CC BY
312УДК 611.1+616.1
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Цыбикова Любовь Михайловна.
Россия, Государственное бюджетное учреждение Республики Саха (Якутия) «Нерюнгринская Центральная районная больница», врач скорой медицинской помощи, cibgal@mail.ru.
Ушакова Галина Батоевна.
Россия, Читинская государственная медицинская академия, студент.
Мозговая Анастасия Евгеньевна.
Россия, Читинская государственная медицинская академия, студент.
Бокова Юлия Александровна.
Россия, Читинская государственная медицинская академия, студент.
Аннотация. При остром инфаркте миокарда нарушения ритма сердца привлекают внимание своей частотой и опасностью для больного. В настоящей статье рассмотрены желудочковые аритмии, которые значительно могут осложнять течение острого инфаркта миокарда (ОИМ): желудочковые экстрасистолы (ЖЭ), желудочковые тахикардии (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ). Эти виды аритмий встречаются при остром инфаркте миокарда относительно нечасто, однако при этом существенно влияют на прогноз при данном заболевании.
Ключевые слова: желудочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, инфаркт миокарда.
VENTRICULAR ARRHYTHMIAS IN MYOCARDIAL INFARCTION
Tsybikova Lyubov.
Russia, Neryungri, State budgetary institution of the Sakha Republic (Yakutia) "Central regional hospital", emergency doctor, cibgal@mail.ru.
Ushakova Galina.
Russia, Chita city, Chita state medical Academy, student.
Mozgovaya Anastasia.
Russia, Chita city, Chita state medical Academy, student.
Bokova Julia.
Russia, Chita city, Chita state medical Academy, student.
Abstract. The article contains information about ventricular arrhythmias (ventricular extrasystole, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation) of patients with myocardial infarction based on analysis of foreign and domestic authors.
Key words: ventricular extrasystole, ventricular fibrillation, ventricular tachycardia, myocardial infarction.
Исторические сведения. Т. Lewis (1909г.) выявил, что при перевязке венечной артерии у собаки возникает приступ желудочковой тахикардии [5]. В 1912 г. А. Hoffman первым зарегистрировал электрокардиограмму у больного в момент перехода желудочковой тахикардии в фибрилляцию. Первое описание ФЖ было дано J. Erichsen еще в 1842 г. В 1850 г. M.Hoffa и C. Ludwig вызвали ФЖ воздействием на сердце животного фарадическим током. В 1887 г. J. McWilliam показал, что при ФЖ наблюдается потеря способности к сокращениям сердечной мышцы. В 1921 г. G. Robinson и G. Hermann зарегистрировали первую ЭКГ при желудочковой тахикардии у больного с острым инфарктом миокарда [5]. В 1939 г. отечественные ученые во главе с Н.Л. Гурвичем создали первый дефибриллятор постоянного тока и разработали теоретические основы дефибрилляции сердца. А.А. Вишневский, Б.М. Цукерман в 1956 г. распространили метод ЭИТ на тяжелые наджелудочковые нарушения ритма. За рубежом первый дефибриллятор применили B. Lown и сотр. в 1962 году. В настоящее время ЭИТ остается единственным эффективным методом лечения ФЖ и ЖТ при остром инфаркте миокарда. В связи с этим существует необходимость разработки методов профилактики желудочковых аритмий при остром инфаркте миокарда. Для этого требуется изучить факторы риска и механизмы возникновения желудочковых аритмий при инфаркте миокарда.
Механизмы развития желудочковых аритмий при инфаркте миокарда. Предпосылками аритмогенеза при ОИМ являются разнообразные сочетания нарушений возбудимости и проводимости миокарда, обусловленные: 1) одновременным наличием зон некроза, повреждения и ишемии миокарда с их электрофизиологическими особенностями; 2) нейрогуморальными влияниями на сердечный ритм (стресс, изменение вегетативной регуляции сердечной деятельности, гиперкатехоламинемия и др.); 3) гиперфункцией интактных отделов сердечной мышцы в условиях ее предшествующего поражения (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз) и/или гипертрофии 4) дисметаболические стимулы (внеклеточный ацидоз, гиперкалиемия) (подтверждено исследованиями Меерсон Ф.З., 1987; Розенштраух Л.В., 1987; Ундровинас А.И. и др., 1990; PrioriS. etal., 1988). Важными дополнительными факторами являются лекарственные препараты, инвазивные диагностические процедуры и другие ятрогенные воздействия (например, возможны реперфузионные нарушения сердечного ритма). В большинстве случаев в основе развития желудочковых аритмий лежит механизм кругового движения импульса (re-entry). Образованию локального круга циркуляции возбуждения способствует наличие некротического или фиброзного очага в миокарде желудочка, что создает условия для десинхронизации импульса. Петля кругового движения импульса может охватывать и значительную часть проводящей системы желудочков, когда возбуждение распространяется антеградно по одной, а ретроградно по другой ветви пучка Гиса.
Приступ тахикардии по механизму re-entry нередко провоцируется желудочковой экстрасистолой, попавшей в уязвимый период сердечного цикла, соответствующей вершине и конечной части зубца T на ЭКГ. В меньшей части
случаев пароксизмальная ЖТ развивается в результате усиления автоматизма или мембранных осцилляций в клетках Пуркинье или в клетках сократительного миокарда желудочков.
В основе развития ЖА может лежать наличие двух и более путей re-entry, а также функционирования нескольких очагов автоматизма, то есть происходит разобщение миокарда на мелкие «независимые» участки. Важным фактором является и изменение функции самого синусового узла, атриовентрикулярного соединения и пучка Гиса при их вовлечении в некроз или перинекротическую зону. Непосредственные механизмы аритмий связаны с дисбалансом электролитов, накоплением неэстерифицированных жирных кислот и другими нарушениями клеточного метаболизма.
Клинические варианты желудочковых нарушений ритма при инфаркте миокарда. Желудочковые экстрасистолы - почти постоянное нарушение ритма сердца при инфаркте миокарда. Не оказывая обычно существенного влияния на системное и коронарное кровообращение, желудочковые экстрасистолы при ОИМ вызывают пароксизмальную желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.
В первые годы применения мониторирования сердечного ритма в острый период ИМ у врачей сложилось представление о неблагоприятном прогностическом значении частых (свыше 5 в 1 мин), политопных (точнее мультиформных), ранних («R на T») и парных, а также «залповых» экстрасистол. Желудочковые экстрасистолы со значительно различающейся конфигурацией необязательно являются политопными: они могут возникать в одном и том же месте, но в условиях меняющейся проводимости. Для дифференцировки может иметь некоторое значение продолжительность интервала между экстрасистолой и предшествующим желудочковым комплексом - разные интервалы могут быть доводом в пользу политопного характера экстрасистол. Наиболее убедительный признак - возникновение экстрасистол в разных желудочках. Неоднократно демонстрировались мониторные записи, на которых эти варианты желудочковых экстрасистол предшествовали пароксизмам желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Такие наблюдения хорошо соответствуют нашим современным взглядам на механизмы возникновения тяжелых желудочковых аритмий. Особенно наглядно можно представить роль политопных и ранних желудочковых экстрасистол в возникновении участков миокарда с различной степенью рефрактерности, мозаичностью возбуждения желудочков -фибрилляции. В исследовании AdgeyA. и соавт. желудочковые экстрасистолы R на T (ранние) были обнаружены у из 48 больных, у которых на догоспитальном этапе развилась ФЖ; наряду с предшествовавшим фибрилляции учащением сердечного ритма они рассматриваются в качестве важнейшего провоцирующего фибрилляцию фактора [8].
Как показали проведенные нами исследования, у больных ИМ, имевших редкие, монотопные, поздние желудочковые экстрасистолы, частота возникновения ФЖ (первичной и вторичной) составляла около 4,1%; при наличии аналогичных, но более частых (более 1 в минуту) экстрасистол, мерцание
желудочков наблюдалось в 8% случаев. Несколько чаще ФЖ регистрировалась у больных с политопными (11,5%), аллоритмическими (13,7%), групповыми (15,6%) и ранними (20%) экстрасистолами. Но при сочетаниях указанных видов экстрасистолии частота развития ФЖ резко возрастала, достигая при комбинации двух видов 34,9%, трех видов - 65,6%, четырех видов - 90% (рис.1).
• о о о
• 4 »
ж
Рис. 1. Частота возникновения фибрилляции желудочков у больных инфарктом миокарда с различными видами желудочковых экстрасистол (а -политопная экстрасистолия; б - аллоритмическая; в - групповая; г - ранняя; д -сочетание двух видов; е - сочетание трех видов; ж - сочетание четырех видов)
Таким образом, сочетание ранних, групповых, политопных и аллоритмических ЖЭС является наиболее угрожаемым в отношении вероятности развития ФЖ. В работах Мазур Н.А. 1985 к «угрожающим», то есть несущим угрозу возникновения ФЖ и ЖТ отнесены полиморфные ЖЭ, спаренные ЖЭ, три подряд и более ЖЭ, ЖЭ типа R на T.
Желудочковая тахикардия - не менее 3 последовательных эктопических желудочковых комплексов с частотой свыше 120 в минуту - наблюдается, по данным различных авторов, у 10-40% больных с ИМ. Обычно частота сердечных сокращений составляет 140-220 в минуту.
Поскольку прогностическое значение пароксизмальных наджелудочковых тахикардий и ЖТ весьма различается, следует остановиться на дифференциальной диагностике ЖТ и наджелудочковой тахикардии с блокадой одной из ножек пучка Гиса. Основными различиями являются:
1) Некоторая аритмичность ЖТ в отличии от жестко фиксированных интервалов R-R при наджелудочковой тахикардии (клиническим отражением этого колебания интервала R-R и соответственно продолжительности диастолы левого желудочка иногда может быть меняющаяся звучность тонов сердца при желудочковой тахикардии).
б
а
в
г
е
д
2) Регистрация при ЖТ возникающего в соответствие с импульсацией из синусового узла зубца P в независимости от желудочкового комплекса.
3) Появление «сливных» желудочковых комплексов отличающихся от остальных по форме и возникающих, благодаря частичному «прорыву» в желудочки очередного импульса из синусового узла. Дифференцировать эти два вида пароксизмальной тахикардии помогает внутрисердечная и чреспищеводная регистрация ЭКГ.
Клиническое значение ЖТ при ИМ различно и зависит от времени ее возникновения (MeltzerL., CohenH., 1972). При условии постоянного наблюдения и интенсивной терапии при обширном ИМ ЖТ в первые сутки от начала приступа более «доброкачественная», чем в более поздние сроки, когда она обычно сочетается с левожелудочковой недостаточностью. В последнем случае летальность среди больных с ЖТ достигает 40-50%.
Приступы ЖТ могут существенно нарушать гемодинамику, вплоть до кардиогенного шока и являться предикторами возникновения фибрилляции желудочков [12].
Фибрилляция желудочков - остановка сердца с прекращением всех жизненных функций. Могут быть выделены в зависимости от обстоятельств возникновения первичная, вторичная и поздняя фибрилляция желудочков [5,7,8,9,11]. Первичная фибрилляция - наиболее яркое отражение электрической нестабильности сердца в первые минуты и часы ИМ - развивается до появления симптомов левожелудочковой недостаточности и других осложнений. Ее появление объясняется электрической нестабильностью в зоне повреждения миокарда, быстрым током ионов и повышением активности симпатической нервной системы [5,9,11]. По данным исследований LawrieD. первичная фибрилляция желудочков составляет более 80% всех случаев этого нарушения сердечного ритма при ИМ, причем около 65% эпизодов первичной фибрилляции возникает в первые 4 часа от начала развития ИМ, а 20% - в последующие 8 часов. Таким образом, риск возникновения первичной ФЖ резко убывает со временем [5].
Вторичная ФЖ развивается на фоне прогрессирующей левожелудочковой недостаточности и кардиогенного шока соответственно она у большинства больных практически не обратима: из стационара выписываются максимум 20 -25% этих больных. Этот терминальный ритм трудно прервать электрическим разрядом [5,11].
Поздняя ФЖ возникает на 2-6 неделе от начала ИМ. Причины ее появления изучены недостаточно. Риск возникновения поздней ФЖ выше у больных с ИМ передней стенки левого желудочка, сопровождающимся нарушениями внутрижелудочковой проводимости, а также у больных с инфарктом миокарда правого желудочка.
Факторы, повышающие риск развития желудочковых аритмий. К ним относят: дисбаланс электролитов и нарушение кислотно-щелочного равновесия (гиперкальциемия, гипо-, гиперкалиемия, алкалоз), катетеризация сердца, электрокардиостимуляция сердца, реперфузия миокарда [2,9,10,11,17].
По данным R.H.Mehta, возникновение ЖТ и ФЖ у пациентов с острым ИМ связано со следующими факторами: курение, время, прошедшее с момента возникновения болевого синдрома до госпитализации в ОРИТ <180 мин, отсутствие применения в-адреноблокаторов, предварительный тромболизис, окклюзия ПКА. В более поздней работе R.H.Mehta указывает, что факторами риска развития ЖТ/ФЖ являются отсутствие кровотока в инфаркт-связанной артерии, ИМ нижней локализации, суммарное отклонение сегмента ST от изолинии во всех отведениях, клиренс креатинина, класс острой сердечной недостаточности по Киллип выше I, уровень систолического АД, масса тела, ЧСС при поступлении более 70 в минуту, приём в-адреноблокаторов в течение последних 24 часов [21].
В ретроспективном анализе, проведенном T.Zhou, факторами риска являлись пожилой возраст больного, большой диаметр инфаркт-связанной артерии, высокие уровни биохимических маркёров повреждения миокарда - МВ-КФК и тропонина Т, неполное восстановление кровотока (ниже TIM I) [6]. Подобные данные были отражены в других работах [2,3,8,9].
Распространённость желудочковых аритмий при инфаркте миокарда по данным разных исследований. На рис. 2 представлена частота возникновения желудочковых аритмий до применения тромболитической терапии и после [14,16,18,20]. Так, до применения тромболизиса частота возникновения желудочковой аритмии при остром инфаркте миокарда составляет от 2,3 до 7,5%, а после применения тромболизиса - от 1,9 до 3,4%.
6 4 2 0
До применения тромболизиса
После применения тромболизиса
Рис. 2. Частота возникновения желудочковой аритмии при остром инфаркте
миокарда, в %
По данным K.H.Newby с соавт. исследование GUSTO-I, включало 40895 пациентов с ОИМ, желудочковая аритмия была зафиксирована у 10,2 %, из них ЖТ - у 3,5% пациентов, ФЖ - у 4,1% пациентов (рис.3).
I Желудочковая тахикардия I Фибрилляция желудочков 1 Желудочковые экстрасистолы
8
1
2
3
4
Рис.3. Доля желудочковых аритмий среди пациентов с ОИМ по результатам исследования GUSTO-I K.H.Newby с соавт. [23]
213
По результатам исследований А. Avezum с соавт., желудочковые аритмии встречаются в 6,9% случаев ИМ, при этом на долю желудочковой тахикардии приходится 1,8% случаев, а доля ФЖ составляет 5,1%. На рис. 3 по данным исследования видно, что среди желудочковых аритмий в группе пациентов с ОИМ преобладает доля ФЖ. На рис. 4 отображены результаты анализа частоты желудочковых аритмий в период времени с 1999 по 2005 г.г. по данным исследования А. Avezum с соавт. Со временем наблюдается снижение частоты желудочковых аритмий с 8,0 до 5,8% случаев, что связано со снижением доли ФЖ (6,4% до 4,4%), а показатели ЖТ остаются относительно неизменными (1,6% -1,5%) [13].
Рис. 4. Частота желудочковых аритмий по результатам исследований А. Avezum с
соавт. (1999-2005гг.)
К числу наиболее весомых факторов, связанных со снижением развития желудочковых аритмий во время госпитализации большинство авторов относят проведение ангиопластики.
Прогноз. До настоящего времени нет единого мнения по влиянию желудочковых аритмий на исходы ИМ. В исследовании Тойег et а1., был проведен анализ смертности 849 пациентов с острым инфарктом миокарда [20]. Смертность в группе пациентов, у которых желудочковая аритмия зарегистрирована сразу при госпитализации составила 27%, а в группе пациентов без возникновения желудочковой аритмии смертность была значительно ниже - 7% (рис.5).
Рис. 5. Смертность пациентов с ОИМ по данным Тойег et а1.
А. Avezum et al. в своей работе получили высокие показатели смертности пациентов с ЖА (52%), уровень летальности у пациентов без ЖА - 1,6%. Госпитальная летальность в группе пациентов с ФЖ составила 68%, в группе пациентов с желудочковой тахикардией - 7,2% [13].
Лечение и профилактика. Желудочковые аритмии относятся к жизнеугрожающим состояниям и требуют экстренного оказания помощи.
При отсутствии шока и отека легких средством выбора является лидокаин: внутривенно болюсом 1,0-1,5 мг на 1 кг массы тела пациента с последующим капельным введением 0,5-0,75 мг на 1 кг массы тела каждые 5-10 минут. Суммарная доза 3 мг/кг [11,24]. При отсутствии эффекта применяют кордарон в дозе 150-300 мг.
В случае если желудочковая тахикардия сопровождается коллапсом, шоком или отеком легких, это является абсолютным показанием к электроимпульсной терапии. Для устранения желудочковой тахикардии, как правило, достаточно применения разряда сравнительно небольшой энергии (10-15Дж) [11].
Лечение ФЖ - ЭИТ. Для профилактики повторных случаев ФЖ проводят инфузионную терапию растворами электролитов (калий, магий), применяют антиаритмические препараты (кордарон) [1,11].
Для профилактики фатальных желудочковых аритмий эффективны в-адреноблокаторы. В конце 70-х годов впервые исследовали эффективность в-адреноблокаторов при лечении ИМ. При назначении метопролола внутривенно в первые часы острого ИМ с последующим пероральным приемом наблюдалось уменьшение зоны повреждения и снижение частоты желудочковых аритмий [25], а также снижение летальности после ИМ на 36% [18,19].
По результатам исследований, посвященных влиянию в-адреноблокаторов на снижение частоты жизнеугрожающих желудочковых аритмий и смертности больных ОИМ: Metoprolol In Acute Myocardial Infarction 1985 г., D. P. Murray 1986 г., Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction 2005 г. метопролол уменьшал риск возникновения ФЖ и ЖТ [4,15,22]. Таким образом, для профилактики желудочковых аритмий наиболее успешным представляется применение в-адреноблокаторов, прежде всего метопролола.
До настоящего времени остаются актуальными и требуют дальнейшего изучения вопросы о реперфузионном повреждении миокарда и как следствие возникновении желудочковых аритмий, а также отдаленных исходах больных ИМ с различными видами желудочковых аритмий.
Библиографический список:
1. Гиляров М.Ю., Сулимов В.А. Амиодарон как средство неотложного лечения нарушений ритма сердца // РМЖ. - 2009. - №8. - С. 540 Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Amiodaron_kak_sredstvo_neotloghno go_lecheniya_narusheniy_ritma_serdca/#ixzz4gS6qZRLq.
2. Дядык А. И., Багрий А.Э., Приколота О.А., Жуков К.В., Хоменко М.В., Цыба И.Н. и др. Патогенез желудочковых нарушений ритма при остром инфаркте миокарда // Укр. мед. журн. -2002. -№3 (29). - С.92-97.
3. Журавлева Н.В. Инфаркт миокарда: клиника, диагностика, лечение // Лечащий врач. - 2009. - №2. - С. 6-8
4. Кудрявцева Н.А., Степанова И.И., Барышникова Г.А. в-адреноблокаторы при сердечно-сосудистых заболеваниях: фокус на метопролол // Системные гипертензии - 2014. -Т. 11. № 3. - С. 68-74.
5. Кушаковский, М.С. Аритмии сердца: руководство для врачей. - СПб: ФОЛИАНТ, 1998 - 640 с.
6. Резник А.Г. Морфологические предпосылки возникновения фибрилляции желудочков сердца при внезапной коронарной смерти // Кардиология. -2009. -Т.49, №5. - С. 22-25.
7. Ройтберг Г.Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Сердечнососудистая система. Учеб. пособие. - М: МедПресс-Информ, 2013. -896 с.
8. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. - 5-е изд., перераб. и доп. - М: МИА, 2011.
- 466 с.
9. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии: В 4 т. Т. 3. - М: Практика, 2014. -960 c.
10. Чарная М.А., Морозов Ю.А. Современный взгляд на тромболитическую терапию при остром инфаркте миокарда // Ка^ю1 serdecnososud hir -2008. -№5. -С. 23-27.
11. Шульман В.А. Современные принципы терапии инфаркта миокарда. -Красноярск: Сибирское медицинское обозрение, 2004. - №1 (30). - С. 8-12.
12. Al-Khatib S.M., Stebbins A.L., Califf R. M. et al. Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction: results from the GUSTO-III trial // The American Heart Journal, Philadelphia. - 2003. -Vol. 145, № 3. - Р. 515-521.
13. Avezum A., Piegas L. S., Goldberg R. J. et al. Magnitude and Prognosis Associated With Ventricular Arrhythmias in Patients Hospitalized With Acute Coronary Syndromes (from the GRACE Registry) // The American Journal of Cardiology. -2008.
- Vol.102. - Р. 1577-1582.
14. Behar S., Goldbourt U., Reicher-Reiss H., Kaplinsky E. Prognosis of acute myocardial infarction complicated by primary ventricular fibrillation. Principal Investigators of the SPRINT Study // The American Journal of Cardiology. -1990. -Vol.66, № 17. - P.1208-1211.
15. Chen Z.M., Pan H.C., Chen Y. P. et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial // The Lancet. - 2005. - Vol.366. - Р. 1622-1632.
16. Gibson C.M., Pride Y.B., Buros J.L., Lord E., Shui A., Murphy S.A., Pinto D.S. et al. Association of Impaired Thrombolysis In Myocardial Infarction Myocardial Perfusion Grade With Ventricular Tachycardia and Ventricular Fibrillation Following Fibrinolytic Therapy for STSegment Elevation Myocardial Infarction // J Am Coll Cardio. - 2008. -Vol.51, № 5. - Р. 546- 551.
17. Gorenek B., Blomstrom Lundqvist C. Terradellas J. et al. Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force // EuroIntervention. - 2014. - Р. 5.
18. Herlitz J., Waagstein F., Lindqvist J. et al. Effect of metoprolol on the prognosis for patients with suspected acute myocardial infarction and indirect signs of congestive heart failure (subgroup analysis of the Geteborg Metoprolol Trial) // Am. J. Cardiol. -1997. - Vol.80. - P.40-44.
19. Hjalmarson A., Elmfeldt D., Herlitz J. Wilhelmsson C. Effect on mortality of metoprolol in acute myocardial infarction: A double-blind randomized trial // The Lancet. - 1981. - Vol.2. - P. 823-827.
20. Levy S., Paganelli F., Barnay P., Imbert-Joscht I., Gelisse R., Saadjian A., Mundler O. Influence of residual myocardial ischaemia on induced ventricular arrhythmias following a first acute myocardial infarction // European heart journal. -2001. -Vol.22, №20. - P. 1931.
21. Mehta R. H., Aijing Z .S., Lopes R.D. et al. Incidence of and outcomes associated with ventricular tachycardia or fibrillation in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention // JAMA. - 2009. - Vol.301, № 17. - P. 1779- 1789.
22. The MIAMI Trial Research Group D.M.: Metoprolol in acute myocardial infarction (MIAMI): A randomized placebo-controlled international trial. Eur. Heart. J. - 1985 -Vol.6, № 3. - P.199-226.
23. Newby K.H., Thompson T., Stebbins A. et al. Sustained ventricular arrhythmias in patients receiving thrombolytic therapy: incidence and outcomes. The GUSTO Investigators // Circulation. -1998. -Vol.98, № 23. - P. 2567-2573.
24. Pharand C., Kluger J., O'Rangers E. et al. Lidocaine prophylaxis for fatal ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction // Clin. Pharm. and Therap. -1995. - Vol.57. - P. 471-478.
25. Ryden L., Ariniego R., Arnman K. et al. A double-blind trial of metoprolol in acute myocardial infarction. Effects on ventricular tachyarrythmias // N. Eng. J. Med. -1983. -Vol. 30. - P. 614-618.
