CC BY
103
ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
© Г.В. Недугов, 2007
УДК 617.518-001:616-831-005.1:61:34
Г.В. Недугов
ЗАВИСИМОСТЬ ОБЪЕМА СМЕРТЕЛЬНЫХ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ ОТ ХАРАКТЕРА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОСТРАДАВШЕГО
Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — д.м.н. А.П. Ардашкин)
Изучено изолированное и сочетанное влияние на объем смертельных супратенториальных субдуральных гематом таких факторов, как характер локализации, ассоциация с ушибами головного мозга и субарахноидальными кровоизлияниями, возраст и пол пострадавшего. Установлена и описана количественно зависимость объема указанных субдуральных гематом от их локализации и сочетания с ушибами головного мозга. Доказана и выражена аналитически зависимость изолированных односторонних смертельных супратенториальных субдуральных гематом от возраста пострадавшего. Результаты исследования рекомендуются для практического использования при судебно-медицинских экспертизах случаев смерти от травматического сдавления головного мозга.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, субдуральные гематомы смертельные, объем гематомы, экспертная оценка.
DEPENDENCY OF SUBDURAL HEMATOMAS VOLUME ON THE NATURE OF CRANIOCEREBRAL INJURY AND INDIVIDUAL CHARACTERISTICS OF VICTIMS
G.V. Nedugov
Isolated and combined effect of the localization, association with brain contusions and subarachnoid hemorrhages, gender and age of victims to of the lethal supratentorial subdural hematomas volume are studied. Uncovered effects in quantitative and analytical form are described. Results of research are recommended for practical use at realization of forensic medical examinations in lethal traumatic cerebral compression.
Key words: craniocerebral injury, lethal subdural hematomas, hematoma volume, expert evaluation.
Субдуральные гематомы (СГ) являются наиболее частой причиной травматического сдавления головного мозга (ТСГМ). В большинстве смертельных случаев они сочетаются с другими проявлениями черепно-мозговой травмы (ЧМТ) [7]. В связи с этим большой интерес представляет установление зависимости объема СГ, достаточного для смертельного сдавления и дислокации головного мозга (ГМ), от характера ЧМТ и индивидуальных особенностей пострадавшего. В настоящее время в качестве основных факторов, влияющих на объем смертельных СГ, рассматриваются локализация гематом (супратенториальная, субтенториальная или смешанная), сочетание с другой внутричерепной травматической патологией, в частности, с ушибами головного мозга (УГМ) и субарахноидальными кровоизлияниями (СК), а также с наличием либо отсутствием церебральной атрофии [5-7]. Однако характер влияния на объем смертельных СГ каждого из указанных факторов и их комбинаций до сих пор не установлен. Это обстоятельство во многом затрудняет экспертную оценку ЧМТ с наличием СГ. Особенно затруднительными являются выяснение роли СГ в танатогенезе, определение способности пострадавшего к совершению активных целенаправленных действий и их продолжительности.
Изложенное определило цель настоящей работы — установление зависимости объема смертельных супратенториальных СГ (СССГ) от характера ЧМТ, возраста и пола пострадавших.
Материал и методы исследования Объектами исследования явились 142 наблюдения закрытых или открытых непроникающих ЧМТ, сопровождавшихся опасным для жизни сдавлением ГМ, у 108 (76,1%) лиц мужского и 34 (23,9%) лиц женского пола в возрасте 15-85 лет. Во всех наблюдениях имела место изолированная ЧМТ или сочетанная травма при условии преобладания в ней черепно-мозгового компонента с известными обстоятельствами причинения. Всем пострадавшим оказывалась специализированная медицинская помощь, в ходе которой осуществлялось динамическое эхоэнцефалоскопическое обследование и/или компьютерная томография. Во всех случаях проводились судебно-медицинские исследования трупов с гистологическим изучением фрагментов ГМ и других органов, анализировались катамнестические сведения и клинические данные.
Во всех наблюдениях морфологический субстрат ТСГМ был представлен супратенториальными СГ (табл.
1). В 107 (75,4%) случаях СГ сочетались с очаговыми УГМ, в 129 (90,8%) — с СК различной площади. ЧМТ с наличием эпидуральных гематом, субтенториальных СГ и вдавленных переломов черепа в изученную группу наблюдений не включались. По локализации 59 (41,5%) СГ являлись правосторонними, 49 (34,5%) — левосторонними, 34 (23,9%) — двусторонними. В зависимости от сроков клинической манифестации СГ в 129 (90,8%) наблюдениях были представлены острой, в 7 (4,9%) — подострой и в 6 (4,2%) — хронической формами.
Таблица 1.
Количество изученныхнаблюдений ТСГМ
Факт опасности для жизни ТСГМ устанавливался по наличию у пострадавших комплекса клинико-инструментальных критериев фазы грубой клинической декомпенсации. При этом 114 (80,3%) пострадавшим проводилась одно- или двусторонняя декомпрессионная трепанация черепа, а летальный исход наступил от рецидивов СГ или других осложнений ЧМТ (пневмонии, лептоменин-гиты и др.). 28 (19,7%) пострадавших, не подвергшиеся декомпрессионной трепанации черепа, погибли в остром периоде ЧМТ непосредственно от сдавления и дислокации ГМ. Классификация ЧМТ и градация ее симптомов осуществлялись в соответствии с общепринятыми схемами [4, 5]. У пострадавших, подвергшихся декомпрессионной трепанации черепа, в качестве объекта исследования рассматривались только первичные СГ, объем которых измерялся в ходе оперативного вмешательства. У пострадавших, не подвергшихся декомпрессионной трепанации черепа, объем СГ измерялся в ходе судебно-медицинских исследований трупов.
В качестве факторов, возможно влияющих на объем СССГ, рассматривались следующие особенности ЧМТ и пострадавших: одно- или двусторонняя локализация СГ, их ассоциация с УГМ, с СК, возраст и пол пострадавших.
Влияние изучаемых факторов на объем СССГ изучалось с помощью дисперсионного анализа [8]. В соответствии с алгоритмом данного метода в качестве зависимой количественной переменной рассматривался объем СССГ, а в качестве индикаторных (качественных) переменных — указанные факторы. При этом возраст потерпевших относился к одной из трех возрастных групп, кодируемых трихотомическими переменными: 15-30, 3160 и 61-85 лет. Другие изучаемые факторы кодировались с помощью дихотомических переменных. На первом этапе дисперсионного анализа изучалось влияние каждого фактора в отдельности, затем — влияние различных сочетаний значимых факторов.
Аналитическое описание зависимостей осуществлялось на основе регрессионного анализа, который проводился в соответствии с общепринятым алгоритмом [2, 8]. В целях поиска наиболее адекватных регрессионных аппроксимаций использовался широкий спектр различных линеаризирующих преобразований [3]. Анализ силы статистических связей проводился с помощью коэффициента парной корреляции Спирмена, сравнительный анализ и проверка значимости коэффициентов корреляции — с использованием двустороннего варианта критерия Стьюдента.
Статистическая обработка полученных данных производилась в соответствии с технологиями современного компьютерного анализа с использованием приложений Microsoft Excel пакета Office 2003 и Statistica (StatSoft) версии 6.0, функционировавших в операционной среде Microsoft Windows ХР Professional [1, 8]. Результаты всех использованных статистических методов признавались значимыми при величине ошибки первого рода а < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенный дисперсионный анализ позволил исключить влияние на объем СССГ таких факторов, как пол пострадавшего (F=0,029; р=0,866) и ассоциация СГ с СК (F=l,130; р=0,290). Влияние на изучаемый показатель возраста пострадавших также не подтвердилось (F=2,141; р=0,121). Вместе с тем была доказана зависимость объема СССГ от моно- или билатерального характера их локализации (F=5,422; р=0,021) и сочетания с УГМ (F=4,481; р =0,036).
Приведенные результаты дисперсионного анализа были также подтверждены межгрупповыми сравнениями, которые, кроме того, позволили оценить степень влияния изучаемых факторов на объем СССГ. Так, сравнение объемов односторонних (х=116,7 мл) и двусторонних ( Х=141,0 мл) СССГ подтвердило наибольшее из рассматриваемых факторов значение для развития сдавления и дислокации ГМ характера локализации СГ (5=24,3 мл; t= 2,341; р=0,021). Это означает, что при одинаковом объеме более опасными в аспекте развития смертельного ТСГМ являются односторонние супратенториальные СГ, чем их двусторонние аналоги. Почти также на развитие сдавления и дислокации ГМ влияет наличие (х=116,8 мл) или отсутствие (х=140,0 мл) ассоциации супратенториальных СГ с УГМ (5=23,2 мл; t=2,251; р=0,026). Доверительные интервалы для межгрупповых различий по указанным факторам приведены в таблице 2.
Таблица 2
Выборочные и интервальные оценки межгрупповыхразличий в объемах СССГ в зависимости от характера ЧМТ, мл
Особенности СГ 95% нижняя Точечная 95% верхняя
Хар-р локализации 4,5 24,3 44,1
Ассоциация с УГМ 3,1 23,2 43,2
Ассоциация с СК -29,5 13,5 56,4
Межполовых различий в объемах СССГ, как и предполагалось по результатам дисперсионного анализа, обнаружено не было (1=0,285; р=0,778).
Более сложной оказалась оценка степени влияния на объем СССГ такого фактора, как их ассоциация с СК, поскольку последний вид оболочечных геморрагий часто сочетается с УГМ. Так, в изученных наблюдениях ЧМТ сочетание СК с УГМ наблюдалось в 75,4%, а 95% доверительный интервал для частоты данной ассоциации составил 67,4-82,2%. Поэтому сравнительному анализу были подвергнуты 35 наблюдений ЧМТ без УГМ. При этом значимых различий в объемах изолированных (х=148,5 мл) и ассоциированных с СК (х =135,0 мл) СГ не было выявлено (5=13,5 мл; 1=0,613; р=0,544). Это подтверждает адекватность существующих классификационных схем ЧМТ, в соответствии с которыми изолированные СК не являются причиной ТСГМ [4]. Однако данный вывод не исключает возможности незначительного потенцирующего влияния СК на опасность супратенториальных СГ в случае сочетания указанных оболочечных кровоизлияний. Косвенным подтверждением данной точки зрения является выраженное смещение в сторону положитель-
Характер СГ Изолированные Ассоциированные с ушибом головного мозга Всего
Односторонние 26 82 108
Двусторонние 9 25 34
Итого: 35 107 142
ных значений границ доверительного интервала для межгрупповых различий в объемах СССГ в зависимости от их сочетания с СК (см. табл. 2). Вероятность же обнаружения статистической значимости указанных различий при имеющихся объемах выборок в настоящем исследовании равнялась всего 9%.
На этапе изучения межфакторных взаимодействий исследовалось влияние на объем СССГ различных сочетаний трех факторов: локализации СГ, ассоциации с УГМ и возраста пострадавших. Проведенный дисперсионный анализ исключил сочетанное влияние на объем СССГ таких факторов, как локализация СГ и их ассоциация с УГМ (Б=0,080; р=0,778), локализация СГ и возраст пострадавшего (Б=0,923; р=0,400), а также сочетание всех трех указанных факторов (Б=0,428; р=0,653).
Однако была обнаружена зависимость объема СССГ от взаимодействия двух факторов: ассоциации с УГМ и возраста пострадавшего (Б=3,358; р=0,038). Данное обстоятельство вызвало необходимость раздельного изучения указанной зависимости в двух группах наблюдений ТСГМ: с наличием УГМ и без таковых.
Корреляционный анализ 107 наблюдений ЧМТ с одновременным наличием СГ и УГМ выявил отсутствие зависимости объема СССГ от возраста пострадавших (г5=0,033; 1=0,339; р=0,736). Подобная зависимость имела место при анализе 35 наблюдений одно- и двусторонних травматических СГ, не сочетавшихся с УГМ (г5=0,329; 1=2,004; р=0,05). Еще более ярко исследуемая зависимость была выражена после устранения неоднородности изучаемой выборки путем анализа 26 наблюдений только лишь односторонних СГ, не ассоциированных с УГМ (г,=
0,418; 1=2,251; р=0,034). Причем с 95% надежностью неизвестное истинное значение выраженности зависимости объема изолированных СССГ от возраста пострадавших (ре) находится в пределах 0,035-0,685. Наиболее адекватным аналитическим выражением указанной зависимости является
У=169,4^А-158,0+48,4,
где V — объем односторонней СССГ, мл; А — возраст пострадавшего, лет; 1 — значение двустороннего критерия Стьюдента при требуемом уровне значимости и 24 степенях свободы. Анализ коэффициента детерминации выявленной регрессионной зависимости (г2=0,210) показал, что доля полной вариации объема односторонних СССГ, объясняемая возрастом пострадавшего, при 95% доверительной вероятности находится в интервале от 8,4% до 70,9%.
Таким образом, проведенное исследование доказало наличие зависимости объема СССГ от их локализации и сочетания с УГМ. Указанное обстоятельство определяет необходимость учета названных факторов при эксперт-
ной оценке травматических СГ. Данное положение делает целесообразным использование в экспертной практике параметров распределений значений объемов СССГ при различных сочетаниях влияющих факторов (табл. 3). При судебно-медицинской оценке изолированных односторонних супратенториальных СГ целесообразным является применение приведенного выше регрессионного уравнения.
Таблица 3.
Выборочные оценки* параметров распределений значений объемов СССГ при различных видах ЧМТ, мл
Характер ЧМТ п X X S Хтах Хт1п R
Двусторонние СГ в ассоциации с УГМ 25 131,0 125 66,4 250 30 220
Односторонние СГ в ассоциации с УГМ 82 112,5 100 42,7 200 30 170
Односторонние изолированные СГ 26 130,0 135 47,6 200 50 150
Двусторонние изолированные СГ 9 168,9 150 89,9 320 50 270
* — интервальные оценки параметров распределений объемов СССГ не вычислялись ввиду выраженного несоответствия эмпирических данных нормальному распределению.
Выводы:
1. На объем любых травматических супратенториальных СГ, необходимый для развития опасного для жизни (смертельного) сдавления и смещения ГМ, влияют такие факторы, как односторонняя или двусторонняя локализация гематом и их ассоциация с УГМ.
2. При отсутствии УГМ определяющим фактором, влияющим на объем СССГ, является возраст пострадавшего. Доля полной вариации объема односторонних СССГ, определяемая данным фактором, с 95% надежностью находится в интервале от 8,4% до 70,9%.
3. Объем супратенториальных СГ, необходимый для развития смертельного сдавления и смещения ГМ, не зависит от пола пострадавшего.
4. Влияние на объем СССГ такого фактора, как их ассоциация с СК, незначительно или отсутствует.
5. Наличие зависимости объема СССГ от их локализации, ассоциации с другой внутричерепной травматической патологией и возраста пострадавшего делает необходимым учет влияния указанных факторов при экспертной оценке ТСГМ.
6. Полученные данные о распределении объемов СССГ при различных видах ЧМТ и выявленная регрессионная зависимость данного показателя от возраста пострадавшего позволяют дифференцированно и объективно судить о роли СГ в танатогенезе и способности потерпевшего к совершению активных целенаправленных действий.
Литература:
1. Боровиков В. П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. — 2-е изд. (+ CD). — СПб.: Питер, 2003. — 688 с.
2. Дубров А.М., Мхитарян B.C., Трошин Л.И. Многомерные статистические методы: Учебник. — М.: Финансы и статистика, 2000. — 352 с.
3. Закс. Л. Статистическое оценивание: Пер. с нем. — М.: Статистика, 1976. — 598 с.
4. Клиническая классификация и построение диагноза черепно-мозговой травмы: Методические указания: Утв. Минздравом СССР 18.08.1986г. № 10-11/83. — М., 1986. — 38 с.
5. Кравчук А.Д., Потапов A.A., Лихтерман Л.Б., Эль-Кади М. Хронические субдуралъные гематомы II Доказательная нейтротрав-матология / Под ред. A.A. Потапова, Л.Б. Лихтермана. — М.: НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН, 2003. — С. 334-407.
6. Недугов Г.В., Недугова В.В. Судебно-медицинские аспекты хронических субдуральных гематом II Актуальные вопросы судебной и клиническоймедицины/Подред. Н.В. Бастуева. —Ханты-Мансийск, 2006. —Вып. 8. — С. 23-28.
7. Попов В.Л. Черепно-мозговая травма: Судебно-медицинские аспекты. — Л.: Медицина, 1988. — 240 с.
8. Сигел Э. Практическая бизнес-статистика.: Пер. с англ. — М.: Издательский дом «Вильямс», 2002. — 1056 с.
