CC BY
35
УДК 616.89-008.42+615.06
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
У ПАЦИЕНТА С ОРГАНИЧЕСКИМ СОСУДИСТЫМ БРЕДОВЫМ РАССТРОЙСТВОМ С СИНДРОМОМ КОТАРА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО
Д.И. Малин1 А.А. Мурашко1, О.В. Цап2
1 Московский научно-исследовательский институт психиатрии -филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России 2Психиатрическая клиническая больница №4 им П.Б.Ганнушкина ДЗ г. Москвы
Пандемия СОУГО-19 является серьезным вызовом для медицинской службы в целом, и для психиатрии в частности. Накопленный опыт последних месяцев показал, что среди пациентов с психическими расстройствами инфекция распространяется с большей скоростью, чем в здоровой популяции [6]. Это во многом связано с тем, что лица, страдающие психическими расстройствами, более уязвимы к острым инфекционным заболеваниям и развитию пневмонии [22]. Поскольку в случае заболевания коронавирусом психотропные препараты будут применяться у соматически ослабленных пациентов, важно учитывать нейротропные и соматотропные эффекты психофармакотерапии, определяющие риск развития тех или побочных эффектов и осложнений.
Целью данной публикации является демонстрация клинического случая пациента с органическим бредовым расстройством с синдромом Котара (СК), у которого после перенесенного СОУГО-19 на фоне лечения галоперидолом развилось тяжелое осложнение психофармакотерапии в виде злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС).
Злокачественный нейролептический синдром является редким, но крайне опасным осложнением антипсихотической терапии с высоким риском летального исхода. Частота развития ЗНС в России составляет около 0,02% от всех больных, поступивших на лечение в психиатрический стационар [3, 23], а число летальных исходов по данным последних зарубежных публикаций оценивается примерно в 10% [21, 26]. Наиболее часто ЗНС развивается на фоне лечения галоперидолом [2, 3, 21], однако описаны единичные случаи развития этого осложнения и при назначении атипичных антипсихотиков [4, 17, 20]. Клиническая картина ЗНС характеризуется появлением центральной гипертермии с комплексом соматовегетативных расстройств, генерализованной мышечной ригидности, развитием кататонического
ступора, нарушением сознания и параметров гоме-остаза, значительным повышением активности креатинфосфокиназы (КФК) [2, 10, 26]. Лечение ЗНС включает отмену антипсихотиков, назначение бензодиазепинов, инфузионной терапии, корригирующей гомеостаз [2, 9, 16]. В качестве дополнительной медикаментозной терапии рекомендуются миорелаксанты дантролен и агонисты дофаминовых рецепторов амантадина или бромокриптина [21, 24, 26]. Высокую эффективность показало применение электросудорожной терапии [2, 7, 9, 21].
Клинический случай. Пациент в возрасте 57 лет 27.04.2020 года поступил впервые в недобровольном порядке на лечение в городскую психиатрическую клиническую больницу с диагнозом органическое бредовое (шизофреноформное) расстройство.
Анамнез. Наследственность психопатологически не отягощена. Беременность и роды у матери пациента протекали без патологии. Ранее развитие без особенностей. По характеру был малообщительным, спокойным, добрым, впечатлительным. Окончил физический факультет. Служил в армии. После армии и до настоящего времени работает научным сотрудником. Женат. От брака имеет взрослую дочь. На протяжении многих лет страдает гипертонической болезнью с высокими цифрами артериального давления и ишеми-ческой болезнью сердца. В 2019 году перенес острый инфаркт миокарда. В начале весны 2020 года проходил курс стационарного лечения в терапевтическом отделении в связи с гипертонической болезнью. При проведении триплексного сканирования брахиоцефальных артерий от 20.03.2020 были выявлены атеросклеро-тические изменения и незначительный стеноз общей сонной артерии слева. Компьютерная томография (КТ) головного мозга от 31.03.2020 обнаружила умеренно выраженные субатрофические расширения наружных ликворных пространств, лейкоариоз и кисту прозрачной перегородки.
Ранее под наблюдением психиатров не находился. Психическое состояние пациента изменилось остро, через несколько дней после выписки из соматического стационара. Стал напряженным, подозрительным, говорил, что за ним следят, хотят отравить, отказывался от еды, высказывал суицидальные мысли. По инициативе родственников был осмотрен на дому бригадой скорой психиатрической помощи и госпитализирован в психиатрический стационар.
Психический статус при поступлении. Сознание не помрачено. Правильно ориентирован. Понимает, что находится в больнице. Выражение лица напряженное, тревожное. Избирательно отвечает на задаваемые вопросы, заявляет, что лечить его бессмысленно. Считает, что совершил грех «вселенского масштаба», однако отказывается раскрывать подробности. Заявляет, что его внутренние органы сгнили и атрофировались, что он «стал как камень». «Я подменил свое имя» и стал «пустой». Сообщает, что находясь дома, раздумывал о суициде путем падения с высоты. Заявляет, что за ним следят посторонние люди и что врачи находятся с ними в сговоре. Утверждает, что через «астрал» голоса приказывают отказаться от еды. Полагает, что ему «невозможно помочь», что «попал в больницу», чтобы умереть.
Соматический статус. Рост ниже среднего, худощавого телосложения. Кожные покровы чистые. По внутренним органам без грубой патологии. Частота сердечных сокращений 95 ударов в минуту. Артериальное давление 160/93 мм.рт.ст. Температура тела 36,9 С.
Неврологический статус. Без острой очаговой неврологической симптоматики.
Общий клинический и биохимический анализы крови без патологии.
На ЭКГ выявлялись очаговые изменения миокарда в передне-септальной области, верхушки, передней стенки левого желудочка, предположительно рубцового характера, с формированием хронической аневризмы.
Флюорография органов грудной клетки без патологии.
Данные эпидемиологического анамнеза указывают на отсутствие повышения температуры тела у пациента в течение 10 дней и контакта с инфекционными больными.
Динамика состояния и проводимая терапия. При поступлении пациенту был назначен кветиапин 200 мг в сутки в сочетании с гипотензивными сосудистыми и ноотропными препаратами. На третий день госпитализации отмечено повышение температуры тела до 37,6 С, гиперемия зева, одышка, учащенное жесткое дыхания в легких. После осмотра терапевта к проводимой терапии был добавлен противовирусный препарат ингавирин 90 мг в сутки и антибиотик линезолид 800 мг в сутки. Впоследствии была подтверждена коронавирусная инфекция (положительные тесты методом ПЦР от 15 и 21.05.2020). Соматическое состояние постепенно улучшилось,
нормализовалась температура тела, исчезли катаральные проявления. Иммунологический анализ крови от 26.05.2020 года на антитела к СОУГО-19 показал положительные значения - пСоУ ^М 2,43 (норма<2), пСоУ IgG 70,13 (норма<10). В это время в психическом статусе пациента положительной динамики не отмечалось. Сохранялась бредовая и галлюцинаторная симптоматика, нарушение поведения. В связи с этим было принято решение усилить антипсихотическую терапию. С 07.05.2020 года кветиапин был заменен на галоперидол 15 мг в сутки в сочетании с тригексифенидилом 6 мг в сутки и бромдигидрохлорфенилбензодиазепином 1,5 мг в сутки. Однако прием галоперидола вызвал появление экстрапирамидных симптомов по типу нейролептического паркинсонизма с повышением мышечного тонуса и акинезией. В связи с чем он был заменен на оланзапин 20 мг в сутки. Психическое состояние пациента оставалось практически без динамики. Продолжал избирательно относиться к приему пищи. Питался небольшими порциями с уговорами. Отказывался пить воду. Говорил, что она не нужна для «моего обмена веществ», она «мимо желудка все равно идет». Постоянно жаловался, что «все болит, уж лучше не жить совсем». Внешне был вялым, астенизированным, заторможенным. С неохотой вступал в речевой контакт, залеживался в постели. С 23.07.2020 года оланзапин был отменен. Назначен промазин 25 мг на ночь, вортиоксетин 10 мг в сутки, который через 10 дней был заменен на флувоксамин 50 мг в сутки. 10.08 2020 года психическое состояние пациента резко изменилось. Стала нарастать тревога, беспокойство с психомоторным возбуждением и агрессией, нарушился сон. В связи с обострением психического состояния промазин был отменен и повторно с целью купирования психомоторного возбуждения назначен галоперидол 15 мг в сутки. На этом фоне стала нарастать заторможенность с повышением мышечного тонуса. 27.08.2020 года зафиксирован подъем температуры тела до 37,8 С, повышение активности КФК в плазме крови до 643 ед/л (норма<170), невысокий лейкоцитоз 8,5 тысяч в общем клиническом анализе крови. Психическое состояние больного определялось кататоническим ступором со спастическим повышением мышечного тонуса, активным негативизмом и мутизмом. Пациент не реагировал на обращенную речь, не выполнял инструкции. Попытка согнуть или разогнуть руку вызывала резкое сопротивление. Выраженность кататонической симптоматики по шкале кататонии Буша-Френсиса (BFCPS) [12], состоящая из 14 основных и 9 дополнительных симптомов, составила 22 балла. Пациенту была отменена антипсихотическая терапия, назначен амантадин 500 мг в сутки внутривенно капельно, инфузионная терапия солевыми растворами электролитов 1 200 мг в сутки, реополиглюкин 500 мг в сутки, бромдигидрохлор-фенилбензодиазепин 4 мг в сутки. На этом фоне в
66
Д.И. Малин , А.А. Мурашко, О.В. Цап
течение первой недели удалось добиться положительной терапевтической динамики, как в психическом, так и соматическом состоянии. Нормализовалась температура тела. Снизилась активность КФК до 237 ед/л, прояснилось сознания. Стал реагировать на обращенную к нему речь. Выполнял отдельные инструкции. Начал принимать пищу. При этом сохранялся повышенный мышечный тонус с элементами активного негативизма и астения. После купирования основных симптомов ЗНС амантадин, бром-дигидрохлорфенилбензодиазепин и инфузионная терапия были отменены. Назначен оланзапин 15 мг в сутки в сочетании с толперизоном 300 мг в сутки. На этом фоне психическое состояние пациента постепенно стало улучшаться. Уменьшилась мышечная ригидность и двигательная заторможенность, полностью нормализовалось поведение, редуцировалась бредовая и депрессивная симптоматика, уменьшились проявления астении. Повторное иммунологическое исследование, проведенное через 5 месяцев после перенесенного СОУГО-19, показало значительное снижение специфических иммуноглобулинов ^М и IgG в крови по сравнению с первоначальными значениями - пСоУ ^М с 2,43 до 0,33 (норма<2), пСоУ ДО с 70,13 до 23,2 (норма<10). 24.11.2020 года в состоянии терапевтической ремиссии пациент был выписан домой на поддерживающую терапию под наблюдение ПНД по месту жительства.
Обсуждение
В анамнезе у пациента имеются данные, указывающие на наличие текущего цереброваскулярного заболевания, подтвержденные результатами инструментальных методов исследования (триплексное сканирование брахиоцефальных артерий и КТ головного мозга), что не позволяет диагностировать наличие эндогенного процесса. Основанием для госпитализации в психиатрический стационар явилось развитие острого психоза с полиморфной психопатологической симптоматикой. В структуре психопатологических проявлений можно отметить наличие идей преследования, отношения, отрывочных вербальных галлюцинаций императивного характера, депрессивных идей виновности и греховности мегаломанического характера с нигилистическим бредом или синдром Котара (СК). СК был назван в честь описавшего данное психопатологическое состояние J.Cotard [13] в статье «О бреде отрицаний». В настоящее время СК рассматривается как вариант тяжелой депрессии у больных шизофренией и аффективными расстройствами, в рамках ипохондрического синдрома, как отдельное заболевание, как синдром, встречающийся при энцефалитах, травмах и опухолях головного мозга, послеродовой депрессии и деменции [1, 5, 8, 11, 14, 18]. По данным ряда исследований частота выявления СК составляет 0,6% от всех первичных психиатрических больных [1]. Установлена важная
роль экзогенного фактора в возникновении СК. Анализ КТ и МРТ снимков головного мозга пациентов с данным психическим расстройством выявил признаки, указывающие на атрофические изменения лобной и височной доли и расширение боковых желудочков [15, 25], что совпадает с результатами КТ исследования у данного пациента. Симптомы коронавирусной инфекции появились на 3-ий день госпитализации и были купированы при назначении антибактериальной и противовирусной терапии. Тестирование на COVID-19 дало положительные результаты, что подтвердило диагноз данного заболевание. Развития ЗНС произошло после перенесенной коронавирусной инфекции на фоне лечения галопе-ридолом. Появлению осложнения предшествовала экстрапирамидная симптоматика, затем произошло развитие кататонических расстройств в виде ступора с оцепенением, мышечной ригидностью с повышением температуры тела и увеличением активности КФК. Наличие указанных симптомов полностью соответствуют критериям диагностики ЗНС [10]. Отмена галоперидола, назначение бензодиазепинов и высоких доз амантадина в сочетании с инфузионной терапией, направленной на коррекцию водного и электролитного баланса и гемодинамики, привели к положительному эффекту и быстрому купированию осложнения. В литературе имеются указания на эффективность назначения непрямого агониста дофаминовых рецепторов амантадина в лечении ЗНС [19], что еще раз подтвердило наше наблюдение. Последующее назначение оланзапина, обладающего слабой экстрапирамидной активностью, способствовало постепенному улучшению психического состояния пациента с редукцией бредовой и депрессивной симптоматики и формированием терапевтической ремиссии без рецидива ЗНС.
Заключение
Представленный клинический случай интересен, как с практической, так и с теоретической точки зрения. Он дает описание успешного лечения ЗНС, развившегося после перенесенной коронавирусной инфекции у пациента с СК, который является относительно редким психопатологическим синдромом. При этом наиболее часто этот синдром выявляется у пациентов с органическим поражением ЦНС, что подтвердило и представленное наблюдение. Данный клинический случай продемонстрировал, что перенесенная коронавирусная инфекция может приводить к снижению толерантности к антипсихотической терапии и вызывать развитие тяжелых побочных эффектов и осложнений. В связи с этим при лечении психически больных, переболевших COVID-19, следует учитывать возможные неблагоприятные последствия проводимого лечения и руководствоваться в выборе препаратов, обладающих минимально выраженными побочными эффектами, как со стороны соматической, так и неврологической сферы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горина Е.А. Синдром Котара. История и современный взгляд // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2019. № 2. С.13-19.
2. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. М.: Вузовская книга. 2000. 207 с.
3. Малин Д.И., Равилов Р.С. Распространенность, клиника, диагностика и терапия тяжелых осложнений нейролептической терапии // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. N° 4. С. 90-98.
4. Малин Д.И., Цукарзи Э.Э., Потапов И.В. и соавт. Злокачественный нейролептический синдром у больной биполярным аффективным расстройством на фоне лечения оланзапином // Современная терапия психических расстройств. 2017. № 3. С. 27-32.
5. Морозов Г.В. Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 988. С.107-108. 6. Мосолов С.Н., Малин Д.И., Цукарзи Э.Э., Костюкова Е.Г. Особенности психофармакотерапии пациентов с коронави-русной инфекцией (COVID-19) // Современная терапия психических расстройств. 2020. № 2. C. 8-14.
7. Мощевитин С.Ю., Цыганков Б.Д., Малин Д.И. Эффективность электросудорожной терапии в свете современных подходов к лечению фебрильных состояний шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. 1990. Вып.4. С. 114-121.
8. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1999. Т. I. C. 38-39.
9. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. М., 1997. 232 с.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of
mental disorders. 5-th ed. Washington, USA, DC: American Psychiatric Association. 2012. 2013. 947 p.
11. Berrios G.E., Luque R. Cotard's syndrome: analysis of 100 cases // Act.
Psychiatr. Scand. 1995. N 91. P. 185-188.
12. Bush G., Fink M., Petrides G. et al. Catatonia. I. Rating scale and standardized examination // Acta Psychiatr Scand. 2014. Vol. 93. N 3. P. 129-136.
13. Cotard I. Etudes sur les maladies cerebrales et mentales // Arch. Neurol.
1882. N 4. P. 152.
14. Enoch D., Trethowan W. Uncommon psychiatric syndromes, 4-th edition. Hodder Arnold. London, 2001. P. 211-212.
15. Joseph A.B., O'Leary D.H. Brain atrophy and interhemispheric fissu-reenlargement in Cotard's syndrome // J. Clin. Psychiatr. 1986. N 47. P. 518-520.
16. Khaldarov V. Benzodiazepines for treatment of neuroleptic malignant syndrome // Hosp. Phys. 2000. Vol. 6. P. 51-55.
17. Khaldi S., Kornreich C., Choubani Z., Gourevitch R. Antipsychotiques atypiques et syndrome malin des neuroleptiques: bréve revue de la littérature. [Neuroleptic malignant syndrome and atypical antipsychotics: a brief review] // Encephale. 2008. Vol. 34(6). P. 618-624.
18. Madani Y., Sabbe B.G., Het C. Cotard syndroom Differentiële behan-deling volgens subclassificatie // Tijdschrift voor Psychiatrie (Dutch J. Psychiat). 2007. N 49. P. 49-53.
19. Mc Carron M.M., Boettger M.L., Peck J.J. A case of neuroleptic malignant syndrome successfully treated with amantadine // J. Clin Psychiatr. 1982. Vol. 43. N 9. P. 381-382.
20. Norgard N.B., Stark J.E. Olanzapine-associated neuroleptic malignant syndrome // Pharmacotherapy. 2006. Vol. 26. P. 1180-1182.
21. Oruch R., Pryme I.F., Engelsen B.A., Lund A. Neuroleptic malignant syndrome: an easily overlooked neurologic emergency // Neuropsy-chiatr. Dis. Treat. 2017. Vol. 13. P. 161-175.
22. Seminog O.O., Goldacre M.J. Risk of pneumonia and pneumococcal disease in people with severe mental illness: English record linkage studies // Thorax. 2013. Vol. 68. P. 171-176.
23. Spivak B., Maline D.I., Kozyrev V.N. et al. Frequency of neuroleptic malignant syndrome in a large psychiatric hospital in Moscow // Eur. Psychiatry. 2000. Vol. 15 (5). P. 330-333.
24. Strawn J.R., Keck P.E., Caroff S.N. Neuroleptic malignant syndrome // Am. J. Psychiatry. 2007. Vol. 164. P. 870-876.
25. Swamy N.C.K., Sanju G., Mathew J. An overview of the neurological correlates of Cotard syndrome // Eur. J. Psychiat. 2007. N 21. P.99-116.
26. Velamoor R. Neuroleptic malignant syndrome: A neuropsychiatric emer-
gency: Recognition, prevention, and management // Asian J. Psychiatr. 2017. Vol. 29. P. 106-109.
злокачественный нейролептическим синдром у пациента
С ОРГАНИЧЕСКИМ СОСУДИСТЫМ БРЕДОВЫМ РАССТРОЙСТВОМ С СИНДРОМОМ КОТАРА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО COVID-19
Д.И. Малин, А.А. Мурашко, О.В. Цап
В статье переставлен клинический случай пациента с органическим бредовым расстройством с синдромом Котара, у которого после перенесенной коронавирусной инфекции на фоне лечения галоперидолом развился злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Дана оценка психопатологической структуры перенесенного психотического состояния. Представлена тактика купирования ЗНС с назначением инфузионной терапии, бензодиазепинов и высоких доз
амантадина. Продемонстрирована высокая эффективность и хорошая переносимость оланзапина в качестве антипсихотика для лечения сохраняющейся продуктивной психопатологической симптоматики после перенесенного ЗНС.
Ключевые слова: СОУШ-19, злокачественный нейролептический синдром, органическое бредовое расстройство, синдром Котара, бензо-диазепины, амантадин.
NEUROLEPTIC MALIGNANT SYNDROME IN A PATIENT WITH ORGANIC DELUSIONAL DISORDER AND
COTARD'S SYNDROME FOLLOWING COVID-19
D.I. Malin, A.A. Murashko, O.V. Tsap
The article describes a patient with organic delusional disorder and Cotard's syndrome, who developed neuroleptic malignant syndrome (NMS) following coronavirus infection during treatment with haloperidol. We assessed and described the psychopathological structure of the psychosis. We illustrate the treatment strategy for NMS that includes prescribing
intravenous benzodiazepines and high doses of amantadine. It was shown that olanzapine is highly effective and well-tolerated antipsychotic in case of persistent psychotic symptoms following NMS.
Key words: COVID-19, malignant neuroleptic syndrome, organic delusional disorder, Cotard's syndrome, benzodiazepines, amantadine.
Малин Дмитрий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела терапии психических заболеваний Московского Научно-исследовательского института психиатрии - филиала «ФГБУ НМИЦ ПН им В.П. Сербского» Минздрава России; email: doctormalin@gmail.com
Мурашко Алексей Андреевич - младший научный сотрудник Московского Научно-исследовательского института психиатрии -филиала «ФГБУ НМИЦ ПН им В.П.Сербского» Минздрава России; email: murashko.a@serbsky.ru
Цап Ольга Владимировна - врач-психиатр психиатрической клинической больницы №4 им. П.Б.Ганнушкина
