CC BY
225
УДК: 615.874:615.456:616-036.882-08
ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
И.Н. ЛЕЙДЕРМАН
FAT EMULSIONS IN CLINICAL PRACTICE OF PARENTERAL FEEDING IN INTENSIVE CARE UNIT
I.N. LEYDERMAN
Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия
Проанализированы данные о применении жировых эмульсий в клинической практике парентерального питания в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Анализ более чем 25-летнего практического применения жировых эмульсий в схеме парентерального питания больных и изучения их влияния на организм человека показывают, что препараты этого типа безопасны, являются очень хорошим источником энергии, практически не дают патологических побочных эффектов ни на функциональном, ни на метаболическом уровне и могут с успехом применяться для энергетического обеспечения у больных, нуждающихся в парентеральном питании.
Ключевые слова: парентеральное питания, жировые эмульсий, интенсивная терапия.
Data on the use of fat emulsions in clinical practice of parenteral feeding in intensive care units have been analyzed. The analysis of more than 25 years experience of using fat emulsions in the scheme of parenteral feeding of patients and study of their influence on man's body shows that preparations of this type are safety and they are a good source of energy without side effects neither on functional nor on metabolic level and can be successfullyused for energetic supporting in patients who need parenteral feeding. Ключевые слова: keywords: parenteral nutrition,fat emulsions, intensive care.
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Жировые эмульсии для внутривенного питания производятся в виде 10, 20 и 30% триглицеридов. Жировая эмульсия представляет собой коллоидную дисперсную систему «масло в воде». Вода является доминирующей фазой, в которой триглицериды распределены в виде частиц, эмульгированных с помощью фосфолипидов. Эмульсии содержат в своем составе глицерин и являются изоосмотичными (около 300 мосмоль/кг) и имеют слабощелочной рН около 7,5, в отличие от других составляющих парентерального питания (средний рН глюкозы и аминокислот около 6,0). Жировая эмульсия состоит из частиц размером 100-500 нм, которые напоминают хиломикроны. Фосфолипиды выполняют функцию эмульгатора, их получают в основном из яичного желтка. Эмульсии в своем составе содержат также некоторые витамины (Е, К), продукты перекисного окисления и фитостеролы. Жировые эмульсии содержат несколько повышенное содержание фософлипидов для поддержания триглицеридной составляющей.
Главные стадии метаболизма жировой эмульсии состоят из 4-х основных механизмов:
1. Связывание частиц жировой эмульсии с аполипо-протеинами, которые переносятся эндогенными ЛПВП.
2. Гидролиз значительной части триглицеридов с помощью фермента липопротеинлипазы (ЛПЛ) в эндоте-лиальном участке большинства внепеченочных тканей. В ходе гидролиза уменьшаются размеры частиц, а освободившиеся жирные кислоты: 1) потребляются клетками близлежащих тканей; 2) высвобождаются в кровоток в виде неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), связанных с альбумином.
3. Обмен триглицеридов и эфиров холестерина с богатыми холестерином эндогенными липопротеина-
ми низкой плотности (ЛПНП) и ЛПВП с помощью белка, переносящего эфиры холестерина (ЭХБТ)
4. Утилизация жирных кислот и частиц триглицеридов. При внутриклеточном гидролизе ТГ высвобождаются жирные кислоты, которые затем включаются в мембранные фосфолипиды. Поглощение печенью ТГ и эфиров холестерина стимулирует образование в печени аполипопротеина В-100 и освобождение в кровоток ЛПОНП.
Основные противопоказания к введению жировых эмульсий включают как общие противопоказания к парентеральному питанию (ПП), так и противопоказания к введению именно жировых эмульсий. Противопоказаниями к введению жировых эмульсий являются: рефрактерный шоковый синдром, тяжелый метаболический ацидоз (рН 7,2), гипоксемия, ДВС-синдром с коагулопа-тией потребления, а также переломы трубчатых костей с риском развития жировой эмболии, аллергия на желток куриного яйца, гипертриглицеридемия, кетоацидоз, жировой нефроз. При печеночной дисфункции, почечной недостаточности, тяжелом сепсисе, панкреатите, острой и хронической дыхательной недостаточности жировые эмульсии могут включаться в программу парентерального питания [3]. При этом уровень триглицеридов сыворотки крови не должен превышать 4,2 ммоль/л.
В реальной клинической практике для обеспечения энергетических потребностей больных наиболее часто применяют жировые эмульсии и глюкозу. Однако в нашей стране по ряду объективных и субъективных причин гораздо более широкое распространение как донаторы энергии получили концентрированные растворы глюкозы от 20% и более. Во многом это связано с явной недооценкой принципиально важной роли жирных кислот, особенно эс-
сенциальных, в энергообеспечении тяжелого больного, а также отсутствием технологических традиций и большого опыта их применения в клинической практике.
Классификация жировых эмульсий. Впервые данная классификация была представлена профессором D. Waitzberg и опубликована в материалах симпозиума «New lipid emulsions in parenteral nutrition», проходившего 12 сентября 2004 г. в рамках 26-го Конгресса Европейской Общества Парентерального и Энтерального Питания (26 ESPEN Congress, Lissbon, 2004). Согласно данной классификации:
Первое поколение жировых эмульсий представлено эмульсиями, приготовленными на основе соевого или сафлорового масла. Основной характеристикой первого поколения являлось высокое содержание ПНЖК и наличие только дпинноцепочечных триглицеридов (ЛСТ) (Интралипид, Липовеноз, Липозин и др.).
Второе поколение было разработано с целью нивелировать недостатки первых жировых эмульсий. Жировые эмульсии второго поколения представлены «физическими» (Липофундин МСТ/ЛСТ, Medialipid и др.) и «химическими» (Structolipid) смесями дпинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов, а также жировыми эмульсиями на основе оливкового масла.
Третье поколение было создано с целью включения в состав жировой эмульсии специфических омега 3 жирных кислот, полученных из рыбьего жира. Первоначально в 1998 г. была представлена жировая эмульсия из чистого рыбьего жира (Омегавен), предназначенная для добавления в традиционно применяемые эмульсии. В 2001-2003 гг. началось клиническое внедрение уже готовых сбалансированных жировых эмульсий третьего поколения, содержащих в своем составе МСТ, ЛСТ фракции, а также существенно увеличенную долю омега 3 жирных кислот (Липоплюс и др.).
Появление данной классификации не случайно, поскольку понимание различий в составе, и соответственно метаболических и фармакологических эффектах жировых эмульсий, позволяет дифференцированно и по обоснованным показаниям применять жировые эмульсии определенных поколений у пациентов с различными патологическими процессами и критическими состояниями. Жировые эмульсии первого поколения, поступившие в клиническую практику в 1961 г., представляли собой эмульсии, содержащие чистые длинно-цепочечные (ЛСТ) триглицериды. Лучше переносились эмульсии, приготовленные на основе соевого масла. Возникновение жировой перегрузки значительно чаще наблюдалось при применении жировых эмульсий, приготовленных на основе хлопкового масла. Если же суммировать основные проблемы, возникавшие при внутривенном введении чистых ЛСТ эмульсий, то в первую очередь большинство авторов указывали на избыток линоленовой кислоты («linoleic acid overload»), иммуно-супрессивное действие и перегрузку ретикулоэндотели-альной системы, транзиторный рост трансаминаз (АЛТ, ACT) и билирубина, возникновение клиники перегрузки малого круга кровообращения, особенно у пациентов с острой дыхательной недостаточностью и пожилых. Возможно, именно по этим причинам считалось, что, например, острая дыхательная недостаточность, пожилой возраст, острый панкреатит являются противопоказанием к применению жировых эмульсий. Сегодня при всех этих состояниях жировые эмульсии второго и третьего поколений рекомендованы к применению.
В 1985 г. в Европе началось клиническое внедрение жировых эмульсий второго поколения. И, конечно же, весь смысл в их разработке заключался в необходимости создания новой жировой эмульсии, лишенной недостатков чистых ЛСТ жиров. Поэтому в качестве аргумента более высокой эффективности и безопасности МСТ/ ЛСТ эмульсий приводились результаты контролируемых проспективных исследований, в которых сравнивались ЛСТ и МСТ/ЛСТ у различных групп пациентов. Ряд авторов полагают, что преимущества ЖЭ второго поколения (Липофундин МСТ/ЛСТ) перед ЖЭ первого поколения (Интралипил, Селепид и др.) обусловлены не только гораздо более низкой квотой линоленовой кислоты, но и метаболическими особенностями МСТ триглицеридов, таких как способность подвергаться процессам гидролиза и транспорта без участия альбумина, аполипопроте-ина СИ и проникать в митохондрию без участия карни-тина. Так, в обзоре М. Adolph, посвященном проблеме различных поколений ЖЭ, суммируются преимущества МСТ/ЛСТ ЖЭ перед жирами первого поколения, а именно отмечается более высокая скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у больных с тяжелым сепсисом; доказано наличие большего протеин-сбе-регающего эффекта; высокая скорость утилизации позволяет предотвращать развитие жировой перегрузки; благоприятное влияние на газообмен и легочную гемодинамику в условиях СОЛП/ОРДС.
Легочная гемодинамика и газообмен при применении жировых эмульсий. В двух исследованиях В. Venus и соавт. [11,12], опубликованных в журнале «Critical Care Medicine», было показано, что ведение чистой LCT эмульсии на основе соевого масла сопровождалось достоверным снижением артериальной оксигенации и увеличением давления в легочной артерии. Отмечалось также уменьшение значений коэффициента оксигенации Pa02/Fi02. Жировые эмульсии второй генерации оказывают принципиально иные эффекты на системы транспорта кислорода и газообмен. Как было показано в исследовании группы Enrico Ficcadori, инфузия Липо-фундина МСТ/ЛСТ жировой эмульсии у больных после оперативных вмешательств в кардиохирургии уже через два часа от момента начала введения сопровождалась стабильными показателями сердечного индекса, артериальной оксигенации и величины транспорта кислорода. Особого внимания заслуживает исследование М. Faucher и соавт. [8], опубликованное в 2003 г. в журнале «Chest». В нем в рамках проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования было показано, что у пациентов с СОЛП/РДСВ (с исходным коэффициентом оксигенации около 160) инфузия Липофундина МСТ/ЛСТ со скоростью менее 100 мл/ч, в отличие от внутривенной инфузии чистой LCT эмульсии, достоверно повышала коэффициент оксигенации (Pa02/Fi02), что сопровождалось увеличением значений сердечного индекса и доставки кислорода (рисунок).
Анализ более чем 25-летнего практического применения жировых MCT/LCT-эмульсий при ПП у больных и изучение их влияния на организм человека показывают, что препараты этого типа безопасны, являются очень хорошим источником энергии при ПП, практически не дают патологических побочных эффектов ни на функциональном, ни на метаболическом уровне и могут с успехом применяться для энергетического обеспечения при ПП больных любого возраста независимо от их состояния при отсутствии противопоказаний к проведению ПП
И.Н. Лейдерман
Рисунок. Динамика коэффициента оксигенации (раО ^ГЮ 2) при введении жировых эмульсий типа ЛСТ и МСТ/ЛСТ у больных с ОЛП/ОРДС.
в целом (табл. 1) [1,2].
Таблица 1. Рекомендуемые дозировки жировых эмульсий и предел скорости утилизации у взрослых и новорожденных
Дозировка Предел скорости
утилизации в час
Взрослые: до 2 г/кг в сут до 0,15 г/кг в ч
Новорожденные: 2-3 г/кг/сут до 0,15 г/кг в ч
Наиболее перспективным на настоящем этапе развития клинического питания является разработка и внедрение в клиническую практику третьего поколения жировых эмульсий, так называемых «сбалансированных» жиров. Данное поколение жировых эмульсий по праву может быть отнесено к так называемому фармакологическому клиническому питанию, поскольку жиры третьего поколения, кроме обеспечения организма энергосубстратами, оказывают фармакологическое по своему механизму воздействие на систему про- и антивоспалительных медиаторов. Изменение соотношения омега 3 и омега 6 жирных кислот может приводить к нормализации соотношения про- и антивоспалительных эйко-заноидов - продуктов жирных кислот, таких как лейко-триены, простагландины и тромбоксаны. Эйкозаноиды вызывают целый ряд важных для гомеостаза эффектов, таких как активизация процессов воспаления, вазокон-стрикция, бронхоконстрикция, агрегация тромбоцитов, адгезия лейкоцитов к поверхности эндотелия.
Влияние омега 3 обогащенных жировых эмульсий на систему предшественников медиаторов системной воспалительной реакции (СВР), по-видимому, может оказывать и влияние на течение СВР и сепсиса [13]. Так, в исследовании К. Mayer и соавт. были приведены данные о снижении выраженности синдрома «капиллярной утечки» на модели острого легочного повреждения на фоне введения эндотоксина у экспериментальных животных. Так, добавление 100 нмоль/л арахидоновой кислоты (омега 6) усиливало выраженность легочного повреждения. Напротив, введение омега 3 кислоты рыбьего жира снижало сосудистую проницаемость. У 23 пациентов после операции по поводу протезирования брюшной аорты в результате использования в программе парентерального питания в течение 4-х суток после операции омега 3 обогащенной жировой эмульсии по сравнению со стандартной была обнаружена тенденция к снижению частоты эпизодов гипертермии, сокращению количества койко-дней в ОРИТ и в целом в стационаре [6].
Опубликованные в феврале 2007 г. результаты многоцентрового исследования по применению обогащенной омега 3 жировой эмульсии, проведенные у 256
хирургических больных после абдоминальных вмешательств, продемонстрировали достоверное снижение длительности пребывания в стационаре (22 в группе ЛСТ эмульсии и 17 суток в группе Lipoplus, р<0,007), что также сопровождалось увеличением концентрации антивоспалительных эйкозаноидов в группе больных, получавших 3 поколение жировых эмульсий [15].
Одной из клинических групп пациентов, где исследовались возможности сбалансированных ЖЭ третьей генерации, были больные с СОЛП/ОРДС. В 2006 г. на конгрессе ESPEN группа испанских авторов под руководством Мегсё впервые продемонстрировали данные о существенном изменении сывороточных уровней тром-боксана В2, лейкотриена В4 и простагландина 6 кето Fl (табл. 2) [9].
Таблица 2. Концентрация эйкозаноидов на фоне инфузии жировых эмульсий первого и третьего поколений
Тип жировой эмульсии ТХВ2 LTB4 6 keto PGF1
МСТ/ЛСТ/омега З-Липоплюс -22% -55% -29%
ЛСТ-Интралипид +95% +49% +51%
При проведении рандомизированного контролируемого исследования у больных ОРИТ с тяжелым сепсисом V.M. Barbosa и соавт. [5] получили следующие результаты: сбалансированная ЖЭ (Липоплюс - МСТ/ЛСТ/омега 3) нормализовала сывороточные уровни ИЛ-6 и ИЛ-10, происходило также улучшение некоторых показателей газообмена (коэффициента оксигенации - pa02/Fi02) у больных с СОЛП/ОРДС, достоверно уменьшилось количество койко-дней в отделении реанимации. Достаточно неожиданный результат от применения жировых эмульсий третьего поколения был получен у больных с тяжелым острым панкреонекрозом. В дизайне рандомизированного контролируемого исследования было доказано достоверное снижение частоты использования в комплексе интенсивной терапии методов заместительной почечной терапии [14].
Последние 5-7 лет характеризуются существенным изменением основных позиций по клиническому применению жировых эмульсий в клинической практике парентерального питания. Безусловно, определенный толчок был задан новой классификацией поколений жировых эмульсий в 2004 г. Начиная с этого временного отрезка, практически все ведущие общества и обьеди-нения специалистов по клиническому питанию опубликовали рекомендации по данному разделу парентерального питания. Так, Общество Клинического Питания Германии (DGEM-guidelines: lipid emulsions. Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin) в 2006 г. обозначает позицию по применению ЖЭ следующим образом: «....у больных в критических состояниях введение чистых соевых эмульсий более не рекомендуется различными авторами».
В том же году в рекомендациях по лечению больных с тяжелым сепсисом роль и место жировых эмульсий определяется более ясно: «У пациентов с тяжелым сепсисом или септических шоком 30-50% небелковых калорий следует вводить за счет липидов. Для этого могут использоваться жировые эмульсии, представляющие собой смесь ЛСТ и МСТ, ЛСТ и оливкового масла, МСТ+/-оливковое масло и рыбий жир, но не чистые ЛСТ-эмульсии». [10].
В 2009 г. были опубликованы детализированные рекомендации по парентеральному питанию Европейского Общества Клинического Питания [7]. В главе, посвященной использованию жировых эмульсий, представлена позиция этой авторитетной организации: «...жировые эмульсии должны быть интегральной частью ПП как источник энергии, который обеспечивает доставку эссенциальных жирных кислот при длительном пребывании в ОРИТ. Хорошая переносимость смесей МСТ/ЛСТ при стандартном применении достаточно документирована.
Несколько исследований продемонстрировали специфические клинические преимущества перед соевыми ЛСТ ЖЭ, но это требует подтверждения в проспективных контролируемых исследованиях.... Преимущества МСТ/ ЛСТ были продемонстрированы у следующих категорий пациентов: больные ОРИТ, больные ОРИТ на ИВЛ, а также онкохирургия, хирургические больные с белко-во-энергетической недостаточностью, больные после трансплантации печени. Оптимальный режим парентерального питания у больных в критических состояниях должен по возможности включать омега 3 жирные кислоты (уровень С). Добавление омега 3 ЖК в жировую эмульсию оказывает позитивные эффекты на клеточные мембраны и воспалительный процесс. Жировые эмульсии, обогащенные рыбьим жиром, возможно, сокращают длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии».
Последняя редакция рекомендаций Австрийского Общества Парентерального и Энтерального Питания за 2008-2010 гг. описывает несколько вариантов создания сбалансированной жировой эмульсии: «...В современных жировых эмульсиях должно быть снижено содержание ПНЖК, что достигается: А. Замещением одной части фракцией МСТ (физическая или химическая смесь МСТ/ЛСТ); В. Или оливковым маслом (богатым МНЖК); С. и/или рыбьим жиром, который генерирует эйкозаноиды с антивоспалительным и вазодилатирующим эффектом». [4].
Резюмируя все сказанное выше, хотелось бы еще раз расставить акценты. Во-первых, метаболизм жиров существенно меняется при критических состояниях, и учитывать это необходимо. Во-вторых, различные поколения ЖЭ нередко оказывают противоположные фармакологические эффекты у больных с СВР тяжелым сепсисом и органными дисфункциями. В-третьих, в некоторых случаях (СОЛП/ОРДС, сепсис, ПОН, политравма, острый панкреонекроз) необходимо оценивать не только энергетическую составляющую жировой эмульсии, но и потенциальные эффекты на функцию органов и гуморальную составляющую системной воспалительной реакции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. М Медицина 1990: 355.
2. Штатнов М.К. Парентеральное питание с применением жировых эмульсий, содержащих жирные кислоты со средней длиной молекулы в триглице-ридах. Вестн интенсив терапии 2001; 3-4.
3. АКЕ recommendations for enteral and parenteral nu-tirition in adults. Version 2008-2010. English Pocket Edition: 143.
4. AKE Recommendations. Austrian Society of Parenteral and Enteral Nutrition Version 2008-2010.
5. Barbosa V.M., Miles E.A., Cainau C. et al. Effects of fish oil containing lipid emulsion on plasma phospholipid fatty acids, inflammatory markers, and clinical outcomes in septic patients: a randomized, controlled clinical trial. CritCare 2010; 14: 5.
6. Berger M.M., Tappy L., Revelly J.P. et al. Fish oil after abdominal aorta aneurysm surgery. Europ J Clin Nutr 2007; 30.
7. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2008; 28: 387-400.
8. Faucher M., Bregeon F., Gainnier M. etal. Cardiopulmonary Effects of Lipid Emulsions in Patients with ARDS. Chest2003; 124: 285-91.
9. Planas M. Effect of an omega-3 fatty acid-enriched lipid emulsion in patients with acute respiratory distress syndromeARDS. Clin Nutr. 2007; 2: 7-8.
10. Reinhart K. Diagnose and Therapie der Sepsis. Anaes-thesist2006;, 55 (Suppl. 1): S43-56.
11. Venus В., Prager R, Patel C.B. etal. Cardiopulmonary effects of Intralipid infusion in critically ill patients. CritCare Med 1988; 16 (6): 587-90.
12. Venus В., Smith R.A., Patel C., Sandoval E. Hemodynamic and gas exchange alterations during Intralipid infusion in patients with adult respiratory distress syndrome Chest 1989; 95: 1278-81.
13. Waitzberg D.L., Torrinhas R.S. Fish oil lipid emulsions and immune response:what clinicians need to know. NCP 2009; 24 (4): 487-99.
14. WangX., Li W., Li N., Li J. W-3 fatty acids supplemented parenteral nutrition decreases hyperinflammatory response and attenuates systemic disease sequelae in severe acute pancreatitis: a randomized and controlled study. JPEN 2006; 32 (3): 226-41.
15. Wichmann M.W.,Thul P., Czarnetzki H.-D. etal. Evaluation of clinical safety and beneficial effects of a fish oil containing lipid emulsion (Lipoplus, MLF 541): Data from a prospective, randomized, multicenter trial. Crit Care Med 2007; 35: 700-706.
РЕАНИМАЦИЯ ВА ИНТЕНСИВ ДАВОЛАШ БУЛИМИНИНГ ПАРЕНТЕРАЛ ОЗИЦЛАНТИРИШ КЛИНИК АМАЛИЁТИДА ЁГЛИ ЭМУЛЬСИЯЛАР Лейдерман И.Н.
Урал давлат тиббиёт университети, Екатеринбург, Россия
Ушбу мацолада ёгли эмульсияларнинг реанимация ва жадал даво булимларида парентерал озик;лантириш клиник тажрибасида ишлатилишининг адабиётлар шарх,и берилган. Ёгли эмульсиялар беморларнинг парентерал озицлантириш тажрибасида ва уларнинг одам организмига таъсирини урганишнинг 25-йиллик тажрибаси шуни курсатдики, бу препаратлар хавфеиз, яхши энергия манбаи х,исобланиб, улар функционал ва метаболик даражада патологик ва салбий таъсирлар бермайди. Ушбу эритмалар энергетик таъминлашга мух,тож булган беморларда муваффацият билан ишлатилиши мумкин.
