CC BY
47УДК 618.11-007.61 doi: 10.31712/2221-7355-2020-10-4-402-411
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТОВ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
ХУМАРОВА М.Н., 12УМАРЗОДА С.Г., 3-4АХМЕДОВА З.Б.
ТУ «Республиканский онкологический научный центр» МЗиСЗН РТ
2Кафедра онкологии и лучевой диагностики ГОУ «Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино 3Медицинский центр «НАСЛ»
4Кафедра онкологии ГОУ «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан»
Настоящий обзор посвящен вопросам диагностики, особенностям клинического течения, результатам лечения и оценке его влияния на фертильность девочек и девушек-подростков со злокачественными опухолями яичников (ЗОЯ). Представлены особенности клинических форм опухолей яичников, их количественное соотношение в детском и юношеском возрасте. Описаны морфологические варианты, их основные клинические симптомы. Представлена диагностическая ценность УЗИ, КТ, иммуногистохимического исследования, иммуноферментного анализа сывороточных онкомаркеров, а также варианты хирургического лечения в сочетании с химиотерапией и их отдаленные результаты.
Ключевые слова: злокачественные опухоли яичников, детский возраст, диагностика, клиническое течение, лечение, выживаемость, фертильность
MALIGNANT OVARIAN TUMORS OF CHILDHOOD AND ADOLESCENCE: FEATURES OF DIAGNOSIS, CLINICAL COURSE AND TREATMENT
1UMAROVA M.N., 12UMARZODA S.G., 34AKHMEDOVA Z.B.
!State Establishment "Republican Oncological Research Center" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan
2Department of Oncology and Radiodiagnostics of the State Educational Establishment Avicenna Tajik State Medical University 3Medical center "NASL"
4Department of Oncology of the State Educational Establishment "Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of the Republic of Tajikistan"
The present review is devoted to diagnostic issues, clinical course features, treatment outcomes, and its impact on the fertility of adolescent girls and girls with malignant ovarian tumors. The features of clinical forms of ovarian tumors, their quantitative ratio in childhood and adolescence are presented. The morphological variants and their main clinical symptoms are described. Also, the diagnostic value of ultrasound, CT, immunohistochemical examination, immunoenzyme analysis of serum oncomarkers, as well as options for surgical treatment in combination with chemotherapy and their long-term results are presented. Key words: malignant ovarian tumors, childhood age, diagnosis, clinical course, treatment, survival, fertility
Злокачественные опухоли яичников (ЗОЯ) у детей и подростков, по сравнению со взрослыми, встречаются редко, но являются наиболее распространенной опухолью половых органов, составляя 60-70% всех гинекологических злокачественных новообразований в этой возрастной группе [15, 17, 35, 37].
ЗОЯ у детей и подростков составляют 1020% от всех новообразований яичников всех
возрастов и 1-2% от всех детских злокачественных новообразований. Скорректированный по возрасту показатель заболеваемости ЗОЯ, по данным разных авторов, варьирует от 0,102 у детей младше 9 лет до 1,072 и 2,6 на 100 000 населения в год у девочек в возрасте 10-19 лет. В свою очередь, заболеваемость среди женщин старше 20 лет составляет 11,446 на 100 000 населения. 85% от всех ЗОЯ в детском
возрасте представлены герминогенными опухолями, 8% - эпителиально-клеточным раком и 5% - опухолями полового стромаль-ного тяжа [21, 37, 41, 44].
С целью гистологической оценки степени дифференцировки используется система Бродерса, где I степень дифференцировки является благоприятным прогностическим фактором. Высокая степень дифференцировки (G1) содержит низкодифференциро-ванных элементов не более 25%, при средней степени (G2) - от 26 до 50%, при низкой (G3)
- от 51 до 75%, и при недифференцированной
- от 76 до 100%. Морфологическая классификация опухолей яичников, разработанная С.Ф Серовым, Р.Е. Скалли, Л.Г. Собиным в 1973 г., модифицирована Всемирной Организацией Здравоохранения в 1996 и 2013 годах и используются онкологами всех стран [1, 2, 3, 16, 24].
На первом месте по частоте стоят гер-миногенные опухоли - 85% от всех ЗОЯ в детском возрасте, далее следуют эпителиальные ЗОЯ - 8%, затем опухоли полового стромального тяжа - 5% и далее - большое количество различных типов, включая лим-фому Беркитта [21, 30, 31, 32, 33, 37, 41, 44]
Основной клинический симптом при ЗОЯ в детском возрасте - это боль, которая встречается в 50-75% случаев, пальпируемое образование в брюшной полости или тазу без асцита (46%), что также может сопровождаться перекрутом ножки опухоли, разрывом и внутрибрюшным кровотечением, с клиникой «острого живота». Вагинальное кровотечение у девочек с ЗОЯ может служить патогномоничным симптомом, указывающим на гормон-секретирующую опухоль. Пациенты могут также иметь жалобы на тошноту, рвоту, снижение аппетита и потерю массы тела, запоры и частое мочеиспускание либо возможно бессимптомное течение, когда опухоль обнаруживается случайно [15, 18, 21, 22, 37].
Герминогенные опухоли яичников (ГОЯ) составляют 80-90% от всех ЗОЯ в возрасте до 10 лет и 49,1% всех злокачественных опухолей яичников у девочек до 19 лет и, согласно определению ВОЗ, гистологические подтипы ГОЯ включают тератому (зрелую, незрелую), дисгерминому, опухоль желточного мешка, эмбриональную карциному, полиэмбриому, негестационную хориокарциному, смешанную ГОЯ и пр. До середины двадцатого века 10-летняя выживаемость при ГОЯ была низкой [15, 33, 37, 43].
ГОЯ в связи с быстрым ростом опухоли у ребенка диагностируются достаточно рано -
чаще в I стадии, чаще справа и в группе детей младше 10 лет [13, 44]
При макроскопическом исследовании на разрезе имеют желтоватый, белый или серый цвет с небольшими кистами, участками кровоизлияния и некроза, солидные или солидно-кистозные по структуре, с большим разнообразием гистологических вариантов: микрокистозный, папиллярный, синусовый, альвеолярный, железистый, папиллярный, миксоматозный, макрокистозный и т.п. [15, 18].
Важную роль в дифференциальной диагностике играет иммуногистохимическое исследование. К примеру, при опухолях желточного мешка яичников выявляют аль-фафетопротеин, при ГОЯ - цитокератин, глипикан и SALL4, эпителиальный мембранный антиген помогает провести диффе-ренцировку между ГОЯ и светлоклеточной карциномой яичника, CD15 выявляется при светлоклеточной карциноме. Гиперэкспрессия кариоферина 2 (KPNA2) ассоциируется с асцитом, остаточной опухолью после оперативного лечения (субоптимальная цито-редукция), резистентностью к проводимой химиотерапии при ГОЯ. В свою очередь низкая экспрессия кариоферина 2 будет прогностическим фактором, указывающим на высокие показатели выживаемости [13, 15, 37, 39].
Для мониторинга клинического статуса ГОЯ возможно использовать различные опухолевые маркеры (АФП, |3-ХГЧ, плацентарный лактоген человека, специфический для беременности р1-гликопротеин, фи-бронектин, трансферрин, а-антитрипсин, раковоэмбриональный антиген, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, раковый антиген 125 и т.п.). Однако, наиболее часто используются АФП и |3-ХГЧ. [15]
Генетическая предрасположенность к появлению злокачественного новообразования яичников присутствует в 5-10% всех случаев, и опухоли в детском возрасте - не исключение [13].
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) без использования эндова-гинального зонда является первым методом визуализации у детей и подростков из-за его широкой доступности, простоты использования и отсутствия ионизирующего излучения, а также потому, что оно не требует седации. Эндовагинальное УЗИ может применяться у сексуально активных подростков [18, 27].
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) выполняются для получения дополнитель-
ной информации о структуре опухоли, ее локализации и отношении с соседними органами. В некоторых случаях МРТ является предпочтительным методом исследования, однако обследование при этом длится дольше и у ребенка младшего возраста может потребоваться седация. Таким образом, несмотря на широкое использование лучевых методов, КТ остается важным методом в дифференцировке степени распространенности ЗОЯ и планировании хирургического вмешательства [4, 21, 37, 38].
При различных типах ГОЯ (опухоли желточного мешка, незрелые тератомы, эмбриональные карциномы и смешанные ГОЯ с элементами желточного мешка) уровень АФП в сыворотке повышен [15]. Сывороточный маркер |3-ХГЧ, в основном, связан с хориокарциномой. Уровни |3-ХГЧ в сыворотке также повышаются в некоторых случаях эмбриональной карциномы и смешанной герминогенной опухоли или, в редких случаях, при дисгерминоме [15]. Уровень ЛДГ иногда может быть повышен при дисгерми-номе. Уровни CA-125 чаще повышаются у пациенток с эпителиальным раком яичников [37]. Ингибин является полезным маркером для диагностики и наблюдения за рецидивом гранулезоклеточных опухолей. Среди этих онкомаркеров повышенные уровни АФП, |3-ХГЧ и CA-125 является серьезным признаком злокачественного характера опухоли яичника в детском возрасте. Уровни ЛДГ, ингибина и СА-125 также могут быть полезными маркерами для опухолей яичников, которые не продуцируют АФП или |3-ХГЧ. Однако отрицательные опухолевые маркеры не исключают возможность злокачественного новообразования, поскольку маркеры положительны только в 54% случаев [9, 21].
ГОЯ имеют хороший ответ на химиоте-рапевтическое лечение. Прогностическим фактором может служить показатель АФП. У детей с показателями более 1000 нг/мл прогноз менее благоприятный [13].
До 1970 года циклофосфамид широко применялся в терапии ЗОЯ. Как правило, ЗОЯ имели плохой прогноз и высокую смертность из-за отсутствия послеоперационной интенсивной терапии и опасений онкологов по поводу использования цитотоксических препаратов у детей до года и в раннем возрасте. После 1971 года цисплатин начал активно внедрятся в практику и показал свою эффективность при ЗОЯ. С того времени и по настоящий день хирургическое лечение в комбинации с химиотерапией по протоколу «ВЕР» является «золотым стандартом»
в лечении ГОЯ. И уже в 1982 и 1989 годах появились первые сообщения о пациентах с ГОЯ, получавших комбинацию цисплатина, винбластина и блеомицина, чья ремиссия достигала 33 месяцев в 88% случаев [15, 19, 37].
Zhang R. и соавт. (2012) изучили влияние химиотерапии BEP на менструальную функцию, течение и исходы беременности и здоровье рожденных детей. По их данным, 5-летняя выживаемость составила 84%. Нарушений со стороны оварио-менструальной функции, течения и исходов родов не было выявлено. Данные пациентки родили 35 детей без отклонений в физическом здоровьи [45].
Опухоль желточного мешка, также известная как опухоль энтодермального синуса, является редким злокачественным вариантом ГОЯ. Опухоль чаще всего возникает во 2-м и 3-м десятилетиях жизни, в среднем, в возрасте 19 лет. Опухоль желточного мешка имеет агрессивный характер, характеризуется быстрым ростом. Часто наблюдаются гематогенные и перитонеальные метастазы, нередко лимфатическое распространение. Опухоль продуцирует АФП, который можно использовать в качестве онкомаркера при первоначальной диагностике и послеоперационном мониторинге. Хотя прогноз зависит от стадии заболевания, опухоль желточного мешка обычно является односторонним заболеванием и встречается на ранних стадиях. В большинстве случаев проводится органо-сохраняющее вмешательство в комбинации с полихимиотерапией [15, 37].
На КТ и МРТ опухоль желточного мешка выглядит как большая неоднородная масса с признаками внутреннего кровотечения и некроза. Также характерно наличие асцита. Хотя эти особенности визуализации не являются специфическими, вероятность опухоли желточного мешка следует учитывать у молодых пациентов с повышенным уровнем АФП в сыворотке крови, с преимущественно солидным строением опухоли яичников и ее больших размеров. Девочки с опухолью желточного мешка, перенесшие органосохраняющую операцию и высоко-дозную полихимиотерапию (BEP), имели 90% выживаемость более 6 лет, и в будущем родили детей без признаков гонадотоксично-го эффекта химиотерапии на овариальную функцию [15].
De La Motte Rouge сообщил о 84 пациентках c опухолью желточного мешка без асцита, имеющих 84% пятилетней выживаемости с достоверным уровнем снижения АФП после органосохраняющей операции [8].
Данные многоцентрового ретроспективного исследования, включавшего 211 пациенток из 43 медицинских учреждений, получавших лечение в период 1980-2007 годов по поводу злокачественных опухолей желточного мешка яичников, позволили сделать вывод, что включение стандартной дозы ВЕР в протокол лечения после органосохра-няющей операции у девочек также позволяет сохранить репродуктивную функцию, как и в группе, где химиотерапия не проводилась. Однако 5-летняя выживаемость в группе с режимом ВЕР значительно превосходила выживаемость в группе без режима ВЕР - 93,6% против 74,6% (Р=0,0004) [26].
Эмбриональная карцинома - это редкая агрессивная злокачественная опухоль, на долю которой приходится примерно 3% злокачественных ГОЯ. Опухоль встречается в основном у детей и подростков, средний возраст которых составляет 14 лет. В отличие от других злокачественных ГОЯ, изосексуаль-ное преждевременное развитие или нарушение менструального цикла, связанные с секрецией |3-ХГЧ, встречаются в 60% случаев. Опухоль может продуцировать АФП, (3-ХГЧ или и то, и другое, что может помочь в диагностике и мониторинге лечения. Должна выполняться стандартная стадирующая лапаротомия с односторонней аднексэкто-мией с последующей послеоперационной химиотерапией [15, 37].
Макроскопически опухоль проявляется в виде большой, преимущественно твердой, пестрой массы. Часто наблюдаются обширные области кровотечения и некроза с кистозными очагами, со слизистым содержимым [27].
Стромальные опухоли полового тяжа (СОПТ) яичников происходят из целомиче-ского эпителия (половых тяжей) и стромы или мезенхимы яичников гонад эмбриона. СОПТ яичников состоят из различных комбинаций клеток гранулезы, клеток теки, клеток Лейдига, клеток Сертоли и фиброб-ластов стромального происхождения. СОПТ составляют 10-20% всех опухолей яичников у детей и 5-10% новообразований яичников во всех возрастных группах. СОПТ представлены группой редких гетерогенных опухолей. Гистологические подтипы представлены ювенильными гранулезоклеточными опухолями, опухолями Сертолии-Лейдига, склеро-зирующими опухолями [29, 30].
Хотя СОПТ яичников встречаются во всех возрастных категориях, чаще они встречаются в детском возрасте, особенно у девочек моложе 15 лет. СОПТ яичников подразделя-
ются на четыре типа: опухоли гранулезно-стромальных клеток, опухоли стромальных клеток Сертоли, СОПТ смешанных или неклассифицированных типов клеток и опухоли стероидных клеток. Клиническая и диагностическая особенность СОПТ заключается в их гормональной активности; опухоли из клеток гранулезы и текомы обычно производят эстроген, а опухоли из клеток Сертоли-Лейдига связаны с андрогенной активностью. Лечение данной группы опухолей должно включать хирургический и химиотерапевтический методы [15, 29, 37].
По данным французских коллег, изучавших 38 клинических случаев СОПТ у девочек до 18 лет, радикальное удаление опухоли было выполнено лишь у 23, которые в дальнейшем не получали адъювантного лечения. В 2 случаях был выявлен рецидив заболевания, один из которых не дал ответа на химиотерапию и пациентка погибла. У 15 девочек был разрыв опухоли и/или асцит. 11 из 15 пациентов получали адъювантную химиотерапию, рецидива болезни отмечено не было. У четверых пациенток, которые не получали химиотерапевтическое лечение выявлен рецидив, 2 из них скончались. Оперативное вмешательство является основным методом лечения при данной патологии и единственным при начальной стадии (стадия Ia FIGO), с почти 100% выживаемостью без возврата заболевания (уровень доказательности 3iiiA). Риск развития метахронных контралатеральных опухолей составляет не более 10% и чаще встречается в случае мутаций гена DICER1 [10, 31].
Также, одним из распространенных гистологических подтипов у девочек моложе 18 лет являются ювенильные гранулезокле-точные опухоли, которые составляют около 5% опухолей яичников у детей и подростков и отличаются от гранулезоклеточных опухолей, встречающихся у взрослых. Имелись сообщения об ювенильных гранулезокле-точных опухолях у детей с болезнью Олье и синдромом Маффуччи [15, 25, 29, 37].
У пациентов с ювенильными гранулезо-клеточными опухолями (ЮГКО) наблюдаются следующие симптомы: преждевременное половое созревание (наиболее часто вызванная секрецией эстрогенов), боль в животе, наличие опухоли в брюшной полости, асцит [10, 15].
ЮГКО обычно возникает у девочек пре-пубертатного возраста и у женщин моложе 30 лет, средний возраст - 13 лет. ЮГКО составляет 70% от всех СОПТ у пациентов моложе 20 лет. Приблизительно 80% девочек
препубертатного возраста с ЮГКО имеют изосексуальное преждевременное половое созревание, связанное с секрецией эстрогена. В редких случаях опухоль вырабатывает ан-дрогены и может вызывать вирилизирующие признаки. У детей ЮГКО чаще ассоциируется с острыми осложнениями, такими как перекрут ножки опухоли и разрыв капсулы, чем у взрослых [21, 29].
Ингибин - полезный сывороточный он-комаркер для диагностики и последующего наблюдения данного типа ЗОЯ. До 90% этих опухолей диагностируют на ранних стадиях заболевания, ограничены яичником и обычно поддаются лечению только органосохра-няющим хирургическим лечением. Однако у пациентов с запущенным процессом или опухолью с высоким митотическим индексом прогноз хуже и рекомендуется также подключение химиотерапии [15, 37].
На МРТ данные опухоли имеют губчатый вид со сплошными областями со средней интенсивностью сигнала и многочисленными кистозными пространствами и геморрагическими очагами с высокой интенсивностью сигнала. Увеличение размеров тела матки или утолщение эндометрия могут также наблюдаться в результате эстрогенно-го воздействия действия опухоли. Лечение будет ограничиваться лишь хирургическим вмешательством в объеме односторонней аднексэктомии. Пациенткам с разрывом капсулы опухоли, асцитом (стадия IC2, IC3 FIGO) либо с признаками прогрессирования болезни (стадии FIGO II-IV) и высоким мито-тическим индексом проводится комбинированное лечение - операция и химиотерапия [10, 29, 42].
Опухоли клеток Сертоли-Лейдига редко встречаются в раннем детском возрасте и чаще выявляются у девочек-подростков. Они обладают секретирующей андрогенной активностью и таким образом могут служить причиной вирилизации, вторичной аменореи, или преждевременного полового созревания. Эти опухоли также могут быть связаны с синдромом Пейтца-Джегера, но чаще являются частью DICERl-синдрома [10, 28, 30, 32, 34].
Опухоль из клеток Сертоли-Лейдига представляет собой редкую стромальную опухоль, на долю которой приходится менее 0,5% всех ЗОЯ у детей. Эти опухоли обычно возникают у женщин моложе 30 лет, средний возраст - 14 лет. Гистологически опухоли подразделяются на высокодифференциро-ванные, умеренно дифференцированные и низкодифференцированные подтипы. Боль-
шинство этих опухолей диагностируются на ранних стадиях, с низкой степенью злокачественности и благоприятным прогнозом [15, 29, 37].
Опухоли из клеток Сертоли-Лейдига имеют разнообразный внешний вид, включая солидную, частично кистозную или полностью кистозную структуры. Обычно они проявляются в виде преимущественно солидного образования с периферическими или внутриопухолевыми кистами [37].
Химиотерапевтическое лечение при опухолях из клеток Сертоли-Лейдига с включением препаратов платины применяется в случае излияния содержимого опухоли в брюшную полость во время операции, при спонтанном разрыве капсулы опухоли и метастатическом поражении - стадии IC, II, III и IV. На данный момент нет крупных рандомизированных исследований, доказывающих эффективность протокола химиотерапии с включением цисплатина, Однако, исследование Gui T. (2012) с анализом 40 клинических случаев пациенток с I стадией FIGO, чей средний возраст составил 28 лет, показало отсутствие рецидива у 23 из 34 пациенток, получивших адъювантную химиотерапию. 11 пациенток не получали химиотерапию после хирургического вмешательства и у 2 из них был отмечен рецидив заболевания (уровень доказательности 3iiiA) [10, 11].
Schneider D.T. (2015) опубликовал данные Европейской совместной исследовательской группы по редким опухолям у детей по исследованию 44 пациенток, в которых указывают на влияние стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли на прогноз выживаемости больных с опухолями яичников из клеток Сертлои-Лейдига [29].
Эпителиальные опухоли яичников (ЭОЯ) составляют 15-20% от всех опухолей яичников у детей и 60% от опухолей яичников у взрослых женщин. ЭОЯ в препубертатном периоде встречаются редко. Во взрослой возрастной категории встречаются множество гистологических подтипов, а в детском возрасте чаще наблюдаются муцинозные или серозные гистологические подтипы [15, 37].
ЭОЯ включают в себя: серозную кистому, муцинозную кистому, эндометриоидную опухоль и светлоклеточную опухоль. Данные подтипы могут встречаться в доброкачественном, пограничном и злокачественном видах [7, 12, 40].
Злокачественные ЭОЯ обычно представляют собой большие разнородные образования
с толстой и неправильной стенкой или перегородками [37].
Мелкоклеточные карциномы яичника являются чрезвычайно редкими и агрессивными опухолями с плохим прогнозом и могут быть ассоциированы с гиперкальциемией [42].
Стратегия лечения ЭОЯ в детском возрасте должна основываться на стадии распространенности процесса и гистологическом типе опухоли. У большинства девочек и девушек имеет место I стадия заболевания. В TREP исследовании, несмотря на то, что некоторые пациентки имели I стадию заболевания и часть - III стадию, во всех случаях было проведено лишь хирургическое лечение. Таким образом, 16 пациенток живы до сих пор без признаков рецидива заболевания и одна пациентка погибла по причине, не связанной с раком. Выживаемость девочек, страдающих ЭОЯ, была значительно выше, по сравнению с пациентками во взрослой возрастной группе, имеющих аналогичную гистологическую структуру, в связи с выявлением заболевания на ранних стадиях [20, 40].
Об эффективном лечении с применением агрессивных протоколов терапии сообщали несколько исследователей с разным уровнем доказательности: Distelmaier F. (2006), Pressey J.G. (2013) - уровень доказательности - 3iiB, Christin A. (2008), Kanwar V.S. (2008) - уровень доказательности - 3iiiA [23].
На этапе клинических исследований находится ингибитор EZH2 (Tazemetostat) в лечении данной группы опухолей, который, несмотря на свою эффективность, имеет множество осложнений - астения, анемия, анорексия, мышечные спазмы, тошнота и рвота [6, 14].
Таким образом, прогноз ЭОЯ лучше у детей, чем у взрослых с аналогичной гистологией опухоли. При локализованных опухолях рекомендуется консервативная операция. При запущенных или инвазивных процессах следует проводить процедуры, аналогичные тем, которые используются у взрослых пациенток, что может привести к бесплодию [37].
Гонадобластома - редкая опухоль, состоящая из половых клеток, смешанных с производными полового тяжа, которая была впервые описана как опухоль Скалли в 1953 году. Опухоль обычно возникает на 2-м и 3-м десятилетиях жизни. Хотя в большинстве случаев гонадобластома является доброкачественной, она связана со злокачественными формами ГОЯ в 25-50% случаев, особенно с дисгерминомой. Клинически
гонадобластома может быть гормонально активной и проявляться преждевременным половым созреванием или вирилизацией из-за секреции эстрогена или андрогена [15, 37].
Из-за небольших размеров макроскопическое описание затруднено. Однако при УЗИ и КТ большинство макроскопических опухолей выглядят в виде солидных структур с точечными кальцификатами при рентгенографии или КТ. Двустороннее поражение наблюдается в 30-50% случаев. Прогноз благоприятный, поскольку истиная гонадо-бластома не метастазирует [37].
Хотя яичник является наиболее частым очагом гематологических злокачественных новообразований женских половых путей, лимфома, или лейкемическое поражение яичников, возникает редко и составляет менее 2% всех опухолей яичников у детей [32]. Обычно это местное проявление системного заболевания или метастатическое проявление более распространенного первичного процесса [37]. На КТ и МРТ лимфома яичника характеризуется односторонними или двусторонними солидными образованиями [15]. Небольшие кисты на периферии или в плотной части, которые соответствуют сохранившимся фолликулам яичников, были зарегистрированы как при лимфоме, так и при лейкозном поражении яичников и могут быть характерной особенностью при использовании лучевых методов исследования [15].
Таким образом, ЗОЯ в детском возрасте встречаются редко и представлены разнообразной группой гистологических вариантов. Заболеваемость, гистологическое распределение и клиническая картина отличаются от таковых у взрослых. Некоторые типы опухолей яичников связаны с аномальной гормональной активностью. УЗИ, КТ, МРТ, исследование сывороточных онкомаркеров, иммуногистохимическое исследование являются важным инструментом в дифференциальной диагностике доброкачественных и ЗОЯ, а также выработке тактики лечения, что важно для возможности сохранения фертильности у данных детей. Благодаря научным исследованиям в данной области с высоким доказательным показателям, после внедрения цисплатина в план лечения ЗОЯ значительно улучшилась выживаемость детей и подростков - на 50% в период с 1975 по 2010 года.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Нейштадт Э.Л., Ожиганова И.Н. Опухоли яичника.- СПб.: Фолиант, 2014.- 350 с.
2. Ожиганова, И.Н. Морфология рака яичников в классификации ВОЗ 2013 года // Практическая онкология. - 2014. - Т. 15, № 4. - С.143-152.
3. Франк Г.А., Москвина Л.В., Андреева Ю.Ю. Новая классификация опухолей яичника // Архив патологии.
- 2015. - Т. 77, № 4. - С.40-50.
4. Anthony E.Y. et al. Adnexal masses in female pediatric patients // Am J Roentgenol.- 2012.- Vol. 198.- P. 426-431.
5. Chang Y.W. Treatment of ovarian endodermal sinus tumor to preserve fertility // J Chin Med Assoc. - 2013.
- Vol. 76. - P. 112-114.
6. Chan-Penebre E. et al. Selective Killing of SMARCA2-and SMARCA4-deficient Small Cell Carcinoma of the Ovary, Hypercalcemic Type Cells by Inhibition of EZH2: In Vitro and In Vivo Preclinical Models // Mol Cancer Ther.
- 2017. - Vol. 16. - P. 850-860.
7. Childress K.J. et al. Borderline Ovarian Tumor in the Pediatric and Adolescent Population: A Case Series and Literature Review // J Pediatr Adolesc Gynecol. - 2018. -Vol. 31. - P. 48-54.
8. De La Motte Rouge T. et al. Prognostic factors in women treated for ovarian yolk sac tumour: a retrospective analysis of 84 cases // Eur J Cancer. - 2011. - Vol. 47. - P. 175-182.
9. Epelman M. et al. Imaging of pediatric ovarian neoplasms // Pediatr Radiol. - 2011. - Vol. 41. - P. 1085-1099.
10. Fresneau B. et al. Sex-Cord Stromal Tumors in Children and Teenagers: Results of the TGM-95 Study / B. Fresneau // Pediatr Blood Cancer. - 2015. - Vol. 62. - P. 2114-2119.
11. Gui T. et al. A clinicopathological analysis of 40 cases of ovarian Sertoli-Leydig cell tumors // Gynecol Oncol. - 2012. - Vol. 127. - P. 384-389.
12. Hazard F.K., Longacre T.A. Ovarian surface epithelial neoplasms in the pediatric population: incidence, histologic subtype, and natural history // Am J Surg Pathol.
- 2013.- Vol. 37. - P. 548-553.
13. He L. et al. Overexpression of karyopherin 2 in human ovarian malignant germ cell tumor correlates with poor prognosis // PLoS One. - 2012. - Vol. 7. - P. 42992.
14. Italiano A. et al. Tazemetostat, an EZH2 inhibitor, in relapsed or refractory B-cell non-Hodgkin lymphoma and advanced solid tumours: a first-in-human, open-label, phase 1 study // Lancet Oncol. - 2018. - Vol. 19. - P. 649-659.
15. Kalpana M., Kanchanmala G. Childhood Ovarian Malignancy / M. Kalpana, // J Obstet Gynaecol India. -2014. - Vol. 64. - P. 91-94.
16. Kurman, R.J., Сarcanqiu M.L., Herrington C.S., Young R.H. WHO Classificaihion of Tumours of Female Reproductive Organs. Fourth Edition. - IARS: Lyon, 2014.
- 307 p.
REFERENCES
1. Neyshtadt E. L., Ozhiganova I. N. Opukholi yaichni-ka [Ovarian tumors]. St.Petersburg, Foliant Publ., 2014; 350.
2. Ozhiganova I. N. Morfologiya raka yaichnikov v klassifikatsii VOZ 2013 goda [Ovarian cancer morphology in the 2013 WHO classification]. Prakticheskaya Onkologiya. [Partical oncology]. 2014; 15, 4: 143-152.
3. Frank G. A., Moskvina L. V., Andreeva Yu. Yu. Novaya klassifikatsiya opukholey yaichnika [New classification of ovarian tumors]. Arkhiv Patologii. [Pathology archive]. 2015; 77, 4: 40-50.
4. Anthony E. Y., Adnexal masses in female pediatric patients. Am J Roentgenol, 2012; 198: 426-431.
5. Chang Y.W. Treatment of ovarian endodermal sinus tumor to preserve fertility. J Chin Med Assoc, 2013; 76: 112-114.
6. Chan-Penebre E., Selective Killing of SMARCA2-and SMARCA4-deficient Small Cell Carcinoma of the Ovary, Hypercalcemic Type Cells by Inhibition of EZH2: In Vitro and In Vivo Preclinical Models. Mol Cancer Ther, 2017; 16: 850-860.
7. Childress K. J., Borderline Ovarian Tumor in the Pediatric and Adolescent Population: A Case Series and Literature Review. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2018; 31: 48-54.
8. De La Motte Rouge T., Prognostic factors in women treated for ovarian yolk sac tumour: a retrospective analysis of 84 cases. Eur J Cancer, 2011; 47: 175-182.
9. Epelman M., Imaging of pediatric ovarian neoplasms. Pediatr Radiol, 2011; 41: 1085-1099.
10. Fresneau B. Sex-Cord Stromal Tumors in Children and Teenagers: Results of the TGM-95 Study. Pediatr Blood Cancer, 2015; 62: 2114-2119.
11. Gui T., A clinicopathological analysis of 40 cases of ovarian Sertoli-Leydig cell tumors. Gynecol Oncol, 2012; 127: 384-389.
12. Hazard F. K., Longacre T. A. Ovarian surface epithelial neoplasms in the pediatric population: incidence, histologic subtype, and natural history. Am J Surg Pathol, 2013; 37: 548-553.
13. He L., Overexpression of karyopherin 2 in human ovarian malignant germ cell tumor correlates with poor prognosis. PLoS One, 2012; 7: 42992.
14. Italiano A., Tazemetostat, an EZH2 inhibitor, in relapsed or refractory B-cell non-Hodgkin lymphoma and advanced solid tumours: a first-in-human, open-label, phase 1 study. Lancet Oncol, 2018; 19: 649-659.
15. Kalpana M., Kanchanmala G. Childhood Ovarian Malignancy. J Obstet Gynaecol India, 2014; 64: 91-94.
16. Kurman, R. J., Carcanqiu M. L., Herrington C. S., Young R. H. WHO Classificaihion of Tumours of Female Reproductive Organs. Fourth Edition. IARS: Lyon, 2014; 307.
17. Lawrence A.E. et al. Factors Associated With Management of Pediatric Ovarian Neoplasms // Pediatrics.
- 2019. - Vol. 144. - P. 334-343.
18. Loh A.H. et al. Pediatric risk of malignancy index for preoperative evaluation of childhood ovarian tumors h // Pediatr Surg Int. - 2012. - Vol. 28. - P. 259-266.
19. Metwalley K.A. et al. Precocious puberty secondary to a mixed germ cell-sex cord-stromal tumor associated with an ovarian yolk sac tumor: a case report // Med Case Rep. - 2012. - Vol. 6. - P. 162.
20. Nasioudis D. et al. Malignant and borderline epithelial ovarian tumors in the pediatric and adolescent population // Maturitas. - 2017. - Vol. 96. - P. 45-50.
21. Oltmann S.C. et al. Pediatric ovarian malignancy presenting as ovarian torsion: incidence and relevance // J Pediatr Surg. - 2010. - Vol. 45. - P. 135-139.
22. Oltmann S.C. et al. Can we preoperatively risk stratify ovarian masses for malignancy? // J Pediatr Surg.
- 2010. - Vol. 45. - P. 130-134.
23. Pressey J.G., Kelly D.R., Hawthorne H.T. Successful treatment of preadolescents with small cell carcinoma of the ovary hypercalcemic type // J Pediatr Hematol Oncol.
- 2013. - Vol. 35. - P. 566-569.
24. Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Carcinoma of the Ovary. Protocol applies to all primary borderline and malignant surface epithelial tumors, and also to germ cell tumors and sex cordstromal tumors. Based on AJCC/UICC TNM, 7th Edition Protocol, 2012. - 20 p.
25. Sampagar A.A. et al. Juvenile granulosa cell tumor associated with Ollier disease // Indian J Med Paediatr Oncol. - 2016. - Vol. 37. - P. 293-295.
26. Satoh T. et al. Administration of standard-dose BEP regimen (bleomycin+etoposide+cisplatin) is essential for treatment of ovarian yolk sac tumour // Eur J Cancer.
- 2015. - Vol. 51. - P. 340-351.
27. Shah R.U. et al. Imaging of pediatric pelvic neoplasms // Radiol Clin North Am. - 2011. - Vol. 49. - P. 729-748.
28. Shanbhogue A.K. et al. Clinical syndromes associated with ovarian neoplasms: a comprehensive review // RadioGraphics. - 2010. - Vol. 30. - P. 903-919.
29. Schneider D.T. et al. Ovarian Sertoli Leydig cell tumours in children and adolescents: an analysis of the European Cooperative Study Group on Pediatric Rare Tumors (EXPeRT) // Eur J Cancer. - 2015. - Vol. 51. - P. 543-50.
30. Schulte K.A. et al. Ovarian sex cord-stromal tumors, pleuropulmonary blastoma and DICER1 mutations: a report from the International Pleuropulmonary Blastoma Registry // Gynecol Oncol. - 2011. - Vol. 122. - P. - 246-250.
31. Schulte K.A. et al. DICER1-related Sertoli-Leydig cell tumor and gynandroblastoma: Clinical and genetic findings from the International Ovarian and Testicular Stromal Tumor Registry // Gynecol Oncol. - 2017. - Vol. 147. - P. 521-527.
32. Schultz K.A. et al. Ovarian tumors related to intronic mutations in DICER1: a report from the international ovarian and testicular stromal tumor registry // Fam Cancer. - 2016. - Vol. 15. - P. 105-110.
17. Lawrence A. E., Factors Associated With Management of Pediatric Ovarian Neoplasms. Pediatrics, 2019; 144:334-343.
18. Loh A. H., Pediatric risk of malignancy index for preoperative evaluation of childhood ovarian tumors h. Pediatr Surg Int, 2012; 28: 259-266.
19. Metwalley K. A., Precocious puberty secondary to a mixed germ cell-sex cord-stromal tumor associated with an ovarian yolk sac tumor: a case report. Med Case Rep, 2012; 6: 162.
20. Nasioudis D., Malignant and borderline epithelial ovarian tumors in the pediatric and adolescent population. Maturitas, 2017; 96: 45-50.
21. Oltmann S. C., Pediatric ovarian malignancy presenting as ovarian torsion: incidence and relevance. J Pediatr Surg, 2010; 45: 135-139.
22. Oltmann S. C., Can we preoperatively risk stratify ovarian masses for malignancy? J Pediatr Surg, 2010; 45: 130-134.
23. Pressey J. G., Kelly D. R., Hawthorne H.T. Successful treatment of preadolescents with small cell carcinoma of the ovary hypercalcemic type. J Pediatr Hematol Oncol, 2013; 35: 566-569.
24. Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Carcinoma of the Ovary. Protocol applies to all primary borderline and malignant surface epithelial tumors, and also to germ cell tumors and sex cordstromal tumors. Based on AJCC/UICC TNM, 7th Edition Protocol, 2012; 20.
25. Sampagar A.A. et al. Juvenile granulosa cell tumor associated with Ollier disease. Indian J Med Paediatr Oncol, 2016; 37: 293-295.
26. Satoh T., Administration of standard-dose BEP regimen (bleomycin+etoposide+cisplatin) is essential for treatment of ovarian yolk sac tumour. Eur J Cancer, 2015; 51: 340-351.
27. Shah R. U., Imaging of pediatric pelvic neoplasms. Radiol Clin North Am, 2011; 49: 729-748.
28. Shanbhogue A. K., Clinical syndromes associated with ovarian neoplasms: a comprehensive review. Radio-Graphics, 2010; 30: 903-919.
29. Schneider D. T., Ovarian Sertoli Leydig cell tumours in children and adolescents: an analysis of the European Cooperative Study Group on Pediatric Rare Tumors (EXPeRT). Eur J Cancer, 2015; 51: 543-50.
30. Schulte K. A., Ovarian sex cord-stromal tumors, pleuropulmonary blastoma and DICER1 mutations: a report from the International Pleuropulmonary Blastoma Registry. Gynecol Oncol, 2011; 122: 246-250.
31. Schulte K. A. DICER1-related Sertoli-Leydig cell tumor and gynandroblastoma: Clinical and genetic findings from the International Ovarian and Testicular Stromal Tumor Registry. Gynecol Oncol, 2017; 147: 521-527.
32. Schulte K. A., Ovarian tumors related to intronic mutations in DICER1: a report from the international ovarian and testicular stromal tumor registry. Fam Cancer, 2016; 15: 105-110.
33. Schulte K.A. et al. DICER1 and Associated Conditions: Identification of At-risk Individuals and Recommended Surveillance Strategies // Clin Cancer Res. - 2018.
- Vol. 24. - P. 2251-2261.
34. Stankovic Z.B. et al. Pre-operative differentiation of pediatric ovarian tumors: morphological scoring system and tumor markers // J Pediatr Endocrinol Metab. - 2006.
- Vol.19. - P. 334-340.
35. Smith M.A. et al. Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century // J Clin Oncol. - 2010. - Vol. 28. - P. 2625-2634.
36. Smith M.A. et al. Declining childhood and adolescent cancer mortality // Cancer. - 2014. - Vol. 120. - P. 2497-2506.
37. Suk H.H. et al. Review of Ovarian Tumors in Children and Adolescents: Radiologic-Pathologic Correlation // RadioGraphics. - 2014. - Vol. 34. - P. 2039-2055.
38. States L.J., Meyer J.S. Imaging modalities in pediatric oncology // Radiol Clin North Am. - 2011. - Vol. 49. - P. 579-588.
39. Ulbright T.M. et al. Gonadoblastoma and hepatoid and endometrioid-like yolk sac tumor: an update // Int J Gynecol Pathol. - 2014. - Vol. 33. - P. 365-373.
40. Virgone C. Epithelial Tumors of the Ovary in Children and Teenagers: A Prospective Study from the Italian TREP Project // J Pediatr Adolesc Gynecol. - 2015. - Vol. 28. - P. 441-446.
41. Ward E. et al. Childhood and adolescent cancer statistics // Cancer J Clin. - 2014. - Vol. 64. - P. 83-103.
42. Witkowski L. Small-Cell Carcinoma of the Ovary of Hypercalcemic Type (Malignant Rhabdoid Tumor of the Ovary): A Review with Recent Developments on Pathogenesis // Surg Pathol Clin. - 2016. - Vol. 9. - P. 215-226.
43. Wu H. et al. Juvenile Granulosa Cell Tumor of the Ovary: A Clinicopathologic Study // J Pediatr Adolesc Gynecol. - 2017. - Vol. 30. - P. 138-143.
44. Ximing J.Y. Liang C. Yolk sac Tumor Pathology [Электронный ресурс] // - 2012. - Режим доступа: https:// emedicine.medscape.com/article/1612196-overview.
45. Zhang R. et al. Treatment of malignant ovarian germ cell tumors and preservation of fertility // J Eur J Gynaecol Oncol. - 2012. - Vol. 33. - P. 489-492. Zhang, R. Zhang, R.
33. Schulte K. A., DICER1 and Associated Conditions: Identification of At-risk Individuals and Recommended Surveillance Strategies. Clin Cancer Res, 2018; 24: 22512261.
34. Stankovic Z. B., Pre-operative differentiation of pediatric ovarian tumors: morphological scoring system and tumor markers. J Pediatr Endocrinol Metab, 2006; 19: 334-340.
35. Smith M. A., Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol, 2010; 28: 2625-2634.
36. Smith M. A., Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer, 2014; 120: 2497-2506.
37. Suk H. H., Review of Ovarian Tumors in Children and Adolescents: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphic, 2014; 34: 2039-2055
38. States L. J., Meyer J. S. Imaging modalities in pediatric oncology. Radiol Clin North Am, 2011; 49: 579-588.
39. Ulbright T. M., Gonadoblastoma and hepatoid and endometrioid-like yolk sac tumor: an update. Int J Gynecol Pathol, 2014; 33: 365-373.
40. Virgone C. Epithelial Tumors of the Ovary in Children and Teenagers: A Prospective Study from the Italian TREP Project. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2015; 28: 441-446.
41. Ward E., Childhood and adolescent cancer statistics. Cancer J Clin, 2014; 64: 83-103.
42. Witkowski L. Small-Cell Carcinoma of the Ovary of Hypercalcemic Type (Malignant Rhabdoid Tumor of the Ovary): A Review with Recent Developments on Pathogenesis. Surg Pathol Clin, 2016; 9: 215-226.
43. Wu H., Juvenile Granulosa Cell Tumor of the Ovary: A Clinicopathologic Study. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2017; 30: 138-143.
44. Ximing J. Y. Liang C. Yolk sac Tumor Pathology. 2012; Available at: https://emedicine.medscape.com/arti-cle/1612196-overview.
45. Zhang R., Treatment of malignant ovarian germ cell tumors and preservation of fertility. J Eur J Gynaecol Oncol, 2012; 33: 489-492.
Сведения об авторах: Умарова Мохира Нуруллаевна - соискатель ГУ «Республиканский онкологический научный центр», заведующая отделением детской онкологии; тел.: (+992) 934 88 28 38; e-mail: moha.1974@mail.ru
Умарзода Саида Гайрат - ведущий научный сотрудник ГУ «Республиканский онкологический научный центр», доцент кафедры онкологии и лучевой диагностики ТГМУ им. Абуади ибн Сино, д.м.н.; тел.: (+992) 918 69 80 47, e-mail: saidaumarova@bk.ru
Ахмедова Заррина Баходуровна - онкоги-неколог-хирург, научный сотрудник Медицинского центра «Насл», ассистент кафедры онкологии ГОУ «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан», к.м.н.; тел.: (+992)900 00 25 77; e-mail: zorri@mail.ru
Information about authors: Umarova Mokhira Nurullaevna - Applicant at the State Establishment "Republican Oncological Research Center" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Head of the Division of Pediatric Oncology; tel.: (+992) 934 88 28 38; e-mail: moha.1974@mail.ru Umarzoda Saida Gayrat - Leading Researcher of the State Establishment "Republican Oncological Research Center" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Associate Professor at the Department of Oncology and Radiodiagnostics of the Avicenna Tajik State Medical University, Doctor of Medical Sciences; tel.: (+992) 918 69 80 47, e-mail: saidaumarova@bk.ru Akhmedova Zarrina Bakhodurovna - Oncogyne-cologist-surgeon, Research Officer of the Medical center "NASL", Assistant at the Department of Oncology of the State Educational Establishment "Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of the Republic of Tajikistan" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Candidate of Medical Sciences; tel.: (+992)900 00 25 77; e-mail: zorri@mail.ru
ОМОСХОИ БАДСИФАТИ ТУХМДОНИ КУДАКОН ВА НАВРАСОН: ХУСУСИЯТХРИ ТАШХИС, Ч,АРАЁНИ КЛИНИКЙ ВА ТАБОБАТ
1УМАРОВА М.Н., 12УМАРЗОДА C.F., 34АХМЕДОВА З.Б.
!ML "Маркази чумхуриявии илмии саратоншиносй"-и ВТ ва Х,ИА Ч,Т
2Кафедраи саратоншиноссй ва ташхиси шуъои МДТ «Донишгоди давлатии тиббии Точ,и-
кистон ба номи Абуалй ибни Сино
3Маркази тиббии "НАСЛ"
4Кафедраи саратоншиносии МДТ ДТБКСТЧ,Т
Шащи мазкур ба масъалацои ташхис, хусусият^ои цараёни клиники, натицацои табобат ва таъсири он ба бордоршавии духтарон ва духтарони наврас бо омосцои ашадидии тухмдон бахшида шудааст. Хусусиятцои шаклуои клиникии омосцои тухмдон, таносуби ми^дории ощо дар кудаки ва навраси оварда шудаанд. Шаклуои морфологи ва нишонацои асосии клиникии ощо тавсиф карда шудаанд. Арзиши ташхиси ултрасадо, ТК, та^^и^оти иммуно-гистохимияви, ташхиси иммуносорбентии ферментии маркерцои варами хуноба, инчунин имконоти табобати царроуй дар якцояги бо кимиёдармони ва натицацои дарозмуддати ощо оварда шудаанд.
Калимщои асосй: омос^ои бадсифати тухмдон, кудакй, ташхис, цараёни клиники, табобат, умрбини, бордоршави
