CC BY
56
Ю.В. Белов, Б.А. Константинов, Р.Н. Комаров
ЗНАЧЕНИЕ HBVL-КЛАССИФИКАЦИИ В ХИРУРГИИ СОЧЕТАННЫХ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ АОРТЫ
ГУ «Российский научный центр хирургии РАМН» (г. Москва)
При хирургическом лечении больных аневризмами аорты большинство осложнений связано с отсутствием коррекции патологических изменений артериальных бассейнов. Наибольшую сложность для хирургического лечения представляют сочетанные торакоабдоминальные аневризмы аорты (ТААА).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рассмотреть и модифицировать клинико-функциональную HBVL-классификацию РНЦХ РАМН с учетом понятия критического стеноза и оценить ее значение в хирургии ТААА.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В РНЦХ РАМН с 1992 года применяется клинико-функциональная классификация окклюзирую-щих поражений артериальных бассейнов, в которой за основу взяты общепризнанные классификации недостаточности артериального кровообращения. Условно выделенным сосудистым бассейнам классификация имеет в своем названии соответственно английское отображение первых букв: HBVL (H — сердце, B — головной мозг, V — висцеральные сосуды, L — нижние конечности). Рядом с каждой буквой указывается функциональный класс (ФК) артериальной недостаточности.
С учетом клинико-функциональной классификации и модифицированной нами HBVL-классификации проведена оценка 99 пациентов ТААА, оперированных в РНЦХ РАМН с 1986 по 2005 гг.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В современной хирургии оптимален унифицированный подход к артериальным бассейнам. Эта позиция основана на определении критического стеноза в кардиохирургии. При стенозе > 75 % магистральной артерии любого артериального бассейна возникает декомпенсация кровотока, что определяет необходимость реваскуляризации. Однако в ряде авторитетных источников (American Heart Association, ИССХ им. Бакулева, РНЦХ РАМН им. Б.В. Петровского) приводятся сведения о том, что значимые изменения кровотока в ветвях аорты могут быть при стенозе > 50 %. В своем исследовании «критический» стеноз > 75 % любой из ветвей аорты мы определили третьим ФК, рассматривая данных пациентов как потенциальных кандидатов для реконструкции. В связи с этим мы модифицировали клинико-функциональную классификацию HBVL с учетом анатомической степени стеноза, назвав последнюю функционально-анатомической.
Необходимость данной модификации определяется в первую очередь невозможностью проведения функциональных (гемодинамических) проб у пациентов с ТААА, с целью определения коронарного и цереброваскулярного резервов в связи с опасностью разрыва (расслоения) аневризмы. Во-вторых, если учитывать лишь клинико-функциональную характеристику (например, асимптомный стеноз), то мы можем встретиться с ошибкой тактики, когда при отношении больного к 1ФК реваскуляри-зация не производится, и в послеоперационном периоде возможны осложнения: инфаркт миокарда (ИМ), ишемический инсульт (ИИ). В-третьих, при наступлении критического стеноза > 75 % резко ограничиваются компенсаторные возможности артериального русла и, как правило, показано восстановление магистрального кровотока. При поражении хотя бы одной магистральной артерии сердца > 60 %, при двух (трех)-сосудистом поражении > 50 % даже в одной проекции коронарограммы необходима реваскуляризация миокарда. 3 — 4 ФК предполагает реваскуляризацию пораженного бассейна. Однако следует отметить ситуации, когда при наличии H4 необходимость реконструкции артерий сердца не является абсолютной (например окклюзия правой коронарной артерии при левом типе кровоснабжения сердца). В тоже время при В2 встречаются ситуации, когда реконструкция необходима (например, при стенозе < 75 % и нестабильной атерогенной бляшке, при стабильной бляшке со стенозом 60 % и клиникой ишемии мозга).
Таким образом, считаем стеноз > 75 % (обусловленный бляшкой или расслоением) брахиоцефальных артерий (БЦА), висцеральных и артерий нижних конечностей (АНК) третьим ФК, окклюзию — четвертым ФК даже при отсутствии клиники. При наличии стеноза > 60 % одной коронарной артерии больного относим к 3ФК, при двух (трех) сосудистом окклюзирующем поражении > 50 % и/или наличии перенесенного ИМ в анамнезе, либо нестабильной стенокардии к 4ФК (т.к. при нестабильной стенокардии, либо перенесенном ИМ, отсутствуют выраженные стенотические изменения коронарных артерий лишь у 5 % пациентов). По нашим данным практически у каждого пятого больного ТААА имеется декомпенсация кровотока в том или ином артериальном бассейне,
26
II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12-14.09.2007)
3 — 4ФК НВVL-бассейнов составляет от 4 до 19,2 %. У больных истинными ТААА (в этиологии заболевания преобладал атеросклероз) имеется преимущество 3 — 4ФК Н и В бассейнов, в сравнении со всеми пациентами (1 = 2,19, р = 0,03 и 1 = 2,06, р = 0,04 соответственно). При оценке больных ТААА лишь с учетом клинико-функционального принципа (оригинальная классификация 1992 г.) мы получили достоверно меньшие показатели в Н и V бассейнах, что подтверждает правильность нашего подхода.
ВЫВОДЫ
Предлагаемая функционально-анатомическая HBVL-классификация окклюзирующих поражений артериальной системы позволяет более наглядно оценить состояние артериального русла, выработать оптимальную тактику лечения, оценить объем и очередность реваскуляризации пораженных бассейнов у больных торакоабдоминальными аневризмами аорты, проводить динамическую оценку в до- и послеоперационном периоде.
Д.С. Бердников, Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов
ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ СИНДРОМА АБДОМИНАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. Н.С. Карповича» (г. Красноярск)
Одним из грозных осложнений при сочетанной травме является синдром абдоминальной компрессии. Патологические сдвиги, возникающие при остром и чрезмерном повышении внутри-брюшного давления, проявляются нарушениями сердечно-сосудистой системы, дыхания, мочевыделения, расстройствами перфузии внутренних органов и развитием ишемии кишечника. Ишемические нарушения спланхнической зоны чреваты усугублением воспалительной реакции, повышению проницаемости кишечника с развитием бактериальной транслокации, что может играть роль в развитии синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами разработан метод профилактики синдрома абдоминальной компрессии, заключающийся в следующем: между петлями кишечника и передней брюшной стенкой в зоне лапаротомной раны укладывается многослойная пористая матрица — прокладка (интерпонент) с захождением под края раны не менее 10 см. Матрица представлена многослойной целлюлозной полупроницаемой мембраной с величиной пор до 3 нм, проницаемая для воды и других веществ с молекулярной массой до 15 дальтон. Затем накладываются редкие противоэвентрационные швы через все слои передней брюшной стенки. Между краями раны укладывается второй слой пористого интерпонента. Швами края лапаротомной раны сближаются с диастазом до 6 — 8 см. Лапаротомная рана и мембранное покрытие закрываются многослойной асептической марлевой салфеткой, смоченной в 0,2% растворе хлоргекседина. Повязка меняется через 24 часа.
Внутрибрюшное давление измеряется непрямым методом, через катетер Фолея. Мочевой пузырь служит пассивной диафрагмой, и внутрибрюшное давление не повышается при объеме 50 — 100 мл. Для мониторинга внутрибрюшного давления измерения проводится каждые 3 часа.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Данная методика была нами применена у пяти больных с закрытой травмой живота, в возрасте от 25 до 62 лет, находившихся на лечении в ГКБ № 6 в 2006 году. У троих пациентов при первичной операции были выявлены разрывы внутренних органов, множественные гематомы брыжейки и забрю-шинного пространства. Для предотвращения развития компартмент синдрома первичная операция была завершена лапаростомой по предложенному нами способу. Двое пациентов были оперированы повторно, с целью хирургической декомпрессии, так как в послеоперационном периоде длительно сохранялся парез кишечника, что привело к росту внутрибрюшного давления до критических цифр — 35 мм. рт. ст. и более. После наложения лапаростомы парез кишечника удавалось купировать не позднее 48 — 72 часов, после чего лапаростома была закрыта. Предупреждение роста внутрибрюшного давления позволило сократить время ИВЛ — все пациенты были экстубированы не позднее, чем через 10 часов после наложения лапаростомы. Срок пребывания в стационаре сократился в среднем на 3 суток. Данная методика имеет ряд преимуществ, но нуждается в доработке и оптимизации технического решения.
II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12—14.09.2007)
27
