CC BY
96
ОБЩЕСТВО И РЕФОРМЫ
Здравоохранение и образование в России: логика и направления реформ
Шишкин С. В.
О
Сергей Владимирович Шишкин — доктор экономических, наук, профессор, директор научных программ Независимого института социальной политики (г. Москва).
обсуждение концепций проведения реформ )в сферах здравоохранения и образования ведется в нашей стране, начиная с 1997 года. Задачи реформирования здравоохранения и образования формулировались в целом ряде программных документов правительства1, а в 2004 г названы в качестве приоритетных направлений государственной политики в президентском по-слании2. Но продолжающиеся дискуссии о содержании необходимых преобразований свидетельствуют, что в обществе существуют значительные расхождения в представлениях не только о конкретных механизмах, сроках и последовательности реализации реформ, но и о содержании и приоритетах тех проблем, ради которых следует затевать реформы. При этом отраслевые группы специальных интересов всячески стараются подчеркнуть
1 Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 г № 1387. Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу. Одобрены в основном на заседании Правительства Российской Федерации 28 июня 2000 г; Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2003-2005 гг) Утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 августа 2003 г.; Проект Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2005-2008 гг).
2 Послание Президента Российской Федерации Федеральному собранию от 26 мая 2005 г
м м О 5 ^ I О С м СО о м £т 2
161
2/2005
УПРАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
162
специфику своих отраслей и использовать ее в качестве аргумента против проведения серьезных преобразований.
Цель данной статьи — показать, что в основе современных проблем отраслей социальной сферы лежит ряд
общих для них экономических коллизий, и это определяет как общность логики предложений об их реформировании, содержащихся в правительственных документах, так и общность препятствий к их реализации.
Проблемы социальных отраслей
120
100
80
60
40
20
*1°9 99
!1в \74 А84 74 л 84 81 _ 84
79 80 "5 68 67 . *12 у 72 73 76
56 58 52 И49 *51 51
■Здравоохранение (бюджет и взносы на ОМС) ■ Образование
Рис. 1. Динамика расходов государства на здравоохранение (1991 = 100%)3
При всех специфических отличиях друг от друга здравоохранения и образования, современная ситуация в этих отраслях характеризуется наличием ряда ключевых проблем, имеющих общую природу. К числу этих проблем относятся:
■ замещение государственного финансирования частным при формальном сохранении прежних гарантий бесплатного предоставления соответствующих социальных услуг;
■ значительное неравенство в доступности социальных услуг для населения;
■ низкая эффективность отраслевых систем и отсутствие у ее субъектов стимулов к росту эффективности использования ресурсов.
Замещение государственного финансирования частным при формальном сохранении прежних гарантий. Вполне очевидно, что, с одной стороны, существует разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи и образования и их финансовым обеспечением, а с дру-
гой стороны, наблюдается значительный рост участия населения в оплате социальных услуг. И этот процесс происходит при молчаливом согласии со стороны государства без пересмотра декларированных гарантий.
На рис. 1 представлена динамика расходов государства на здравоохранение и образование в реальном выражении за последние 14 лет. Они драматично сократились в 1990-е гг., стали постепенно расти с 2000 г., но пока еще достигли уровня 1991 г. Уже из этих оце-
2/2005
Расчеты по данным Росстата с использованием индексов-дефляторов ВВП.
нок вполне понятно, что прежние гарантии финансово не обеспечены, и радикального изменения этого положения в ближайшей перспективе ожидать не стоит.
На рис. 2 показана динамика расходов населения на лекарственные средства и на платные медицинские услуги.
Очевидно, что нагрузка по финансированию здравоохранения перераспределяется в сторону населения.
В таблице 1 представлены данные разных социологических исследований о доле пациентов, плативших за получение медицинской помощи. Полученные оценки колеблются, но в целом можно сделать вывод, что за лечение платят примерно от четверти до трети пациентов, получающих амбулаторно-поликлиническую помощь, около половины пациентов стационаров, более двух третей населения, обращающегося за стоматологическими услугами.
Развивается практика участия населения в оплате получения общего и профессионального образования: 70 процентов семей школьников в 2003 г вносили средства в фонд класса (школы), 57 процентов — оплачивали обучение на подготовительных курсах в вузах, 31 —
Рис. 2. Расходы населения на здравоохранение, млрд руб. в ценах 2000 г.4
Рис. 3. Соотношение бюджетного и внебюджетного контингентов в вузах в 1993/1994-2002/2003 уч. гг.6
платили репетиторам, 11 — давали взятки за поступление в вуз5. В сфере высшего образования происходит рост численности студентов, обучающихся за плату, и увеличивается их доля в общем числе студентов (рис. 3). Правда, численность
Расчеты по данным Росстата.
Мониторинг экономики образования. // Информационный бюллетень. 2004. № 2. С. 34, 36. Источники: Образование в Российской Федерации. Статистический сборник. — М.: ГУ-ВШЭ, ЦИСН, 2003 г; Россия в цифрах, 2002: Крат. стат. сб. / Госкомстат России. — М., 2002 г; Российский статистический ежегодник. 2002: Стат. сб. / Госкомстат России. — М., 2002.; Сфера услуг в России. 2000. Стат. сб. / Госкомстат России. — М., 2000.
2/2005
УПРАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
163
УПРАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
164
Таблица 1. Доля пациентов, плативших за получение
медицинской помощи, в %7
Название исследования или организации Место и год проведения Размер выборки Амбулаторно-поликлиническая помощь Диагностические исследования Стоматоло- гическая помощь Стацио- нарная помощь
Институт социальных исследований (Москва) и Бостонский университет Общероссийская выборка, 1997 3000 домохо- зяйств 30 71
ИСЭПН РАН Таганрог, 1998 22 — 60
Кемеровский государственный университет Кемерово, 1998 8-38 44 84 51
ВЦИОМ Общероссийская выборка, 1999 1600 чел. 4-20 80 34-37
Фонд «Российское здраво- охранение» Новго- родская область, 2000 1061 чел. 24 59 46
Фонд «ИНДЕМ» Общероссийская выборка, 1999-2001 2017 чел. 34 21 — —
РМЭЗ, 2001 Общероссийская выборка, 2001 (9 раунд) 4006 домохо- зяйств 10 36 — 15
Центр экономико- социальных исследований 6 регионов, 2000-2001 562 чел. 41 48
ОАО «РОСНО» Москва, Санкт-Петербург, Саратов, 2000 10 000 чел. 81
Независимый институт социальной политики 2 региона, 2002 3299 домохо- зяйств 30 65 53
НОБУС Общероссийская выборка, 2003 44 500 домохозяйств 12 — 35
См.: Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет / С. В. Шишкин (рук. колл.), Г. Е. Бесстремянная, М. Д. Красильникова, Л. Н. Овчарова, В. А. Чернец, А. Е. Чирикова, Л. С. Шилова. — М.: Независимый институт социальной политики, 2004. С. 27-28, 66.
2/2005
90%-
75%-
60%-
45%-
30%-
15%-
77%^
студентов, обучаемых на бюджетных местах, также увеличилась, но поступление на эти места требует от значительной части абитуриентов затрат на обучение на подготовительных курсах, на репетиторов, на взятки за прием. Фактически профессиональное образование становится все более и более платным: 69 процентов семей считают значительные финансовые затраты необходимым условием получения высшего образования8.
Доля бюджетных средств в финансировании государственных вузов резко снизилась: с 82 в 1995 г до 52 процентов в 2003 г (рис. 4). Бюджетное финансирование в расчете на одного бесплатно обучаемого студента ниже, чем средняя цена платного обучения в государственных вузах (рис. 5). Таким образом, происходит частичное субсидирование теми, кто платит за свое обучение в государственных вузах, тех студентов, кто учится за счет государства.
Следующая ключевая проблема — это значительное неравенство в доступности социальных услуг. Имеет место
47% 47%
Г
1995 2000 2001 2002 2003
________________________________________[ОД______________________________________
□Доля ассигнований из федерального бюджета в доходах вузов
□Доля ассигнований из федерального бюджета в доходах государственных вузов
Рис. 4. Доля бюджетных средств в доходах высших учебных заведений, %9
1§
>. 14000 А
17070 17000
1999/2000 2000/2001 2001/2002 2002/2003 2003/2004 2004/2005 уч. год
□ удельное финансирование обучения бюджетного студента
□ стоимость платного обучения в государственном вузе______
Рис. 5. Средняя цена обучения студентов на платной основе и средняя величина бюджетного финансирования на одного студента, обучающегося за счет бюджетных средств, в государственных вузах системы Минобразования России, 2000/2001 - 2004/2005 уч. гг., руб.10
высокая региональная дифференциация размеров государственного финансирования социальных услуг в расчете на одного жителя. Применительно к расходам бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение разница между максимальным и минимальным
8 Там же. С. 28.
9 См.: Высшее образование в России: правила и реальность / А. С. Заборовская, Т. Л. Клячко, И. Б. Королев, В. А. Чернец, А. Е. Чирикова, Л. С. Шилова, С. В. Шишкин (отв. ред.) — М.: Независимый институт социальной политики, 2004. С. 17.
10 Там же. С. 19.
2/2005
уПрАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
165
УПРАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
166
во-^
70-'
60 50 40 30 20'
10 0'
:Т1
74,2
Т
79,1
25,9
15,5
20,2
пт—
областной центр другие города
□ Всего ШВ кассу □ В руки □ В кассу и в руки
Рис. 6. Доля домохозяйств, плативших за разные виды медицинской помощи, в числе домохозяйств, обращавшихся за ними, в регионе с уровнем государственного финансирования здравоохранения ниже (А) и выше (В) среднероссийского, 2002 г, %12
Рис. 7. Распространенность практик оплаты стационарной помощи в субъектах РФ в 2003 г в зависимости от уровня государственного финансирования здравоохранения13
значениями составляет 15 раз, а применительно к расходам на общее образование — 13 раз11.
Эти различия, в свою очередь, обусловливают различия в распространенности практик оплаты получаемой медицинской помощи. Так, данные исследования Независимого института социальной политики, проведенного в 2002 г. в двух регионах, различающихся по уровню государственного финансирования здравоохранения, свидетельствуют, что доля домохозяйств, которые платят за медицинскую помощь, существенно выше в регионе, где здравоохранение финансируется хуже (регион «А» на рис. 6).
Анализ данных проведенного в 2003 г. масштабного исследования социальных расходов домохозяйств России — НОБУС подтверждает наличие вполне определенной тенденции: чем меньше размеры финансирования здравоохранения из регионального бюджета, тем больше доля пациентов, которые прибегают к оплате стационарной медицинской помощи (см. рис. 7).
2/2005
11 Расчет по данным Министерства финансов России.
12 См.: Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет... С. 67.
13 Источник: Данные НОБУС по 43 субъектам РФ, расчеты НИСП.
Таким образом, имеется неравенство между жителями разных регионов в доступности гарантированной бесплатной медицинской помощи. Серьезные отличия в ее доступности существуют и внутри регионов между жителями областных центров, городов, сельской местности (см. рис. 8). Финансовая необеспеченность государственных гарантий больнее всего бьет по низкодоходным группам населения: доля расходов на лечение в их семейных бюджетах намного выше, чем у групп с большими доходами (см. рис. 9), хотя в абсолютном выражении они, разумеется, платят меньше.
В сфере образования существует четко выраженное неравенство возможностей получения профессионального образования между бедным и небедным населением. По данным НОБУС, среди лиц 17-35 лет, принадлежащих к бедным домохозяйствам, которые получают профессиональное образование, в вузах учится лишь около 43 процентов, а среди небедных — 71 процент (рис. 10). По данным исследования ВЦИОМ о доступности высшего образования, молодые люди в возрасте от 15 до 35 лет ставят на первое место среди факторов, обеспечивающих поступление в вуз, связи и знакомства, т. е.
Рис. 8. Доля домохозяйств, плативших за стационарную помощь, среди обращавшихся за ней, проживающих в разныхтипах населенных пунктов в одном из субъектов РФ, 2002 г., %14
У 29,2
У
У
У
У 6,4
У
У
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 □ в кассу ■ в руки
Рис. 9. Доля расходов на медицинскую помощь в доходах домохозяйств в одном из субъектов РФ в 2002 г., в %, по квинтильным группам15
социальный капитал, на второе место — доход и лишь на третье место — хорошие знания, полученные в школе16. Для лиц
14 См.: Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет... С. 74.
15 Там же. С. 83.
16 Дубин Б. В., Гудков Л. Д., Левинсон А. С., Леонова А. С., Стучевская О. И. Доступность высшего образования: социальные и институциональные аспекты // Доступность высшего образования в России / Отв. ред. С. В. Шишкин. — М.: Независимый институт социальной политики, 2004. С. 56.
2/2005
уПрАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
167
УПРАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
168
Бедные
Небедные
23%
34%
43%
3°/, 23%
71%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Доля учащихся, получающих профобразование
|РПТУ Рссуз Рвуз |
Рис. 10. Распределение учащихся в возрасте 17-35 лет по типам учебных заведений в зависимости от уровня располагаемых ресурсов17
Рис. 11. Показатели систем здравоохранения, 2003 г.20
из малообеспеченных слоев и сельской местности доступным является преимущественно массовое высшее образование: вузы, которые дают фактически общую подготовку или специальное высшее образование невысокого качества18. Почти недоступным для этих лиц является элитное высшее образование.
Общей проблемой является низкая эффективность социальных отраслей и отсутствие у их субъектов стимулов к ее росту. Существующие системы здравоохранения и образования характеризуются неэффективным использованием тех ресурсов, которые они имеют. В качестве индикаторов неэффективности можно привести следующие показатели, У нас самое большое число врачей на 10 000 человек населения в сравнении и со странами СНГ, и со странами Центральной Восточной Европы, и со странами Европейского Союза; у нас самое большое количество коек, несмотря на то, что за последние 15 лет они сократились почти на 20 процентов, и самая большая длительность пребывания в стационарах (рис. 11). Индикатором неэффективности деятельности системы профессионального образования служит высокий процент не трудоустраивающихся по специальности после выпуска из вузов и ссузов: 25 и 30 процентов соответственно19.
1 7 1 8
Источник: Данные НОБУС, расчеты НИСП.
Доступность высшего образования в России / Отв. ред. С. В. Шишкин. — М.: Независимый институт социальной политики, 2004.
О приоритетных направлениях развития образовательной системы Российской Федерации. Доклад Министерства образования и науки Российской Федерации. — М., 2004. С. 18.
Источники: Российский статистический ежегодник. — М.: Росстат, 2004 г; WHO Regional Office for Europe health for all database.
2/2005
Существующие механизмы бюджетного финансирования социальных отраслей унаследованы нами от прошлой эпохи, когда бюджетные ассигнования выступали главным и зачастую единственным источником средств медицинских и образовательных учреждений. Сейчас экономические условия их деятельности совершенно иные. Тем не менее сохраняется порядок планирования размеров бюджетных ассигнований на социальные отрасли в зависимости от мощностных характеристик их учреждений (число коек, число учащихся и т. п.) и утверждения детальных смет их доходов и расходов. Все это воспроизводит сложившийся затратный тип хозяйствования. При этом прослеживается четкая тенденция превращения механизмов бюджетного финансирования учреждений, призванных предоставлять бесплатные социальные услуги населению, в механизмы субсидирования предпринимательской деятельности этих учреждений.
Определенные особенности механизмов государственного финансирования есть, разумеется, и в здравоохранении, и в образовании. Прежде всего это относится к здравоохранению, где сочетаются бюджетное финансирование и система обязательного медицинского страхования (ОМС). Реформа начала 1990-х гг. по введению ОМС не была завершена, и сложившаяся бюджетно-страховая система финансирования ока-
залась эклектичной и неэффективной. Сложилась двойственность каналов государственного финансирования одной и той же деятельности медицинских учреждений (см. рис. 12). Они одновременно финансируются из соответствующих бюджетов и из системы ОМС, причем по разным принципам. От 20 до 30 процентов доходов муниципальных учреждений здравоохранения составляют бюджетные ассигнования, выделяемые по смете на их содержание; от 60 до 70 процентов — средства ОМС, которые выделяются за определенные результирующие показатели работы учреждений (число врачебных посещений, койко-дней, пролеченных больных и т. п.), но покрывают лишь часть статей расходов. Несмотря на высокую долю ОМС в доходах муниципальных учреждений, существующее сочетание этих механизмов финансирования не стимулирует учреждения ни к каким телодвижениям в пользу повышения эффективности использования ресурсов.
і
Центральная
районная
больница
Г ородская больница (самостоятельная)
Городская
поликлиника
(самостоятельная)
1 1 1 1 1 1 1 1 1
34,7% 60,6% %Z>
22,0% 69,4% 8,6%
20,1 % 59,2% 20,7%
I I I I I I I I
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
источники финансирования
| д бюджет дОМС д Платные услуги ДМС и прочие поступления ]
Рис. 12. Структура доходов учреждений здравоохранения — муниципальный уровень, 2003 г.21
Источник: данные Минздрава РФ по 11 субъектам РФ.
2/2005
уПрАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
І69
УПРАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
170
Областной противотуберкулезный диспансер
Областной кожновенерологический диспансер
Областная, краевая, республиканская больница
Областная стоматологическая < клиника
111111111:
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
источники финансирования
I □ бюджет щОМС □ Платные успуги ДМС и прочие поступления I
Рис. 13. Структура доходов учреждений здравоохранения — региональный уровень, 200322
Препятствием к росту эффективности выступает существующая организационно-правовая форма учреждения. Она универсально используется для организаций бюджетной сферы с очень разными экономическими условиями деятельности (ср. рис. 12 и 13)и во многих случаях неоправданно ограничивает их хозяйственную самостоятельность. Для значительной части бюджетных учреждений имеет место несоответствия между объемом прав, которыми они располагают, и требованиями к их эффективной деятельности. Это относится к учреждениям, доходы
которых формируются как оплата из бюджетных и внебюджетных источников оказываемых ими услуг Таковыми являются учреждения здравоохранения, участвующие в системе ОМС и получающие из нее средства в соответствии с объемом и качеством оказываемой медицинской помощи, учреждения профессионального образования и учреждения культуры и искусства, доходы которых в существенной мере формируются за счет внебюджетных поступлений, и др. Избыточные ограничения деятельности таких учреждений оборачиваются ослаблением мотивации к адекватному учету запросов непосредственных потребителей их услуг и эффективному использованию своего ресурсного потенциала. Поэтому существует реальная необходимость иметь в государственном секторе не только административно контролируемые бюджетные учреждения, но и государственные некоммерческие организации, законодательно наделенные правами самостоятельного хозяйствования.
2/2005
Стратегия декларированных реформ
в социальных отраслях
За предложениями о проведении реформ в здравоохранении и образовании, которые содержатся в президент-
ском послании 2004 г и в программных правительственных документах, просматривается следующая общая стра-
Источник: данные Минздрава РФ по 11 субъектам РФ.
тегия реформирования социальных отраслей:
■ разграничить ответственность государства, населения, бизнеса за обеспечение социальными услугами, четко определить в рамках реально возможного государственного финансирования, за что отвечает государство, а за что отвечает соответственно население и бизнес;
■ ввести экономические механизмы сочетания и дополнения ответственности государства, населения, бизнеса;
■ обеспечить выравнивание финансовых условий реализации государственных гарантий в регионах;
■ ввести механизмы государственного финансирования предоставления услуг, стимулирующие рост эффективности;
■ предоставить учреждениям возможность самостоятельно хозяйствовать;
■ провести реструктуризацию систем предоставления услуг.
Конкретизация государственныхга-рантий и разграничение ответственности государства, населения, бизнеса. Предусматривается сохранение по политическим причинам существующих гарантий бесплатного предоставления всех основных видов медицинской помощи: скорой, амбулаторно-поликлинической, стационарной. Но предлагается реализовать принципиально новый подход к определению конкретного состава этих гарантий: использовать клинико-экономические стандарты не только как клинические руководства к практике лечения заболеваний, но как стандарты, позволяющие пациенту четко понять, на бесплатное получение чего именно, какого набора медицинских услуг и препаратов он может претендовать при том или ином за-
болевании, состоянии. При этом клинико-экономические стандарты, разумеется, предусматривают возможность вариаций в тактике лечения в зависимости от медицинских показаний, от хода течения болезни. Разработка системы таких стандартов является очень сложной технологической задачей, но ее можно решить. И пока этот подход не вызывает серьезного сопротивления со стороны медицинского сообщества. Врачи рассчитывают, что стандарты не помешают им получать неформальные платежи от пациентов. Конечно, само по себе введение подобных стандартов не устранит неформальные практики. Однако в случае принятия этого подхода и развития такой системы стандартов будет заложена реальная основа для обеспечения доступности достаточных объемов медицинской помощи для всего населения и сокращения распространенности практик вынужденной неформальной ее оплаты.
Гарантии бесплатного получения общего образования и на конкурсной основе — профессионального, в том числе гарантии бесплатного обучения не менее 170 студентов на 10 000 человек населения, остаются неизменными. Но будут разработаны и утверждены образовательные стандарты, которые определят требования к объемам и содержанию образовательных программ разных видов и уровней, обучение по которым должно быть обеспечено за счет государственных средств.
Конкретизация государственных гарантий позволит легализовать и стимулировать налоговыми льготами расходы населения и бизнеса на оплату социальных услуг сверх гарантий.
Предлагается введение ряда экономических механизмов сочетания ответ-
2/2005
уПрАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
171
уПрАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
172
цена обучения
1 кат.
2 кат.
доплачивает
студент
3 кат.
4 кат.
5 кат.
50% прием,%
Рис. 14. Финансирование вузов на основе ГИФО2
ственности государственности, населения и бизнеса. В здравоохранении к числу таких механизмов относится совмещение обязательного и добровольного медицинского страхования. Предлагаемая в проекте закона об обязательном медицинском страховании схема такого совмещения выглядит следующим образом. В случае заключения договора добровольного медицинского страхования на объем медицинской помощи, соответствующий программе ОМС, страховая медицинская организации, с которой заключен такой договор, получает за застрахованного средства из системы ОМС в размере подушевого норматива, установленного для финансирования страховщиков в системе ОМС. И эта страховая организация оплачивает всю медицинскую помощь застрахованному, предусмотренную и программой ОМС, и договором добровольного страхования. Средства, получаемые из системы ОМС, будут небольшими, остальную часть
стоимости добровольной страховки будет оплачивать сам застрахованный или его работодатель, но из-за высокой эластичности спроса на услуги добровольного медицинского страхования, такой механизм способен существенно стимулировать его развитие.
В подготовленном законопроекте об обязательном медицинском страховании предусматривается еще один новый механизм возможного сочетания средств государства, населения, бизнеса. Это программы дополнительного медицинского страхования, которые предусматривают, что в дополнение к существующим стандартам федеральные или региональные власти могут за счет собственных средств, а также комбинируя их со средствами населения и бизнеса, предлагать дополнительные программы. Это касается прежде всего лекарственного страхования и других видов страхования, которые не входят в программу ОМС.
К числу новых экономических механизмов сочетания ответственности государства, населения, бизнеса в сфере образования относятся государственные именные финансовые обязательства (ГИФО), выдаваемые выпускникам школ по результатам единого государственного экзамена (ЕГЭ), государственные возвратные субсидии, образовательные кредиты.
Общая схема ГИФО выглядит следующим образом (см. рис. 14). Экономическая ответственность государства
2/2005
См.: Высшее образование в России: правила и реальность... С. 70.
за финансирование получения конкретным выпускником школы высшего образования будет зависеть от его успеваемости в школе. Чем выше результаты, показанные на ЕГЭ, тем выше должно быть ГИФО. Вузы обязаны принять часть студентов(не менее 50 процентов) только за ГИФО, а остальную часть за ГИФО и доплату. Студентов, вынужденных полностью оплачивать свое обучение, при этом не будет. Государство станет полностью финансировать обучение одной части студентов и частично — другой части. Сами абитуриенты становятся конечными распорядителями бюджетных средств, выделяемых на профессиональное образование. Они приносят ГИФО и соответствующие бюджетные средства в то или иное высшее или среднее профессиональное учебное заведение. Это заставляет образовательные учреждения конкурировать друг с другом за привлечение студентов с более весомыми ГИФО, предлагая более качественные образовательные программы и уменьшая неоправданные расходы.
Механизм ГИФО апробировался, правда, в весьма урезанном варианте, в трех субъектах рФ в 2002-2004 гг. Но следует отметить, что новое руководство Минобрнауки под давлением ректорского корпуса решило от ГИФО отказаться.
Задача обеспечения выравнивания финансовых условий реализации государственных гарантий в регионах уже решается. Внесены изменения в формулы расчета межбюджетных трансфертов. С 2005 г. увеличена доля централизуемой в Федеральном фонде ОМС части взносов на обязательное медицинское страхование в составе соци-
ального налога. Раньше это было 0,2 процента от фонда оплаты труда, сейчас — 0,8. Дополнительно из федерального бюджета с 2005 г. возмещаются выпадающие доходы системы ОМС вследствие снижения ставки социального налога с 3,6 до 2,8 процента от фонда оплаты труда. Они также направляются в Федеральный фонд ОМС, и в нем теперь сосредоточивается уже более трети средств ОМС, а не 6 процентов, как это было ранее. Это уже серьезные суммы, чтобы выравнивать финансовые условия обеспеченности программ ОМС по регионам.
В здравоохранении предполагается, что ОМС должно стать главным механизмом государственного финансирования. Но нужно пересмотреть условия деятельности субъектов системы ОМС. Сейчас у нас страховые медицинские организации играют роль пассивных посредников между территориальными фондами ОМС и медицинскими учреждениями. Дальнейшее существование в системе ОМС страховщиков-кассиров не оправданно. Если не менять условия их существования, то необходимо их выводить из системы ОМС. Но с точки зрения создания условий для повышения эффективности системы ОМС правильнее было бы ввести элементы разделения рисков между страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования. Это реально бы стимулировало страховые медицинские организации к более эффективной организации предоставления медицинской помощи застрахованным. Существующий проект закона об обязательном медицинском страховании такой механизм предусматривает. Предполагает-
2/2005
уПрАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
173
уПрАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
174
ся также унифицировать правила оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Медицинские учреждения должны получать подавляющее большинство своих доходов из системы ОМС в соответствии с объемами и качеством оказанной медицинской помощи. Они будут контролироваться страховщиками, которые при системе разделения рисков станут заинтересованными в повышении эффективности использования средств ОМС.
В сфере профессионального образования такие механизмы как ГИФО и финансирование программ образовательных организаций могли бы ориентировать образовательные учреждения на повышение эффективности использования ресурсов, стимулировать развитие их конкуренции за получение государственных средств. Что же касается финансирования школ, то здесь предлагается переход от сметного к нормативно-подушевому бюджетному финансированию, механизм которого создает условия для более эффективного использования бюджетных средств.
Чтобы организации, предоставляющие социальные услуги, получили возможность самостоятельно хозяйствовать, разработаны законопроекты о двух новых организационно-правовых формах: автономном учреждении и государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации. Каждая из двух предлагаемых форм предоставляет организации более широкий круг правомочий, чем учреждению, но в то же время снимает с государства часть обязательств по экономическому обеспечению ее деятельности.
Эти формы должны не заменить, а дополнить существующую форму
учреждения. Одни из ныне действующих государственных организаций бюджетной сферы останутся в прежней форме, другие будут преобразованы в новые формы. Преобразование из существующей формы учреждения в форму автономного учреждения актуально для дошкольных учреждений и школ в средних и крупных городах, для большей части государственных организаций профессионального образования, а также для городских амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений. В своей деятельности они совмещают предоставление бесплатных и платных для потребителей услуг, либо оплачиваются страховщиками, и потому потребители или страховщики имеют возможность экономически влиять на их деятельность. Часть государственных организаций профессионального образования и здравоохранения находится в условиях сильной конкуренции и сильного давления потребителей. Это экономические, юридические, лингвистические вузы, учебные заведения информатики и связи, ряд учреждений начального и среднего профессионального образования, клиники с одинаковым профилем, расположенные в одном городе, и др. Для таких организаций актуально преобразование в государственные автономные некоммерческие организации.
Предлагаемые новые формы характеризуются не только большей хозяйственной самостоятельностью, но и большей прозрачностью. В них создается попечительский совет, выполняющий надзорные функции в автономном учреждении, и функции принятия ключевых решений — в автономной организации. Это вызвало серьезное
2/2005
сопротивление со стороны одной из групп специальных интересов. Лидеры Союза театральных деятелей России усмотрели в предложениях о создании в автономном учреждении попечительского совета, рассматривающего (но не утверждающего) планы финансово-хозяйственной деятельности, попытку навязать административный контроль за самостоятельной творческой и хозяйственной деятельностью российских театров и стали пугать гибелью российского репертуарного театра в случае реорганизации театральных учреждений в указанные новые формы. В реальности же руководители театров борются за сохранение возможности бесконтрольно распоряжаться закрепленным за театрами имуществом и доходами, получаемыми от его использования, и при этом нести минимальную экономическую ответственность за результаты своей деятельности.
Предложения о реформах социальных отраслей включают меры по реструктуризации систем предоставления социальных услуг, призванной устранить «зоны неэффективности» в их функционировании.
Необходимая реструктуризация системы медицинского обслуживания предусматривает:
■ перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап;
■ оптимизацию потоков пациентов и сети стационаров;
■ развитие первичной медико-санитарной помощи по принципу общих врачебных практик.
Задачи реструктуризации систем образовательных организаций предстают следующим образом:
■ интеграция учреждений разных ступеней образования:
- интеграция учреждений довузовского образования;
- интеграция учреждений среднего и начального профессионального образования;
- создание университетских комплексов учреждений высшего, среднего и дополнительного профессионального образования;
■ укрупнение сельских школ;
■ дифференциация вузов и ступеней высшего образования по линии «общее специальное высшее образование»:
- вузы, дающие только общее высшее образование (бакалавриат);
- вузы, дающее общее и специальное образование (бакалавриат и магистратура).
епятствия проведению реформ
Реализация вышеуказанных предложений обеспечила бы разрешение ключевых проблем современного состояния социальных отраслей. Но большая часть декларированных преобразований пока остается на бумаге. Можно указать на
целый ряд препятствий проведению реформ в социальных отраслях.
Прежде всего, необходимо отметить ограниченную способность нашего государства контролировать исполнение изменяемых правил. Важный урок
2/2005
уПрАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
175
уПрАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
176
проведенной кампании по монетизации социальных льгот состоит в том, что в масштабах страны реализуемы только те преобразования, которые полностью контролируемы из центра.
Препятствиями являются сформировавшиеся институциональные ловушки в системах финансирования социальных отраслей:
■ любой пересмотр гарантий связан с высокими затратами бюджетных и политических ресурсов; монетизация льгот со всей очевидностью продемонстрировала, что без значительных затрат со стороны государства (платы за отмену прежних гарантий) изменить социальные гарантии невозможно;
■ укоренившиеся неформальные практики получения и оплаты социальных услуг являются серьезным препятствием для разграничения ответственности государства и населения по обеспечению социальными услугами и повышения эффективности использования соответствующего государственного финансирования; эти практики эффективны для их субъектов: для тех, кто их предоставляет, и для многих из тех, кто их получает, ибо в случае легализации оплаты, соответствующие услуги обошлись бы потребителям дороже; поэтому затраты на ограничение этих практик высоки;
■ изменение сложившихся механизмов государственного финансирования требует больших затрат административных ресурсов, что также продемонстрировала кампания по монетизации льгот.
Итак, издержки проведения реформ в социальных отраслях очень высоки. И практически для всех субъектов внутри отраслей соотношение выгод и издержек при сохранении существующей ситуации лучше или, по крайней мере, не хуже, чем в случае ее изменения. Это является важнейшим фактором торможения реформ.
Препятствием служит и отсутствие в российском обществе достаточно широкого консенсуса в отношении целей и содержания необходимых преобразований. При этом обращает на себя внимание то обстоятельство, что объектом ведущейся критики выступает не реальное, а мнимое содержание реформ (см. табл. 2). Это, по нашему мнению, отражает наличие более глубокого конфликта в российском обществе — расхождения требований эффективности и справедливости, предъявляемых к реформам со стороны правительства, региональных властей, отраслевых сообществ, населения.
Таблица 2. Реформы в социальных отраслях: реальное и критикуемое содержание
Что предлагается: Что критикуется:
■ Разграничение ответственности государства, населения,бизнеса ■ Ликвидация бесплатной медпомощи и образования
■ Новые формы государственных организаций ■ Умысел приватизации
■ Реструктуризация сети ■ Закрытие нужных людям учреждений
2/2005
В декларированной правительством стратегии реформ приоритет отдается требованиям эффективности. А в оценке этих намерений населением, отраслевыми сообществами, региональными бюрократиями — приоритет требованиям справедливости. В глазах населения прокламируемые реформы здравоохранения и образования не восстанавливают справедливость в доступности этих услуг, а реформаторы обходят молчанием главные причины недостаточности средств для выполнения государственных гарантий: проведенные в 90-е годы экономические реформы и коррупция. Отраслевые сообщества считают, что реформы не решают вопроса несправедливой оплаты их труда и видят в реформах угрозу для сохранения неформальных практик получения справедливого вознаграждения за их труд. Региональные бюрократии не поддерживают реформы потому, что с их точки зрения, эти реформы закрепляют несправедливое распределение денег и ответственности между регионами и центром. У каждого из перечисленных субъектов свои представления о справедливости, которые не совпадают и противоречат друг другу. Но важно, что эти представления расходятся с декларированными направлениями реформ, в которых приоритет отдается требованиям эффективности функционирования социальных отраслей и использования выделяемых им государственных средств.
Следует также констатировать, что и в органах федеральной власти нет единой позиции по отношению к социальным реформам. Ведомственные представления об эффективности расходятся. За последние семь лет не удавалось ни разу достичь стабильного консенсуса по содержанию предлагаемых преобразований в системах финансирования здравоохранения и образования между Минфином, Минэкономразвития, отраслевыми ведомствами и администрацией Президента.
Опыт проведенной монетизации льгот свидетельствует в пользу вывода о том, что пространство для возможного компромисса между этими многовекторными требованиями эффективности и справедливости слишком узко, и его достижение чрезвычайно трудно. Это и является ключевым препятствием для проведения реформ.
Процессами, которые смогут содействовать консолидации интересов в отношении реформ, будут продолжающийся рост неравенства в доступности социальных услуг, выступающий фактором накопления протестного потенциала, и осознание неотвратимости национальной катастрофы без глубоких преобразований в здравоохранении и образовании. Без качественного изменения этих систем не удастся переломить тенденции сокращения численности населения и обеспечить высокие темпы экономического роста.
2/2005
уПрАВЛЕНЧЕСКОЕ
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
177
