CC BY
70
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ
DOI: 10.26347/1607-2502202103-04003-012
ЖАЛОБЫ ГРАЖДАН НА ДОСТУПНОСТЬ И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК ИНСТРУМЕНТ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ «НОВОЙ МОДЕЛИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ»
Цель исследования. Анализ потенциальных критериев оценки достижения повышения качества медицинской помощи с позиции ее потребителя (пациента) в медицинских организациях, внедряющих проект «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».
Материалы и методы. Выполнен анализ положений действующей нормативной правовой базы и методических документов за 2016—2020 гг. в базах данных справочных правовых систем по тематике исследования, с использованием показателей, включенных в ряд форм федерального статистического наблюдения и данных по изучению динамики и причин обращений (жалоб) граждан.
Результаты. В результате исследования определены основные проблемы в оценке качества медицинской помощи с использованием критериев и показателей «Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», сформулированы предложения по дополнению критериев оценки процесса повышения качества в медицинских организациях, участвующих в реализации проекта, показателем, отражающим оценку со стороны потребителя медицинских услуг. Так, учитывая, что нередко причиной жалоб и обращений граждан в вышестоящие организации является неудовлетворенность пациентов организацией работы медицинских организаций и нарушение их прав на получение доступной и качественной медицинской помощи, изучение и анализ обращений граждан способны выступать в качестве оценочного критерия правовой грамотности руководства и персонала медицинских организаций и одновременно — критерия оценки качества, поскольку, в свою очередь, одним из аспектов «качества медицинских услуг» является удовлетворенность пациента. Таким образом, подтверждена целесообразность расширения показателя «санкции к медицинской организации» за некачественное оказание первичной медико-санитарной помощи новым критерием — учет числа обоснованных жалоб как критерий оценки качества медицинской помощи в условиях бережливого производства. Показатель «санкции к медицинской организации» включен в утвержденные в установленном порядке методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».
Заключение. В условиях формирования новых подходов к организации работы медицинской организации на примере «бережливого производства» и одновременного внедрения в практику здравоохранения новой пациент-ориентированной модели необходима комплексная оценка деятельности медицинских организаций, учитывающая различные аспекты их функционирования и полученные результаты, что потребует внесения дополнений в действующие федеральные формы статистической отчетности.
Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, бережливое производство, качество медицинской помощи, удовлетворенность, жалоба пациента
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Смирнова Е.В., Волкова О.А. Жалобы граждан на доступность и качество медицинской помощи как инструмент оценки эффективности внедрения «новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь взрослому населению». Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2021; 3-4: 3-12. DOI: 10.26347/1607-2502202103-04003-012.
Е.В. Смирнова, О.А. Волкова
ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
CITIZENS' COMPLAINTS
ABOUT THE AVAILABILITY AND QUALITY
OF MEDICAL CARE AS A TOOL TO EVALUATE
THE EFFECTIVENESS OF «A NEW MODEL
OF A PRIMARY HEALTHCARE ORGANIZATION»
Objective. To analyze the potential criteria for evaluating the achievement of improving the quality of medical care from the point of view of its consumer (patient) in medical organizations implementing a «New model of a primary healthcare organization».
Methods. The study analyses provisions of the current regulatory framework and methodological documents for 2016—2020 included in the databases of reference legal systems on the research topic, using indicators included in a number of forms of federal statistical observation and data on the study of the dynamics and reasons for citizens' appeals (complaints).
Results. The study identified main problems in assessing the medical care quality using the criteria and indicators of the «New model of a primary healthcare organization». It formulated proposals to supplement the criteria for assessing the quality improvement process in healthcare organizations participating in the project with an indicator, reflecting the assessment by the consumer of medical services. So, given the fact that the reason for complaints and appeals of citizens to higher organizations is often the dissatisfaction of patients with the organization of the work of medical organizations and violation of their rights to receive affordable and high-quality medical care, the study and analysis of citizens' appeals can act as an assessment criterion for the legal literacy of the management and medical organizations personnel and, at the same time, a quality assessment criterion, since, in turn, one of the aspects of the «quality of medical services» is patient satisfaction. Thus, the study confirms feasibility of expanding the indicator «sanctions against a medical organization» for poor-quality provision of primary health care by a new criterion — taking into account the number ofjustified complaints as a criterion for assessing the quality of medical care in conditions of lean production. The indicator «sanctions against a medical organization» is included in the methodological recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation «New model of a primary healthcare organization» approved in accordance with the established procedure.
Interpretation. When forming new approaches to organizing the work of a medical organization on the example of «lean production» and introducing a new patient-oriented model into healthcare practice, a comprehensive assessment of the activities of medical organizations is required, taking into account various aspects of their functioning and the results obtained, which will require amendments to the existing federal statistical reporting forms.
Keywords: primary health care, lean manufacturing, quality of care, satisfaction, patient complaints
Authors declare no competing interests. Funding: the study had no funding.
For citation: Smirnova EV, Volkova OA. Citizens' complaints about the availability and quality of medical care as a tool to evaluate the effectiveness of «a new model of a primary healthcare organization». Health Care Standardization Problems. 2021; 3-4: 3-12. DOI: 10.26347/16072502202103-04003-012.
Elena Smirnova, Оksana Volkova
Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department, Moscow, Russian
Идеология «бережливого производства» на протяжении последних пяти лет является одним из стратегических направлений здравоохранения Российской Федерации, определяющим модель организации деятельности медицинских организаций (МО). В первую очередь, речь идет о ее внедрении в повседневную практику МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), точнее, амбулаторно-поликлини-ческого звена.
Согласно концепции проекта «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», реализуемой Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Государственной корпо -рацией по атомной энергии «Росатом», «новая модель медицинской организации» — это «медицинская организация, ориентированная на потребности пациента, бережное отношение к временному ресурсу как основной ценности за счет
оптимальной логистики реализуемых процессов, организованная с учетом принципов эргономики и соблюдения объема рабочего пространства, создающая позитивный имидж медицинского работника, организация оказания медицинской помощи в которой основана на внедрении принципов бережливого производства, в целях повышения удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинской помощи» [1].
Методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», разработанными с целью практической реализации новой модели ПМСП, предусмотрены, в том числе критерии оценки качества медицинской помощи (КМП) и ее доступности: размеры финансовых санкций, время ожидания приема по записи и т.п. [1]. Их объективность как зафиксированных числовых значений указанных опций не подлежит сомнению, но при этом, как ни парадоксально, не является объективным показателем степени удовлетворенности собственно пациента, то есть конечного потребителя услуг, предоставляемых усовершенствованной в рамках «Новой модели...» МО.
Более того, как отмечают некоторые авторы, оптимизация процесса записи к врачам и, следовательно, «увеличение пропускной способности» поликлиники, рассматривать «в качестве достижения является не вполне уместным, так как не ведет за собой увеличение качества «основного» лечебно-диагностического процесса» [2]. То есть, анализировать интенсификацию процесса организации посещений в качестве позитивного индикатора можно только в случае четкого параллельного анализа динамики различных целей посещений. Например, позитивным можно считать увеличение посещений с целью диспансеризации и одновременно резкое снижение числа посещений, связанных с заболеваемостью [3]. Иными словами, необходим поиск новых адекватных критериев оценки процесса повышения качества в МО, реализующих проект «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».
Цель исследования — анализ потенциальных критериев оценки достижения повышения качества медицинской помощи с позиции ее потребителя (пациента) в медицинских организациях, внедряющих проект «Новая модель медицин-
ской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
При подготовке настоящей публикации использованы материалы, полученные при выполнении научно-исследовательской работы «Эффективное управление ресурсами столичного здравоохранения. Научно-методическая и прогнозная оценка ресурсов в системе здравоохранения и влияние их достаточности на эффективность деятельности медицинских организаций» (НИР), в котором наряду с оценкой качества управления материально-техническими ресурсами МО (финансовые средства, недвижимое имущество, медицинское оборудование и др.) анализировалась эффективность отдельных критериев и показателей, предлагаемых «Новой моделью медицинской организации оказывающей ПМСП» для оценки качества оказания медицинской помощи.
В процессе исследования проведен целевой анализ нормативных правовых актов и методических документов за 2016—2020 гг. в базах данных справочных правовых систем Консультант Плюс, Гарант, официального интернет-портала правовой информации и соответствующих базах данных Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Одновременно проанализированы отдельные показатели, включенные в ряд форм федерального статистического наблюдения (ФФСН), а также отдельные сведения по изучению динамики и причин обращений (жалоб) граждан, представленные в доступных литературных источниках и информации, предоставляемой структурами управления отраслью, в первую очередь, ФОМС.
В исследовании использовался комплекс современных общенаучных методов: системно-структурный, аналитический, ретроспективный, реферирования (в рамках заданной тематики) и др.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Одним из возможных инструментов оценки эффективности предоставления ПМСП на условиях «бережливого производства» должно стать формирование налаженной системы «обратной связи» — «пациент—медицинская организация». Анализ обращений граждан особенно важен именно для МО, предоставляющих ПМСП, как наиболее востребованный, а главное абсолютно массовый вид помощи, являющийся основным носителем и, в значительной степени, зеркалом, отражающим уровень организации всей меди-
цинской помощи субъекта Российской Федерации, по которому пациенты судят обо всей системе отечественного здравоохранения, выражая удовлетворенность ею или неудовлетворенность [4].
Использование удовлетворенности пациента процессом медицинского обеспечения в качестве критерия оценки КМП связано с тем, что именно население является стороной, наиболее заинтересованной во внедрении тех новых технологических процессов, которые способны благотворно влиять на итоговую компоненту процесса — обеспечение качества жизни и здоровья [5]. Однако исследование удовлетворенности пациентов осложняется тем, что, несмотря на многочисленные исследования, общепринятого определения «удовлетворенности», а также единых инструментов ее измерения нет [6]. Данная категория чрезвычайно субъективна и зависима от индивидуальных особенностей человека, пола, возраста. Свой вклад вносят и этническое происхождение, и предыдущий опыт, и даже время, прошедшее с момента получения медицинской помощи.
Инструментарий оценки удовлетворенности населения КМП традиционно базируется на использовании результатов социологических опросов, организуемых как в узкоцелевой манере (оценка работы отдельных структурных подразделений, категорий персонала, опрос пациентов по нозологической принадлежности и т.п.), так и комплексных, использующих интегральную балльную систему оценки различных аспектов оказания медицинской помощи [5].
Не преуменьшая значительной роли социологического опроса, следует отметить, что его организация и последующий анализ результатов требуют привлечения дополнительных финансовых средств, затраты времени на проведение, а также наличие дополнительного персонала. В то же время существует перманентный источник информации, выступающий в качестве независимого канала «обратной связи», способный существенным образом охарактеризовать деятельность МО, в том числе и ее результаты (как успешные, так и негативные) по внедрению «бережливого производства». Причем, отмечено, что результаты изучения мнений пациентов, проводимого в МО в рамках независимой оценки качества медицинских услуг, по материалам интернет-опросов, как правило, совпадали с ре-
зультатами исследования обращений граждан по поводу неудовлетворенности КМП оказанной МО, при этом наибольшую неудовлетворенность медицинской помощью население демонстрировало применительно к ее первичному, точнее, амбулаторному, звену [7].
Таким образом, наиболее доступным показателем эффективности работы МО в части достигнутого уровня качества предоставляемой ею помощи может быть не принимаемое в данный момент во внимание (то есть не закрепленное нормативным документом) число жалоб от населения, прикрепленного к данной МО, а также иных категорий граждан, получавших ПМСП (иногородние, прикрепленные к иным МО и пр.).
Теоретически (в случае 100% исполнения всеми страховыми медицинскими организациями (СМО) и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) действующей нормативной базы) данный показатель должен быть тесно связан с Методическими рекомендациями «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» показателем «санкции к медицинской организации», которые применяются по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), и более полно отражают качество предоставленной ПМСП.
Так, согласно пп. 2 п. 17 и пп. 1 п. 34 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (Порядок), «жалоба застрахованного ... является основанием для» для целевой медико-экономической экспертизы (МЭЭ) (жалоба на доступность) или экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) (жалоба на доступность и качество медицинской помощи)» [8]. Последнее особенно важно в настоящий момент, поскольку из-за ситуации, связанной с пандемией СОУГО-19, все плановые проверки, в том числе МО, упразднены [9].
Важность учета жалоб как универсального инструмента управления КМП в МО была подробно изложена в докладе «Лучшие мировые практики управления качеством медицинской помощи» Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» (ВШЭ) на
первой образовательной программе по управлению качеством в МО, прошедшей в мае 2018 г. в международном медицинском кластере в Скол-ково [6]. Учитывая тот факт, что нередко причиной жалоб и обращений граждан в вышестоящие организации является неудовлетворенность пациентов организацией работы МО и нарушение их прав на получение доступной и качественной медицинской помощи, изучение и анализ обращений граждан способны выступать в качестве оценочного критерия правовой грамотности руководства и персонала МО и одновременно — критерия оценки качества, поскольку, в свою очередь, одним из аспектов «качества медицинских услуг» является именно удовлетворенность [10].
То есть, без анализа показателя, отражающего удовлетворенность пациента предоставленной ему ПМСП, говорить об успешности реализации проекта «Новой модели медицинской организации, оказывающей ПМСП» преждевременно. Именно этой позиции придерживается и Всемирная организация здравоохранения, включившая максимальную удовлетворенность пациента от взаимодействия с МО в один из четырех факторов, обеспечивающих КМП, наряду с максимальным выполнением профессиональных функций, оптимальным использованием ресурсов и минимизацией риска для пациентов [7].
Анализ обращений граждан и принятие на их основе управленческих решений при исполнении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТТПГ) рассматривается как неотъемлемый элемент управления КМП, необходимый для повышения доступности, в первую очередь в амбулаторно-поликлиничес-ком звене [11].
Возможность расширения показателя «санкции к медицинской организации» за некачест-
венное оказание ПМСП учетом жалоб как критерием оценки КМП в условиях бережливого производства, была рассмотрена в рамках НИР, отдельные результаты которой изложены в настоящей статье.
С этой целью рассмотрен включенный в ТТПГ такой критерий качества медицинской помощи, как «количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках Территориальной программы (в процентах)» (п. 21. ТПГГ, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 14.12.2017 № 1011-ПП) и порядок его расчета [12]. Согласно столичной Т ПГГ на период 2018—2020 гг., запланирована доля обоснованных жалоб (от общего числа поступивших), равная 30%. В связи с этим были рассмотрены данные, представленные по итогам 2018—2019 гг. в Приложении № 1 к ФФСН № 62 «Целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, утвержденные территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (строка 30). Данные в указанной ФФСН приводятся по всем МО сферы ОМС региона в целом (табл. 1).
В указанных данных за целевое принято значение, вычисленное расчетным путем, как 30% жалоб, признанных обоснованными от всех поступивших и являющееся формально фактическим значением показателя. То есть, реальное число жалоб — 1733,00, признанных обоснованными в 2019 г., можно считать вполне удовлет -ворительным, так как оно существенно ниже допустимых 30%. На таких условиях более чем 3-кратный рост абсолютного числа жалоб, в том числе обоснованных, носит нейтральный характер и никак не связан с числом случаев лечения (обращений, посещений) в отчетном периоде.
Таблица 1
Целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, утвержденные ТПГГ
города Москвы на 2018—2019 гг.
Наименование показателя Год Единица измерения Значение показателя
целевое фактическое
Количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы государственных гарантий 2018 единица 986,00 365,00
2019 3000,00 1733,00
Сделан вывод, что на основании такого показателя оценивать критерий доступности и качества медицинской помощи в рамках проекта «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» представляется не совсем корректным, так как он не способствует потенциальному снижению фактического числа случаев нарушений, связанных с доступностью и качеством медицинской помощи.
Наиболее адекватным при формировании ТПГГ представляется подход, при котором анализируется целевой показатель числа жалоб в расчете на 1000 пациентов (для упрощения корреляции полученных результатов с расчетом планируемых посещений, обращений, определяемых Т ПГГ). В докладе ВШЭ приведены следующие данные (табл. 2) [6].
Для анализа данного критерия в рамках оценки эффективности проекта «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» необходимы аналогичные данные по каждой МО, однако в настоящее время ФФСН № 62 и ни какая-либо иная ФФСН не предусматривают такой возможности.
Вместе с тем представляется целесообразным вести в рамках оценки КМП, предоставленной МО, предусмотренной проектом «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» учет данного показателя, дополнив критерии КМП (п. 5) Методических рекомендаций показателем «число жалоб на МО, в том числе обоснованных» [1].
Кроме того, учитывая различный финансовый «вес» нарушений при организации и оказании медицинской помощи, то есть размер предусмотренных за них санкций (уменьшения оплаты и/или штрафа), целесообразно вести учет числа жалоб, поступивших на работу МО, с ука-
занием не только поводов для обращения, изложенных в жалобе, но и выявленных в ходе экспертных мероприятий конкретных нарушений согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку) и размеров санкций примененных по результатам контроля [13, 8].
Так, по данным ФОМС, в 2019 г. на рассмотрение ведомства поступило 2496 обращений по компетенции фонда, из них 16,4% — жалобы на качество медицинской помощи (410). При этом к основным вопросам, содержащимся в обращениях по вопросам ОМС, были также отнесены:
— обеспечение лекарственными препаратами в стационаре — 1 047 обращений;
— оказание медицинской помощи и прикрепление к МО вне территории страхования, право выбора МО — 91 обращение;
— возмещение денежных средств за оказанные медицинские услуги — 29 обращений [14].
Учитывая, что нарушения, связанные с взиманием денежных средств за медицинскую помощь, включенную в ТППГ, и лекарственное обеспечение при стационарном лечении, также являются основанием для применения санкций к МО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно ст. 41 Федерального закона № З26-ФЗ и Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Перечень) (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку), их также следует рассматривать как нарушения КМП в широком смысле этого понятия [8, 15]. Аналогичным образом и отказ в оказании медицинской помощи за пределами страхования или нарушения в прикреплении к МО являются нарушением доступности в оказании медицинской помощи в соответствии с Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Перечнем. То есть, помимо 410 жалоб на качество собственно медицинской помощи — лечения, в категорию жалоб на оказание медицинской помощи с нарушениями качества и доступности можно отнести еще 1167 жалоб (обращений) или около 50% всех обращений на федеральный уровень сферы ОМС.
Жалобы на качество медицинской помощи, поступавшие в 2005—2015 гг. в региональные фонды ОМС (без учета жалоб на лекарственное
Таблица 2
Значение целевого показателя «количество жалоб на 1000 пациентов»
Страна Целевое значение показателя (ед.)
Россия 0
Австралия 1,42
Великобритания 0,3—3
Сингапур 1,17
обеспечение, взимание денежных средств и пр.), составляли порядка 41,3—42,9% [7, 11].
Однако средние по стране или региону данные, характеризующие уровень и спектр жалоб, не способны дать наглядную картину эффективности внедрения «Новой модели медицинской организации, оказывающей ПМСП» и ее «бережливого производства» в каждой конкретной МО.
В свою очередь, анализ результатов, полученных по каждой МО, не только позволит оценить эффективность «бережливого производства» и его влияние на конечную цель работы МО — оказание качественной и доступной ПМСП, но и выявить наиболее «узкие» места процесса оказания медицинской помощи, специфичные для каждой МО.
Изучение спектра выявленных в ходе экспертной деятельности нарушений (дефекты лечебного процесса, нарушения этики и деонтологии со стороны персонала, недостатки в оформлении медицинской документации и др.) способно в значительно большей степени способствовать оптимизации процесса оказания ПМСП и одновременно характеризовать ее качество, не ограничиваясь констатацией размеров примененных санкций.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время отсутствуют единый утвержденный показатель, учитывающий объективную оценку работы «Новой модели медицинской организации, оказывающей ПМСП» со стороны населения, позволяющий в качестве инструмента «обратной связи» характеризовать как процесс организации ПМСП, так и собственно медицинскую составляющую деятельности амбула-торно-поликлинического учреждения, и учетная статистическая форма, позволяющая его фиксировать.
Анализ числа жалоб от граждан, включенной в проект «Новой модели медицинской организации, оказывающей ПМСП», как индикатор, отражающий индивидуальную удовлетворенность пациентов, может быть введен в число показателей, отражающих доступность и качество медицинской помощи. Именно обоснованные причины жалоб пациентов, по мнению экспертов, характеризуют качество медицинской помощи [11].
Результаты экспертных мероприятий, организуемых по жалобе застрахованного лица или его
представителя на доступность (МЭЭ) и качество (ЭКМП), позволяют уже закрепленный Методическими рекомендациями показатель о размерах санкций представить более полноценным и связанным с оценкой оказания ПМСП пациентом, ради которого, в конечном счете, должно происходить внедрение новой модели поликлиники и бережливого производства: «Новая модель — это медицинская организация, ориентированная на потребности пациента» [16].
С целью расширения полномочий гражданина в части защиты его прав на получение качественной медицинской помощи планируется внести изменения в «Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 мая 2017 г. № 226н, согласно которому (планируемый п.п. 7.1) «экспертиза качества медицинской помощи проводится по запросу пациентов (их законных представителей)» [17]. То есть, обращение гражданина или его представителя будет выступать основанием для организации экспертных действий в любой МО — как оказавшей помощь в рамках ОМС, так и вне системы.
В условиях формирования новых подходов к организации работы МО на примере «бережливого производства» и одновременного внедрения в практику здравоохранения новой пациент-ориентированной модели необходима именно комплексная оценка их деятельности, учитывающая различные аспекты функционирования МО и полученные результаты [18, 19].
Кроме того, целесообразно включение в число показателей, отражающих доступность и качество медицинской помощи — учет количества обоснованных жалоб от граждан, поступающих на работу в МО, включенной в проект «Новой модели медицинской организации, оказывающей ПМСП». Причем, учитываться должны все жалобы и обращения — как поступающие по каналам сферы ОМС в СМО и ТФОМС, так и иные, направляемые в структуры органов управления здравоохранением, Росздравнадзора, органы власти и прокуратуры, общественные организации — все, послужившие поводом для организации соответствующих проверочных мероприятий и имеющие статус подтвержденных
(обоснованных), независимо от принадлежности МО (ведомственная, федеральная, частная и пр.) и источника ее финансирования.
В связи с этим, в качестве одного из возможных вариантов предлагается введение раздела или подстрочника, отражающих данную характеристику в рамках ФФСН № 62, что позволит одновременно оценивать уровень финансовых затрат МО на санкции, то есть анализировать показатель, рассматриваемый уже в настоящее время как показатель КМП в «новой модели медицинской организации, оказывающей ПМСП». При этом отсутствие технических барьеров и необходимости дополнительных затрат при сборе данных по предлагаемому показателю обусловлено тем, что на сегодняшний день абсолютно все МО, включая участвующих в проекте «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», реализующие ТПГГ, уже заполняют вышеуказанную форму.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Методические рекомендации» (2-е издание с дополнениями и уточнениями) (утв. Минздравом России 30.07.2019). Доступно по: http://docs.cntd.ru/document/560498624. Ссылка активна на 02.02.2021. [A New model of a primary healthcare organization. Methodological recommendations]. 2nd Edition. As approved by the Ministry of Health of the Russian Federation. Accessed 02.02.2021. http://docs.cntd.ru/document/560498624. Russian.
2. Смышляев А.В, Мельников Ю.Ю., Артемова П.В. Совершенствование государственного управления в рамках реализации проекта «Бережливой поликлиники» и формирования новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в субъектах Российской Федерации. Проблемы экономики и юридической практики. 2018; 5: 286—291. Доступно по: https://cyberleninka.ru/article/n7sovershen-stvovanie-gosudarstvennogo-upravleniya-v-ramkah-reali-zatsii-proekta-berezhlivoy-polikliniki-i-formirovaniya-novoy-modeli. Ссылка активна на 02.02.2021. Smyshly-aev AV, Melnikov YuYu, Artemova PV. [Improvement of public administration in the framework of the «Lean Polyclinic» project and the formation of a new model of a medical organization that provides primary health care in the subjects of the Russian Federation]. Economic Problems and Legal Practice. 2018; 5: 286—291. Accessed 02.02.2021. https://cyberleninka.ru/article/ri/sovershen-stvovanie-gosudarstvennogo-upravleniya-v-ramkah-reali-zatsii-proekta-berezhlivoy-polikliniki-i-formirovaniya-novoy-modeli. Russian.
3. Чолоян С.Б., Екимов А.К., Павловская О.Г., Шеенко-ва М.В., Дмитриева И.В., Байгазина Е.Н., Данилова Л.В. Формирование новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. обращения пациентов в поликлинику: анализ и моделирование. Менеджер здравоохранения. 2019; 3: 24—36. Доступно по: https://cyberleninka.ru/article/n/ formirovanie-novoy-modeli-meditsinskoy-organizatsii-oka-zyvayuschey-pervichnuyu-mediko-sanitarnuyu-pomosch-obrascheniya-patsientov-v. Ссылка активна на 02.02.2021. Choloyan SB, Ekimov AK, Pavlovskaya OG, Sheenko-va MV, Dmitrieva IV, Baygazina EN, Danilova LV. [The formation of a new model of medical organization providing primary health care. Treatment of patients in the clinic: analysis and modeling]. Manager of Health Care. 2019; 3: 24—36. Accessed 02.02.2021. https://cyberleninka.ru/arti-cle/n/formirovanie-novoy-modeli-meditsinskoy-organizat-sii-okazyvayuschey-pervichnuyu-mediko-sanitarnuyu-po-mosch-obrascheniya-patsientov-v. Russian.
4. Огнева Е.Ю., Плутницкий А.Н., Гуров А.Н., Давро-нов И.В. Применение программного комплекса для анализа эффективности нового менеджмента в работе поликлиник и выявления причин неудовлетворенности пациентов первичной медико-санитарной помощью. Врач и информационные технологии. 2018; S1: 6—17. Доступно по: https://cyberleninka.ru/article/n/primenenie-programmnogo-kompleksa-dlya-analiza-effektivnosti-novogo-menedzhmenta-v-rabote-poliklinik-i-vyyavleniya-prichin. Ссылка активна на 02.02.2021. Ogneva EYu, Plutnitskiy AN, Gurov AN, Davronov IV. [Application of a software package for analyzing the effectiveness of a new work management of outpatient hospitals and identifying causes of patients' dissatisfaction with primary health care]. Information Technologies for the Physician. 2018; S1: 6—17. Accessed 02.02.2021. https://cyberleninka.ru/ article/n/primenenie-programmnogo-kompleksa-dlya-anal-iza-effektivnosti-novogo-menedzhmenta-v-rabote-polik-linik-i-vyyavleniya-prichin. Russian.
5. Черкасов М.А., Черный А.Ж., Шубняков И.И., Иржан-ский А.А., Идрисов Х.К., Дзамихов Р.Х. Комплексная оценка качества оказания медицинской помощи с точки зрения пациента. Новости хирургии. 2019; 1: 49—58. Доступно по: https://cyberleninka.ru/article/n/kompleks-naya-otsenka-kachestva-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-s-tochki-zreniya-patsienta. Ссылка активна на 02.02.2021. Cherkasov MA, Chernyy AZh, Shubnyakov II, Irzhan-skiy AA, Idrisov KhK, Dzamikhov RKh. [Integrated quality assessment of medical care from patient's standpoint]. Novostii Khirurgii. 2019; 1: 49—58. Accessed 02.02.2021. https://cyberleninka.ru/article/n/kompleksnaya-otsenka-kachestva-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-s-tochki-zreniya-patsienta. Russian.
6. Жалобы пациентов как инструмент управления качеством в медицинской организации. Высшая школа экономики. 2014. Доступно по: https://diama.ru/sites/default/ files/0_materials/Yugayi.pdf. Ссылка активна на 02.02.2021. [Patient complaints as a quality management tool in a medical organization]. Higher School of Economics. 2014. Accessed 02.02.2021. https://diama.ru/sites/de-fault/files/0_materials/Yugayi.pdf. Russian.
7. Гарина И.Б., Плутницкий А.Н., Гуров А.Н. Основные направления анализа причин неудовлетворенности населения медицинской помощью на основе обращений
граждан и независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями. Менеджер здравоохранения. 2017; 10: 13—23. Доступно по: https://cyber-leninka.ru/article/n/osnovnye-napravleniya-analiza-prichin-neudovletvorennosti-naseleniya-meditsinskoy-po-moschyu-na-osnove-obrascheniy-grazhdani. Ссылка активна на 02.02.2021. Garina IB, Plutnitsky AN, Gurov AN. [The main trends of analysis of the causes of patients' discontent with the medical aid based on the patients' complaints and independent assessment of the medical care quality in medical institutions]. Manager of Health Care. 2017; 10: 13—23. Accessed 02.02.2021. https://cyber-leninka.ru/article/n/osnovnye-napravleniya-analiza-prichin-neudovletvorennosti-naseleniya-meditsinskoy-po-moschyu-na-osnove-obrascheniy-grazhdani. Russian.
8. Приказ ФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Доступно по: https://www.garant.ru/products/ ipo/prime/doc/72171640/ Ссылка активна на 02.02.2021. [Order of the Federal Compulsory Medical Insurance Fund No. 36 of 28.02.2019 «About the approval of the Order of the organization and carrying out control of volumes, terms, quality and conditions of provision of medical care on compulsory medical insurance»]. Accessed 02.02.2021. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72171640/. Russian.
9. Постановление Правительства РФ от 3 апреля 2020 г. № 438 «Об особенностях осуществления в 2020 году государственного контроля (надзора), муниципального контроля и о внесении изменения в пункт 7 Правил подготовки органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей». Доступно по: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/ 0001202004060044. Ссылка активна на 20.01.2021. [Order of the Government of the Russian Federation No.438 of 03.04.2020 «About features of implementation of the state control (supervision), municipal control and about modification of point 7 of Rules of preparation by bodies of the state control (supervision) and bodies of municipal control of annual plans of carrying out planned inspections of legal entities and individual entrepreneurs in 2020]. Accessed 02.02.2021. http://publication.pravo.gov.ru/Docu-ment/View/0001202004060044. Russian.
10. Филиппов Ю.А., Эделев Н.С., Краев И.П., Абаева О.П. Значение анализа жалоб населения в оценке качества медицинской помощи. Медицинский альманах. 2007; 1: 18—20. Доступно по: https://cyberleninka.ru/article/n/ znachenie-analiza-zhalob-naseleniya-v-otsenke-kachestva-meditsinskoy-pomoschi. Ссылка активна на 20.01.2021. Filippov YuA, Edelev NS, Kraev IP, Abaeva OP. [Significance of analysis of population's complaints in medical care quality evaluation]. Medical Almanac. 2007; 1: 18—20. Accessed 02.02.2021. https://cyberleninka.ru/article/n/znach-enie-analiza-zhalob-naseleniya-v-otsenke-kachestva-med-itsinskoy-pomoschi. Russian.
11. Савищева И.П., Москвичева М.Г. Оценка удовлетворенности пациентов медицинской помощью, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Бюллетень Национального
научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2017; 5: 65—70. Доступно по: https://cyberleninka.ru/article/n/otsenka-udov-letvorennosti-patsientov-meditsinskoy-pomoschyu-oka-zannoy-v-ramkah-territorialnoy-programmy-obyazatelno-go-meditsinskogo. Ссылка активна на 02.02.2021. Savicheva IP, Moskvicheva MG. [Patients' satisfaction control of the delivered medical assistance within the system of the compulsory medical insurance in the Chelyabinsk Region]. Bulletin of Semashko National Research Institute of Public Health. 2017; 5: 65—70. Accessed 02.02.2021. https://cyberleninka.ru/article/n/otsenka-udov-letvorennosti-patsientov-meditsinskoy-pomoschyu-oka-zannoy-v-ramkah-territorialnoy-programmy-obyazatelno-go-meditsinskogo. Russian.
12. Постановление Правительства Москвы от 14.12.2017 № 1011-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» Официальный сайт Мэра Москвы. Доступно по: https://www.mos.ru/ authority/documents/doc/37757220/. Ссылка активна на 02.02.2021. [Resolution of the Government of Moscow of 14.12.2017 No. 1011-ПП «On the territorial program of state guarantees of free provision of medical care to citizens in the city of Moscow for 2018 and for the planning period of 2019 and 2020»]. Official website of the Mayor of Moscow. Accessed 02.02.2021. https://www.mos.ru/au-thority/documents/doc/37757220/. Russian.
13. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования». Доступно по: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_324740/. Ссылка активна на: 02.02.2021. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 108n of 28.02.2019 «On approval of the rules of compulsory medical insurance»]. Accessed 02.02.2021. http:// www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_324740/. Russian.
14. Отчет о результатах деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2019 году. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2020; 4: 7—71. Доступно по: http://omsjour-nal.ru/wp-content/uploads/2020/11/oms_2020-4_web.pdf. Ссылка активна на: 02.02.2021. [Report on the results of the Federal Compulsory Health Insurance Fund in 2019]. Obligatory Medical Insurance in the Russian Federation. 2020; 4: 7—71. Accessed 02.02.2021. http://omsjour-nal.ru/wp-content/uploads/2020/11/oms_2020-4_web.pdf. Russian.
15. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Доступно по: https://base.garant.ru/12180688/8. Ссылка активна на: 02.02.2021. [Federal Law No. 326-FZ of 29.11.2010 «On compulsory medical insurance in the Russian Federation»]. Accessed 02.02.2021. https:// base.garant.ru/12180688/8. Russian.
16. Яковлева Т.В. Модель организации оказания ПМСП, ориентированная на пациента. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Доступно по: https:// static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/ 038/076/original/Модель_организации_оказа-ния_ПМСП_ориентированная_на_пациента_Т.В.Яко-
влева^Ш525781074. Ссылка активна на 02.02.2021. Yuakovleva TV. [The model of organization of primary health care focused on the patient. Ministry of Health of the Russian Federation]. Ministry of Health of the Russian Federation. Accessed 12.02.2020. https://static-0.ros-minzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/038/076/
original/Модель_организации_оказания_ПМСП_ори-
ентированная_на_пациента_Т.В.Яковлева^Ш52578-
1074. Russian.
17. Проект приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «О внесении изменений в Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 мая 2017 г. № 226н. Доступно по: http://docs2.kodeks.ru/document/ 565930095. Ссылка активна на: 02.02.2021. [Draft Order of the Ministry of Health of the Russian Federation «On amendments to the procedure for the examination of the quality of medical care, with the exception of medical care provided in accordance with the legislation of the Russian Federation on Mandatory Medical Insurance, approved by Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 226n of 16.05.2017]. Accessed 02.02.2021. http:// docs2.kodeks.ru/document/565930095. Russian.
18. Хальфин Р.А., Столбов А.П., Мадьянова В.В., Качко-ва О.Е., Бувалин Н.А., Домбровская Е.Н. О необходимости стандартизации критериев оценки деятельности медицинских организаций в условиях национальной пациент-ориентированной системы здравоохранения. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2019; 1-2: 3—10. DOI: 10.26347/1607-2502201901-02003-010. Khalfin RA, Stolbov AP, Madyanova VV, Kachkova OE, Buvalin NA, Dombrovskaya EN. [On the need of use of standardized criteria for evaluation of performance of medical organizations in the conditions of national patient-centred system of health care]. Health Care Standardization Problems. 2019; 1-2: 3—10. DOI: 10.26347/16072502201901-02003-010. Russian.
19. Бударин С.С., Эльбек Ю.В. Оценка достаточности ресурсов медицинских организаций для достижения результатов. Здравоохранение Российской Федерации. 2019; (63)4: 172—179. DOI: 10.18821/0044-197X-2019-63-4-172-179. Budarin SS, Elbek IuV. [Assessment of the adequacy of the resources of medical organizations to achieve results]. Healthcare of the Russian Federation. 2019; (63)4: 172—179. DOI: 10.18821/0044-197X-2019-63-4-172-179. Russian.
Поступила / Received: 08.02.2021 Принята к опубликованию / Accepted: 01.03.2021
Сведения об авторах:
Смирнова Елена Викторовна — старший научный сотрудник отдела методологии проведения аудита эффективности деятельности учреждений здравоохранения ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 115184, Москва, Б. Татарская, д. 30. Тел.: +7 (495) 951-57-41. E-mail: [email protected]
Волкова Оксана Александровна — старший научный сотрудник отдела методологии проведения аудита эффективности деятельности учреждений здравоохранения ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 115184, Москва, Б. Татарская, д. 30. Тел.: +7 (495) 951-57-41. E-mail: [email protected]
About the authors:
Elena V. Smirnova — Senior Researcher, Department of Methodology of Clinical Audit, Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department. E-mail: [email protected]
Oksana A. Volkova — Senior Researcher, Department of Methodology of Clinical Audit, Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department. E-mail: [email protected]
