CC BY
22
045-047
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
XII. Сердечная недостаточность
045 ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ГИПОКСИЯ
И ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ МИОКАРДА НОВОРОЖДЕННЫХ
Бинеева М. Н.
ГБУЗ МО Красногорская городская больница №3, Красногорск, Россия
madina_bineeva@mail.ru
Было проведено эхокардиографическое обследование 32 новорожденных детей с перинатальной гипоксией. У всех детей при поступлении и в динамике через неделю измерены показатели диастолической функции желудочков: скорость диастолического наполнения (пик Е), скорость кровотока предсердного наполнения (пик А), отношение скорости диастолического наполнения к скорости кровотока предсердного наполнения (Е/А), время изоволюмического наполнения левого желудочка.
При первом обследовании средние значения Е, А и отношения Е/А на трикуспидальном и митральном клапанах составляли: 0,54+0,11 и 0,64±0,12 м/с, 0,62±0,1 и 0,59±0,09 м/с, 0,91+0,17 и 1,09+0,25, преобладание скорости кровотока предсердного наполнения было зафиксировано в 21 (65,6%) и 12 (37,5%) случаях, соответственно. В 11 случаях (34%) отмечались признаки легочной гипертензии. при повторном обследовании средние значения Е, А и Е/А составляли: 0,61±0,1 м/с и 0,68±0,1 м/с, 0,63+0,11 и 0,58+0,09 м/с, 1,01+0,19 и 1,14+0,13. Преобладание скорости кровотока предсердного наполнения было зафиксировано в 15 (65,6%) и 6 (18,7%) случаях. Среднее значение времени изоволюмического наполнения левого желудочка незначительно снизилось с 65,63+8,38 мс при первом обследовании до 64,97+7,22 мс — при втором.
Данное исследование показало, что среднее значение Е/А правого желудочка при поступлении было выше, чем левого (Р<0,002). Не смотря на возросшее на фоне терапии среднее значение Е/А правого желудочка (Р<0,02), процент случаев диастолической дисфункции миокарда оставался клинически значимым.
Таким образом, у новорожденных с перинатальной гипоксией задержка перестройки кровообращения уже в раннем неонатальном возрасте приводит к развитию диастолической дисфункции преимущественно правого сердца.
046 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВРОЖДЕННОГО ПОРОКА СЕРДЦА: ДВОЙНАЯ ДУГА АОРТЫ
Герасимова О. Г., Пацева Н. П., Польшакова Е. Н.
СК ККДЦ, ГАУЗ СК ГП № 3, СМЦ Первый доктор, Ставрополь, Россия
patseva@bk.ru
Двойная дуга аорты (ДДА) или сосудистое кольцо — редкая аномалия развития дуги аорты и ее ветвей, при которой, кроме основной дуги аорты сохраняется эмбриональная закладка второй дуги. В результате нарушается их нормальное расположение в средостении, что может приводить к сдавле-нию трахеи и пищевода. Аномалии развития дуги аорты связывают с нарушениями процесса эмбриогенеза. Первое анатомическое описание двойной дуги аорты было сделано Гаме-лем в 1737г. В последующем описание отдельных случаев ДДА встречается у ряда ученых, преимущественно анатомов. Первые операции в СССР были произведены А. А. Вишневским (1954). ДДА, по клиническим данным, 0,7-1%, а по секционным исследованиям — 3-3,8% всех врожденных пороков сердца и сосудов (№с1а8 А., Ру1ег О., 1972; Банкл Г., 1980). В 20% случаев данная аномалия сочетается с другими ВПС. Истинную частоту встречаемости аномалии дуги аорты определить трудно, поскольку данный порок, без сопутствующих ВПС, протекает без нарушений гемодинамики, бессимптомно.
Мальчик С. из двойни, от 8 беременности, протекавшей на фоне ОРВИ в 15 нед., хронического гепатита С. На УЗИ плода в 34 нед. заподозрена ДДА. Роды 3 в 35 нед., обвитие пуповиной вокруг шеи. Вес 2900г, рост 49 см. По шкале Апгар 7-8 балов. Переведен в патологию новорожденных на 5 сут. Проведена электрокардиография (ЭКГ) — синусовый ритм, ЧСС 140 в мин., эхокардиография (Эхо-КГ) — ВПС: ДМЖП (3,5 мм), 2 ДМПП (2,4 и 2,8 мм). Смешанное вскармливание до 2,5 мес. В весе прибавлял хорошо. Развивался в соответствии с возрастом.
В 2 мес. ребенок перенес ОРВИ, 3,5 и 5 мес. — обструк-тивный бронхит, рецидивирующее течение. На рентгенограмме — дополнительное образование средостения. Консультация пульмонолога, онкогематолога, хирурга — предположена тимома средостения. Кровь на £-фетопротеин 167 Ед/мл (К до 10), 04.17 28,2. Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости — тимомегалия, двойная дуга аорты с умеренной компрессией трахеи. Правосторонняя грудная аорта. Мальчик направлен в ФЦ ССХ МЗ России г. Астрахань. В 9 мес. проведено оперативное лечение: рассечение левой дуги аорты с разобщением сосудистого кольца и декомпрессией трахеи и пищевода. Послеоперационный период протекал гладко. ЭКГ — синусовый ритм, ЧСС 136 в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ЭхоКГ — ДМЖП пери-мембранозный (1,5 мм), ООО (до 3 мм). КТ грудной полости — двусторонний ограниченный пневмофиброз.
Таким образом, ДДА можно выявить пренатально. При отсутствии клинических симптомов сдавления трахеи и пищевода аномалия дуги аорты и ее ветвей не манифестирует и может стать случайной находкой. В случаях появления клинических симптомов дети длительно наблюдаются и лечатся в общепедиатрических отделениях, чаще как пациенты с респираторной или гастроэнтерологической патологией. Всем детям с прогрессирующим стридором и дисфагией, не поддающимися терапии, рецидивирующими респираторными заболеваниями, необходимо проведение целенаправленного обследования на предмет выявления аномалии дуги аорты и ее ветвей (двухмерная эхокардиография, аортогра-фия, компьютерная томография грудной клетки).
047 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ ПРИ
САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С СОХРАНЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА
Денисова А. Г., Позднякова Н. В., Татарченко И. П., Морозова О. И.
ПИУВ — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ФГБУЗ Медико-санитарная часть №59 ФМБА России, Пенза, Россия
89053679077@mail.ru
Социальная значимость сахарного диабета 2 типа (СД2) состоит в высокой инвалидизации и смертности больных в связи с кардиоваскулярными нарушениями. Риск коронарной болезни сердца при СД2 возрастает в 2-4 раза, риск развития острого инфаркта миокарда — в 6-10 раз выше, чем в общей популяции больных, причем коронарная недостаточность часто диагностируется уже на стадии тяжелых осложнений в виде внезапной смерти или недостаточности кровообращения из-за атипичного течения.
Одним из факторов провокации внезапной смерти (ВСС) рассматривают желудочковые нарушения ритма (ЖНР), однако желудочковые аритмии являются и непосредственной причиной развития и прогрессирования ХСН. В 35-50 % наблюдений у больных с хСН регистрируется аритмическая смерть, при этом половина больных 1—11 ФК умирает внезапно без нарастания признаков сердечной декомпенсации. Актуальным сохраняется необходимость анализа механизмов, обуславливающих нарушение электрофизиологических свойств и ассоциирующихся с патологическими электрокардиографическими феноменами, желудочковыми аритмиями.
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
048-048
Цель. Изучение взаимосвязи электрофизиологических показателей и структурно-функциональных параметров сердца с желудочковыми нарушениями ритма у больных СД2, осложненным сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсСФВ).
Материал и методы. 128 больных ИБС (56 мужчины, 72 женщины, средний возраст 59,9±7,4 года) с признаками ХСН I-III функционального класса (ФК) по классификации NYHA и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) более 50%, при стабильном течении заболевания на протяжении предшествующего месяца и при наличии устойчивого синусового ритма. Обязательным условием включения было наличие СД2 длительностью не более 15 лет с момента установления диагноза при условии лечения пероральными сахароснижающими препаратами. Критерии исключения: АГ 3 степени (АД выше 180/110 мм рт. ст.); наличие клапанных пороков сердца, наличие хронической печеночной и почечной недостаточности, мозгового инсульта давностью менее 2 лет. от каждого пациента было получено письменное информированное согласие на добровольное участие в исследовании в соответствии с протоколом, утвержденным решением локального этического комитета. В зависимости от типа нарушения диастолической функции левого желудочка (ДФ ЛЖ) выделено три группы больных: I группа (n=55) с аномальной релаксацией ЛЖ, II группа (n=44) с псевдонормальным типом диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ, III группа (n=29) с рестриктивным типом ДД ЛЖ.
Комплекс обследования, помимо стандартного клинико-лабораторного обследования, включал электрокардиографию в 12 отведениях, эхокардиографию (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) с выделением ППЖ, оценку реполяризации желудочков — дисперсия интервала Q-T (QTd), корригированный интервал Q-T (QTC).
Результаты. ЖНР выявлены у 120 (93,8%) пациентов, причем в 68% случаев отмечено сочетание ЖнР с различными формами наджелудочковых нарушений ритма (нЖнР). при анализе ЖЭ получены следующие данные: у 40 (31,25%) пациентов — ЖЭ I градации, у 23 (20,3%) — сложные формы ЖНР (ЖЭ IV-V градаций). Полиморфная желудочковая экстра-систолия (ЖЭ) регистрировалась в 33 (25,8%) случаях. У больных СД2 с рестриктивным типом ДД ЛЖ в сравнении с аналогичными показателями I группы отмечена высокая частота сложных форм ЖнР: ЖЭ IV-V градаций (48,3%) и ЖЭ III градации (34,5%), р<0,05. Достоверных различий в регистрации мономорфной ЖЭ II градации в сравниваемых I и III группах не получено. Реже встречались сложные формы ЖЭ IV-V градаций у больных с псевдонормальным типом ДД ЛЖ (12,2%) в сравнении с III группой, х2 = 9,7; p<0,01.
Нормальная геометрия ЛЖ выявлена у 25 (19,5%) больных, концентрическое и эксцентрическое ремоделирование отмечено, соответственно, в 45 (35,2%) и 50 (39%) случаях, тогда как концентрическая гипертрофия ЛЖ выделена у 8 (6,3%) пациентов. Именно в III группе при сравнении с I и II группами, p<0,05, достоверно выше показатели частота эксцентрического ремоде-лирования и концентрической гипертрофии ЛЖ (соответственно, 55,2% и 24%) . Отмечено достоверное отличие в регистрации сложных форм ЖЭ III—V градации у больных при различных типах ремоделирования: при концентрической гипертрофии ЛЖ (87,5%) и эксцентрическом ремоделировании (76%) в сравнении с больными при нормальной геометрии ЛЖ (8%) и концентрическом ремоделировании (26,7%), p<0,05.
При анализе желудочковой аритмии и показателей СУ-ЭКГ выявлена закономерность: полиморфные, ранние, парные, залповые ЖЭ регистрировались достоверно чаще у больных с фрагментированной замедленной активностью (n=52) в сравнении с больными без ППЖ (n=76), соответственно, 45 (86,5%) и 14 (18,4%) пациентов (х2=7,4; p<0,001). Сложные формы ЖЭ преобладали в группе больных с замедленной фраг-ментированной желудочковой активностью — 86,5%. Данные корреляционного анализа указывают на значимую связь продолжительности фильтрованного комплекса HF QRS-Dauer и ЖЭ IV-V градаций (R= 0,694; p<0,05). Характер регистрируемых ЖНР (ЖЭ IV-V градаций) зависел и от амплитуды замед-
ленной фрагментированной активности RMS40 (R =0,5695; p<0,05) и продолжительности замедленной фрагментированной активности LAH Fd (R= 0,5197; р<0,05). Следует отметить, что при нарастании степени нарушения диастолической функции чаще регистрировались ППЖ и желудочковые аритмии. При ДД по рестриктивному типу замедленная фрагментиро-ванная активность в конце желудочкового комплекса диагностирована у 21 (72,4%) пациентов, причем ЖЭ IV-V градации отмечена у 14 (48,3%) больных, III градации — в 34,5% случаев. При II типе ДД (псевдонормальный тип) ППЖ выделены у 24 (54,5%) пациентов, при этом именно у больных с патологическими показателями СУ-ЭКГ выявлены сложные формы ЖЭ — 8 (18,2%), ЖЭ III градации — 11 (25%).
Установлено различие QTd между группами с различными типами диастолических нарушений, однако наиболее значимо различие показателя при рестриктивном типе ДД ЛЖ в сравнении со значением QTd у больных при аномальной релаксации левого желудочка, соответственно 68,2±2,1 мс и 51,7±2,7 мс (р<0,001). Мы отметили, что в группе с рестрик-тивным типом диастолической дисфункции достоверно выше доля больных с интервалом QTc более 440 мс (n=19; 65,5%) и QTd более 50 мс (n=21; 72,4%) по сравнению с таковыми показателями у пациентов при псевдонормальном типе ДД ЛЖ, соответственно, 15 (34%) и 18 (41%).
При сравнении QTd у больных СД2 при различных видах ЖНР оказалось, что количественное значение QTd увеличивалось в зависимости от тяжести аритмий: более высокие значения выявлялись у больных при наличии ЖЭ высоких градаций, пробежек желудочковой тахикардии. Средние значения QTd у больных без ЖНР (n=8), составили 36,3±2,4 мс, в сравнении с пациентами при наличии ЖНР IV-V градации (n=26) 74,5±3,1 мс. Получена значимая разница при анализе значений QTd между больными с ЖНР I градации (n=40) с больными с ЖНР III (n=33) и больными с ЖНР IV-V градаций (n=26), соответственно 38,9±2,9 мс, 56,3±2,4 мс и 74,5±3,1 мс (p<0,05). Установлена корреляционная связь QTd с ЖЭ IV-V градаций R=0,652, р<0,001. Получена корреляционная связь дисперсии интервала Q-T с показателями СУ-ЭКГ: с амплитудой фрагментированной активности RMS — R=0,496 (p<0,05); с продолжительностью LAH Fd — R=0,531 (р<0,02); с продолжительностью фильтрованного QRS комплекса HF QRS-Dauer — R=0,546 (р<0,05).
Заключение. Таким образом, проведенное нами исследование показало, что ведение больных СД2, осложненным сердечной недостаточностью, должно сопровождаться изучением степени тяжести нарушения диастолической функции, определением структурно-геометрического и электрофизиологического ремоделирования левого желудочка.
При наличии хронической ишемии миокарда в условиях недостаточного обеспечения миокарда кислородом и дефицита макроэргических соединений возрастает ригидность его стенок, что в свою очередь приводит к замедлению процесса раннего диастолического расслабления левого желудочка. Негомогенность волны реполяризации и деполяризации миокарда, возникающая в зонах лимитированного коронарного кровоснабжения, создает условия к циркуляции волны возбуждения и развитию угрожающих жизни нарушений ритма сердца, к возрастанию риска аритмогенной смерти.
Исследование показало наличие тесной корреляции между диастолической функцией левого желудочка и показателями, отражающими электрическое ремоделирование миокарда.
048 ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Ибатов А. Д.
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), москва, Россия a.ibatov@mail.ru
