Жесткая инструментальная фиксация позвоночника в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и хронического гематогенного остеомиелита позвоночника Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРТОПЕДИЯ

ГКРЛЧ

Жесткая инструментальная фиксация позвоночника в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и хронического гематогенного остеомиелита позвоночника

Хащин Д.Л., Редкобородый В.Г., Василенко А.И.; Ставропольский краевой клинический противотуберкулезный диспансер, г. Ставрополь

Введение

Туберкулезный спондилит и гематогенный остеомиелит позвоночника до настоящего времени остаются распространенными и калечащими заболеваниями, в большинстве случаев ведущими к инвалидности. С целью замещения межпозвонковых диастазов, образующихся после удаления патологической ткани, применяется различный пластический материал. Для улучшения формирования костного блока спондилодез выполняется аутокостью на сосудистой ножке (Гусева В.Н., 1983). При использовании аутокостно-го трансплантата нередко возникает резорбция последнего, перелом, потеря высоты и коррекции или развивается псевдоартроз. Отрицательные исходы составляют от 16 до 40% (Гарбуз А.Е., Тиходеев С.А., Олейник В.В., 1991; Гар-буз А.Е., 1988). Одной из причин неудачных результатов является отсутствие жесткой фиксации оперированного сегмента. Сведения о применении современных погружных конструкций при спондилитах единичны и часто ограничиваются непосредственными результатами операции (Муш-кин А.Ю., Куклин Д.В, Беляков М.В., Доленко О.В., 2006).

Фиксация позвоночника при воспалительных заболеваниях должна обеспечивать неподвижность оперированных сегментов, исправлять деформацию, уменьшать статическую нагрузку на трансплантат, создавать благоприятные условия для сращения, что позволит сократить сроки реабилитации пациентов (Мушкин А.Ю., Куклин Д.В, Беляков М.В., Доленко О.В., 2006). Для выполнения данных задач мы использовали транспедикулярную фиксацию (ТПФ).

Цель исследования: изучить результаты радикально-восстановительных операций при туберкулезном спондилите и хроническом гематогенном остеомиелите позвоночника с ТПФ и без нее.

Материал и методы

С 1991 по 2007 год в Ставропольском противотуберкулезном диспансере прооперировано 208 больных с впервые выявленным туберкулезным спондилитом и 193 - с хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника. В материал исследования включены 67 больных, 43 (64,2%) мужчины и 24 (35,8%) женщины, которым выполнялись традиционные радикально-восстановительные операции, разработанные СПбНИИФП и с применением ТПФ, результаты которых отслежены в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения. Для соблюдения однородности материала в работу не включались больные с рецидивами, обострениями, свищами, а также пациенты, которые оперированы с применением других фиксаторов и имплантатов. Возраст исследуемых пациентов - от 18 до 72 лет. Локализация процесса - от ТЬ3 до S1. Практически все больные (98,5%) оперированы в активных стадиях заболевания. Диагноз туберкулезного спондилита и хронического гематогенного остеомиелита позвоночника установлен клинико-рентгено-логически и подтвержден гистологически. По типу оперативных вмешательств больные разделены на 2 группы:

1 группа (37 пациентов) - выполнена радикально-восстановительная операция, включающая в себя: абсцессото-мию, резекцию тел позвонков, переднебоковую декомпрес-

сию спинного мозга, спинномозговых корешков и костную пластику передней опорной колонны. Интраоперационно выполнялась ручная реклинация с целью коррекции ки-фотической деформации. Подъем больных после операции осуществлялся через 3-6 месяцев.

2 группа (30 пациентов) - после радикально-восстановительной операции выполнена ТПФ позвоночника, которая всегда являлась этапом оперативного лечения туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита и выполнялась внеочагово (вне зоны деструкции позвонков). При наличии выраженной кифотической деформации, стенозе позвоночного канала, неврологическом дефиците первым этапом выполнялась радикально-восстановительная операция с декомпрессией спинного мозга и спинномозговых корешков, вторым этапом - ТПФ одномоментно, в ходе одного наркоза, или отсроченно, через 2-4 недели (в зависимости от состояния пациента и тяжести сопутствующей патологии). При поражении одного позвоночно-двигатель-ного сегмента применялась 2-опорная конструкция, при полисегментарном поражении - 4-опорная конструкция (рис. 1, 2). Подъем больных осуществлялся на 4-7 день.

Рис. 1. Больной 45 лет. Диагноз: Хронический гематогенный остеомиелит П5-П6-П7 позвонков (а - до операции: контактная деструкция П5-П6, Th6-Th7 позвонков; б - после радикально-восстановительной операции и ТПФ Th3-Th4-Th9-Th10).

Рис. 2. Больной 38 лет. Диагноз: туберкулезный спондилит П11-П12 (а - до операции: глубокая контактная деструкция П12, краевая П11; б - после радикально-восстановительной операции и ТПФ П10^1).

www.akvarel2002.ru

ШПЛ-2009

49

ОРТОПЕДИЯ

Сравниваемые группы сопоставимы по уровню (табл. 1) и распространенности поражения (во всех исследуемых группах преобладали моносегментарные поражения) позвонков. Полисегментарные деструктивные процессы с поражением не более 3 позвоночно-двигательных сегментов имелись у 6 больных (16,2%) группы 1 и у 7 (20%) - группы 2.

Результаты лечения оценивались в ближайшем послеоперационном периоде 1 месяц и отдаленном, не менее 12 месяцев.

• При изучении кифотической деформации и длины ауто-трансплантата грудопоясничная локализация рассматривалась как грудная, а пояснично-крестцовая - как поясничная.

• Кифотическая деформация оценивалась на боковых спондилограммах или рентгентомограммах по замыкатель-ным пластинкам двух смежных непораженных позвонков по Coobb' а в градусах.

• Измерение вертикальной длины аутотрансплантата проводилось на боковых спондилограммах по его максимальному размеру в мм.

• Динамика неврологического статуса до операции и после оценивалась по модифицированной шкале Frankel (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002) (тип А - параплегия с полным нарушением чувствительности, тип В - параплегия с частичным нарушением чувствительности, тип С - парапарез с выраженным нарушением двигательной функции, тип D - парапарез с незначительными ограничением двигательной функции, тип R - радикулярный синдром, тип Е - отсутствие неврологических симптомов).

• Выраженность болевого синдрома изучалась по методике Denis (Denis F. et al., 1988).

• Частота осложнений изучалась по имевшимся осложнениям во время операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Статистическая обработка проводилась при помощи программы Statistics 6.0, для нахождения количественных различий использовался непараметрический критерий Mann-Whitney U-test, для качественных показателей использовался критерий «Пирсона и МП xu-квадрат», x2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера.

Результаты

Исследования показали, что наибольшая коррекция и наименьшая ее потеря в отдаленном периоде наблюдается в группе с применением ТПФ (табл. 2). Радикально-восстановительные операции с интраоперационной ручной реклинацией в условиях ригидной кифотической деформации малоэффективны. ТПФ обладает значительными корригирующими возможностями, позволяющими восстановить анатомическую ось позвоночника, нарушенную патологическим процессом.

Исследования вертикального размера трансплантата и осложнений переднего спондилодеза (табл. 3, 4) показали, что в отдаленном послеоперационном периоде снижение высоты трансплантата и наибольшая частота осложнений переднего спондилодеза наблюдается у больных 1-й группы без задней фиксации позвоночника. Болевой синдром (табл. 5) в отдаленном периоде у этой группы рецидивирует. Боли в спине связаны с прогрессированием кифотической деформации и дегенерацией межпозвонковых дисков выше- и нижележащих сегментов.

В послеоперационном периоде от 1 до 6 месяцев в обеих группах отмечена положительная

динамика в неврологическом статусе (табл. 6). В отдаленном периоде в 1-й группе у трех пациентов (8,1%) отмечено ухудшение. У одного пациента через 1 год и 3 месяца после радикально-восстановительной операции произошла дислокация трансплантата кпереди, перелом задней стенки резецированных позвонков, в результате чего возникла угловая кифотическая деформация со сдавлением спинного мозга, развилась нижняя параплегия типа А (из Е в А). В двух случаях на фоне прогрессирования кифотической деформации и резорбции трансплантата образовался центральный стеноз позвоночного канала с развитием нижнего парапареза типа С (из D в С). Таким образом, хотя статистических различий в группах не выявлено, в отдаленном периоде без задней инструментальной фиксации могут развиваться тяжелые неврологические осложнения. ТПФ препятствует развитию вторичных стенозов (рис. 3).

Осложнений со стороны металлоконструкции (нагноение, образование сером, развитие нестабильности) в нашем исследовании не выявлено.

Таким образом, можно с уверенностью говорить о том, что радикально-восстановительные операции с применением ТПФ во много раз превышают эффективность операций без задней инструментальной фиксации.

Выводы

• ТПФ может использоваться на всем протяжении грудного, поясничного и пояснично-крестцового отдела позвоночника при активном воспалительном процессе, независимо от протяженности деструкции.

• Корригирующие возможности ТПФ позволяют восстановить ось позвоночника до физиологической нормы. В отдаленном периоде кифотическая деформация не прогрессирует.

• Длина аутотрансплантата при ТПФ не уменьшается.

• Болевой синдром в отдаленном периоде при использовании ТПФ не рецидивирует.

• Для предупреждения развития неврологических осложнений после радикально-восстановительных операций в ближайшем и отдаленном периоде необходима жесткая фиксация позвоночника, отсутствие которой может приводить к утяжелению неврологического статуса пациентов.

• Применение ТПФ при туберкулезном спондилите и гематогенном остеомиелите позвоночника позволяет улучшить результаты лечения, ускорить реабилитацию пациентов.

Рис. 3. МРТ и рентгенограммы больной 37 лет с туберкулезным спондилитом Th9-Th10-Th11 (а - на МРТ глубокая контактная деструкция, воспалительная инфильтрация позвонков Th9-Th10-Th11 с эпидуральным и паравертебральным абсцессами; б - через 12 месяцев после радикально-восстановительной операции и ТПФ Th6-Th7-Th12-L1 позвонков)

№1-2(17)*2009

www.akvarel2002.ru

ОРТОПЕДИЯ

dwq

Таблица 1

Распределение больных по характеру патологии и уровню поражения позвоночника

Отдел позвоночника Группа 1 Группа 2

ТБС ХГО n (%) ТБС ХГО n (%)

Грудной 18 - 18 (48,6) 10 2 12 (40,0)

Грудопоясничный 1 3 4 (10,8) - - 0 (0)

Поясничный 12 2 14 (37,9) 14 3 17 (56,6)

Пояснично-крестцовый 1 - 1 (2,7) - 1 1 (3,3)

Всего 32 5 37 (100) 24 6 30 (100)

Примечание: ТВС - туберкулезный спондилит, ХГО - хронический гематогенный остеомиелит позвоночника

Таблица 2

Динамика кифотической деформации М±т

Отдел позвоночника Величина кифоза Операционная коррекция Потеря коррекции

До операции После операции через 1 мес. Отдаленный период

1 гр. 2 гр. 1 гр. 2 гр. 1 гр. 2 гр. 1 гр. 2 гр. 1 гр. 2 гр.

Грудной 23±2,4 36±4,5 22±2,6 21±3,5 35±3,7 22±3,6 1±0,7 15±2,7* 13±2,1 1±0,4*

Поясничный 38±3,1 30±4,0 36±3,0 18,4±3,6* 42±3,1 18±3,6* 2±0,4 11,6±1,5* 6±0,7 0,4±0,17*

Примечание: * - различия статистически достоверны (р<0,01)

Таблица 3

Вертикальный размер трансплантата в динамике (М±т)

Отдел позвоночника Длина трансплантата, мм Потеря высоты трансплантата, мм

После операции через 1 мес. Отдаленный период

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

Грудной 59,8±4,4 62,2±10,3 48,4±4,0 60,5±9,8 11,4±2,0 1,7±0,6*

Поясничный 37,4±2,1 35±2,1 31,2±2,0 34,6±2,0 6,1±0,9 0,4±0,1*

Примечание: * - различия статистически достоверны (р<0,01)

Таблица 4

Осложнения в зоне переднего спондилодеза в группах

Группы Варианты осложнений со стороны трансплантата Всего осложнении, n (%)

Дислокация Перелом Резорбция Замедленная консолидация Псевдоартроз

1 2 1 10 1 1 15 (40,5)

2 - - - 1 - 1* (3,3)

Примечание: * - различия статистически достоверны (р<0,05)

Таблица 5

Динамика болевого синдрома М±т

Группы Интенсивность боли по F. Denis в баллах

До операции Через 1 мес. после операции Отдаленный период

1 2,21±0,09 0,13±0,05 1,17±0,12

2 2,3±0,08 0,26±0,09 0,26±0,1*

Примечание: * - различия статистически достоверны (р<0,05)

Таблица 6

Динамика неврологического статуса, п (%)

Группы по шкале Frankel До операции Через 1-6 мес. после операции Отдаленный период

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

А 2 (5,4) 2 (6,6) - - 1 (2,7) -

В 4 (10,8) 4 (13,3) - 1 (3,3) - 1 (3,3)

С 6 (16,2) - 1 (2,7) 2 (6,6) 3 (8,1) -

D 1 (2,7) 1 (3,3) 6 (16,2) 3 (10,0) 2 (5,4) 1 (3,3)

R 18 (48,7) 14 (46,6) - - - -

Всего осложнении 31 (83,7) 21 (70,0) 7 (18,9) 6 (20,0) 6 (16,2) 2 (6,6)

Е 6 (16,2) 9 (30,0) 30 (81,0) 24 (80,0) 31 (83,8) 28 (93,4)

www.akvarel2002.ru

N°1-2(17)*2009