Зависимость результатов лечение больных с субдуральнойгематомой от степени нарушения сознания после травмы и сроков наложения трахеостомы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-55-59

УДК 616-089.5:61:34

ЗАВИСИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СУБДУРАЛЬНОЙГЕМА-ТОМОЙ ОТ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПОСЛЕ ТРАВМЫ И СРОКОВ

НАЛОЖЕНИЯ ТРАХЕОСТОМЫ

Измайлов1 Е.П., Труханова1 И.Г., Тихолоз2 Ю.Л., Зинатуллина1 Д.С., Садреева1 С.Х.

1ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Российская Федерация 2ГБУЗ Самарской области СГКБ №1им. Н.И. Пирогова, г. Самара, Российская Федерация

Аннотация. В статье проводится анализ лечения 61 больного с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), осложненной субдуральной гематомой. Цель исследования - изучить зависимость результатов лечения больных с субдуральной гематомой от степени нарушения сознания после травмы и сроков наложения трахеостомы. Тяжесть состояния больных по классификации повреждений ISS (1972) составила 37,93±1,59 баллов. У 58 (78,69%) больных была ТЧМТ и травма живота, у 7 (11,47%) - ТЧМТ и травма грудной клетки, у 6 (9,83%) - ТЧМТ и травма костей скелета. Все больные были разделены в соответствии с шкалой Глазго по степени нарушения сознания на момент поступления в стационар: 1 группа - от 10 до 12 баллов включены 22 (36.06%) пострадавших с оглушением; во 2 группу с 8 до 9 баллами - 12 (19.67%) больных в сопорозном состоянии; в 3 группу с 6 до 7 баллов - 13 (21,31%) больных в состоянии умеренной комы; в 4 группу с 4 до 5 баллов - 14 (21,31%) больных в состоянии глубокой комы. Всем больным проведена операция - трепанация черепа, удаление гематомы. Лечение после операции проводили искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через трахеостому - в сроки до 5 дней у 34 (55,74%) больных, а в сроки после 5 дней у 27(44,26%) пострадавших. Среднее пребывание больных в стационаре составило 40,43±5,71, среднее пребывание в отделении реанимации составило 20,05±4,38. Из 61 больного умерло 23 (37,7%), из 27 больных, поступивших в стационар в коматозном состоянии, умерло 18 (66,67%). Исследование показало, что, у больных с ТЧМТ, поступивших в стационар с оглушенном сознанием или с сопорозными нарушениями отмечается в 4,5 раза меньше летальных исходов, по сравнению с больными в коматозном состоянии, наложение трахеостомы в сроки до 5 дней с момента проведения продленной ИВЛ в 6,7 раза уменьшает риск возникновения пневмонии.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, субдуральная гематома, оглушение, сопор, кома, трахеостома

Актуальность исследования продиктована ростом пострадавших тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) и сочетанными травмами нуждающихся в проведении продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с наложением трахеостомы [1,2,]. Ежегодно В России погибают до 36000 пострадавших в дорожно-транспортных, причем в большинстве случаев от сочетанной ТЧМТ, летальность при политравме достигает 80% [3,4]. При проведении ИВЛ более 5 дней риск возникновения пневмонии составляет 16-20% [1, 2, 5]. Несмотря проведение санации дыхательных путей с применением фибробронхоскопии (ФБС), полностью удалить мокроту и слизь из дыхательных путей не удается. Кроме того, длительное нахождение в трахее интубационной трубки приводит к повреждению гортани и слизистой оболочки трахеи, вызывает отек и поддерживает застой мокроты в трахеобронхиальном дереве. До сих пор малоизученными остаются вопросы зависимости результатов лечения больных с ТЧМТ от степени нарушения сознания на момент поступления в

стационар и сроков наложения трахеостомы при проведении продленной ИВЛ [1, 3, 4, 6].

Цель исследования - изучить зависимость результатов лечения больных с субдуральной гематомой от степени нарушения сознания после травмы и сроков наложения трахеостомы.

Материалы и методы. Проведено лечение 61 больных с сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), поступивших в экстренном порядке через 2,3±1,45 часов после травмы. Мужчин было 46 (75,41%), женщин - 15 (24,59%). Возраст больных составил в среднем 43,55±4,32 лет. Обследование и лечение больных проводили по общепринятым стандартам и протоколам с применением компьютерной томографии для диагностики повреждений и послеоперационного течения. Все больные были разделены в соответствии с шкалой Глазго по степени нарушения сознания после травмы на момент поступления в стационар, которая в среднем составила 6,23±0,41 балла: 1 группа -

—---

'Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

~ 55 ~

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-20-l —--—

о! 10 до 12 баллов включены 22 (36.06%) пострадавших с оглушением; во 2 группу с 8 до 9 баллами - 12 (19.67%) больных в сопорозном состоянии; в 3 группу с 6 до 7 баллов - 13 (21,31%) больных в состоянии умеренной комы; в 4 группу с 4 до 5 баллов - 14 (21,31%) больных в состоянии глубокой комы; У всех больных были сочетанные травмы головы. Тяжесть состояния больных оценивали по международной классификации повреждений ISS (1972), которая в среднем составила 37,93±1,59 и соответствовала политравме (табл. 1). У

Оценка состояния больных по

58 (78,69%) больных была ТЧМТ и травма живота, у 7 (11,47%) - ТЧМТ и травма грудной клетки, у 6 (9,83%) - ТЧМТ и травма костей скелета. Средняя оценка тяжести состояния пострадавших по шкале повреждений составила в первой группе - 37,53±1,25 баллов, во второй - 38,17±4,21 баллов, в третьей группе - 38,81±4,83 баллов, в четвертой группе - 37,81±2,38 баллов, достоверных отличий в группах по тяжести больных в группах сравнения не выявлено (Р>0,50).

Таблица 1.

ассификации повреждений ISS

Группы больных с ТЧМТ, на момент поступления в стационар Характер сочетанной травмы головы Всего в баллах:

ТЧМТ и травма живота ТЧМТ и травма груди ТЧМТ и травма костей скелета

1 группа, оглушение 36,44±2,73 46,33±5,34 36.33±4,57 37,53±1,25

2 группа, сопор 34,77±1,44 49±12,8 - 38,17±4,21

3 группа, поверхностная кома 36,3±3,13 43 52 38,81±4,83

4 группа, умеренная кома 36,3±3,13 43 41 37,81±2,38

Всего: 35,96±1,34 45±3,05 40.4±5,9 37,93±1,59

Примечание: в () показано количество умерших больных

Всем больным произведена резекционная трепанация черепа с удалением субдуральной гематомы. После операции проводилась продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Всем больным была наложена нижняя трахеостомия с выполнением апертуры трахеи крестообразным разрезом по разработанному нами способу [Патент РФ № 2409326, Измайлов Е.П. с соавт., 2011], а при наличии мокроты в трахее на момент операции проводили санацию надманжеточного пространства по оригинальному способу [Патент РФ № 2412655, Измайлов Е.П. с соавт., 2011]. Трахеосто-мию им выполнял специально обученный хирург в условиях операционного блока.

При лечении пострадавших с сочетанной ТЧМТ нами была разработана система организационных мероприятий при наложении трахеостомы, которая позволила снизить осложнения и улучшить результаты лечения пострадавших: трахеостомию выполняли только в условиях операционной; при наложении трахео-стомы больные находились на реанимационной кровати; больных перекладывали на операционный стол только при необходимости выполнения оперативных вмешательств на других органах и системах; обязательным условием явилось использование коагулятора и основного трахеостомического набора перед наложением трахеостомы все больные были интубированы; перед наложением трахеостомии больным подклады-вали валик на уровне лопаток; операцию выполнял

только специально обученный хирург, по единой, разработанной нами методике с ассистентом; во время проведения операции применяли мониторинг параметров дыхания и сердечно-сосудистой системы, а также пульсоксиметрию; при гнойном трахеобронхите дополнительно дренировали надманжеточное пространство; выполняли только нижнюю трахеостомию; для диагностики осложнений выполняли ФБС и/или рентгенографию грудной клетки; при возникновении осложнений на операцию приглашали заведующих профильных отделений и опытных анестезиологов для консилиума и коллегиального решения тактических вопросов; оперированных больных возвращали в отделение реанимации только при нормальной проходимости трахеостомической канюли и герметичности тра-хеостомической манжетки; если в отделении реанимации обнаруживается кровотечение из раны на шее после наложения трахеостомы или негерметизм трахео-стомической манжетки, то больных возвращали в операционный блок, расшивали рану, останавливать кровотечение или заменяли трахеостомическую канюлю на другую канюлю; в отделении реанимации не менее 2 раз в день сдували манжетку трахеостомической канюли на 20 минут для профилактики пролежней стенки трахеи; через каждые 7 дней трахеостомиче-скую канюлю заменяли на новую канюлю с помощью ФБС; у больных с хронической обструктивной болез-

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-l —--—

пью легких проводили санацию трахеи и бронхов через трахеостому с помощью ФБС; показанием к дека-нюляции явилось самостоятельное дыхание через тра-хеостомическую канюлю без кислородной поддержки в течение суток; после извлечения трахеостомической канюли рану на шее не зашивали, а накладывали повязку с левомиколевой мазью, в течение 7 дней рана на шее самостоятельно закрывалась.

Результаты исследования. В 1 группе летальных исходов не было, среднее пребывание больных в стационаре составило 46±8,76, в отделении реанимации -10±1,39 дней, у 2 (9,09%) пострадавших возникла пневмония (табл. 2). Во 2 группе летальные исходы возникли у 5 (41,67%) больных, среднее пребывание в

Таблица 2.

Результаты лечения больных с ТЧМТ, осложненной субдуральной гематомой в зависимости от степени

сознания на момент поступления в стационар

стационаре составило 34,73± 7,65, в реанимации -26,45±9,2. В 3 группе летальные исходы возникли у 6 (46,15%) больных, среднее пребывание в стационаре составило 29,67± 13,95, в реанимации - 15,92±4,67. В 4 группе летальные исходы возникли у 12 (85,71%) больных, среднее пребывание в стационаре составило 38,31±14,23, в реанимации - 13,86±3,4. Анализ результатов лечения больных показал, что наибольшая летальность отмечалась при сочетании ТЧМТ и травмы живота - из 48 умерло 21(43,75%) пострадавших, при сочетании травмы головы и груди - из 8 умерло 2 (25%) больных. Всего из 61 умерло 23 (37,7%) пострадавших.

Группы больных с ТЧМТ, на момент поступления в стационар Количество дней Всего больных:

Продленная ИВЛ до трахеостомии Пребывание в реанимации Пребывание в стационаре всего

1 группа, оглушение 3,95±0,37 10±1,39 46±8,76 22 (0)

2 группа, Сопор 4,64±0,54 26.45±9,2 34,73±7,65 12 (5)

3 группа, умеренная кома 4,08±0,5 15, 92±4.67 29,67±13,65 13 (6)

4 группа, глубокая кома 4,61±0,7 13,86±0,56 38,31±14,23 14 (12)

Всего: 3,95±0,37 20,05±4,38 40±5,71 61 (23)

Примечание: в () показано количество умерших больных

Анализ результатов лечения больных показал, что наибольшая летальность отмечалась при сочетании ТЧМТ и травмы живота - из 48 умерло 21(43,75%) пострадавших, при сочетании травмы головы и груди -из 8 умерло 2 (25%) больных. (табл. 3). Всего из 61 умерло 23 (37,7%) пострадавших. В то же время, прослежена зависимость результатов лечения больных, от степени нарушения сознания на момент поступления

больных в стационар. У больных с ТЧМТ, поступивших в состоянии оглушения летальных исходов не было, у больных в сопоре из 12 умерло 5 (41,67%), у больных с умеренной комой из 13 умерло 6 (46,15%), а из 14 пострадавших с глубокой комой умерло 12 (85,71%). Следовательно, прослежена прямая зависимость летальных исходов степени нарушения сознания на момент поступления больных с ТЧМТ в стационар.

Таблица 3.

Результаты лечения больных с ТЧМТ, осложненной субдуральной гематомой в зависимости от степени сознания на момент поступления в стационар и характера сочетанной травмы

Группы больных с ТЧМТ, на момент поступления в стационар Характер сочетанной травмы головы Всего больных:

ТЧМТ и травма живота ТЧМТ и травма груди ТЧМТ и травма костей скелета

1 группа, оглушение 16 (0) 3 (0) 3 (0) 22 (0)

2 группа, сопор 9 (4) 3 (1) - 12 (5)

3 группа, умеренная кома 11 (6) 1 (0) 1 (0) 13 (6)

4 группа, глубокая кома 12 (11) 1 (1) 1 (0) 14 (12)

Всего: 48 (21) 8 (2) 5 (0) 61 (23)

Примечание: в ( ) показано количество умерших больных

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

~ 57 ~

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-20-1 —--—

Из 27 больных, поступивших в стационар в кома- (14.7%), то есть летальность снизилась в 4,5 раза. Про-тозном состоянии, умерло 18 (66,67%), а из 34 постра- слежены результаты лечения больных с ТЧМТ в зави-давших, поступивших в стационар в состоянии оглу- симости от сроков наложения трахеостомы при прове-шения или сопора летальные исходы отмечены у 5 дении продленной ИВЛ (табл. 4).

Таблица 4.

Результаты лечения больных с ТЧМТ, осложненной субдуральной гематомой в зависимости от степени сознания на момент поступления в стационар и сроков наложения трахеостомы

при проведении продленной ИВЛ

Группы больных с ТЧМТ, на момент поступления в стационар Сроки наложения трахеостомы при проведении продленной ИВЛ Всего больных:

От 1 до 4 дней Свыше 5 дней

1 группа, оглушение 14/1 (0) 8/1 (0) 22/2 (0)

2 группа, сопор 6/0 (0) 6/5 (5) 12/ 5 (5)

3 группа, умеренная кома 8/0 (2) 5/4 (4) 13/4 (6)

4 группа, глубокая кома 6/ 2 (4) 8/6 (8) 14/8 (12)

Всего: 34/3 (6) 27/16 (17) 61/19 (23)

Примечание: в ( ) показано количество умерших больных; в знаменатели показаны больные с пневмонией.

Из 61 у 19 (31.15%) пострадавших диагностирована пневмония, при наложении трахеостомы в сроки до 5 дней с момента проведения продленной ИВЛ пневмония возникла у 3 (8,8%) из 34 пострадавших, а при наложении трахеостомы в сроки свыше 5 дней пневмонии возникли у 16 (59,26%) пострадавших, то есть в 6,7 раза больше, чем при раннем наложении трахеостомы. Проведен анализ были прослежены результаты лечения больных с ТЧМТ, осложненной субдуральной гематомой в зависимости от степени сознания на момент поступления в стационар и сроков наложения трахео-стомы при проведении продленной ИВЛ. Анализ результатов лечения больных показал, что наибольшая летальность отмечалась при сочетании ТЧМТ и травмы живота - из 48 умерло 21(43,75%) пострадавших, при сочетании травмы головы и груди - из 8 умерло 2 (25%) больных. Всего из 61 умерло 23 (37,7%) пострадавших. В то же время, прослежена зависимость результатов лечения больных, от степени нарушения сознания на момент поступления больных в стационар. У больных с ТЧМТ, поступивших в состоянии оглушения летальных исходов не было, у больных в сопоре из 12 умерло 5 (41,67%), у больных с умеренной комой из 13 умерло 6 (46,15%), а из 14 пострадавших с глубокой комой умерло 12 (85,71%).

Таким образом, исследование показало значительное ухудшение результатов лечения больных с ТЧМТ, осложненной субдуральной гематомой в группах пострадавших с коматозным нарушением сознания на момент поступления в стационар, второй важной причиной является наложение трахеостомы позднее 5 дня после начала проведения продленной ИВЛ.

Выводы:

1. Результаты лечения больных с ТЧМТ, осложненной субдуральной гематомой зависят от степени нарушения сознания на момент поступления в стационар -у больных с оглушенном сознанием или с сопорозными нарушениями отмечается в 4,5 раза меньше летальных исходов, по сравнению с больными в коматозном состоянии.

2. Наложение трахеостомы больным с ТЧМТ, осложненной субдуральной гематомой в сроки до 5 дней с момента проведения продленной ИВЛ в 6,7 раза уменьшает риск возникновения пневмонии.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.

[1] Крылов В. В. Нейрореанимация: практическое руководство / В.В. Крылов, С. С. Петриков - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2010. - 176 с.

[2] Кутырева, Ю.Г. Коматозные состояния. Интенсивная терапия коматозных состояний: Учебно-методическое пособие для врачей анестезиологов-реаниматологов, неврологов, врачей скорой медицинской помощи, аспирантов, ординаторов, интернов, врачей скорой медицинской помощи, аспирантов, ординаторов, интернов, студентов медицинских вузов. / Ю.Г. Кутырёва, И.Г. Труханова / - Самара, 2013. - 176 с.

[3] Порханов, В.А. Анализ факторов, оказывающих влияние на уровень летальности среди пациентов в остром периоде политравмы, госпитализированных в региональный многопрофильный стационар / В.А. Порханов, А.А. Завражнов, А.А. Афаунов, А.Н. Блаженко, М.Л. Муханов // Медицинский вестник Юга России. - 2016. - № 4. - С. 39-44.

[4] Самохвалов, И.М. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь пострадавшим с политравмой: современные проблемы и пути их решения / И.М. Самохвалов, А.В. Щеголев, С.В. Гаврилин, С.В. Недомол-кин, Д.П. Мешаков. - СПб.: ИнформМед, 2013. - 144 с.

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 1

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1 —--—

5 Griffiths, J. Systematic review and meta-analisis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation / J. Griffiths et al. // BMJ. -2005. - May 28. - P.330-1243.

[6] Summors, A.C. Notes in neuroanesthesia and Critical Care / A.C. Summors, A.C. Gupta // Grinwich Medical Media LTD. - 2008. - P.204.

DEPENDENCE OF RESULTS TREATMENT OF PATIENTS WITH A SUBDURALNY HEMATOMA FROM EXTENT OF VIOLATION OF CONSCIOUSNESS AFTER A TRAUMA AND TERMS OF IMPOSING OF A TRACHEOSTOMA

Izmaylov E.P., Trukhanova I.G., Tikholoz Yu.L., Zinatullina D.S.,Sadreeva S.Kh.

1Samara State Medical University, Samara, Russian Federation 2Samara region SGKB 1 n.a. .N.I. Pirogova, Samara, Russian Federation

Annotation. In article the analysis of treatment of 61 patients with the severe craniocereberal injury (SCI) complicated by a subduralny hematoma is carried out. A research objective - to study dependence of results treatment of patients with a subduralny hematoma from extent of violation of consciousness after a trauma and terms of imposing of a tracheostoma. Weight of a condition of patients on classification of damages of ISS(1972) made 37,93±1,59 points. At 58 (78,69%) patients there was TChMT and an injury of a stomach, at 7 (11,47%) - TChMT and an injury of a thorax, at 6 (9,83%) - TChMT and an injury of bones of a skeleton. All patients were divided according to a scale of Glasgow on extent of violation of consciousness at the time of receipt in a hospital: 1 group - from 10 to 12 points are included 22 (36.06%) victims with devocalization; in the 2nd group with 8 to 9 points - 12 (19.67%) patients in a soporozny state; in the 3rd group with 6 to 7 points - 13 (21,31%) patients in a condition of a moderate coma; in the 4th group with 4 to 5 points -14 (21,31%) patients in a condition of a deep coma. All patient performed operation - cranial trepanation, removal of a hematoma. Treatment after operation carried out the artificial ventilation of lungs (AVL) through a tracheostoma - to terms up to 5 days at 34 (55,74%) patients, and to terms after 5 days at 27(44,26%) victims. Average stay of patients in a hospital made 40,43±5,71, average stay in the intensive care unit made 20,05±4,38. From 61 patients died 23 (37,7%), from 27 patients who came to a hospital in a coma died 18 (66,67%). Research showed that, at patients from TChMT which came to a hospital with deafened by consciousness or with soporozny violations 4,5 times less lethal outcomes, in comparison with patients in a coma are noted, imposing of a tracheostoma in terms up to 5 days from the moment of carrying out the prolonged IVL by 6,7 times reduces risk of developing of pneumonia. Key words: craniocereberal trauma, subduralny hematoma, devocalization, sopor, coma, tracheostoma

REFERENCES

[1] Krylov V. V. Neuroreanimation: practical guidance / V.V. Krylov, SS Petrikov - Moscow: GEOTAR - Media, 2010. -176 p.

[2] Kutyreva, Yu.G. Comatose conditions. Intensive therapy of comatose states: Teaching aid for anaesthesiologists, resus-citators, neurologists, emergency doctors, graduate students, residents, interns, emergency doctors, graduate students, residents, interns, students of medical schools. /

Yu.G. Kutyreva, I.G. Trukhanova / - Samara, 2013. - 176 p.

[3] Porkhanov V.A. Analysis of the factors influencing the level of mortality among patients in the acute period of pol-

ytrauma hospitalized in a regional multidisciplmary hospital / V.A. Porkhanov, A.A. Zavrazhnov, A.A. Afaunov, A.N. Blazhenko, M.L. Mukhanov // The medical bulletin of the South of Russia. - 2016. - No. 4. - P. 39-44.

[4] Samokhvalov, I.M. Anesthesiology and resuscitation support for victims with polytrauma: modern problems and ways to solve them / IM. Samokhvalov, A.V. Schegolev, S.V. Gavrilin, S.V. Nedomolkin, D.P. Meshakov. - SPb .: InformMed, 2013. - 144 with.

[5] Griffiths, J. Systematic review and meta-analysis of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation / J. Griffiths et al. // BMJ. -2005. - May 28. - P.330-1243.

[6] Summors, A.C. Notes in neuroanaesthesia and Critical Care / A.C. Summors, A.C. Gupta // Grinwich Medical Media LTD. - 2008. - P.204.