DOI: 10.1802 7/2 22 4-505 7-2023-13-3s2-1-280-290
Цитирование: Ульрих Е.А., Тюляндина А.С., Проценко С.А., Хохлова С.В., Урманчеева А.Ф. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных трофобластических опухолей. Практические рекомендации RUSSCO, часть 1. Злокачественные опухоли, 2023 (том 13), #3s2, стр. 280-290.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
Авторы: Ульрих Е.А., Тюляндина А.С., Проценко С.А., Хохлова С.В., Урманчеева А.Ф.
Ключевые слова: хориокарцинома, трофобластическая болезнь, трофобластическая неоплазия, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная трофобластическая опухоль, инвазивный пузырный занос
Трофобластическая болезнь (ТБ) представлена спектром расстройств, связанных с беременностью, которые включают доброкачественные/ предраковые заболевания (полный и частичный пузырный занос, атипический узел плацентарного ложа), а также злокачественные процессы, такие как инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, трофобластическая опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль (табл. 1). Трофобластическая неоплазия — термин, используемый для злокачественных и резистентных опухолей.
1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ
Морфологическая классификация и принципы стадирования трофобластической болезни представлены в табл. 1 и 2, классификация факторов риска резистентности — в табл. 3.
Таблица 1. Международная морфологическая классификация трофобластической болезни (!А1*С, 5-е издание, Лион, 2020 г.).
Источник Гистологический тип Морфологический код1 МКБ-10
Ворсины хориона Полный пузырный занос 9100/0 001
Частичный пузырный занос 9103/0 001
Инвазивный/метастатический пузырный занос 9100/1 D39
Атипический ворсинчатый хорион - -
Источник Гистологический тип Морфологический код1 МКБ-10
Промежуточный трофобласт Хориокарцинома 9100/3 C58
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1 D39
Гиперэргическая реакция плацентарного ложа - -
Эпителиоидная трофобластическая опухоль 9105/3 C58
Узел плацентарного ложа/атипический узел плацентарного ложа - -
Смешанные трофобластические опухоли - -
7 Морфологический код: цифра под дробью "/" означает: 0 — доброкачественная (опухоль), 1 — пограничная (опухоль), 3 — злокачественная (опухоль).
Таблица 2. Стадии трофобластической болезни в соответствии с классификацией FIGO, 2020 г. (аналогичны классификации FIGO 2000 г. для трофобластической болезни).
Стадия Локализация опухоли
I Локализуется в пределах матки
II Распространяется за пределы матки, но ограничена половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)
III Метастазы в легких в сочетании или без поражения половых органов
IV Метастазы другой локализации
Таблица 3. Группы риска развития резистентности к лекарственной терапии
при трофобластической болезни (прогностические критерии FIGO, 2020 г., аналогичны
классификации FIGO 2000 г. для трофобластической болезни).
Параметр/ количество баллов 0 1 2 4
Возраст < 40 лет > 40 лет - -
Предшествовавшая беременность Пузырный занос Аборт Доношенная беременность -
Интервал между окончанием последней беременности и началом ХТ < 4 мес. 4-6 мес. 7-12 мес. > 12мес.
Уровень (З-ХГЧ в крови до начала ХТ, мМЕ/мл < 1000 1000-<10000 10000-<100000 >100000
Размер наибольшей опухоли (включая опухоль в матке), см < 3 3-5 > 5 -
Локализация метастазов Легкие Селезенка, почки ЖКТ Головной мозг, печень
Количество метастазов - 1-4 5-8 > 8
Предшествующая неэффективная ХТ (количество препаратов) - - 1 > 2
Сумма баллов < 6 соответствует низкому риску развития резистентности опухоли к лекарственной терапии, сумма баллов > 7 соответствует высокому риску развития резистентности опухоли к лекарственной терапии.
2. ДИАГНОСТИКА
2.1. Клинические проявления
Пузырный занос не является злокачественной опухолью, однако, в 1-15% случаев возможна его малигнизация (табл. 4), опухоль характеризуется кровянистыми выделениями из половых путей, болями внизу живота, токсикозом и несоответствием размеров матки предполагаемому сроку беременности.
Таблица 4. Критерии высокого риска развития трофобластической неоплазии после пузырного заноса.
Критерии Пузырный занос высокого риска
Возраст < 19 лет либо > 40 лет
Уровень (З-ХГЧ перед эвакуацией пузырного заноса > 100,000 мМЕ/мл
Количество беременностей > 4
Размеры матки Больше, чем предполагаемый срок гестации (> 4-6 нед., размер > 6 см)
Текалютеиновые кисты яичников Билатеральные,> 6 см
Другие Осложнения во время беременности (гипертиреоидизм, токсикоз, преэклампсия, дыхательная недостаточность и т. п.) Рецидивирующие пузырные заносы в анамнезе Плохая приверженность к последующему наблюдению
Основной симптом хориокарциномы — маточные кровотечения во время беременности или после ее окончания.
Клиническая манифестация метастазов зависит от их локализации (легкие, головной мозг, печень): кровохарканье, острая неврологическая симптоматика и др.
• Любая женщина с продолжающимися маточными кровотечениями после беременности (роды/аборт) относится к группе риска наличия трофобластической болезни.
• При маточных кровотечениях, продолжающихся в течение более чем 8 нед. после беременности (роды/ аборт) должен быть выполнен тест на наличие в-ХГЧ в моче.
2.2. Обследование
Диагностика включает следующие обследования:
• для установления диагноза гистологическая верификация не является обязательной, достаточными являются клиническая картина и уровень /динамика в-ХГЧ;
• гинекологический анамнез с подробным выяснением особенностей предшествовавшей беременности;
• гинекологический осмотр;
• УЗИ/МРТ органов малого таза с в/в контрастированием, УЗИ/КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием;
• определение уровня в-ХГЧ в крови (в табл. 5 представлены показатели в-ХГЧ вне беременности и при нормально протекающей беременности);
• рентгенография/ КТлегких;
• при наличии метастазов в легких — МРТ головного мозга с в / в контрастированием;
• при подозрении на пузырный занос — эвакуация пузырного заноса с гистологическим исследованием удаленных тканей и дальнейшим мониторингом уровня в-ХГЧ и инволюции матки;
• периодичность мониторинга в-ХГЧ после эвакуации пузырного заноса:
- при частичном пузырном заносе — 1 раз в нед. до нормализации, далее — контроль через 1 мес. (см. пункт 3.7);
- при полном пузырном заносе — 1 раз в нед. до нормализации (см. пункт 2.3), далее — ежемесячно в течение 6 мес. (см. пункт 2.3 и 3.7);
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• общий анализ мочи.
Таблица 5. Значения р-ХГЧ в отсутствие беременности и в различные сроки беременности в норме.
Сроки беременности, акушерские недели Показатель Р-ХГЧ, мМЕ/мл
Небеременные женщины 0-5
Результат сомнительный 5-25
• Беременность 3-4 неделя 25-156
• Беременность 4-5 неделя 101-4870
• Беременность 5-6 неделя 1110-31500
• Беременность 6-7 неделя 2560-82300
• Беременность 7-8 неделя 23100-151000
• Беременность 8-9 неделя 27300-233000
• Беременность 9-13 неделя 20900-291000
• Беременность 13-18 неделя 6140-103000
• Беременность 18-23 неделя 4720-80100
• Беременность 23-41 неделя 2700-78100
2.3. Критерии диагноза, необходимые для инициации лечения (достаточно одного из признаков)
• Плато уровня |3-ХГЧ в 4 последовательных пробах в течение 3 нед. после эвакуации пузырного заноса (1-й, 7-й, 14-й, 21-й дни);
• увеличение на 10 % и более уровня |3-ХГЧ в 3 пробах в течение 2 нед. (1-й, 7-й, 14-й дни) после эвакуации пузырного заноса;
• персистенция |3-ХГЧ в течение более 6 мес. после эвакуации полного пузырного заноса;
• повышенный уровень в-ХГЧ и наличие отдаленных метастазов (в легких и /или печени и/или головном мозге) при выявленной связи с предшествующей беременностью;
• гистологически верифицированная хориокарцинома.
Основным методом лечения гестационной трофобластической неоплазии является противоопухолевая лекарственная терапия, позволяющая достичь выздоровления у большинства больных с сохранением репродуктивной функции. Лечение должно быть начато в кратчайшие сроки и проводиться в специализированных отделениях, имеющих опыт лечения таких больных. Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу ХТ, которую необходимо проводить одновременно с интенсивной гемостатической терапией.
3.1. Пузырный занос
• Вакуум-аспирация пузырного заноса, при необходимости — острый кюретаж полости матки и цервикального канала с обязательным исследованием биопсийного (операционного) материала матки. Пациенткам с резус-отрицательным фактором необходимо ввести антирезус-иммуноглобулин. ХТ после эвакуации пузырного заноса в рутинной практике не проводится.
• Хирургическое лечение (гистерэктомия с сальпингэктомией может рассматриваться как начальное лечение только у пациенток, не желающих сохранять фертильность).
• Мониторинг в-ХГЧ после эвакуации пузырного заноса:
- при частичном пузырном заносе — 1 раз в нед. до нормализации, далее — контроль через 1 мес.;
- при полном пузырном заносе — 1 раз в нед. до нормализации, далее — ежемесячно в течение 6 мес.
3.2. Инвазивный пузырный занос и хориокарцинома
• Данные опухоли высоко чувствительны к ХТ. Лекарственная терапия (в сочетании с хирургическим вмешательством или без него) эффективна в 90-100% случаях трофобластической неоплазии низкого риска и в 80-90% случаях высокого риска. Для определения прогноза и тактики лечения необходимо классифицировать опухоль по стадии и группе риска развития резистентности (табл. 2, 3). Лечение
3. ЛЕЧЕНИЕ
следует проводить в специализированной клинике, располагающей современными возможностями диагностики и опытом успешного лечения этой категории больных. Тактика лечения должна быть определена на мультидисциплинарном консилиуме:
- при опухолях низкого риска развития резистентности (< 6 баллов) рекомендуется монохимиотерапия (табл. 6);
- при опухолях высокого риска развития резистентности (> 7 баллов) — ХТ по схеме ЕМА-СО (табл. 6);
- при опухолях ультравысокого риска развития резистетности (> 13 баллов) возможно использование схемы ЕМА-СО, однако предпочтительнее схема ЕР/ЕМА. Для профилактики неконтролируемого лизиса опухоли и кровотечения, особенно при метастазах в головном мозге, а также в случае неудовлетворительного общего состояния пациентки (ЕСОв > 3 баллов), целесообразно начинать индукционную ХТ с использования редуцированного режима: этопозид 100 мг/м2 в /в и цисплатин 20 мг / м2 в/в в 1-й и 2-й дни, 1-3 курса еженедельно под контролем в-ХГЧ до начала стандартной ХТ;
- у пациентов с метастазами в головном мозге увеличение дозы метотрексата в режимах ЕР / ЕМА и ЕМА-СО до 1000 мг/м2 улучшает проникновение через гематоэнцефалический барьер; необходимо увеличить длительность инфузии с 12 до 24 часов и дополнительно использовать кальция фолинат 15 мг внутрь каждые 6 часов, 12 доз, начиная через 32 часа после начала инфузии метотрексата;
• при метастазах в головном мозге возможно стереотаксическое облучение или облучение гамма-ножом, а также ЛТ всего головного мозга в СОД 30 Гр суточными фракциями по 2 Гр одновременно с ХТ;
• самостоятельное хирургическое лечение (гистерэктомия с сальпингэктомией) при неметастатической форме может рассматриваться только у пациенток, не желающих сохранять фертильность;
• лекарственное лечение рекомендуется проводить до нормализации в-ХГЧ с последующими 2-3 консолидирующими курсами;
• требуется строгое соблюдение сроков начала очередного курса ХТ;
• мониторинг после лечения включает анализ в-ХГЧ ежемесячно в течение 12 мес.;
• в течение 12 мес. после лечения рекомендуется контрацепция, предпочтительны гормональные оральные контрацептивы.
Таблица 6. Режимы химиотерапии 1-й линии трофобластических опухолей.
Группа риска Режим химиотерапии
Низкий риск • Метотрексат 1 мг/кг в/м в 1-й, 3-й, 5-й, 7-й дни + кальция фолинат 0,1 мг/кг в/м во 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни, через 30 ч после введения метотрексата; повторение курсов каждые 2 недели (с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса)1 • Дактиномицин 0,5 мг в/в струйно в 1-5-й дни (с противорвотной терапией); повторение курсов каждые 2 недели, (с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса)
Группа риска Режим химиотерапии
Высокий риск ЕМА-СО • Этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 1-й и 2-й дни • Дактиномицин 500 мкг в/в в 1-й и 2-й дни • Метотрексат2,3300 мг/м2 в/в кап. 12-часовая инфузия (либо 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2) в 1-й день + кальция фолинат 15 мг в/м через 24 часа после введения метотрексата, затем — каждые 12 ч (всего 4 дозы) • Циклофосфамид 600 мг/м2 в/в кап. в 8-й день • Винкристин 0,8 мг/м2 (максимально до 2 мг) в/в струйно в 8-й день + Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к в течение 3-4 дней в неделю, т. е. на 4-й, 5-й, 6-й, (7-й) дни и на 10-й, 11-й, 12-й, (13-й) дни каждого курса ЕМА-СО Повторение курсов с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса
Ультравысокий риск4,5 ЕМА^ • Этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 1-й день • Метотрексат2,3300 мг/м2 в/в кап. 12-часовая инфузия (либо 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2) в 1-й день + кальция фолинат 15 мг в/м через 24 ч после введения метотрексата, затем — каждые 12 ч (всего 4 дозы) • Дактиномицин 500 мкг в/в в 1-й день • Этопозид 100-150 мг/м2 в/в кап. в 8-й день • Цисплатин 75 мг/м2 в/в кап. в 8-й день + Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к в 9-14-й дни Повторение курсов с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса ЕР-ЕМА • Этопозид 100-150 мг/м2 в/в кап. в 1-й день • Цисплатин 75 мг/м2 в/в кап. в 1-й день • Этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 8-й день • Метотрексат2,3300 мг/м2 в/в кап. 12-часовая инфузия (либо 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2) в 8-й день + кальция фолинат 15 мг в/м через 24 ч после введения метотрексата, затем — каждые 12 ч (всего 4 дозы) • Дактиномицин 500 мкг в/в в 8-й день + Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к с 3-го по 6-й и с 10-го по 13-й дни Повторение курсов с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса
1 Чаринг-Кросский протокол, используемый в ряде экспертных клиник: метотрексат 50 мг в/м в 1-й, 3-й, 5-й, 7-й дни, кальция фолинат 15 мг внутрь во 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни через 24 часов после введения метотрексата. Повторение курсов с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса.
2 Длительность инфузии метотрексата не должна превышать 12 часов в силу меньшей эффективности более длительной инфузии.
3 При метастазах в головном мозге рекомендуется увеличить дозу метотрексата до 1000 мг/м2, увеличить продолжительность инфузии с 12 до 24 часов, дополнительно использовать кальция фоли-нат 15 мг внутрь каждые 6 часов, всего 12 доз, начиная через 32 часа после начала инфузии метотрексата.
4 Возможно использование режима ЕМА-СО, однако, предпочтительнее режимы ЕМА-ЕР либо ЕР-ЕМА.
5 Для профилактики неконтролируемого лизиса опухоли и кровотечения, особенно при метастазах в головном мозге, целесообразно начинать лечение с режима " щадящей " индукции (этопозид 100 мг/м2 в/в кап. и цисплатин 20 мг/м2 в/в кап. в 1-й и 2-й дни, повторение курсов еженедельно в течение 1-3 недель до начала стандартной ХТ). У пациентов с метастазами в головном мозге увеличение дозы метотрексата до 1000 мг/м2 улучшает проникновение через гематоэнцефалический барьер.
При метастазах в головном мозге возможно стереотаксическое облучение или облучение гамма-ножом, либо ЛТ всего головного мозга в СОД 30 Гр суточными фракциями по 2 Гр одновременно с ХТ.
Решение вопроса о ЛТ должно приниматься на консилиуме с участием специалистов, имеющих опыт лечения таких больных.
3.3. Опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль
• Эти опухоли менее чувствительны к ХТ, имеют более высокую вероятность развития резистентности. Первым этапом рекомендуется хирургическое лечение (гистерэктомия с биопсией тазовых л/у, удаление потенциально операбельных метастатических очагов);
• для I стадии болезни после выполнения гистерэктомии возможно наблюдение при четком мониторинге с помощью определения ß-ХГЧ или КТ/МРТ (при неинформативности ß-ХГЧ) при соблюдении всех следующих условий:
- интервал от последней беременности менее 2 лет;
- поверхностная инвазия;
- отсутствие некротической ткани в опухоли;
- количество митозов менее 5 / 10;
• во всех остальных случаях показано проведение системной лекарственной терапии с назначением адъювантной ХТ или ХТ 1-й линии при метастатических формах заболевания [ХТ с включением препаратов платины (EMA/EP, EP / EMA) либо другие режимы (TP/TE, BEP, VIP, ICE)].
3.4. Лечение резистентных форм
Резистентность опухоли к ХТ 1-й линии возможна в 5% случаев трофобластической болезни низкого риска и в 30-40% трофобластической неоплазии высокого риска. Признаками резистентности являются:
• отсутствие снижения ß-ХГЧ (плато) или снижение уровня ß-ХГЧ менее чем на 10% в трех последовательных анализах крови, сданных в течение 10 дней;
• увеличение уровня ß-ХГЧ во время или после окончания ХТ (в ближайшие 6 мес.) в трех последовательных анализах крови, сданных в течение 10 дней. Необходимо повторное полное клинико-инструментальное обследование с перерасчетом группы риска по FIGO (в соответствии с новой суммой баллов, табл. 3), лекарственное/комбинированное лечение (табл. 7).
Таблица 7. Лечение резистентных форм трофобластических опухолей.
Группа риска Режим химиотерапии
Низкий риск1 • Дактиномицин2500 мкг в/в струйно в 1-5-й дни (с противорвотной терапией); повторение курсов с 15-го дня, считая от 1-го дня предыдущего курса • ЕМА-СО3 (см. табл. 6)
Группа риска Режим химиотерапии
Высокий риск1 • ЕМА^ (см. табл. 6) • ЕР-ЕМА (см. табл. б) • ТР/ТЕ (чередование режимов с повторением курсов с 15-го дня, считая от первого дня предыдущего курса): - ТР: • паклитаксел 135мг/м2 в/в в 1-й день • цисплатин 60-75 мг/м2 в/в в 1-й день - ТЕ : • паклитаксел 135 мг/м2 в/в в 1-й день • этопозид 150мг/м2 в/в в 1-й день Г-КСФ (пролонгированного действия) 6 мг п/к во 2-й и в 16-й дни • BEP: - блеомицин 30 мг в/в в 1-й, 3-й, 5-й дни или в 1-й, 8-й, 15-й дни - этопозид 100 мг/м2 в/в в 1-5-й дни - цисплатин 20 мг/м2 в/в в 1-5-й дни Г-КСФ4 (пролонгированного действия) 6 мг в 8-й день или Г-КСФ4 (короткого действия) 5 мкг/кг п/к в 6-14-й дни Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса • VIP - этопозид 75 мг/м2 в/в в 1-5-й дни - ифосфамид 1200 мг/м2 в/в в 1-5-й дни • месна 100% от дозы ифосфамида в/в болюсно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем — через 4 и 8 часов после введения ифосфамида в 1-5-й дни - цисплатин 20 мг/м2 в/в в 1-5-й дни Г-КСФ (пролонгированного действия) 6 мг в 8-й день или Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к в 6-14-й дни Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса • ICE : - ифосфамид 1 200 мг/м2 в/в в 1-3-й дни • месна 100% от дозы ифосфамида в/в болюсно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем — через 4 и 8 часов после введения ифосфамида в 1-3-й дни - карбоплатин AUC4 в/в в 1-й день - этопозид 75 мг/м2 в/в в 1-3-й дни Г-КСФ (пролонгированного действия) 6 мг п/к в 4-й день или Г-КСФ (короткого действия) 5 мкг/кг п/к в 6-14-й дни Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса • TIP : - паклитаксел 250 мг/м2 в/в в 1-й день - ифосфамид 1500 мг/м2 в/в во 2-5-й дни • месна 100% от дозы ифосфамида в/в болюсно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем — через 4 и 8 часов после введения ифосфамида во 2-5-й дни - цисплатин 25 мг/м2 в/в во 2-5-й дни Повторение курсов каждые 3 нед., считая от первого дня предыдущего курса • Дополнительные режимы5: - авелумаб 800 мг в/в каждые 2 нед. - пембролизумаб 200 мг в/в каждые 3 нед. или 400 мг в/в каждые 6 нед. - ниволумаб 240 мг в/в каждые 2 нед. или 480 мг в/в каждые 4 нед.
1 Хирургическое лечение (гистерэктомия с сальпингэктомией или повторное выскабливание по-
лости матки) в дополнение к лекарственному лечению могут быть рассмотрены, если заболевание
локализовано только в матке. Гистерэктомия предпочтительнее, когда сохранение фертильности
не требуется. Сохранение яичников целесообразно даже при наличии текалютеиновыхкист.
2 Хороший ответ на первоначальную терапию, но с последующим выходом на плато уровня в-ХГЧ (< 300 мМЕ/мл).
3 Хороший ответ на первоначальную терапию, но с последующим быстрым повышением уровня в-ХГЧ (> 300 мМЕ/мл) либо отсутствие ответа на первоначальную терапию.
4 По показаниям.
5 Лекарственные препараты, которые продемонстрировали эффективность при лечении резистентных форм в выборочных исследованиях.
3.5. Трофобластическая болезнь на фоне развивающейся беременности
Трофобластическая болезнь на фоне успешно развивающейся беременности — крайне редкое состояние и встречается с частотой 1 случай на 22-100 тыс. беременностей; наблюдается при бихориальных беременностях (на фоне замещения пузырным заносом одного из плодов), крайне редко — при монохориальных беременностях (в случае интраплацентарной хориокарциномы). Существует возможность пролонгирования таких беременностей. Диагностика
• гистологической верификации не требуется;
• УЗИ малого таза, брюшной полости;
• МРТ малого таза, брюшной полости без контрастирования;
• оценка уровня ß-ХГЧ в динамике;
• рентгенография легких с экранированием области матки или МРТ легких;
• пренатальное инвазивное тестирование кариотипа плода в случае сомнения,является ли беременность полным пузырным заносом с сосуществующим нормальным близнецом или возможной одноплодной беременностью при частичном пузырном заносе;
• пренатальное инвазивное тестирование кариотипа плода при монохориальной беременности в случаях подозрения на интраплацентарную хориокарциному;
• оценка функции щитовидной железы;
• оценка акушерских рисков.
Необходимо совместное принятие решения о пролонгировании/ прерывании беременности междисциплинарным консилиумом с участием онколога, акушера-гинеколога, неонатолога. В случае пролонгирования беременности существует риск преждевременных родов, замершей беременности, кровотечения, перинатальных осложнений.
Ведение пациентки осуществляется акушером-гинекологом, онкологом. Наблюдение и родоразрешение должны осуществляться в специализированном перинатальном центре, имеющем опыт ведения таких пациенток.
В случае пролонгирования беременности после родов обязательно гистологическое исследование опухоли, мониторинг уровня ß-ХГЧ, мониторинг инволюции матки, КТ грудной, брюшной полости.
3.6. Лечение пациенток с остаточной опухолью
В составе комбинированного лечения резистентных опухолей рассматривается в том числе хирургический метод лечения (гистеротомия, гистерэктомия, метастазэктомия).
Остаточные «опухолевые узлы» после завершения лечения и нормализации уровня в-ХГЧ не всегда требуют хирургического удаления, возможно их динамическое наблюдение. Нормальный уровень в-ХГЧ даже при наличии визуализируемой «остаточной опухоли» в матке или других локализаций свидетельствует о ремиссии и дополнительного лечения не требует.
Повышение уровня в-ХГЧ (в 3 последовательных исследованиях в течение 14 дней) в период ремиссии у больных с «остаточной опухолью» свидетельствует о неизлечен-ности (резистентности) опухоли. Если после тщательного обследования «остаточная опухоль» является единственной локализацией, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.
Необходим тщательный мониторинг за больными трофобластическими новообразованиями:
• после удаления частичного пузырного заноса наблюдение завершается после двух отрицательных результатов в-ХГЧ, полученных с интервалом 4 нед. (получение отрицательного результата, далее — контроль через 4 нед., при отрицательном в-ХГЧ наблюдение завершается);
• после удаления полного пузырного заноса и нормализации уровня в-ХГЧ в течение 56 дней наблюдение следует продолжать еще 6 мес. от момента удаления пузырного заноса (с ежемесячным определением в-ХГЧ);
• после удаления полного пузырного заноса в отсутствие нормализации в-ХГЧ в течение 56 дней следует продолжать наблюдение до его нормализации и далее в течение еще 6 мес. от момента нормализации в-ХГЧ (с ежемесячным определением в-ХГЧ);
• после окончания лечения по поводу злокачественной трофобластической болезни рекомендуется ежемесячное определение в-ХГЧ в течение года;
• контрацепция после окончания лечения злокачественной трофобластической болезни рекомендуется в течение 1 года, предпочтение отдается гормональным контрацептивам.
3.7. Наблюдение