CC BY
12
3. Неверов И.В. Место антиоксидантов в комплексной терапии пожилых больных ИБС // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т. 9. - № 18.
4. Оболенский С.В. Реамберин - новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний: Методические рекомендации. -СПб., 2002. - 19с.
5. Реамберин в комплексе интенсивной терапии полиорганной дисфункции-недостаточности: (методические рекомендации) / Л.В. Усенко, Н.Ф. Мосенцев, А.В. Коломоец, Н.Н. Мосенцев. - Днепропетровск, 2004. - 34с.
6. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease / Spertus J., Winder J., Dewhurst T. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 25, N 2. -P. 333-341.
7. Libby P. Current Concepts of the Pathogenesis of
♦
УДК: 616.37-002.1:612.351-073
Я. С. Березницький, ЗМ1НИ ПЕЧ1НКОВОГО КРОВООБ1ГУ ЗА
М ° КУтовий ДАНИМИ РЕОГЕПАТОГРАФП У ХВОРИХ НА
ВАЖКУ ФОРМУ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра хiрургii №1 та хiрургii iHmepHie (зав. - д. мед. н., проф. Я. С. Березницький)
Резюме. Обследовано 60 больных острым панкреатитом, у 40 из которых диагностирована тяжелая форма острого панкреатита согласно критериям, предложенным в Атланте в 1992 году. Реоге-патографию выполняли при поступлении в клинику, на 3 и 5 сутки лечения. Полученные результаты показали, что чувствительность реогепатографии по отношению к трудной форме острого панкреатита составляет 90%, а специфичность - лишь 45%. Поэтому этот метод не может самостоятельно использоваться для дифференциальной диагностики тяжелой и легкой форм острого панкреатита. Было установлено, что использование раннего энтерального питания приводит к достоверному повышению реографического индекса и снижению диастолического индекса уже на 3 сутки лечения. Эти изменения свидетельствуют об улучшении артериального кровоснабжения и уменьшении венозного застоя в портальной системе при использовании раннего энтерального питания в комплексном лечении больных тяжелой формой острого панкреатита.
Summary. 60 patients with acute pancreatitis were examined, 40 of them had severe acute pancreatitis (SAP) according to diagnostic criteria proposed in Atlanta in 1992. Rheohepatography (RHG) was done 3 times: on the first, third and fifth day of treatment. Obtained results showed that sensitivity of RHG to SAP was 90% and specificity was only 45%. So, this method cannot be independently used for differential diagnosis of severe and mild pancreatitis. Using of early enteral nutrition leads to a reliable rise of rheography index and decrease of diastolic index on the third day of treatment. Such changes testify to improvement of arterial blood supply and decrease of venous congestion in portal system due to early enteral nutrition use in a complex therapy of severe acute pancreatitis.
the Acute Coronary Syndromes/ // Circulation. - 2001. -Vol. 104. - P. 365-372.
8. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes // Circulation. - 1995. - Vol. 94. - P. 28442850.
9. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology / Van de Werf F., Adrissino D., Betriu A. et al. // Eur. Heart. J. - 2003. -Vol. 24. - P. 28-66.
10. Mosca L. Antioxidant nutrient supplementation reduces the susceptibility of low density lipoprotein to oxidation in patients with coronary artery disease // JACC. - 1997. - Vol. 30, N 2. - P. 392-399.
11. Steinberg D. A critical look for at the evidence for the oxidation of LDL in atherogenesis // Atherosclerosis. - 1997. - Vol. 131, Suppl. - P. S5-S7.
Ключовi слова: гострий панкреатит, портальна гемодинамта, реогепатографiя, ранне ентеральне харчування Кеу words: acute pancreatitis, liver hemodynamics, rheohepatography, early enteral nutrition
08/ Том XIII/ 4
15
Значна кшьюсть експериментальних та кль нiчних дослiджень [2, 4, 5] присвячена змшам центрально! та периферично! гемодинамiки при гострому панкреатит (ГП) як основному пато-генетичному фактору розвитку панкреонекрозу. Але результати дослщжень кровооб^у в печiнцi при ГП досить суперечливг Група авторiв пiд керiвництвом В.С.Савельева ще у 1984 рощ от-римала даш про рiзке зниження печiнкового кровооб^у за даними реогепатографи (РГГ) при ГП та довела негативний вплив цих змш на перебк- панкреонекрозу [1]. Iншi роботи свiдчать про тдвищення об'емно! швидкостi кровообiгу в судинах печшки i нирок, воротнш венi, верхнiй брижевiй артери за даними доплерографи [3].
Мета роботи - дослщити змiни реоге-патографiчних показникiв при рiзних формах ГП та вплив раннього ентерального харчування на печшковий кровообiг при тяжкiй формi гострого панкреатиту.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Обстежено 60 хворих у вщ вiд 29 до 74 роюв. До аналiзу не були включеш хворих, якi перенесли гепатит в анамнезi або мали виражеш змiни в паренхiмi печiнки за даними УЗД. Серед хворих жшок було 23 (38,33%), чоловшв - 37 (61,67%). Серед пащенив було 40 хворих iз тяжкою формою гострого панкреатиту (ВФГП) i 20
хворих Í3 легкою формою ГП. Дiагноз ВФГП встановлювали при показниках Ranson понад 3 бали, APACHE II понад 8 балiв. Реогепатографiю проводили хворим Í3 ВФГП на першу, третю та п'яту добу перебування у стацiонарi. Серед хворих на ВФГП було сформовано 2 групи по 20 пащотпв: основна група хворих, як отримували ранне ентеральне харчування (РЕХ), та контрольна, пащенти яко! лiкувались без вико-ристання РЕХ. Аналiз реогепатограм включав обчислення ампл^удних, часових i швидкiсних параметрiв криво!, який в автоматичному режимi проводився комп'ютером. У програмi Regina 2000 розраховувалися 10 реографiчних показ-ниюв: реографiчний iндекс (Р1), ампл^удно-частотний показник (АЧП), дiастолiчний iндекс (Д1), тривалiсть всiе! реохвилi (Т), тривалють анакроти (ТА) i катакроти (ТК), тривалють швид-кого наповнення (Тш), тривалiсть повiльного наповнення (Тп), максимальна швидкють швид-кого кровонаповнення (Умах), середня швид-кiсть повiльного кровонаповнення (Уп).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Порiвняння показникiв РГГ при надходженш у хворих на ГП з рiзною тяжкiстю виявило значущi !х вiдмiнностi вiд здорових осiб вже при легкш формi гострого панкреатиту (ЛФГП) (табл. 1).
Таблиця 1
Показники реогепатографи у хворих на гострий панкреатит (M±m)
Показники Практично здоров1 люди ЛФГП ВФГП
(n=10) (n=20) (n=40)
Р1, уо. 0,89±0,014 0,35±0,041* 0,22±0,013
АЧП, у.о. 0,97±0,042 0,39±0,053 * 0,26±0,024 *
Д1, % 56,4±1,47 83,54±1,19 * 106,37±0,98 *°
Т, с 0,71±0,04 0,65±0,032 0,61±0,021
ТА, с 0,16±0,0087 0,14±0,01 0,13±0,0039 *
Тш, с 0,07±0,0028 0,06±0,0034 0,04±0,0011*°
Тп, с 0,09±0,0036 0,07±0,0055 0,05±0,0012 *°
ТК, с 0,57±0,013 0,51±0,0092 * 0,44±0,0063*°
Vmax, Ом/с 0,71±0,054 0,54±0,029 0,31±0,013 *°
Vn, Ом/с 0,39±0,027 0,34±0,036 0,16±0,009 *°
Примака: * - p<0,05 по вiдношенню до практично здорових людей, ° - p2<0,05 по вщношенню до хворих на ЛФГП
3i зростанням тяжкостi ГП збшьшувалося число показникiв РГГ, якi достовiрно в^^з-нялися вiд контрольно! групи: при легкш формi -4, а при ВФГП - 9. Крiм того, при легкому ГП деформащя i зниження ампл^уди всього реогра-фiчного комплексу вiдзначалися лише у 11 (55%)
хворих. А у хворих на ВФГП суттева деформащя реографiчних комплекшв при надходженш до клшки була зафшсована у 36 (90%) пацiентiв. Так, поява систоло-дiастолiчного плато, зглад-женють iнцизури та висока дiастолiчна хвиля на реогепатограмах у бiльшостi хворих свщчили
про порушення портального кровообку. Також вiдмiчалося значуще (у 1,5-3 рази) зниження показникiв iнтенсивностi кровообiгу (Р1, АЧП), тривалостi (Т, Тп, Тш, ТК) i швидкостi кро-вонаповнення (Уш, Уп). Дiастолiчний iндекс, навпаки, тдвищувався i досягав найбiльших значень (96-127%) при ВФГП .
Таким чином, показники РГГ (Р1, Д1, Т, Тш, Тп, ТК, Уш, Уп) достовiрно вiдрiзнялися у хворих iз ВФГП у порiвняннi з ЛФГП та ко-релювали з показниками тяжкост загального стану хворих. Чутливють РГГ по вiдношенню до ВФГП склала 90%, а специфiчнiсть лише 45%. Отже, описаш змiни не мали специфiчностi у вiдношеннi ГП. Це дозволяе рекомендувати ре-
огепатографда лише як допомiжний метод для диференцшно! дiагностики легко! та тяжко! форм ГП.
При обстежеш хворих на ВФГП найбшьш вираженi змши реогепатограм були виявленi у хворих при надходженш до клiнiки. У 34 (85%) пащенпв були зареестроваш однотипнi змiни реографiчного комплексу: рiзке зниження ампл> туди зi сплощенням криво! i втратою типово! двовильово! форми комплексу, поява багато-хвильносп та куполоподiбних форм криво! (рис.1). Мiж групами хворих на ВФГП суттевих розбiжностей як у формi реогепатограм, так i у реографiчних показниках не було (табл.2).
Рис. 1. Реогепатограми хворих на ВФГП при надходженш
На 3 добу лшування деформащя реографiч-ного комплексу була зафшсована у 26 (65%) хворих на ВФГП: у 11 (55%) пащенпв основно! та у 15 (75%) хворих контрольно! групи. Вщ-мiчена тенденцiя до збшьшення амплiтуди у порiвняннi з РГГ при надходженш. Хоча реог-
рафiчнi хвилi залишались куполоподiбно! форми, була вщсутня iнцизура, виявлялися додатковi хвилi на катакротi, та фiксувались виражеш зазублини на анакротi i збшьшення дiастолiчно! хвилi.
Таблиця 2
Показники реогепатографи у хворих на ВФГП при надходженш до клшжи (М±т)
Показник Практично здоров1 люди ВФГП
З РЕХ Без РЕХ
Р1 (уо.) 0,89±0,014 0,212±0,012* 0,234±0,017*
АЧП (у.о.) 0,97±0,042 0,254±0,038* 0,273±0,043*
Д1 (%) 56,4±1,47 106,47±1,35* 105,3±1,28*
Т (сек.) 0,71±0,04 0,59±0,034 0,62±0,029
ТА (сек..) 0,16±0,0087 0,135±0,0066 0,131±0,0059
Тш (сек.) 0,07±0,0028 0,039±0,0021* 0,041±0,0024*
Тп (сек..) 0,09±0,0036 0,052±0,0032* 0,047±0,0027*
ТК (сек..) 0,57±0,013 0,447±0,011* 0,434±0,009*
Vmax (Ом/с) 0,71±0,054 0,308±0,026* 0,315±0,035*
Vп (Ом/с) 0,39±0,027 0,156±0,015* 0,163±0,018*
Прим1тка: * - р<0,05 по вщношенню до практично здорових ос1б
08/ Том XIII/ 4
17
При ощнщ показниюв РГГ у хворих на ВФГП на 3 добу лшування (табл. 3) вiдмiчено пок-ращення бiльшостi з них, хоча ц змiни не були суттевими i 9 з 10 показниюв залишались досто-вiрно (р<0,05) нижчими, нiж у здорових осiб. Але у групi хворих, що отримували РЕХ, рео-графiчний iндекс був достовiрно вище, шж у
контрольнiй групi (0,457±0,015 проти 0,343±0,016 вiдповiдно). А дiастолiчний вдекс був достовiрно (р<0,05) вищий у хворих з РЕХ: 76,63±1,24% проти 90,21±1,57% у хворих контрольно! групи. Це свщчило про бiльш швид-ке вiдновлення портального кровобiгу у хворих з РЕХ.
Таблиця 3
Показники реогепатографн у хворих на ВФГП на третю добу лжування (М±т)
Показник Практично здоров1 люди ВФГП
З РЕХ Без РЕХ
Р1, у.о. 0,89±0,014 0,457±0,015 * 0,343±0,016 *°
АЧП, у.о. 0,97±0,042 0,482±0,026 * 0,35±0,053 *
Д1, % 56,4±1,47 76,63±1,24 * 90,21±1,57 *°
Т, с 0,71±0,04 0,63±0,041 * 0,64±0,046 *
ТА, с 0,16±0,0087 0,15±0,0037 0,142±0,0039
Тш, с 0,07±0,0028 0,052±0,0024 * 0,054±0,0034 *
Тп, с 0,09±0,0036 0,053±0,0035 * 0,061±0,0019 *
ТК, с 0,57±0,013 0,482±0,013 * 0,475±0,011*
Vmax, Ом/с 0,71±0,054 0,476±0,037 * 0,428±0,053 *
Vп, Ом/с 0,39±0,027 0,263±0,019 * 0,255±0,024 *
Прим1тка: * - р<0,05 по вщношенню до практично здорових людей, ° - р2<0,05 по вщношенню до хворих шшо! групи
На п'яту добу лшування середнi значення показниюв РГГ у хворих на ВФГП прогресивно вщновлювались у порiвняннi з попереднiми зна-ченнями (рис.2-3). Форма реогепатограм мала нормальну конфшуращю у 13 (65%) хворих основно! та 7 (35%) хворих контрольно! групи. Але Р1, АЧП, Д1 та Тп достовiрно вiдрiзнялись вщ показникiв у здорових осiб у хворих обох груп
(табл. 4). Крiм того, в груш хворих без РЕХ показники ТК i Тш були також достовiрно нижчими, шж у здорових людей. У хворих основно! групи Р1 та АЧП були достовiрно (р<0,05) нижче, а Д1 достовiрно (р<0,05) вище, нiж у хворих контрольно! групи (0,583±0,013 проти 0,441±0,017; 0,624±0,037 проти 0,465±0,048 та 72,53±1,16 проти 83,67±1,28 вiдповiдно).
Таблиця 4
Показники реогепатографн у хворих ВФГП на п'яту добу л1кування (М±т)
Показники Практично здоров1 люди ВФГП
з РЕХ без РЕХ
Р1, у.о. 0,89±0,014 0,583±0,013 * 0,441±0,017 *°
АЧП, у.о.) 0,97±0,042 0,624±0,037 * 0,465±0,048 *°
Д1, % 56,4±1,47 72,53±1,16 * 83,67±1,28 *°
Т, с 0,71±0,04 0,67±0,036 0,65±0,041
ТА, с 0,16±0,0087 0,154±0,0032 0,151±0,0044
Тш, с 0,07±0,0028 0,059±0,0027 0,057±0,0015 *
Тп, с 0,09±0,0036 0,064±0,0024 * 0,067±0,0031*
ТК, с 0,57±0,013 0,533±0,012 0,498±0,016 *
Vmax, Ом/с 0,71±0,054 0,631±0,028 0,585±0,057
Vп, Ом/с 0,39±0,027 0,323±0,009 0,27±0,032
Прим1тка: * - р<0,05 по вщношенню до практично здорових людей, ° - р2<0,05 по вщношенню до хворих шшо! групи
1
0,9 -0,8 -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 -0
При надходженш
3 доба
5 доба
9 Основна трупа ] Контрольна трупа Практично здоровi люди
120 110 100 90 80 70 60 50 40
При надходженш
3 доба
5 доба
1 Основна трупа ] Контрольна трупа Практично здоровi люди
Рис. 2. Динамжа Р1 у хворих основноТ та контрольно!' груп
Рис. 3. Дииампка Д1 у хворих основноТ' та контрольноТ груп
П1ДСУМОК при використаннi РЕХ у хворих вщбувалось
Таким чином, використання реогепатографi! у бiльш швидке вiдновлення основних реогра-
хворих на ВФГП дозволило виявити суп^ фiчних показникiв. Це свiдчить про покращення
порушення вiсцерального кровообiгу, зокрема артерiального кровопостачання та зменшення
портального. Ц змiни носили тимчасовий ха- венозного застою в портальнш системi при
рактер i максимально проявлялися при надход- використаннi РЕХ у комплексному лшуванш
женнi хворих до клшки. Як видно на рис. 2 i 3, хворих на ВФГП.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Нарушения центральной и регионарной гемодинамики при панкреонекрозе / Савельев B.C., Прокубовский В.И., Кубышкин В.А. и др. // Хирургия. - 1984. - №2. - С.54-58.
2. Рычковский Г.Ф., Стрельцов Ю.П., Ярем-чук А.Я. Реографические исследования при лечении острого панкреатита фторурацилом // Клиническая хирургия. - 1987. - №11. - С.41-43.
3. ^оромний О.М. Профшактика та лiкування прогресуючих форм гострого панкреатиту з ура-хуванням порушень органно! гемодинамiки (експе-риментально-клiнiчне дослiдження): Автореф. дис. ... канд. мед. наук:14.01.03/ Кримський держ. мед. ун-т
1м. С.1. Георпевського. - Омферополь, 2002. - 20с.
4. Теоретические предпосылки и практические основы нутриционной поддержки в клинике критических состояний: Монография / Под ред. Л.В.Усе-нко, Л.А.Мальцевой. - Днепропетровск:АРТ-ПРЕСС, 2008. - 352 с.
5. Фомочкин И.И. Изменения локального тканевого кровотока, напряжения кислорода и реактивности сосудов в поджелудочной железе, желудке и двенадцатиперстной кишке в процессе развития острого экспериментального панкреатита // Вюник наукових дослвджень. - 1997. - №4-5. - С.18-21.
♦
08/ Том XIII/ 4
19
