CC BY
54
40
Вестник хирургии Казахстана №4, 2011
Желудочно-кишечное кровотечение язвенного генеза, принципы лечения
Ибадильдин А.С., Кыжыров Ж.Н., Беристемов Г. Т.
Кафедра общей хирургии Казахского Национального медицинского
университета им. С.Д. Асфендиярова, городская клиническая больница - №7
Проблема лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением язвенного генеза уже более века остается актуальной не одно десятилетие. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии и сегодня сопровождается высокой летальностью, достигающей в группе оперированных больных от 10% до 25% и более. Основной причиной летального исхода признается рецидив кровотечения.
В настоящее время при лечении больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) применяют несколько тактических подходов - от слишком активных до почти полностью отрицающих оперативное вмешательство. В современных условиях широкое распространение получила индивидуально-дифференцированная (избирательная) тактика. Она включает определение степени кровопотери, раннее проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для обнаружения источника кровотечения, выяснения его характера, вероятности развития рецидива с попыткой остановки или профилактическим гемостазом, определение конкретных сроков и объема операции в зависимости от результатов эндоскопического гемостаза, общего состояния больного и вероятности рецидива кровотечения. Вопрос об оперативном лечении решают, исходя из прогноза рецидива кровотечения и оценки тяжести состояния больного. Сопутствующие заболевания заставляют сдержаннее относиться к оперативным вмешательствам по поводу прогнозируемого кровотечения. При рецидивах кровотечения выполняют повторные ЭГДС с попыткой эндоскопического гемостаза и при его успехе в зависимости от тяжести состояния больного производят операцию в срочном порядке либо продолжают консервативное лечение. Метод динамической ЭФГДС позволяет в значительной степени индивидуализировать активную хирургическую тактику, нередко избежать крайне опасных «операций отчаяния». За рубежом тактический подход к лечению больных с ЖКК язвенного генеза более консервативен, чем в России и у нас в Казахстане. Лечение большинства таких больных является проблемой сугубо терапевтической (с привлечением в ряде наблюдений методов интенсивной терапии). При рецидиве кровотечения из язвы, как правило, производят повторный эндоскопический гемостаз. Только неэффективность консервативного лечения (эндоскопический гемостаз, фармакотерапия, селективная эмболизация и др.) является поводом для вызова хирурга на консультацию и постановки вопроса об оперативном лечении. Несмотря на это, частота неотложных операций по поводу перфоративной или кровоточащей язвы осталась практически неизменной, а среди определенного контингента (например, женщин пожилого возраста) даже несколько увеличилась.
В период с 2008 г. по 2010 г. в хирургическом отделении 7-городской клинической больницы подверглись оперативному вмешательству 329 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Мужчин было 221 (67,2 %), женщин - 108 (32,8 %). Возраст больных - от 21 до 87 лет. Среди них наблюдался 82 пациент пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет был у 36, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь М-Ш степени - у 27, постинфарктный кардиосклероз - у 23, состояние после нарушения мозгового кровообращения - у 6.
В течение l-x суток от начала кровотечения в отделение поступили 52 человек (15,8 %), в течение 3 суток - 184 (55,9 %), по истечении 3 суток - 80 (24,3 %), на фоне хронической ишемии 25 (7,6%).
Наиболее часто встречались язвы двенадцатиперстной кишки - у 259 больных (78,7 %), язвы желудка - у 70 (21,3%), из них по большой кривизне желудка - у 7, в кардиальном отделе - у 8, в антральном отделе - у 11, в области угла желудка - у 44. Наиболее тяжелые, профузные кровотечения вызывали язвы, локализовавшиеся по малой кривизне желудка.
У всех пациентов, кроме проведения тщательного физи-кального и фиброгастродуоденоскопического обследования, определяли уровень гемоглобина, эритроцитов крови, группу крови и резус фактора, время свертывания крови по Сухареву, гематокрит, протромбиновый индекс и фибриноген.
Для лечения всех групп пациентов нами применялась активная индивидуализированная тактика, которая основывалась на результатах эндоскопического исследования источника кровотечения, стадии язвенного кровотечения по классификации J. Forrest (1987 г.), степени тяжести кровопо-терия (по А. И. Горбашко), с учетом пола, возраста больных, размера язвы и пр.
Активная тактика ведения больных с продолжающимся кровотечением, особенно профузным, начиналась (с момента поступления пациента в приемное отделение) с инфузионно-трансфузионной терапии, продолжающейся во время эндоскопического исследования, во время операции, производимой непосред-ственно после эндоскопии, и в послеоперационном периоде. Если не удавалось временно остановить кровотечение, больных оперировали в экстренном порядке.
Больных с тяжелой степенью кровопотери мы оперировали экстренно, независимо от того, продолжается кровотечение или остановилось (при наличии на дне язвы тромбированного сосуда или свежего сгустка закрывающего язву, при язве 1,5 см и более, при ее локализации в области малой кривизны желудка).
Экстренная операция производилась также при продолжающемся кровотечении у больных со средней и легкой степенью кровопотери и неустойчивости гемостаза, который является прогностический неблагоприятным признаком в отношении рецидива кровотечения. Последние необходимо также при рецидиве кровотечения в стационаре, что обычно проявляется возникновением коллапса, повторной кровавой рвотой или меленой.
Раннюю срочную операцию мы применяли у больных, отказавшихся от экстренной операции, а также при остановившемся кровотечении у больных со средней степенью кровопотери. Больных с легкой степенью кровопотери при остановившемся кровотечении вели консервативно и оперировали в плановом порядке.
Из 70 больных с кровоточащей язвой желудка у 48 применили резекцию желудка по Бильрот- I (68,6 %), проксимальную резекцию желудка - у 3 (4,2 %), иссечение кровоточащей язвы выполнили у 9 (12,8 %) больных с тяжелой сопутствующей патологией в возрасте старше 70 лет. Резекция желудка по Бильрот-II была произведена у 10 (14,3 %) пациентов при подозрении на малигнизацию язвы, при наличии технических
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
41
трудностей для проведения резекции желудка по Бильрот-1.
Из 259 больных с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки применили резекцию желудка по Бильрот- I у 162 (62,5 %). Резекция желудка по Бильрот-11 была произведена у 36 (13,9 %) пациентов, ушивание кровоточащей язвы произведена у 61 пациентов (23,5 %).
Даже при индивидуализированном выборе способа и объема оперативного вмешательства при язвенных желудочно -кишечных кровотечениях чаще приходится выполнять резекцию желудка. Особо тяжелым больным во время операции проводили назогастральные зонды в отводящую кишку для питания и в желудок для декомпрессии культи желудка и двенадцатиперстной кишки.
При применении активной тактики ведения больных с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки за рассмотренный период летальность составила 3,1 %.
Проводимая активная тактика лечения при острых гастро-дуоденальных язвенных кровотечениях с использованием современных эндоскопических методов исследования позволила проводить раннюю диагностику, своевременно подвергать больных радикальной операции, сократить сроки пребывания в стационаре, снизить летальность.
Таким образом, в условиях неотложной хирургии наличие установленного продолжающегося кровотечения или неустойчивого гемостаза, а также рецидив кровотечения в стационаре является показанием к экстренной операции.
Желудочно-кишечное кровотечение, современные аспекты диагностики. Обзор литературы
Ибадильдин А.С., Амантаева К.К. КазНМУ, г. Алматы
Проблема желудочно-кишечных кровотечений остается актуальной задачей клинической медицины. Это связано с тем, что 76% больных с желудочно-кишечными кровотечениями это люди молодого и среднего возраста. Удельный вес только язвенных гастродуоденальных кровотечений составляет до 59-75%, с преобладанием мужчин (59,6%).
Ежегодно ЖКК становятся причиной более 300 тыс. случаев госпитализации в США. В европейских странах от 48 до 144 пациентов на 100 тыс. населения обращаются в стационары с признаками ЖКК. Установлено, что ЖКК значительно чаще возникают у мужчин, возраст которых превышает 40 лет, а вероятность появления кровотечений у больных пожилого возраста значительно выше, достигая 70-90 % случаев [1, 9].
В развитых странах, в значительной мере благодаря новым лекарственным препаратам, проблема хирургического лечения ЖКК несколько потеряла свою актуальность. В основном это пациенты терапевтов-гастроэнтерологов. В то же время при значительном уменьшении числа плановых операций по поводу язвенной болезни, которая занимает лидирующее место среди причин ЖКК, количество неотложных вмешательств по поводу кровотечений из язвы возрастает. Отечественная статистика подтверждает неуклонный ежегодный рост числа осложнений гастродуоденальных язв [2]. Кроме того, условия социальной нестабильности в последнее время приводят к увеличению числа пациентов, состояние которых осложняется ЖКК.
Существует более 200 причин кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Оно может развиться вследствие нарушения целостности слизистой оболочки, приводящего к обнажению глубоких сосудов, их эрозии; проникновения крови через стенку сосудов (per diapedesum) вследствие повышения проницаемости; нарушения свертывающей системы крови.
Одним из основных факторов образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут быть причиной кровотечения, является инфекция Helicobacter pylori (НР) [1]. В частности, у больных пептической язвой двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР, наличие повышенной базаль-ной и стимулированной пентагастрином продукции соляной кислоты повышает риск развития кровотечений в шесть раз. К возможным причинам появления рецидивов кровотечений относят повторное инфицирование больных НР [8].
Прием нестероидных противовоспалительных препаратов таит в себе опасность развития острого желудочно-кишечного кровотечения (ОЖКК).
Стресс-повреждения слизистой оболочки желудка клинически проявляются острыми язвами. Последние часто возникают у больных с соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций. Стресс-
повреждения слизистой оболочки желудка проявляются двумя способами:
- поверхностные диффузные эрозии с низким риском развития кровотечения;
- глубокие локализованные язвы с высоким риском геморрагических осложнений, частота которых достигает 14 %, а летальность при них - 64 %.
ОЖКК чаще возникают в течение первых 8 суток пребывания больных в отделении интенсивной терапии, в среднем на 4-е сутки [6, 8]. Следует отметить, что соляная кислота и пепсин при развившемся кровотечении ингибируют тромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов. Агрегация тромбоцитов (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз) происходит только при значениях рН 6,0 [1, 2].
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода возникают в 30 % случаев у больных циррозом печени и в ряде случаев могут служить первым проявлением основного заболевания. В течение первого года после состоявшегося кровотечения рецидивы возникают у 70 % пациентов, летальность при каждом эпизоде кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода составляет 25-40 %. Кровотечение чаще профузное, обычно проявляется кровавой рвотой темно-вишневого цвета и может быстро приводить к развитию гиповолемического шока и к смерти. В некоторых случаях кровотечение в виде повторных эпизодов с небольшой по объему кровопотерей продолжается в течение нескольких дней или даже недель. Такое кровотечение способствует ухудшению функции печени, нарастанию асцита, увеличению выраженности симптомов печеночной энцефалопатии с исходом в печеночную кому, развитию гепаторенального блока [5].
В последние 15 лет особое внимание врачей-эндоскопистов, морфологов и хирургов привлекают кровотечения на фоне сосудистых аномалий внутренних органов. При наполнении сосудов желудка эта патология довольно эффективно распознается при эндоскопическом исследовании, но во время операции или даже при морфологическом исследовании установить диагноз может быть чрезвычайно трудно. Вот почему современный специалист должен быть знаком с основной сосудистой патологией, вызывающей профузные, часто смертельные желудочные кровотечения. К такой патологии относится болезнь Дьелафуа. Для нее характерны сосудистые аномалии, которые часто в литературе обозначаются терминами «ангиодисплазия», «сосудистая эктазия», «артериовенозная мальформация», «гемангиома», «ангиома». При эндоскопическом обследовании визуализируется полиповидное выпячивание слизистой оболочки проксимальной трети желудка с наличием небольшой язвы слизистой кардиального отдела или дна желудка с ровными
