CC BY
116
УДК 618.173:616-007.61:616.43
ЗНАЧЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА В ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ
Л.В. Ткаченко, М.Ю. Гущина, Л.В. Исаева
ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России
E-mail: [email protected]
THE VALUE OF THE HORMONAL STATUS IN OPTIMIZATION OF TREATMENT OF HYPERPLASTIC PROCESSES OF ENDOMETRIUM IN WOMEN IN PERIMENOPAUSE
L.V. Tkachenko, M.Yu. Gushchina, L.V. Isaeva
Volgograd State Medical University
Исследование гормонального статуса дает возможность выявить яичниковые формы гиперэстрогений и определить оптимальный объем оперативного вмешательства при лечении рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе. Такой диагностический алгоритм позволяет предупредить возникновение рецидивов и повысить эффективность проводимого лечения.
Ключевые слова: гиперпластический процесс эндометрия, гормональный статус, аблация, аднексэктомия.
While carrying out the research it has been revealed that study of the hormonal status and revealing ovaries’ forms of hyperestrogenies, allows to define optimum volume of operative intervention in the treatment of hyperplastic processes of endometrium in women in perimenopause; that will allow to warn occurrence of relapses and will raise efficiency of the treatment.
Key words: hyperplastic process of endometrium, hormonal status, ablation, adnexectomy.
Введение
Гиперпластические процессы эндометрия являются распространенной гинекологической патологией, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в перименопаузальном возрасте. Имея неодинаковую степень развития, гиперп-ластические процессы эндометрия нередко становятся благоприятным фоном для возникновения предрака, а затем и рака эндометрия, что в течение многих десятилетий представляет важную медико-социальную проблему [2].
В настоящее время 95% женщин достигают периода перименопаузы, а 55% из них достигают 75-летнего возраста [5]. Увеличение средней продолжительности жизни, наличие возрастающей доли женщин старшей возрастной группы среди населения также являются немаловажными факторами и делают все более актуальной проблему сохранения здоровья женщин перименопаузаль-ного возраста.
На фоне физиологических проявлений перименопаузы могут возникать и органические заболевания в матке и яичниках. Несмотря на то, что ассоциированные с возрастом риски касаются пролиферативных процессов в эндометрии ввиду своей гормональной обусловленности, гиперплазию эндометрия следует рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейроэндокринной регуляции организма женщины [7, 9]. К ним относятся: нейроэндокринные, метабо-
лические и иммунные, а также локальные изменения (рецепторного статуса и генетического аппарата клеток эндометрия), участие простагландинов, факторов роста и апоптоза [3, 6]. Но все же основное место отводится абсолютной или относительной гиперэстрогении [1].
У большинства женщин период перименопаузы приходится на 45-55 лет. Эта возрастная группа достигает пика расцвета профессиональной и социальной деятельности, однако состояние здоровья не всегда позволяет реализовать эту активность [4]. Особенно это актуально для женщин, страдающих рецидивирующими гиперпласти-ческими процессами эндометрия, которые снижают качество жизни женщины и требуют значительных материальных затрат на консервативное лечение. Кроме того, в данном возрасте у многих пациенток имеются противопоказания к гормональной терапии или ее непереносимость. В этом случае методом выбора остается оперативное лечение. Направленность на органосохраняющее лечение предполагает в большинстве случаев использование аблации эндометрия. Однако, по данным ряда авторов, отношение к аблации неоднозначно и связано с риском рецидивирования [8, 10]. Выбор оптимального объема лечения рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия с учетом клинико-анамнестических данных, результатов гормонального исследования, наличия противопоказаний к гормонотерапии, а также органосохраняющие тенденции в современной медицине обусловливают необходимость разработки новых под-
ходов к лечению гиперпластических процессов эндометрия.
Цель работы: определение оптимального объема операции при лечении рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе на основе выявленных особенностей гормонального уровня.
Материал и методы
В основу настоящей работы взят сравнительный анализ результатов обследования 165 женщин перименопа-узального периода, страдающих гиперпластическими процессами эндометрия и находящихся на лечении в гинекологических отделениях Волгограда. При формировании больных в группы использовались определенные критерии включения и исключения. Критериями включения в исследование были: (1) женщины 45-55 лет в перименопаузальном периоде; (2) наличие рецидиви-рования гиперпластических процессов эндометрия; (3) неэффективность консервативной терапии; (4) противопоказания к консервативной терапии; (5) сочетание гиперплазии эндометрия и миомы матки, размеры которой предполагают возможное сохранение органа. Из исследования исключались пациентки, по возрасту не соответствующие периоду перименопаузы; страдающие полипо-зом эндометрия, без проведенной адекватной противовоспалительной терапии; имеющие по результатам гистологии гиперпластический процесс с признаками ати-пии клеток; те пациентки, которым не проводилась консервативная терапия; больные, имеющие сочетание ги-
перпластического процесса эндометрия с симптомной миомой матки и аденомиозом и, наконец, женщины с гормонопродуцирующими опухолями яичников.
На основании привлеченного клинического материала, обобщающего наблюдения за 165 женщинами в возрасте 45-55 лет в перименопаузальном периоде, страдающими гиперпластическими процессами эндометрия, выделено две идентичные по социально-медицинским характеристикам группы женщин. К первой (основной) группе (п=105) отнесены женщины, которым выбор объема оперативного лечения определялся с учетом гормонального фона. В основной группе выделены 2 подгруппы - А и В. К подгруппе А (п=40) отнесены женщины, которым было выполнено оперативное вмешательство аблации эндометрия с двусторонней аднексэктомией лапароскопическим доступом с учетом показателей гормонального фона пациенток (высокий уровень эстрадиола, низкий или N ФСГ), рисунок 1.
К подгруппе В отнесены женщины, которым оперативное вмешательство выполнено в объеме аблации эндометрия без двусторонней аднексэктомии, также учитывая гормональный фон (низкий уровень эстрадиола, высокие значения ФСГ). Группу сравнения (п=б0) составили женщины, которым выбор объема оперативного лечения определялся без учета гормонального фона, и выполнялась только аблация эндометрия. В подгруппах А и В основной группы, а также в группе сравнения для оценки эффективности данного подхода оценивалось число рецидивов через 3, 6, 12 мес. после операции.
Обследование выполнялось согласно единому протоколу и включало в себя общий и гинекологический анам-
Рис. 1. Дизайн исследования
нез, физикальные методы обследования, комплекс лабораторных методов исследования, включающих общий анализ крови (ОАК), исследование системы гемостаза, биохимические исследования крови, определение гормонального профиля. В плазме периферической крови в I фазе менструального цикла (при сохраненном цикле) или в любой день менструального цикла (при его нарушении) иммунофлюорисцентным методом определяли уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лю-теинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола. Инструментальные методы обследования включали УЗИ органов малого таза на ультрасонографах Aloka-SSD 650 (Япония, General Electric Logic - 500, США) с набором трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков, в предоперационном периоде, а также спустя 3, 6, 12 мес. после оперативного лечения. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки осуществлялась на аппарате КА^ STORS (Германия) с целью диагностики патологического процесса до операции, а также контроля за эффективностью проведенного лечения спустя 6 мес. Аблация эндометрия осуществлялась с использованием гистерорезектоскопа ОLYMPUS CLE - 10 (Япония), КАRL STORS (Германия). Критериями эффективности проведенного лечения мы считали аменорею, которая наблюдалась после операции, данные УЗИ (структура, величина М-эхо менее 5 мм) через 3, 6, 12 мес., а также результаты гистероскопии и гистологического исследования эндометрия спустя 6 мес. после операции, свидетельствующие об отсутствии пролиферативных процессов.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту - для количественных данных. Качественные данные оценивались при помощи углового преобразования Фишера. В случае отличия распределения значений показателей от нормального использовался критерий Манна-Уитни. Для выбора критерия сравнения групп по количественным признакам применялся одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона, для сравнения качественных и количественных данных использовался коэффициент т-Кендала. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически значимыми при р<0,05. Анализ выполнялся с использованием стандартных программ статистической обработки ‘ARCAD”, “EXEL-7,0” в среде Windows XP в автоматическом режиме.
Результаты и обсуждение
Основная группа включала 105 человек в возрасте 47±4,8 лет. Группа сравнения состояла из 60 человек, средний возраст которых составил 47,83±4,5 лет (p>0,05). Исследование гормонального фона перед выбором объема оперативного лечения выполнялось только у женщин основной группы. При этом у 40 (38%) из 105 пациенток основной группы (подгруппа А) средний уровень эстра-диола составил 130,2+9,3 Пг/мл. Уровни ФСГ и ЛГ не от-
личались от нормативных значений (р>0,05), характерных для первой фазы менструального цикла, и составили 6,22±4,1 мМЕ/мл для ФСГ, и 9,34±0,3 мМЕ/мл. - для ЛГ (р>0,05). У 24 из 105 (60%) пациенток в подгруппе А на УЗИ определялись фолликулярные кисты, что подтверждало состояние относительной гиперэстрогении яични-кого генеза. Исходя из данных анамнеза, экстрагениталь-ных заболеваний, которые могли бы быть этиологическим фактором повышенного уровня эстрадиола у женщин из подгруппы А, обнаружено не было. В данной подгруппе обследуемых женщин для устранения патологического стимула, способствующего рецидивированию заболевания, мы использовали аблацию эндометрия с двусторонней аднексэктомией лапароскопическим доступом, что обеспечивало патогенетическую обоснованность данной методики лечения.
У 65 (61,9%) пациенток, вошедших в подгруппу В основной группы, оперативное вмешательство выполнялось в объеме аблации эндометрия, но без двусторонней ад-нексэктомии, учитывая монотонное снижение эстради-ола (31,0±7,9 Пг/мл), высокие значения ФСГ (51,0±8,2 мМЕ/мл) и ЛГ (34,4±1,3 мМЕ/мл), которые свидетельствовали об истощении фолликулярного аппарата (р<0,0001). По данным УЗИ, средние объемы яичников у женщин с гиперэстрогенным фоном (подгруппа А) и у женщин с низким содержанием эстрадиола (подгруппа В) статистически значимо не отличались (р>0,05), таблица 1.
Таким образом, проведенный индивидуальный анализ показал, что уровень концентрации половых стероидов не всегда тесно и положительно коррелирует с состоянием яичников, выявленным при УЗИ, поэтому при выборе оперативного лечения мы ориентировались на данные гормонального статуса, которые значимо отличались в подгруппах А и В (р<0,0001), таблица 2.
В раннем послеоперационном периоде состояние и самочувствие всех больных было удовлетворительным. Все наблюдаемые пациентки выписаны из стационара на 6-7-е сутки после оперативного вмешательства. Анализ клинических проявлений в течение первого месяца после операции показал, что у всех обследуемых в подгруппах А и В основной группы и группы сравнения отмечались кровянистые или сукровичные выделения из половых путей в течение 2-3 недель. У 26 пациенток (65%) из подгруппы А спустя 2-3 недели после операции развились симптомы постовариоэктомического синдрома с преобладанием нейровегетативных нарушений, что также являлось показателем наличия у женщин подгруппы А яичниковой формы гиперэстрогении, выявленной до операции (т = 0,633; р<0,0001).
Критериями эффективности выбранного вида хирургического вмешательства в наших исследованиях служили радикальность удаления эндометрия по данным УЗИ (М-эхо менее 4-5 мм, наличие однородного эндометрия), аменорея через 3, 6, 12 мес., а также данные гистероскопии и гистологического исследования спустя 6 мес. после операции, свидетельствующие об отсутствии пролиферативных процессов в эндометрии.
В подгруппе А основной группы, где лечение было проведено с учетом гормонального фона в объеме аблации эндометрия с двусторонней аднексэктомией лапа-
роскопическим доступом, через 3, 6, 12 мес. рецидивов гиперпластических процессов не наблюдалось. Спустя 3 мес. после оперативного вмешательства аменорея имела место у всех пациенток из подгруппы А. На УЗИ наблюдалось уменьшение размеров матки относительно первоначальных (М-эхо до 2,4±0,6 мм) с единичными внут-риматочными синехиями. Мы посчитали целесообразным оценивать результаты лечения не ранее чем через 6 мес. после операции. Этот срок был определен с учетом продолжительности процессов фиброзного перерождения внутренней поверхности матки после электродеструкции (табл. 3) [9].
При гистероскопии, выполненной через 6 мес. после аблации эндометрия, у всех больных подгруппы А выяв-
Таблица 1
Соотношение размеров яичников и гормонального профиля в подгруппах А и В основной группы
Уровень гормонов, объем яичников Подгруппа А, п=40 Подгруппа В, п=65 р
М О М О
Объем правого 8,2 1,4 7,4 1,5 р>0,05
яичника
Объем левого 7,3 1,3 6,5 1,4 р>0,05
яичника
ФСГ 6,22 4,1 51,0 8,2 р<0,0001
ЛГ 9,34 0,3 34,3 1,3 р<0,0001
Эстрадиол 130 4,3 31,0 7,9 р<0,0001
Таблица 2
Корреляция между объемом яичников и данными гормонального статуса у пациенток подгрупп А и В основной группы
Подгруппы
Показатели
Объем яичников ФСГ ЛГ Эстрадиол
А, п=40 Объем правого яичника 3 ,0 0, 1 11_ 8 ,0 0, 1 г= 4 ,0 0, 1 г=
А, п=40 Объем левого яичника 16 0, 11_ 14 0, г= г=-0,45
В, п=65 Объем правого яичника г=0,09 7 ,0 0, г= г=0,11
В, п=65 Объем левого яичника г=0,11 г=0,18 г=0,04
лялась картина атрофии эндометрия. Функциональный слой отсутствовал, стенки матки были бледной окраски, имелось сужение полости матки разной степени выраженности за счет наличия нежных и грубых синехий по боковым стенкам матки, в области устьев маточных труб визуализировались обрывки разрушенных синехий. Со-скобы из полости матки оказались скудными. Результаты гистологического исследования свидетельствовали об отсутствии пролиферативных процессов в матке. Контроль УЗИ через 12 мес. после операции также подтверждал наличие атрофии эндометрия у всех больных подгруппы А.
В подгруппе В через 3, 6, 12 мес. также проводилось УЗИ, и спустя 6 мес. - гистероскопия с гистологическим исследованием соскоба. Спустя 6 мес. после аблации эндометрия жалобы на кровянистые выделения из половых путей предъявляли 2 (3%) пациентки. По данным УЗИ обнаружена очаговая гиперплазия эндометрия (М-эхо более 9 мм), неоднородность (р<0,05). При выполнении гистероскопии регенерировавший эндометрий визуализирован в виде островков розового цвета, больше в области трубных углов. Наличие пролиферирующей ткани эндометрия подтверждено и гистологически (сложная гиперплазия эндометрия без атипии). При анализе клинико-анамнестических данных этих пациенток вероятными причинами неэффективности первой операции могли быть метаболические нарушения, коррекция которых женщинами не проводилась (в анамнезе ожирение III ст.). У остальных 63 (98%) человек в подгруппе В после аблации эндометрия через 3, 6 и 12 мес. наблюдалась стойкая аменорея. По
Таблица 3
Эффективность предлагаемого метода через 6 мес.
Группы/ подгруппы М-эхо, характеристика эндометрия по данным УЗИ Доля обследованных Гистологическое исследование состояния эндометрия Доля обследованных Количество рецидивов
Основная группа, п=105 A, п=40 B, п=65 3,3±1,2 мм*, атрофия 9+1,3 мм*, неоднородный 2,3±1,2мм*, 40 (100%) 2 (3%) 63 (98%) атрофия сложная гиперплазия эндометрия без атипии атрофия эндометрия 40 (100%)* 2 (3%)* 63 (98%) * 0% 2 (3%)
Группа сравнения, п=60 3,2±0,8 мм*, атрофия эндометрия 12+2,1 мм*, неоднородный 44 ( 73%) 16 (26,7%) атрофия эндометрия простая гиперплазия без атипии сложная гиперплазия без атипии сложная гиперплазия без атипии в сочетании с железисто-фиброзным полипом 44 ( 73%)* 11 (18%)* 4 (6,6%) * 1(1,6%) * 16 (26,7%)
Примечание: * - р<0,05. Приведены различия для основной группы и группы сравнения.
данным УЗИ определялось сокращение размеров матки до исходных. У всех обследованных выявлялась атрофия эндометрия (М-эхо 2,3±1,2 мм) с единичными внутри-маточными синехиями на фоне гипоэхогенного однородного содержимого с гиперэхогенной зоной деструкции. При гистероскопии, проведенной через 6 мес., у всех больных визуализирована картина атрофичного эндометрия, что также подтверждалось данными гистологического исследования.
Таким образом, в основной группе рецидив гиперп-ластических процессов эндометрия наблюдался только у 2 пациенток (3%) из подгруппы В и был связан, как мы полагаем, с выраженным некорригированным метаболическим синдромом. В группе сравнения у 16 (26,7%) пациенток по данным УЗИ обнаружены признаки гиперплазии эндометрия, что в последующем подтвердилось при выполнении контрольной гистероскопии и данными гистологического исследования. При этом у 11 пациенток определялась простая гиперплазия без атипии, 4 пациентки имели сложную гиперплазию без атипии, у 1 пациентки установлено сочетание сложной гиперплазии с железисто-фиброзным полипом без атипии. В группе сравнения рецидивы гиперпластических процессов наблюдались у 16 пациенток (26,7%) случаев, что оказалось в 8,9 раз чаще, чем в основной группе 2 (3%), ф*=1,71 (Р<0,05).
Выводы
1. Исследование гормонального статуса и выявление яичниковых форм гиперэстрогений позволяют оптимизировать объем оперативного вмешательства при лечении рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе.
2. Сочетание аблации эндометрия с лапароскопической двусторонней аднексэктомией при яичниковых формах гиперэстрогении является не только патогенетически обоснованным, но также высокоэффективным методом, что позволяет предупредить возникновение рецидивов, повысить эффективность проводимого лечения, избегая радикальной хирургической операции,
улучшить качество жизни и здоровье женщины.
3. Коррекция метаболических нарушений должна обязательно входить в комплекс терапии больных с ги-перпластическими процессами эндометрия и ожирением.
Литература
1. Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Каппушева Л.М. Внутриматоч-ная патология в постменопаузе: диагностика и лечение // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 2. - С. 36-40.
2. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии.
- М., 2004. - С. 154.
3. Кузнецова И.В., Якокутова М.В. Лечение менопаузальных расстройств при наличии риска гиперплазии эндометрия у женщин с избыточной массой тела // Гинекология. - 2008.
- № 3. - С. 23-24.
4. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под. ред. проф. В.И. Кулакова и проф. Л.В. Адамян. - М., 2006. -С. 3-11.
5. Манухин И.Б., Тихомиров А.Л., Шаркова С.М. Современные аспекты профилактики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе // Акушерство и гинекология. - 2007. - С. 34-35.
6. Мальцева М.Р., Пищулин А.А., Бронштейн М.Э. Стромальный текоматоз // Проблемы репродукции. - 2003. - № 1. - С. 5262.
7. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. -296 с.
8. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Голова Ю.В. Период постменопаузы: климактерические расстройства, изменения в матке и яичниках. - М. : Русский Врач, 2007. - С. 34-42.
9. Уланкина О.Г., Саркисов С.Е., Хужокова И.Н. Гистерорезек-тоскопическая деструкция эндометрия в лечении больных гиперпластических процессов эндометрия в перименопа-узальном периоде // Российский вестник акушера-гинеко-лога. - 2009. - № 2. - С. 69-70.
10. Lomano J.M. Endometrial ablation for the treatment of menorrahagia // Lasers Surg. Med. - 2000, Jun 13(3). - P. 257262.
Поступила 01.03.2011
