CC BY
31
САМООРГАНИЗАЦИЯ ПРОВИНЦИАЛЬНОГО СОЦИУМА
ИГОСУДАРСТВО
К. А. Краснобородъко
ЗЕМСКАЯ МЕДИЦИНА КУРСКОЙ ГУБЕРНИИ СЕРЕДИНЫ 60-Х ГОДОВ XIX — НАЧАЛА XX ВЕКА
Рассматривается деятельность земских учреждений Курской губернии в области здравоохранения. Показано, что здравоохранение населения как необязательная повинность земских учреждений накладывала отпечаток на их деятельность в этой сфере, но с конца 80-х гг. XIX в. оно стало одним из основных направлений.
Ключевые слова: здравоохранение, Курская губерния, земская медицина, фельдшер, разъездная система, акушерская помощь, оспопрививание, строительство больниц
Актуальность темы определяется потребностью исторической науки в объективном изучении отечественной истории. В настоящее время в стране продолжает реализовываться национальный проект «Здравоохранение». Отрадно, что дели и направления, которые в нем сформулированы, были выдвинуты и реали-зовывались на практике еще земскими учреждениями. Это укрепление здоровья населения России, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности, а также развитие профилактической направленности здравоохранения и повышение доступности и качества медицинской помощи1. Таким образом, осмысление опыта, накопленного земской медициной, важно для организации современного здравоохранения, в руководстве которым должны учитываться элементы как общегосударственного, так и местного подхода.
В контексте региональной истории большой интерес представляет изучение деятельности земских учреждений Курской губернии в сфере здравоохранения.
Следует отметить, что деятельность земских учреждений Курской губернии, связанная с заботой о здоровье населения, слабо разработана в отечественной историографии и на региональном уровне.
История земской медицины Курской губернии долгие годы не являлась предметом специального исследования, хотя ее отдельные аспекты и конкретные сюжеты в той или иной степени затрагивались в контексте изучения истории зем-,. ских учреждений и истории медицины на всех этапах историографии2.
Однако только в последнее время появились работы, в которых рассматривается становление земской медицины как уникальной формы предоставления медицинской помощи населению губернии3.
При этом нам удалось привлечь новые документы из Государственного архива Курской области (ГАКО), раскрывающие именно это направление деятельности земских учреждений Курской губернии. Это указ императора Александра П о передаче медицинской части ведомства государственных имуществ в ведение 32
земства, отчеты врачебного инспектора о деятельности земств в области здравоохранения, отчеты о состоянии медицинской части в губернии4. Особую ценность представляют опубликованные источники — журналы заседаний очередных и экстренных губернских и уездных земских собраний, материалы губернских съездов земских врачей и обзоры Курской губернии.
Курская губерния ко времени введения земских учреждений в 1865 г. представляла собой типичный аграрный регион и имела административное деление на 15 уездов. В 1862 г. в Курской губернии сельское население составляло 1 млн 638 тыс.5 Лечебная сеть губернии состояла из 14 больниц в уездных центрах и одной губернской в Курске, находившихся в ведении приказа общественного призрения. В 1865 г. во всех больницах насчитывалось 458 коек, т. е. одна койка приходилась на 3 831 человек. Состояние этих учреждений не отвечало элементарным требованиям гигиены. Всем им требовался капитальный ремонт6. Непосредственно в сельских населенных пунктах лечебных учреждений не было, следовательно, их население оставалось без медицинской помощи.
Врачей было недостаточно — по 1 или 2 на каждый уезд (уездный и (или) городовой). Они в основном жили в городах и изредка выезжали в деревню. В селах было небольшое число фельдшеров, особенно ротных. Уровень их профессиональной подготовки оставлял желать лучшего. Таким образом, функционировала разъездная система предоставления медицинской помощи, которая носила случайный характер. Лишенное медицинского обслуживания население, особенное сельское, прибегало к помощи знахарей и костоправов.
Систематически случались вспышки эпидемий. Например, в 1855 г. во время эпидемии холеры, которая длилась 1,5 года, заболело 21 012, а умерло 9 202 человека, т. е. 43 % всех больных7. Фактически отсутствовала система санитарных мероприятий. Население нуждалось в качественной медицинской помощи.
1 января 1864 г. «Положение о земских учреждениях» получило силу закона. По «Положению» в качестве необязательной повинности земствам разрешалось участие, «преимущественно в хозяйственном отношении, в попечении о народном здравии и благотворительных учреждениях»8. Земствам передавались больницы и богадельни от приказа общественного призрения. Финансовой составляющей служил т.н. приказной капитал, как правило, передаваемый не в виде наличных денег, а в процентных бумагах. Земствам разрешалось устанавливать дополнительные сборы с населения на медицинские нужды и принимать частные пожертвования.
Кроме больниц по указу императора от 6 марта 1867 г. земству была передана врачебная часть и фельдшерская школа от ведомства государственных имуществ. Врачебная часть включала медицинский персонал, инструменты и лекарства9.
Управление земской медициной в губерниях возлагалось на земские управы. Осуществление всех мероприятий по медицине и общественному призрению законодательство предписывало вести в рамках прежних медицинских уставов. Надзор за этой деятельностью осуществлял правительственный врачебно-административный орган губернии—врачебное отделение Курского губернского правления, которое возглавлял врачебный инспектор. Так, И. Ф. Тихомиров проводил ревизии земских лечебных учреждений и контролировал действия земств
по организации медицины в губернии. Иногда эту функцию врачебный инспектор осуществлял совместно с губернатором.
Практическая деятельность земских управ в области устройства медицины в губернии, и особенно в уездах, зависела от целого ряда факторов: наличия финансовых средств, социального состава земской управы, санитарного благополучия местности и т. д. По данным Б. Б. Веселовского,* всего на медицину в 1868 г. земствами было ассигновано 1,2 млн р., или 8,3 % сметы10. А в Курской губернии на медицинскую часть уездными земствами было потрачено более 34 тыс. р., или 5,2 % сметы. Губернское земство тратило свои средства — на губернскую больницу 9 018 р. и фельдшерскую школу 4 044 р., что составляло менее трети всех уездных земских затрат11. Большинство уездных земств поначалу ассигновали незначительные средства на медицину.
В 60-70-е гг. в работе земств у. гласных и врачей не было единых взглядов на организацию медицинской помощи населению. Поэтому одной из самых насущных проблем становления земской медицины являлся поиск оптимальной системы ее организации. В этот переходный период в Курском земстве сохранялась разъездная система. Она подкреплялась тем, что земства не желали тратить средства на наем врачей. Так, к 1869 г. на службе 15 уездных земств было всего 10 земских врачей, 7 уездных и 3 городовых. Из них 6 приходилось на 3 уезда — по 2 врача в каждом (Льговский, КорочанскиЙ и Обоянский уезды). По одному врачу было в Рыльском, Белгородском и Новооскольском уездах. Разные причины заставили покинуть земскую службу некоторых врачей. Так, Дмитриевское земское собрание уволило земского врача в связи с тем, что его работа не приносила никаких результатов.
Суджанский, Фатежский, Грайворонский, Старооскольский уезды вообще за 4 года даже не имели «особых» земских врачей. Не было врача и в Курском уезде. Его функции выполняли 2 фельдшера. Таким образом, на 15 уездов Курской губернии приходилось всего 20 врачей и 66 фельдшеров. Подавляющая же часть этих врачей проживала в городах. В их обязанности входило выезжать в уезд 1-2 раза в месяц12.
Построение медицинского дела представляло собой деление уезда на участки, в которых имелись амбулаторные пункты, обслуживаемые фельдшерами. Кроме них в селах открывались приемные покои на 4-5 кроватей. Так, например, в Тимском уезде было 4 покоя. Они располагались в следующих селах: Сувалоч-ном, Рогосцах, Конареве, Озерах. Эти населенные пункты находились на большом расстоянии от уездного центра (соответственно 35,25, 40 и 15 верст). В них в основном работали фельдшеры, в распоряжении которых находился набор медицинских инструментов и аптечки с лекарствами, которые они должны были раздавать бесплатно населению. В связи с нехваткой врачей управы нанимали фельдшеров, содержание которых было дешевле. Так, среднее жалованье врача составляло 1 000 р., фельдшера — 180 р. Но и по мере появления врачей в дальнейшем приоритет все равно отдавался фельдшерам13.
Деятельность фельдшеров контролировали врачи, в обязанности которых входил объезд фельдшерских пунктов. Однако зачастую контроль со стороны врачей и управ был фиктивным. В связи с этим разъездная система породила в Курской 34
губернии, как и в других земских губерниях, «фельдшеризм». Даже в 1890 г. число самостоятельных фельдшерских пунктов в Курской губернии достигло 90. В губерниях центрального Черноземья их насчитывалось еще больше — в Тамбовской 104, а в Воронежской 15814. Часто фельдшеры превышали свои полномочия. От этого возникали несчастные случаи. Например, врачебный инспектор Тихомиров в своем отчете губернатору о состоянии медицины в губернии отмечал, что фельдшеры злоупотребляют своим положением, вымогая деньги за бесплатные лекарства, принадлежащие земству. И далее он подчеркивает, что «земства, с одной стороны, производят необязательные затраты на предмет сельской медицины, чем уже заслужили благодарность общества за ее бесплатность, но с другой — фельдшерская помощь причиняет вред населению»15.
Сельское население, преимущественно крестьяне, к врачам относилось с осторожностью и даже опаской, видя в них чиновников, подобно уездным исправникам. Это обстоятельство влияло на степень обращаемости к врачам. Из общего числа населения уезда обычно к врачам обращалась только незначительная часть больных. Так, в Белгородском уезде в 1885 г, у врачей было 13748 посещений, а у фельдшеров 28 111, т. е. в 2 раза больше. В дальнейшем, когда врачи пприобре-ли авторитет в глазах крестьян, это соотношение стало меняться в противоположную сторону. Уже в 1889 г. у фельдшеров было 20 532 посещений, а у врачей 31 285, т. е. в 1,5 раза больше16.
Также проблемным направлением земской медицины являлась организация акушерской помощи населению. В деревне роженицы пользовались в основном услугами повивальных бабок. Если при нормальных родах им необходимо было только принять младенца, то при тяжелых бабки предпринимали «методики», основанные «на невежестве». Дмитриевский уездный врач в 1873 г. отмечал, что «бабки заставляли рожениц лесть в хомут, а родственников встряхивать ее за ноги и за руки»17. От такой помощи часто случались выкидыши. Количество родов, принятых акушерками, было незначительным, поэтому они занимались в основном оспопрививанием.
Оспопрививание населения шло нормально, но за счет участия самого населения и на средства крестьян. В связи с нехваткой кадров оспопрививателями были обученные врачем или фельдшером крестьяне. Первые 15 лет населению прививалась т. н, гуманизированная лимфа (с руки на руку), но из-за частых случаев переноса сифилиса от этого способа пришлось отказаться. Было принято решение прививать детритную сыворотку, которую получали при помощи привития молодых телят. Привитием стал заниматься только специальный персонал — фельдшеры и акушерки. Таким образом, необходимо было решать эти проблемы.
С середины 1870-х гг. важная роль в решении этих вопросов стала принадлежать губернским съездам врачей, которые поднимали широкий спектр проблем: переход от разъездной к стационарной системе, организация борьбы с эпидемиями, борьба с «федьдшеризмом» и др.
В рассматриваемый период в Курской губернии было проведено 10 съездов. I съезд был открыт в 1875 г. по ходатайству губернского земского собрания Министру внутренних дел. По итогам работы этого съезда было выработано заключение: «Признать систему объездов участков не только бесполезной, но и вредной,
ввиду потери врачом времени, которое он мог бы производительно употребить на пользу народного здравия». По мнению самих врачей, этот съезд имел больше теоретический характер в связи с тем, что на нем присутствовало мало членов уездных управ18.
В 1882 г. на съезде врачей вновь прозвучало положение об осуждении разъездной и переходу к стационарной системе предоставления медицинской помощи как более рациональной для сельской местности. Также было рекомендовано создание коллегиальных органов для решения текущих вопросов врачебно-санитарного дела уезда — врачебных или санитарных советов19.
Первый совет в губернии функционировал еще с конца 70-х гг. в Фатежском земстве, В начале 80-х гг. они были открыты при Корочанском, Щигровском, Курском и Новооскольском земствах. В дальнейшем они появились и в остальных земствах. Также при губернском земстве была создана санитарная комиссия в 1882 п, которая впоследствии была переименована в 1884 г. в губернский врачебный совет. Губернский врачебный совет должен был изучать санитарное состояние и разрабатывать предложения об улучшении земской медицины в рамках всей губернии. В ведении совета находились все медицинские учреждения губернского земства. Совет назначал и увольнял врачей, провизоров и высший хозяйственный персонал закрытой баллотировкой20. Но позже прерогатива назначения и увольнения врачей была изъята из ведения совета и передана губернской управе.
После организационного оформления земско-медицинских учреждений неоднократно поднимался вопрос о расширении сети врачебных участков. В Курской губернии в 1890 г, было 60 врачебных участков, а на службе земства состояло 69 врачей, т. е. на 1 уезд приходилось в среднем 4 врача. Напротив же, в Воронежской при 47 участках трудились 52 врача, а в Тамбовской при 55 служили 59 врачей, т. е. соответственно в среднем также 4 врача21. С одной стороны, полученный результат схож, но с другой, он условен, т. к. Курская губерния имела большее количество уездов по сравнению с Воронежской и Тамбовской. В последних было по 12 уездов.
В этих участках было недостаточно сельских больниц. Назревал вопрос о необходимости их строительства. Однако к 1896 г. Фатежское земство Курской губернии вообще не имело в сельской местности никаких стационарных лечебных учреждений. В других уездах наряду с земскими существовали частные больнички при фабриках и имениях помещиков. В городах насчитывалось 31, а в уездах 29 лечебных учреждений, из них 27 содержалось на средства земства22,
В 1896 г, был утвержден план строительства земских сельских больниц в губернских межуездных и уездных медицинских участках. По плану строительство шло за счет уездных и губернского земств пополам. С одной стороны, й большинстве этих больниц отсутствовали специальные отделения (родильные, заразные и т. д.), но с другой — их появление позволило децентрализовать помощь труднобольным, которых больше не нужно было отправлять в губернскую больницу. Следует отметить, что больницы были построены за счет земских средств, вместе с тем частичную помощь оказывали меценаты.
Период с 1890 по 1905 г. работы земских органов самоуправления явил в свет разработку и реализацию других крупномасштабных проектов по организации медицинской помощи населению.
Прежде всего, следует отметить создание оспопрививательного института в 1891 г. для выработки оспенного детрита для прививки жителям всей губернии. С целью уменьшения радиуса участков и предоставления помощи населению, которое находилось на стыке уездов и в основном было лишено даже амбулаторной помощи, с июля 1891 г, было открыто 6 губернских межуездных участков, они содержались на средства губернского земства. Участки охватывали 13 из 15 уездов губернии23.
Большое значение имела постройка в 1896-1905 гг. психиатрической колонии в деревне Сапогово на 1000 коек для лечения и призрения душевнобольных в 10 верстах от г. Курска, что позволило разгрузить помещения губернской больницы. Губернское земртво воспользовалось правом на 50 % субсидию для улучшения дела за призрением душевнобольных24.
В 1898 г, губернское земство, не дожидаясь решения правительства об открытии центральной фельдшерской школы в г. Харькове, решило возобновить деятельность фельдшерской школы в Курске. Она была закрыта еще в 1884 г. по «причине больших затрат и нехватки помещений для обучения и жилья учеников». Кроме фельдшеров здесь начали готовить акушерок. Ученицы обучались акушерству в лечебнице Общества Курских врачей, которой руководил выдающийся земский врач В. И. Долженков25.
Однако земские органы самоуправления Курской губернии так и не смогли ввести санитарную организацию. По нашему мнению, для этого были все условия. В 1889 г. было открыто медико-статистическое бюро губернского земства для систематизации материала по заболеванию населения и выработке рекомендаций по их профилактике. Сведения в бюро доставлялись от участковых земских врачей. В 90-х гг. XIX в. — первом десятилетии XX в. обсуждался вопрос в уездных земских управах о возможности введения института санитарных врачей и на чей счет они должны содержаться. Единого мнения так и не было принято. Из 15 уездов 6 были против ее введения. К 1910 г. только в г. Курске и уезде были санитарные врачи26.
Таким образом, в 1914 г. в сельской местности Курской губернии насчитывалось 90 больниц, при их полном отсутствии в 1865 г. Лечебная сеть городов также увеличилась с 15 больниц до 41 (в. г. Курске до 11). Коечная сеть всех лечебных учреждений увеличилась в 6,7 раза и достигла внушительной цифры 3 183 кроватей. Пользовалось ими 43 717 человек, а умерло 1 757. Амбулаторных больных по губернии зарегистрировано 1 853 674; в эту цифру вошли поступающие с фронта больные и раненые воины.
Медицинский персонал также увеличился. Всего в это время в Курской губернии работало 147 врачей, в том числе неземских (15 уездных и 10 городовых); в городах — 56 врачей, а в уездах — 91, Вспомогательный персонал находился в основном при врачах. Число фельдшеров увеличилось до 298 по сравнению со 103 в 1870 г. Женского вспомогательного персонала было в 2 раза меньше, т, е. число фельдшериц, акушерок и повивальных бабок составило 14727.
Все это свидетельствует о том, что уже в последней трети XIX в. медицина прочно вошла в число основных направлений земской деятельности Курской губернии. Несмотря на скудность средств, административные препятствия, не»
хватку врачей и медперсонала, она способствовала организации национальной системы обслуживания как городского, так и сельского населения.
Примечания
1 Направления, основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта «Здравоохранение»: Протокол № 2 от 21 декабря 2005 г. // www.rost.ru (01.11.07).
2 См.: Веселовский Б. Б. История земства за 40 лет. T. I-IV. СПб., 1909-1911; Язвин М. А. Очерки по истории здравоохранения Курской области. Ч. 1. Воронеж, 1965; Земское самоуправление в России. 1864-1918: В 2 кн. / Отв. ред. Я Г. Королева. Кн. 1.1864-1904. М., 2005; Кузьмин В. Ю. Земская медицина в мирное и военное время. Самара, 2005.
I См.: Другоеская А. Ю. Из истории земской медицины в Курском крае во 2-й половине XIX в. // Вопросы истории и краеведения. Курск, 1999; Она же. Василий Иванович Дол-женков — организатор земской медицины // Роль Курского земства в культурной и научной жизни Курской губернии (1864-1918): Материалы науч.-практ. конф. / Под ред.
B. Л. Богданова. Курск, 2006. С. 47-50; КоротееваН. Я История аптечного дела в Курском крае. Курск, 2003.
4 ГАКО. Ф. 1, Ф. 33, Ф. 39.
5 Особенности статистического исследования Курской губернии. Курск, 1887. С. 9-10.
6 Краткий исторический очерк о деятельности Курского земства за 35 лет. Курск, 1901. С 28-29.
7 Протоколы заседаний Курского губернского врачебного совета и совета врачей Курской губернской земской больницы. Курск, 1886. С. 3-4.
8 Законоположение о земских учреждениях. СПб., 1868. С. 3-4.
9 ГАКО, Ф. 1. On. 1 Л. i486. Л. 1-1 об.
10 Веселовский Б. В. Указ. соч. T. I. С. 273.
II ГАКО. Ф. 1. On. 1. Д. 1649. Л. 285; Журналы заседаний очередного губернского земского собрания с 17 ноября по 6 декабря 1868 г. Курск, 1869. С. 11,15.
12 ГАКО. Ф. 1. Оп. 1..Д. 1649. Л. 64-285.
13 Там лее. Ф. 33. Оп. 2. Д. 4852. Л. 87-87 об.
м См.: Веселовский Б. В; Указ. соч. T. I. С. 341-342. !i ГАКО. Ф. 33. Оп. 2. Д. 4852. Л.87.
16 Свод сведений об острых и заразных эпидемических заболеваниях. Курск, 1901. Приложения I-XV. " ГАКО. Ф. 33. Оп. 2. Д. 5153. Л. 78.
1S Журналы заседаний XI очередного губернского земского собрания 1875 г. Курск, 1876.
C. 392-394.
19 Труды Первого съезда по медицинским вопросам Курского земства. Курск, 1882. С. 285.
20 Труды IV съезда земских врачей Курской губернии 1890 года. Курск, 1891. С. 38.
21 Веселовский Б. Б. Указ. соч. С. 341-342,359.
22 Обзор Курской губернии за 1896 г. Курск, 1897. С. 54.
23 См.: Другоеская А. Ю. Указ. соч. С. 48; ГАКО. Ф. 39. On. 1. Д. 108. Л. 6-9,
24 Журналы заседаний XXXVI очередного губернского земского собрания за 1901 год. Курск, 1901. С. 918.
25 См.: Язвин Ы. А. Очерки по истории здравоохранения Курской области. Ч. 1. Воронеж, 1965. С. 108-109.
26 Обзор Курской губернии за 1910 г. Курск, 1911.С. 90-91.
27 Обзор Курской губернии за 1914 г. Курск, 1915. С. 84; Свод сведений об острых и заразных эпидемических заболеваниях. Курск, 1901. Приложения I-XV.
