцев (на 2 эпикризных срока); IV группа — задержка развития до 3 месяцев (на 3 эпикризных срока); V группа — задержка развития до 4 и более месяцев (на 4 и более эпикризных срока). По данной методике каждый ребенок оценивался по показателям своего возраста, в случае их несоответствия проводилось сравнение с показателями предыдущего возрастного периода.

Результаты и их обсуждение

Все обследованные (100%) родились в состоянии гипоксии легкой и средней тяжести. У всех пациентов в анамнезе имелись разнообразные факторы перинатального риска, которые достоверно (р<0,05) чаще встречались у детей I группы. Кроме того, у детей I группы имели место такие агрессивные факторы риска, как наличие хронической сердечной недостаточности 2А—Б степени и легочной гипертензии, нарушение гемодинамики и применение искусственного кровообращения при коррекции врожденного порока сердца (табл. 1).

Нейропсихологическое обследование определило отставание в нервно-психическом развитии; на первом году жизни пациенты с гемодинамически значимыми пороками сердца имели достоверно (р<0,05) более низкий уровень НПР, отставание различных показателей составило минимум 1 эпикризный срок (II группа развития — 40,5% — абсолютное большинство детей I группы и 25% детей II группы). 26,2% детей I группы и 11,4% детей II группы принад-

Таблица 1

Особенности анамнеза обследованных детей

Показатель I группа II группа

Вредные привычки матерей, % 47,6 * 18,2

Вредные привычки отцов, % 90,5 * 54,5

Нежеланные дети, % 26,2 11,4

Неполная семья, % 35,7 * 9,1

Предшествующие аборты, % 45,3 * 18,2

Угроза прерывания беременности, % 71,4 * 45,5

Гестозы, % 64,3 * 34,1

Фетопланцентарная недостаточность, % 57,1 * 18,2

Выкидыши, % 21,4 * 4,5

Раннее излитие околоплодных вод, % 47,6 27,3

Индуцированные роды, % 38,1 20,5

Оперативные роды, % 33,3 13,6

Нарушения родовой деятельности, % 57,1 * 13,6

Нефропатия, % 35,7 11,4

Наличие ХСН 2-й ст., % 100,0 * —

Наличие ХСН 1-й ст., % — 11,4

Нарушение гемодинамики, % 100,0 * —

Наличие легочной гипер-тензии, % 45,2 * 6,8

Применение искусственного кровообращения, % 100,0 * —

Примечание. * — р<0,01 к пациентам II группы. Показатель достоверности приводится в сравнении с детьми II группы.

лежали к III группе развития (отставание в развитии на 2 эпикризных срока). 11,9% детей I группы принадлежали к IV группе развития (отставание в развитии на 3 эпикриз-ных срока).

Послеоперационный период у 28,6% детей I группы протекал без каких-либо осложнений со стороны соматического и неврологического статусов. У 26,2% детей отмечались снижение эмоционального и двигательного фона, беспокойный сон, эмоциональная нестабильность без утраты ранее приобретенных навыков психомоторного и речевого развития. У 45,2% детей наблюдались изменения эмоциональной сферы в виде эмоциональной нестабильности, плаксивости, нарушения вегетативного статуса (субфебрилитет, нарушение засыпания и сна, гипергидроз, изменение окраски кожных покровов), нарушение психоречевого развития (снижение интереса к окружающему, к игрушкам, обеднение эмоций, меньшее общение с взрослыми и другими детьми), кратковременная утрата ранее приобретенных навыков (сидения, ползания, стояния, ходьбы, отказ есть пищу с ложки).

Неврологическим осмотром выявлены изменения в неврологическом статусе, основными из которых до оперативного

вмешательства были вегетовисцеральные нарушения (66,7%) и повышенная нервно-рефлекторная возбудимость (47,6%), в послеоперационном периоде — синдром вегето-висцеральных нарушений (80,6%) и гипервозбудимости (73,8%) (р<0,01).

В 2 года жизни отмечалась значительная положительная динамика в развитии — у 42,9% детей I группы и 79,5% детей II группы НПР соответствовало возрастной норме, были выявлены статистически значимые (р<0,05) различия в отношении всех сфер нервно-психического профиля в сравнении с предыдущим годом. В 3 года жизни 73,8% детей I группы и 88,6% детей II группы не имели нарушений в развитии (табл. 2). В течение всего периода наблюдения преимущественно отмечался дефицит навыков двигательной и речевой сферы, в меньшей степени — нарушения социально-познавательных функций (табл. 3).

Выводы

1. У детей с перинатальным поражением ЦНС и врожденными пороками сердца, нуждающихся в хирургической коррекции порока, достоверно (р<0,05) чаще определяются нарушения нервно-психического

Таблица 2

Оценка нервно-психического развития детей с врожденными пороками сердца и перинатальным поражением ЦНС в динамике лечения

Степень задержки нервно-психического развития Первый год жизни 2 года жизни 3 года жизни

п=42 п=44 п=42 п=44 п=42 п=44

I группа (задержки нет), (абс., %) 9/21,4* 28/63,6 18/42,9 35/79,5 31/73,8 39/88,6

II группа (абс., %) 17/40,5** 11/25,0 14/33,3 6/13,7 7/16,7 5/11,4

III группа (абс., %) 11/26,2*** 5/11,4 6/14,3 3/6,8 3/7,1 —

IV группа (абс., %) 5/11,9 — 3/7,1 — 1/2,4 —

V группа (абс., %) — — 1/2,4 — — —

Примечание. * — р<0,01 к пациентам I группы НПР в 2 и 3 года жизни; ** — р<0,01 к пациентам II группы НПР в 3 года жизни; *** — р<0,05 к пациентам III группы НПР в 3 года жизни. Показатель достоверности приводится в сравнении с детьми в 2 и 3 года жизни.

Таблица 3

Сравнительная характеристика нервно-психического статуса детей с врожденными пороками сердца и перинатальным поражением ЦНС по сферам развития в динамике лечения

Задержка НПР по сферам развития Первый год жизни 2 года жизни 3 года жизни

I группа (п=42) II группа (п=44) I группа (п=42) II группа (п=44) I группа (п=42) II группа (п=44)

Двигательные нарушения (абс., %) 33/78,6* 9/20,5 23/54,8* 6/13,6 11/28,6* 2/4,5

Социальная сфера (абс., %) 27/64,3 * 4/9,1 16/38,0* 3/6,8 4/9,5 —

Познавательная сфера (абс., %) 26/61,9* 6/13,6 17/40,5* 1/2,3 4/9,5 —

Речевые нарушения (абс., %) 32/76,1 * 8/18,2 19/45,2* 5/11,4 8/19,0 3/6,8

Примечание. * — р<0,05 к пациентам II группы. Показатель достоверности приводится в сравнении с детьми II группы.

развития в сравнении с их сверстниками, не имевшими показаний к оперативному вмешательству, преимущественно выявлен дефицит навыков двигательной и речевой сферы.

2. Оперативное вмешательство с применением искусственного кровообращения является фактором риска для детей раннего возраста и может усугублять нарушение НПР.

3. Совершенствование и восстановление нарушенных функций нервно-психической сферы у детей, не нуждавшихся в хирургической коррекции порока сердца, происходят активнее и быстрее в сравнении с детьми, нуждавшимися в оперативном лечении вследствие воздействия на них не только неспецифических (медико-социальных), но и специфических (наличие хронической сердечной недостаточности и легочной ги-пертензии, нарушение гемодинамики и применение искусственного кровообращения при коррекции врожденного порока сердца) факторов риска.

4. Комплексная реабилитационная терапия с применением как медикаментозной

терапии и методов физической реабилитации, так и немедикаментозной стимуляции с использованием психолого-психотерапевтических и логопедо-дефектологических занятий с обязательным участием членов семьи ребенка нивелирует патологическую неврологическую симптоматику, способствует восстановлению нарушенных нервно-психических функций, улучшению качества жизни и более успешной адаптации и социализации пациентов.

Библиографический список

1. Алексеев С. В, Янушанец О. И, Азыдова Г. В. Гигиеническая оценка влияния факторов, составляющих качество жизни детей разных возрастных групп, на состояние их здоровья. Педиатрия на рубеже веков, проблемы, пути развития: Материалы конференции. СПб. 2000: 25-27.

2. Баранов А. А, Щеплягина Л. А, Сухарева Л. М. Федеральная целевая программа «Здоровый ребенок». Российский педиатрический журнал 2000; 1: 5—8.

3. Бокерия Л. А., Ким А. И, Лобачева Г. В. Венозная дисфункция как одна из форм нарушения церебральной гемодинамики у новорожденных и детей первого года жизни с неврологическими осложнениями после операции на открытом сердце. Детские болезни сердца и сосудов 2007; 2: 60—64.

4. Володин Н. Н. Неонатология. Национальное руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа 2007: 690.

5. Голомидов А. В, Сутулина И. М. Здоровье детей раннего возраста, перенесших хирургические вмешательства в неонаталь-ном периоде. Мать и дитя в Кузбассе. Оригинальные статьи 2009; 3 (38): 27—28.

6. Голомидов А. В. Нервно-психическое развитие детей раннего возраста, перенесших операционные вмешательства в периоде новорожденности: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томск 2009: 24.

7. Горелик Н. В. Отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей в Приморском крае: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск 2005: 24.

8. Раянова Р. Р. Психосоматические особенности детей с врожденными пороками

сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа 2005: 24.

9. Сарсенбаева Г. И. Оценка состояния венозной гемодинамики головного мозга у новорожденных и детей первого года жизни с ВПС после операции на сердце и сосудах в условиях искусственного кровообращения и гипотермии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва 2007: 24.

10. Хусаинова Э. Т. Состояние здоровья и оптимизация медицинской помощи детям, перенесшим неонатальную реанимацию (на примере города Уфа): автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа 2011: 24.

11. Шниткова Е. В., Бурцев Е. М, Новиков А. Е., Философова М. С. Нервно-психическое здоровье детей, перенесших перинатальное поражение нервной системы. Журнал неврологии и психиатрии 2006; 2: 57-59.

12. Adams J. M. Neonatology. The science and practice of pediatric cardiology. Philadelphia - London 2008; 3: 2477-2489.

13. Perlman J. M. Summary proceedings from the neurology group on hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 2006; 3: 28-33.

Материал поступил в редакцию 25.10.2012