CC BY
59
И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Железодефицитная анемия как проблема гастроэнтерологии
Силивончик Н.Н.,
доктор медицинских наук, профессор кафедры общей врачебной практики Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Silivontchik N.N.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Iron deficiency anemia as a problem of gastroenterology
Резюме. Пациенты с железодефицитной анемией (ЖДА) обычно направляются к гастроэнтерологу для исключения патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). ЖДА связана с рядом патологических состояний ЖКТ. Различные факторы, такие как хроническое кровотечение, мальабсорбция, могут способствовать развитию ЖДА. Регулярная оценка статуса железа и осведомленность о клинических последствиях нарушения состояния железа имеют решающее значение. Обзор обобщает текущие данные в отношении ЖДА в ка честве коморбидного фактора желудочно-кишечных и печеночных расстройств. Изложены проблемы лечения препара тами железа и возможности их преодоления в повседневной клинической практике.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, желудочно-кишечное кровотечение, нестероидные противовоспалительные средства, гастрит, Helicobacter pylori, целиакия, опухоли желудочно-кишечного тракта, цирроз печени.
Медицинские новости. — 2021. — №10. — С. 13—15. Summary. Patients with iron deficiency anaemia (IDA) are commonly referred to the gastroenterologists for exclusion of gastrointestinal pathologies. IDA is associated with a number of pathological gastrointestinal conditions. Different factors such as chronic bleeding, malabsorption may contribute to IDA. Regular iron status assessment and awareness of the clinical consequences of impaired iron status are critical. This review summarizes current thinking concerning IDA as a common co-morbidity in gastrointestinal and liver disorders. The problems of iron treatment and the possibilities of overcoming them are outlined in everyday clinical practice.
Keywords: iron deficiency anemia, gastrointestinal bleeding, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, gastritis, Helicobacter pylori, celiac disease, bariatric surgery, gastrointestinal neoplasm, liver cirrhosis. Meditsinskie novosti. - 2021. - N10. - P. 13-15.
Дефицит железа - дефицит общего количества железа, обусловленный несоответствием между возросшими потребностями организма и его поступлением, или потерями, приводящими к отрицательному балансу и развитию железодефицитной анемии (ЖДА). Это очень распространенное заболевание, особенно у женщин: по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в промышленно развитых странах 23% беременных, 10% всех женщин (15-59 лет), 4% мужчин (15-59 лет) и 12% пожилых людей >60 лет имеют анемию [1]. Категории риска возникновения дефицита железа и ЖДА - дети, женщины репродуктивного возраста и беременные. Если маточные кровопотери являются наиболее распространенной причиной развития ЖДА у женщин репродуктивного возраста, кровопотери из ЖКТ - основная причина ЖДА у женщин в постменопаузе и мужчин [2-4]. У части пациентов трудно определить точное происхождение дефицита железа. Диагностика ЖДА требует 1) ла-бораторно подтвержденных признаков анемии и 2) доказательств низкого уровня запасов железа. При этом большинство пациентов обследуются неполно или вообще не обследуются, а коррекция ЖДА часто является неоптимальной [5].
Патология ЖКТ как причина возникновения ЖДА
ЖДА является частой причиной обращения к гастроэнтерологу для обсле-
дования ЖКТ уточнения причины анемии, коррекции симптомов, ассоциированных с приемом препаратов железа. В обзоре Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA Technical Review on gastrointestinal Evaluation of Iron Deficiency Anemia, 2020) констатировано: при эндоскопической оценке ЖКТ у пациентов с ЖДА почти 2/3 будут иметь поражения, которые, как полагают, способны вызывать оккультные кровотечения [6]. Механизмами развития дефицита железа и ЖДА, обусловленные патологией ЖКТ, являются [3-8]:
• кровопотери и кровотечения различной выраженности; при попадании в ЖКТ до 100 мл крови в сутки человек может иметь внешне нормальный стул (скрытые (оккультные) кровотечения являются распространенной причиной возникновения ЖДА); практически любое поражение ЖКТ с дефектом слизистой оболочки может кровоточить достаточно для того, чтобы привести к оккультной кровопотере и вызвать ЖДА [6]; по данным P. Bager, J.F Dahlerup (2013), при верхних неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях более 80% пациентов на момент выписки из центра лечения кровотечений имеют ЖДА [9];
• нарушение всасывания вследствие заболеваний ЖКТ (железо всасывается в проксимальной части кишечника, наиболее интенсивно - в двенадцатиперст-
ной кишке - более 50% поступившего железа).
Кроме того, возможно недостаточное поступление железа с пищей вследствие тяжелых заболеваний, плохого питания, особенно у пожилых пациентов, или диетических ограничений.
Наиболее частые заболевания и осложнения со стороны ЖКТ как причина развития ЖДА
Хотя происхождение ЖДА часто является многофакторным, установлена тесная связь с различными заболеваниями и состояниями ЖКТ [7]. Сочетанная патология верхних и нижних отделов ЖКТ наблюдается у 1-10% пациентов и должна все чаще рассматриваться у пациентов старшего возраста [10-11].
Новообразования ЖКТ - типичная причина развития ЖДА. Изучение пациентов с ЖДА неизвестной этиологии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи показало, что у 11% был впервые диагностирован рак желудка или колоректальный рак (КРР) [5]. В результате когортного исследования продемонстрировано, что 6% пациентов старше 50 лет и 9% старше 65 лет будет диагностировано злокачественное новообразование желудка или кишечника в течение двух лет после диагностики ЖДА [12]. При КРР установлена ассоциация ЖДА с большими размерами опухоли и раком правых отделов толстой кишки. При раке тонкой кишки анемия
Проблемные статьи и обзоры |
является наиболее частым симптомом. Согласно данным NHS (National Institute for Health and Clinical Excellence), подозревать рак нижнего отдела ЖКТ можно при концентрации гемоглобина <110 г/л у мужчин или <100 г/л у неменструиру-ющих женщин [13].
По данным EPAGE II (the 2008 European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy), колоноско-пия у пациентов с ЖДА выявляет один случай КРР на каждые 9-13 колоноско-пий [14]. В исследовании M.R. Stephens и др. (2006) у 2600 пациентов с впервые выявленной ЖДА (женщины постме-нопаузального возраста и мужчины) показано, что число исследований, которые требуется выполнить для выявления 1 случая (NNI - the Numbers Needed to Investigate) рака желудка (ЭГДС), составляет 53, КРР (колоно- или ирригоскопия) - 13 [15].
Кровотечения и потери крови, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), антитромбоцитарных средств, антикоагулянтов, имеют большое и возрастающее значение ввиду широкого их использования и расширения показаний для применения. НПВС и антитромбоцитарные средства сами по себе могут стать причиной повреждения слизистой оболочки любого отдела ЖКТ и кровопотери, а также кровотечения из уже существующих эрозивно-язвенных поражений другого происхождения. Эти повреждения включают кровотечения, которые могут быть достаточно тяжелыми, чтобы привести к госпитализации. Потери крови, даже очень небольшие, являются частой причиной возникновения ЖДА. Частота фекальных потерь крови при приеме НПВС составляет 1015%, а низкие дозы аспирина, а также других НПВС увеличивают среднюю фекальную кровопотерю примерно с 0,5 до 1-2 мл/сутки (то есть 0,5-1,0 мг потерь железа) [16]. Специалисты отмечают ряд новых проблем в этой области: 1) с расширением колоноскопии и развитием капсульной эндоскопии увеличение регистрации числа случаев поражения кишечника, в том числе тонкой кишки, 2) отсроченные кровотечения на фоне применения клопидогреля, 3) риск развития кровотечений на фоне применения новых оральных антикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан) [17].
Интестинальная недостаточность при заболеваниях тонкой кишки и хирургических вмешательствах на ней,
например, при болезни Крона, синдроме короткой кишки, гастроеюностомии, сопровождающаяся мальабсорбцией, кровопотерями [3, 6, 8, 11, 18].
Целиакия - иммуноопосредованное системное заболевание, вызываемое глютеном и родственными ему прола-минами у генетически восприимчивых индивидуумов и характеризующееся наличием вариабельной комбинации глютен-зависимых клинических проявлений, специфичных аутоантител, гаплотипов HLA DQ2/DQ8 и энтеропатии различной выраженности, варьирующей от лимфоцитарной инфильтрации эпителия до тотальной атрофии ворсинок [19]. Частота возникновения ЖДА при целиакии 32-69%. Претестовая вероятность целиакии у лиц, имеющих только ЖДА, составляет 5% [11].
Дивертикулярная болезнь кишечника считается типичной причиной развития кровотечения и ЖДА [7, 8, 16]. Частота ЖДА -25%. В качестве значимого фактора риска возникновения кровотечений являются НПВС.
Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori). Согласно Маастрихт-3/Флорен-тийскому консенсусу (2012), инфекция H. pylori является доказанной причиной возникновения ЖДА. Возможные патогенетические механизмы - скрытые потери крови при эрозиях желудка, снижение абсорбции железа вследствие атрофи-ческого гастрита, использование железа бактериями. При ЖДА неясного генеза может быть полезной эрадикационная терапия инфекции H. pylori [20].
Состояние после гастрэктомии. ЖДА очень часто встречается у пациентов с частичной или полной гастрэктомией, вероятно, из-за плохого хелатирования и поглощения железа в результате недостатка аскорбиновой и соляной кислот, а также потери свободного железа со слу-щивающимися клетками эпителия. Лица, перенесшие гастрэктомию, спустя 20 лет имеют в 2-3 раза повышенный риск развития рака желудка и, вероятно, КРР [4].
Бариатрическая хирургия признана высокоэффективным методом лечения ожирения. Все бариатрические процедуры в разной степени изменяют анатомию и физиологию ЖКТ, что приводит к дефициту макро- и микронутриентов, в том числе железа [21]. Частота возникновения ЖДА - 10-40%, пациенты нуждаются в пожизненном мониторинге и коррекции питания, в том числе добавок железа.
Портальная гипертензивная гастро-патия (ПГГ) - синдром, характеризующийся специфическим поражением
слизистой оболочки желудка, наблюдающийся у пациентов с портальной гипертензией, причиной которой может являться цирроз печени (в большинстве случаев), болезнь Бадда - Киари, внепеченочная окклюзия портальной вены [22]. Кроме того, возможны энтеропатия и колопатия того же происхождения. ПГГ является потенциальным источником развития острого или хронического гастродуоденаль-ного кровотечения, а также причиной летального исхода данной категории больных. С ПГГ связано 25% острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пациентов с циррозом печени.
Обследование пациентов с ЖДА
Для уточнения патологии ЖКТ необходимо выполнить комплекс лабораторных и инструментальных исследований, прежде всего эндоскопических, а также специальных, например, определение серологических маркеров целиакии, инфекции H. pylori при ЖДА неясного происхождения.
Национальные согласительные документы индустриальных стран [4, 6, 7, 13-15, 23] и авторы многочисленных публикаций определяют категории пациентов с ЖДА, которым необходимо обязательное выполнение эндоскопических исследований - ЭГДС и колоноскопии: 1) женщины постменопаузального возраста; 2) мужчины, прежде всего с учетом риска рака; 3) лица, не отвечающие на лечение препаратами железа. Если первоначальные результаты эндоскопии являются отрицательными и пациенты с ЖДА не реагируют на терапию железом, может быть оправдана повторная верхняя и нижняя эндоскопия. В случаях неадекватного ответа на терапию препаратами железа, потребности в гемотрансфузиях или положительных результатах исследования кала на скрытую кровь, что предполагает наличие неустановленного при первоначальной или повторной эндоскопии желудочно-кишечного кровотечения, дальнейшее исследование предусматривает капсульную энтероско-пию, в последующем - рассмотрение двухбаллонной энтероскопии, которая должна быть зарезервирована для исследования или биопсии поражений, выявленных капсульной энтероскопией [23].
Вместе с тем, пороговое значение возраста для обследования определяется распространенностью патологии ЖКТ, возможностями здравоохранения и действующими локальными протоколами [24]. На практике в нашей стране с уче-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№10 • 2021
14
ЦД Проблемные статьи и обзоры
том широкого инфицирования H. pylori, высокой заболеваемости раком желудка и КРР эндоскопическое исследование, прежде всего ЭГДС, выполняется очень многим, а колоноскопия - многим пациентам с ЖДА, независимо от возраста.
Хотя общепризнанной причиной развития ЖДА у женщин репродуктивного возраста считаются менструальные кровопотери, результаты исследования ЖКТ у этой категории пациентов показывают значительную распространенность патологии, которая могла быть пропущенной при следовании рекомендации выполнения эндоскопических исследований женщинам только постменопаузального возраста [25-29].
Желудочно-кишечные проблемы лечения препаратами железа
Недостаточная переносимость и желудочно-кишечные симптомы, частота которых зависит от дозы и вида препаратов железа, могут стать проблемой лечения ЖДА, особенно у пациентов с заболеваниями ЖКТ. Наиболее распространенные симптомы - диарея или запор, вздутие живота, диспепсия, а также тошнота, металлический вкус во рту, в тяжелых случаях - боль в животе или рвота. Желудочно-кишечные жалобы можно уменьшить следующими мерами [30]: 1) принимать препараты солевой группы (сульфат, фумарат, глюконат) вместе или сразу после еды (при этом всасывание железа значительно снижается); 2) заменить солевой препарат на гидроксид-полимальтозный комплекс железа, который принимают во время или после приема пищи, причем всасывание железа не снижается; 3) при невозможности подобрать хорошо переносимый пероральный препарат (а также при нарушениях всасывания или недостаточной эффективности пероральной терапии) рассмотреть вариант лечения препаратами железа для парентерального применения - перед их назначением необходимо исследовать уровень сывороточного ферритина, который должен быть менее 30 мкг/л, что однозначно подтверждает дефицит железа.
Гидроксид-полимальтозный комплекс Fe (III) - водорастворимый, макромолекулярный комплекс, ядром которого является гидроокись Fe (III), окруженная молекулами частично гидролизованного декстрина (полимальтозы). Благодаря особой структуре препарат всасывается путем активного транспорта железа, что позволяет решить ряд главных проблем, связанных с лечением: 1) облегчение всасывания и
возможность введения Fe (III) без риска свойственной железу прооксидантной активности; 2) уменьшение побочных эффектов со стороны ЖКТ. Свойства гидроксид-полимальтозного комплекса Fe (III) обусловливают высокую степень утилизации железа и хорошую переносимость препарата [31, 32].
Клинические исследования у пациентов, в том числе у детей и беременных женщин, показали высокую эффективность и меньшую частоту возникновения известных побочных эффектов, что важно ввиду необходимости длительного приема железа для купирования ЖДА и восполнения его депо на фоне исходной патологии ЖКТ [33-36]. В систематическом обзоре с мета-анализом (J.E. Toblli, R. Brignoli, 2007) проведена оценка эффективности и безопасности применения гидроксид-полимальтозного комплекса гидроокиси железа с Fe (III) в сравнении с железа сульфатом: показаны схожие результаты коррекции анемии (по уровню гемоглобина в течение 8-12 недель) при статистически значимом меньшем количестве побочных эффектов (14,9% против 34,1%, p<0,001), особенно со стороны ЖКТ [37]. Врачи разных специальностей и пациенты нашей страны имеют очень большой опыт применения гидроксид-полималь-тозного комплекса гидроокиси железа с Fe (III) - с 2006 года доступен препарат Феррум Лек® в виде жевательных таблеток по 100 мг и сиропа по 50 мг в 5 мл (Sandoz по лицензии швейцарской компании Vifor). Еще раньше (в 1998 году) был зарегистрирован Феррум Лек® для парентерального (внутримышечного) введения, содержащий 100 мг Fe (III) в 2 мл раствора в виде комплекса железа (III) гидроксида с декстраном - 100 мг. Возможность ступенчатой терапии ЖДА с переходом от инъекций на таблетки или сироп Феррум Лек® является терапевтическим преимуществом и увеличивает комплаенс в лечении.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. WHO. Iron deficiency anemia. Assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. 2001. Режим доступа: http://www.who.int/nutri-tion/publications/anaemia_iron_pub/en/index.html
2. Luman W., Ng K.L. // Singapore Med. J. - 2003. -Vol.44. - P.504-510.
3. Short M.W., Domagalski J.E. // Am. Fam. Physician. - 2013. - Vol.87. - P.98-104.
4. Goddard A.F, James M.W., McIntyre A.S., Scott B.B. // Gut. - 2011. - Vol.60. - P.1309-1316.
5. Yates J.M., Logan E.C., Stewart R.M. // Postgrad. Med. J. - 2004. - Vol.80. - P.405-410.
6. Rockey D.C., Altayar O., Falck-Ytter Y, Kalmaz D. AGA Technical Review on gastrointestinal Evaluation of Iron Deficiency Anemia. - 2020. doi.org/10.1053/j. gastro.2020.06.045
7. Bermejo F, Garcia-Lopez S. // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol.15. - P.4638-4643.
8. Stein J., Connor R., Virgin G., Eng Hui Ong D., Pereyra L. // World J. Gastroenterol. - 2016. - Vol.22, N35. - P.7908-7925. doi: 10.3748/wjg.v22.i35.7908
9. Bager P., Dahlerup J.E // Dan. Med. J. 2013. -Vol.60, N3. - A4583.
10. James M.W., Chen C.M., Goddard W.P., Scott B.B., Goddard A.F// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2005. - Vol.17. - P.1197.
11. Liu K., Kaffes A.J. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2012. - Vol.24, N2. - P.109-116.
12. loannou G.N., Rockey D.C., Bryson C.L., Weiss N.S. // Am. J. Med. - 2002. - Vol.113. - P.276-280.
13. NHS National Institute for Health and Clinical Excellence. Referral Guidelines for Suspected Cancer. Clinical Guidance 27, 2005. http://www.nice.org.uk/ CG027quickrefguide
14. Peytremann-Bridevaux I., Arditi1 C., Froehlich F, et al. // Endoscopy. - 2009. - Vol.41. - P.227-233. doi: 10.1055/s-0028-1119644
15. Stephens M.R., Hopper A.N., White S.R. et al. // QJM. - 2006. - Vol.99. - P.389-395.
16. Moore R.A., Derry S., McQuay H.J. // Arthritis Res. Ther. - 2008. - Vol.10. doi: 10.1186/ar2355
17. Lanas Ä. // Gastroenterologia y Hepatologia. -2014. - Vol.37 (Suppl.3). - P.62-67.
18. Tappenden K.A. // JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. - 2014. - Vol.38 (Suppl.1). - 14S-22S.
19. Gorgun1 J.V, Marakhouski YH., Portyanko A.S. // Family Doctor. - 2013. - N2. - P.11-24.
20. Malfertheiner P., O'Morain C.A., Atherton J., et al. // Gut. - 2012. - Vol.61. - P.646-664.
21. Lupoli R., Lembo E., Saldalamacchia G., Kesia Avola C., Angrisani L., Capaldo B. // World J. Diabetes. - 2017. - Vol.8. - P.464-474.
22. Burak K.W., Beck P.L // Curr. Opin. Gastroenterol. -2004. - Vol.19, N5. - P.477-482.
23. Sidhu R., Sanders D.S., Morris A.J., McAlindon M.E. // Gut. - 2008. - Vol.57. - P.125-136.
24. Pimanov S.I, Silivontchik N.N. Functional gastrointestinal disorders: Rome IV Consensus: A manual for physicians. - Vitebsk: USMU, 2016. - 190 p.
25. Bini E.J., Micale P.L., Weinshel E.H. // Am. J. Med. - 1998. - Vol.105, N4. - P.281-286.
26. Carter D., Maor Y, Bar-Meir S., Avidan B. // Dig. Dis. Sci. - 2008. - Vol.53. - P.3138-3144.
27. Green BT., Rockey D.C. // J. Clin. Gastroenterol. -2004. - Vol.38. - P.104-109.
28. Park D.I., Ryu S.H., Oh S.J., et al. // Dig. Dis. Sci. - 2006. - Vol.51. - P.2372-2376.
29. Vannella L., Aloe Spiriti M.A., Cozza G., et al. // Alimen. Pharmacol. Ther. - 2008. -Vol.28. - P.422-430.30. Smirnova L.A., Silivontchik N.N. // Family Doctor. - 2018. - N4. - P.8-10.
31. Geisser P., Muller A. // Drug Research. - 1987. -Vol.37, N1A. - P.100-104.
32. Johnson G., Jacobs P. // Exp. Hematol. - 1990. -Vol.18, N10. - P.1064-1069.
33. Bopche A.V, Dwivedi R., Mishra R., Patel G.S. // Indian Pediatr. - 2009. - Vol.46, N10. - P.883-885.
34. Jacobs P., Wood I., Bird A.R. // Hematology. -2000. - Vol.5, N1. - P.77-83.
35. Ortiz R., Toblli J.E., Romero J.D., Monterrosa B., Frer C., Macagno E., Breymann C. // J. Matern. Fetal. Neonatal. - 2011. - Vol.24, N11. - P.1347-1352.
36. Saha L., Pandhi P., Gopalan S., Malhotra S., Saha P.K. // Med. Gen. Med. - 2007. - Vol.9, N1. - P.1.
37. Toblli J.E., Brignoli R. // Arzneimittelforschung. -2007. - Vol.7, N6A. - P.431-438.
Поступила 13.08.2021 г. Статья подготовлена при поддержке компании Сандоз BY2103263791
