CC BY
100
УДК 616.927.7-08
О.Л. СОБОЛЕВСКАЯ, Д.И. ТИХОНОВА, И.А. ОТМАХОВА, Н.Е. ВОЛСКИЙ, Е.А. МИХАЙЛОВА
Приволжский исследовательский медицинский университет МЗ РФ, г. Нижний Новгород
Завозной случай паратифа А (клиническое наблюдение)
Контактная информация:
Соболевская Оксана Львовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней, доцент Адрес: 603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1, тел. +7-910-396-91-37, e-mail: inf.bol@pimunn.ru
В последние годы многие Российские граждане посещают страны с тропическим и субтропическим климатом, поэтому возросла частота завоза эндемичных для этих регионов заболеваний. Одними из часто встречаемых инфекционных болезней в странах Юго-Восточной Азии, Африки и Тихоокеанского региона продолжают оставаться брюшной тиф и парати-фы, что связано с низкими санитарными условиями в этих регионах. В настоящее время основная доля заболеваний паратифом в России приходится именно на завозные случаи. В статье представлено клиническое наблюдение заболевания паратифом А у пациента, вернувшегося из Индии. Таким образом, необходимо повысить настороженность в отношении больных, имеющих лихорадку в сочетании с интоксикацией и диарейным синдромом, вернувшихся из Азиатского региона и Африки.
Ключевые слова: паратиф А, Salmonella paratyphi А, завозная инфекция.
(Для цитирования: Соболевская О.Л., Тихонова Д.И., Отмахова И.А., Волский Н.Е., Михайлова Е.А. Завозной случай паратифа А (клиническое наблюдение). Практическая медицина. 2019. Том 17, №8, P. 139-141) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-8-139-141
O.L. SOBOLEVSKAYA, D.I. TIKHONOVA, I.A. OTMAKHOVA, N.E. VOLSKY, E.A. MIKHAILOVA
Volga Region Research Medical University of the MH of RF, Nizhny Novgorod
Imported case of paratyphoid A (clinical observation)
Contact:
Sobolevskaya O.L. — MD, Associate Professor, Professor of the Department of Infectious Diseases
Address: 10/1 Minin and Pozharsky Sqr., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603950, tel. +7-910-396-91-37, e-mail: inf.bol@pimunn.ru
Over recent years many Russian tourists visit countries with tropical and subtropical climates, so the importation frequency of diseases endemic for these regions has increased. Typhoid and paratyphoid fever continue to be a common infectious disease in the South-East Asia, Africa and Pacific region, due to poor sanitation in these regions. Currently, the main share of paratyphoid infections in Russia falls on imported cases. The article presents a clinical case of paratyphoid A of a patient who returned from India. Thus, it is important to pay special attention to those patients who have fever combined with intoxication and diarrheal syndrome and who returned from Asia and Africa.
Key words: paratyphoid A, Salmonella paratyphi A, imported infection.
(For citation: Sobolevskaya O.L., Tikhonova D.I., Otmakhova I.A., Volsky N.E., Mikhailova E.A. Imported case of paratyphoid A (clinical observation). Practical medicine. 2019. Vol. 17, №8, P. 139-141)
Одной из основных современных особенностей инфекционных заболеваний в Российской Федерации является рост частоты завоза инфекций из эндемичных регионов мира. В последние годы многие российские граждане активно посещают страны с тропическим и субтропическим климатом. Соответственно, все чаще в России специалисты сталкиваются с завозными случаями инфекционных заболеваний, таких как лихорадка денге, малярия, брюшной тиф, паратифы и другие, распространенные в экваториальных и околоэкваториальных ре-
гионах [1]. В частности, брюшной тиф и паратифы являются инфекционными заболеваниями, характерными для стран c тропическим и субтропическим климатом, имеющих низкие санитарные условия и дефицит чистой питьевой воды. В связи с этим, данные заболевания в странах Юго-Восточной Азии, Африки, преимущественно, к югу от Сахары и Тихоокеанском регионе продолжают оставаться одними из самых частых инфекционных патологий с возможным развитием специфических осложнений и летальных исходов [2, 3].
140 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 8. 2019
Эксперты ВОЗ считают, что ежегодно в мире возникает более 30 млн новых случаев тифо-парати-фозных заболеваний, где 21 млн приходится на брюшной тиф, паратифы А и В занимают следующее место по заболеваемости среди тифо-парати-фозной группы болезней — около 8 млн случаев, а смертность от брюшного тифа и паратифов составляет ежегодно до 190000 случаев [4].
Общая заболеваемость паратифами среди населения Европы, стран Центральной Азии, а также Латинской Америки и Карибского бассейна имеют некоторую тенденцию к снижению, тогда как в странах Юго-Восточной Азии, Тихоокеанского региона и Африки наблюдается общая тенденция к росту заболеваемости данной группы инфекций [3].
Паратифы А и В встречаются в РФ в последние 20-25 лет, в основном, в виде спорадических случаев [5]. Заболеваемость этими инфекциями в 2013-2016 гг. составила 0,02 на 100 тыс. населения, причем подавляющее большинство случаев были завозными [6]. Самым распространенным сероваром в мире за этот период времени явился S. paratyphi A [3].
Больной А., 32 года, поступил в ГБУЗ НО «Инфекционную больницу №9 города Нижнего Новгорода» 7 ноября 2018 года с диагнозом острый энтероколит инфекционный, средней степени тяжести. При поступлении больной предъявлял жалобы на слабость, головную боль, дискомфорт в животе, жидкий стул, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Заболел остро 30 октября, когда появился жидкий стул коричневого цвета без патологических примесей и продолжался в течение последующих двух дней с частотой 1-2 раза в сутки. С третьего ноября (5 день болезни) больной отметил повышение температуры тела до 380С, а к 6 ноября (8 день болезни) — до 400 С. Стул участился до 10-12 раз за сутки, он оставался кашицеобразным без патологических примесей. Периодически отмечал незначительные боли в животе больше справа и в области пупка. Самочувствие не улучшалось, и 7 ноября (9 день болезни) больной был доставлен машиной скорой помощи в инфекционную больницу.
По данным эпидемиологического анамнеза было установлено, что в течение последней недели октября больной отдыхал в Индии. В период отдыха жил в хостеле, питался в кафе, иногда ел руками, воду пил бутилированную, немытыми руками ел орехи и сухофрукты, руки мыл не перед каждым приемом пищи.
В приемном покое состояние больного было оценено средней степени тяжести. Температура — 38,30С. Кожные покровы были чистые, сыпь не обнаружена. Язык влажный, обложенный бело-желтым налетом. В легких — везикулярное дыхание, хрипы не выслушивались. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 120 ударов в минуту, артериальной давление — 130/75 мм рт. ст. Живот при пальпации был мягким, умеренно болезненным вокруг пупка. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Печень и селезенка не пальпировались, верхняя граница печени перкуторно с VI ребра, селезенки — с IX ребра. Симптомы Ортнера, Пастер-нацкого — отрицательные.
На основании острого начала болезни, с фе-брильной лихорадки с последующим нарастанием до 400С, интоксикации, гастроинтестинального синдрома был поставлен предварительный диагноз: острый энтероколит инфекционный средней степени тяжести.
Лабораторное обследование с целью подтверждения диагноза включало: общий анализ крови, мочи, копроскопию, культуральные методы обследования: два бактериологических исследования кала на кишечную группу микробов, исследование кала на антигены ротовируса, бактериологическое исследование мочи на сальмонеллы, серологический метод подтверждения диагноза: РНГА с дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумами. С учетом эпидемиологического анамнеза было назначено паразитологическое исследование крови на малярию, а также бактериологическое исследование крови на гемокультуру и стерильность.
При динамическом наблюдении за состоянием больного 11.11.2018 (13-й день болезни) на боковых поверхностях туловища врач обнаружил мелкопятнистую, розеолезную сыпь, обильную, не зудящую. Печень пальпировалась на 1,5 см ниже края реберной дуги, эластичная, безболезненная, верхняя граница перкуторно с VI ребра. Селезенка не пальпировалась, верхняя граница перкуторно отмечалась с VIII ребра.
При лабораторном обследовании больного от 07.11.18 были получены следующие данные: в общем анализе крови лейкоциты — 5,8х109/л, лейкоцитарная формула, гемоглобин, эритроциты — в норме, СОЭ — 28 мм/ч. В общем анализе мочи — небольшая протеинурия 0,099 г/л. Копроцитограм-ма: консистенция водянистая, цвет светло-коричневый, слизи нет, лейкоциты 5-10 в поле зрения; яйца глист не обнаружены.
Иммунологическое исследование кала от 07.11.18: антигены ротавируса группы А не выявлены; антигены норовируса геногруппа I, II не выявлен.
Результат бактериологического исследования кала на дизентерийную группу от 07.11.18 отрицательный; на сальмонеллез: выделена Salmonella paratyphi A — устойчива к ампициллину, тетрациклину умеренно устойчива к цефазолину, чувствительна к ципрофлоксацину, гентамицину, левоми-цетину, цефотаксиму.
Бактериологическое исследование крови от 07.11.18 (t 38,40С) и 08.11.18 (t 38,30С) показало рост — S. paratyphi A. Результаты бактериологического исследования мочи на сальмонеллез и третьей пробы крови (от 09.11.18 при t 38,80С) были отрицательными. Исследования крови на стерильность от 08.11.18 и 09.11.18 выявили рост S. paratyphi A. Паразитологическое исследование крови от 07.11.18: плазмодии малярии не обнаружены.
Культура крови является основой диагностики тифа и паратифа. Недавний систематический обзор оценил среднюю диагностическую чувствительность посева крови в 61,1% [7], что возможно связано с поздним поступлением больных, самостоятельным, бесконтрольным приемом антибактериальных препаратов, сопутствующими хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Исследование крови в РПГА от 07.11.18: Зонне, Флекснер, сальмонеллез, иерсиниоз, псевдотуберкулез отрицательные. Реакция Видаля от 12.11.18: S. paratyphi A 1:400; S. paratyphi B и S. typhi — отрицательные. РНГА с сальмонеллезным диагности-кумом группы А 1:640 от 12.11.18.
На основании клинико-эпидемиологических данных: географического анамнеза, несоблюдение санитарно-гигиенических правил, острого начала заболевания с фебрильной лихорадки, интоксикации,
гастроинтестинального синдрома данных объективного осмотра больного (особенно наличие обильной розеолезной и мелкопятнистой сыпи на боковых поверхностях туловища, гепатоспленомегалии), результатов лабораторных исследований: от 07.11.18 обнаружение в крови, кале Salmonella paratyphi A, реакция Видаля с Salmonella paratyphi A 1:400 от 12.11.18; РНГА с сальмонеллезным диагностикумом группы А 1:640 от 12.11.18 — был поставлен окончательный диагноз: Паратиф А, средней степени тяжести.
За время пребывания в отделении больной получал этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Этиотропная терапия: ци-профлоксацин, цефтриаксон по принятой схеме. Патогенетическая терапия включала дезинтоксика-ционные средства: инфузии 5%-раствора глюкозы, хлосоль, реамберин; энтеродез. Также больному назначались препараты для нормализации функции желудочно-кишечного тракта: панкреатин, омепразол, дротаверин, платифиллин, новокаин, папаверин, а также витамины группы B.
Перед выпиской были получены результаты бактериологического исследования кала на дизентерийную группу и сальмонеллезы: №1 (30.11.18), №2 (01.12.18), №3 (03.12.18) - отрицательные. Результаты бактериологического исследования мочи на сальмонеллы №1 (30.11.18), №2 (01.12.18), №3 (03.12.18) — отрицательные.
30.11.18 на 14-й день нормальной температуры больному было проведено дуоденальное зондирование с посевом желчи: результат отрицательный. Общие анализы крови и мочи — без патологии. Ко-процитограмма: консистенция кала плотная, цвет светло-коричневый.
07.12.2018 больной был выписан из инфекционного стационара с явкой в поликлинику.
Приведенное клиническое наблюдение завозного случая паратифа А подтверждает необходимость повысить внимание не только врачей инфекционистов, но и участковых терапевтов, врачей общей
практики и скорой медицинской помощи, в отношении пациентов, которые вернулись из Азиатского региона и Африки, имеющих в клинике лихорадку, особенно в сочетании с интоксикацией и диарейным синдромом, поскольку данная симптоматика может говорить в том числе и о тифо-паратифозной группе болезней. От правильности врачебной тактики зависит предупреждение распространения заболевания, своевременная диагностика и лечение больного. Таким образом, при обследовании пациентов, вернувшихся из других стран, нужно учитывать заболевания эндемичные для данных регионов.
Соболевская О.Л.
https://orcid.org/0000-0003-1633-0453
Тихонова Д.И.
https://orcid.org/0000-0003-2312-499X
Отмахова И.А.
https://orcid.org/0000-0001-7493-0727
Волский Н.Е.
https://orcid.org/0000-0002-9341-1997
Михайлова Е.А.
https://orcid.org/0000-0003-1303-4886
ЛИТЕРАТУРА
1. Никулина М.А., Гранитов В.М., Танашкин С.Ф. и др. Проблемы диагностики завозного случая лептоспироза (анализ клинического наблюдения) // Эпидемиология и инфекционные болезни. —
2017. — Т. 22, №1. — С. 36-41.
2. Mofredj A., Laribi K., Delcenserie R. et al. Acute pancreatitis and pancreatic reactions due to Salmonella. A study of 6 cases // Gastroenterologie Clinique et Biologique. — 2002. — Vol. 26, №1. — P. 88-96.
3. Tang Y.-W., Sussman M., Liu D. et al. Molecular Medical Microbiology (Second Edition). — Academic Press, 2015. — P. 1275-1306.
4. Rich R.R., Fleisher T.A., Shearer W.T. et al. Clinical Immunology (Fifth Edition). — Elsevier, 2019. — P. 375-389.
5. Ющук Н., Ахмедов Д. Брюшной тиф и паратифы // Медицинская газета. — 2011. — №64. — С. 8-10.
6. Оксенойт Г.К., Никитина С.Ю., Агеева Л.И. и др. Здравоохранение в России. 2017: Стат.сб./Росстат. — М., 2017. — 170 с.
7. Gibani M.M., Britto C., Pollard A.J. Typhoid and paratyphoid fever: a call to action // Current opinion in infectious diseases. —
2018. — Vol. 31, №5. — P. 440-448.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
