CC BY
210
7. Марков Д. А., Леонович А. Л. Рассеянный склероз. - М.: Медицина, 1976. - 296 с.
8. Савина Л. В. Кристаллоскопические структуры сыворотки крови в клинике внутренних болезней. - Краснодар, 1992. - 53 с.
9. Савина Л. В. Кристаллоскопические структуры сыворотки крови здорового и больного человека. - Краснодар, 1999. - 67 с.
10. Хондкориан О. А., Завалишин И. А., Невская О. М. Рассеянный склероз. - М., 1987. - 250 с.
11. Edwards S., Lennox G., Robson K. // J neurol neurosur ps. -1996. - Vol. 61. № 4. - P. 419-420.
12. Mc Donald, W. I. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis // An. neurol. - 2001. - Vol. 50. № 1. - P. 121-127.
13. White K. D., Scoones D. J., Newman P. K. // J. neurol. neurosur. ps. - 1996. - Vol. 61. № 4. - P. 369-375.
Поступила 19.09.2012
М. С. ЗАКРЕВСКАЯ1, С. Н. ДИДЕНКО1, Н. Н. УЛИТИНА2, М. С. МИРОНЕНКО1
ЗАВИСИМОСТЬ ИЗМЕНЕНИЙ ЭЛЕКТРОЛИТОВ КРОВИ
от нарушений кислотно-щелочного состояния у детей
В УСЛОВИЯХ ЛЕЧЕНИЯ В РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ
1ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» ДЗ КК,
Россия, 350007, г. Краснодар, пл. Победы, 1;
2ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 89183203763. E-mail: marina17.01.83@mail.ru
В данной статье рассматривается взаимосвязь нарушения электролитного баланса при различных изменениях кислотно-щелочного состояния. Установлено, что компенсаторные механизмы, включаемые при нарушении кислотно-щелочного состояния, ведут к изменению электролитного баланса. Исследование электролитов позволяет своевременно подключить инфузионную терапию для нормализации pH.
Ключевые слова: алкалоз, ацидоз, электролиты, реанимационные мероприятия, детский возраст.
M. S. ZAKREVSKAYA1, S. N. DIDENKO1, N. N. ULITINA2, M. S. MIRONENKO1
DEPENDENCE ON CHANGES IN BLOOD ELECTROLYTES DISORDERS OF ACID-BASE BALANCE IN CHILDREN UNDER TREATMENT IN THE INTENSIVE CARE UNIT
GBUZ «Children's regional clinical hospital» DZ QC,
Russia, 350007, Krasnodar, Victory square, 1;
2GBOU VPO KubGMU Russian Ministry,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedin street, 4, tel. 89183203763. E-mail: marina17.01.83@mail.ru
This article examines the relationship electrolyte imbalance with various changes in acid-base status. Found that compensatory mechanisms including, in violation of the acid-base status lead to changes in electrolyte balance. Investigation of electrolytes allows to connect fluid therapy to normalize pH.
Key words: alkalosis, acidosis, electrolyte, resuscitative measures, childhood.
Введение
Значение методов исследования гомеостаза при лечении больных реанимационного профиля трудно переоценить. Без регулярного лабораторного контроля сложно, а порой невозможно проводить целенаправленную коррекцию нарушений электролитного и кислотно-щелочного баланса. В настоящее время определение показателей кислотно-основного состояния, электролитного баланса хорошо разработано и относится к одним из распространенных методов лабораторных анализов, но по-прежнему остается проблема изменения электролитного и кислотно-щелочного состояний крови у детей разных возрастов.
Среди физико-химических показателей метаболизма важнейшее место принадлежит кислотно-основному равновесию крови (КОС, КЩС). От соотношения кислот и оснований зависят активность ферментов, процессы расщепления и синтеза белка, проницаемость клеточных мембран и многие другие процессы гомеостаза, нарушающиеся при сдвигах pH. Поэтому для эффективного протекания процессов жизнедеятельности концентрация Н+ должна находиться в жестких ограниченных пределах. В противном случае нарушение этих процессов может привести к смертельному исходу. Определение причин нарушения КЩС важно для корректировки лечебной тактики. Изменение КЩС буферными системами тесно связано с изменениями
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (134) 2012 УДК 616.5-053
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (134) 2012
водно-электролитного баланса. От уровня pH крови зависит распределение ионов в организме, и изменение pH может вызвать электролитные сдвиги [1, 9].
Водно-электролитные состояния и КЩС в организме человека нельзя рассматривать изолированно, так как они тесно связаны друг с другом. Объединяют их законы электронейтральности, изоосмолярности, стремление организма к постоянству рН [3]. От уровня pH крови зависит распределение ионов в организме, и изменение pH может вызвать изменение концентрации ионов, что влияет на функционирование различных систем организма и требует соответствующего контроля. Сдвиги в электролитах при нарушении КЩС связаны с компенсаторной реакцией организма на его закисление или заще-лачивание [4].
Цель данной работы - определить зависимость изменений электролитов крови от нарушений кислотноосновного баланса у детей разного возраста при лечении в реанимационном отделении.
Материалы и методы исследования
Работа проводилась на базе детской краевой клинической больницы г. Краснодара. Обследовались пациенты реанимационного отделения ДККБ в возрасте от 8 месяцев до 16 лет. Материалом исследования служила венозная кровь, набранная в шприц, обработанный гепарином, забор проводился с соблюдением преаналитического этапа исследования. Анализ крови производился в дневное время, в 12 часов.
для получения данных исследования использовался автоматический газовый анализатор модели ABL 800 FLEX компании - радиометр «Медикал». Данный анализатор работает на основе электродного метода определения показателей pH, K+, Na+, Cl-, Ca2+.
Результаты исследования
В результате работы все больные были разделены на две группы с различными сдвигами КЩС. В первую группу вошли 30 детей с алкалозом крови, во вторую -30 детей с развитым ацидозом крови. Г руппы были разделены по возрастам на 3 подгруппы: медиальный воз-
раст первой подгруппы (а) - 3±1,2 года: Х±т; медиальный возраст второй подгруппы (б) - 8±0,8 лет: Х±т; медиальный возраст третьей подгруппы (в) - 14±2 лет: Х±т.
Данные значения pH и концентрация ионов крови (К+, Na+, Са2+, С1-) пациентов представлены в таблице. Достоверность (Р) рассчитывалась из сравнения подгрупп с контрольной группой.
Обсуждение
У пациентов контрольной группы показатели pH и электролитов крови при обследовании не выходили за пределы референтных значений.
При состоянии алкалоза пациентов первой группы показатели pH венозной крови достоверно превышали значение контрольной группы примерно в 1,5 раза. Результаты исследования отображены в таблице.
В показателях Na+ и С1- нами были замечены незначительные изменения в сравнении с контрольной группой, не выходящие за пределы референтных значений. Это показывает, что Na+ и С1- в меньшей степени изменялись в состоянии алкалоза.
Значения калия у пациентов первой группы у всех трех подгрупп был ниже нормы в 1,3 раза по отношению к контрольной группе. Дефицит калия происходит из-за того, что при алкалозе наблюдается дефицит Н+, в результате в клетки в обмен на протоны стремится К+ из межклеточной жидкости, а это вызывает снижение концентрации показателей К+ крови. Возникающая ги-покалиемия является в большей степени следствием перераспределения калия, а не его истинного дефицита. Аналогично происходит потеря К+ почками, что приводит к нарушению секреции калия и выделению его с мочой [8, 9]. Дефицит калия, как правило, усиливает алкалоз, так как теряются Н+ и К+, в организме возрастает количество бикарбонатов, и, как следствие, повышается pH.
В состоянии алкалоза крови у больных второй группы всех подгрупп мы также наблюдали снижение показателей Са2+. Показатели двух первых подгрупп достоверно ниже показателей контрольной группы в 1,3 раза, а значения Са2+ (в) подгруппы в 1,5 раза ниже. Фи-
Показатели электролитов при различных нарушениях кислотно-основного баланса
Показатели кислотно- основного баланса Референтные значения 1-я группа (алкалоз) 2-я группа (ацидоз) Контрольная группа
(а) S±1,2 года (б) 8±0,8 года (в) 14±2 года (а) 3±1,2 года (б) 8±0,8 года (в) 14±2 года (а) 3±1,2 года (б) 8±0,8 года
pH От 7,26 до 7,36 7,42±0,04 <0,05 7,42±0,01 <0,05 7,48±0,01 <0,05 7,08±0,03 <0,05 7,2±0,02 <0,05 7,23±0,02 <0,05 7,3±0,01 7,32±0,01
к+, ммоль/л От 3,5 до 5,0 3,0±0,4 <0,01 3,1±0,2 <0,01 3,2±0,4 <0,01 3,8±0,4 <0,01 3,7±0,3 <0,01 4,19±0,3 <0,01 3,7±0,2 4,0±0,3
Na+, ммоль/л От 135 до 145 137±0,2 <0,05 134±0,09 <0,05 135±0,05 <0,05 150±0,3 <0,01 139±0,2 <0,05 139±0,2 <0,05 137±0,1 13В±0,1
Ca2+, ммоль/л От 0,9 до 1,3 0,87±0,2 <0,01 0,84±0,3 <0,01 0,74±0,3 <0,01 0,93±0,3 <0,01 0,97±0,2 <0,01 0,91±0,3 <0,01 1,01±0,2 1,12±0,2
Cl-, ммоль/л От 97 до 115 104±0,2 <0,05 103±0,1 <0,05 104±0,1 <0,05 119±0,4 <0,01 110±0,4 <0,05 109±0,2 <0,05 111±0,1 110±0,2
зиологическое значение кальция состоит в его участии в регуляции проницаемости клеточных мембран, в построении скелета и в системе гемостаза. Значение pH плазмы крови является важным фактором, регулирующим связывание кальция альбуминами, уменьшение количества № активирует фиксацию кальция белками. Плазменные белки, кальцийсвязывающие свойства которых при алкалозе усиливаются, могут отдавать свои Н+ в обмен на Са2+ плазмы. Это приводит к снижению концентрации Са2+ в крови [10]. Уменьшению концентрации кальция способствуют нарушения паращито-видной железы, при алкалозе происходит гипофункция железы. Паратириоидного гормона поступает мало, и регуляция Са2+ в крови снижается. Паратириоидный гормон стимулирует образование в почках 1,25(0^203, который увеличивает продукцию Са2+-несущего белка в клетках тонкой кишки, в результате чего увеличивается всасывание кальция. Снижение паратириоидного гормона ведет к снижению абсорбции Са2+ в кишечнике [6].
При ацидозе изменения показателей pH второй группы ниже референтных значений. При этом мы наблюдали, что pH (а) подгруппы значительно ниже показателей двух других подгрупп, что связано с возрастной особенностью детей раннего возраста. Значения К+ при ацидозе практически не отличались от значений контрольной группы. Показатели Са2+ достоверно незначительно ниже показателей в контрольной группе. Во второй группе (а) подгруппе наблюдались значительные изменения в значениях Na+ и С1-. В (б) и (в) подгруппах значения Na+ и С1- практически не отличались от значений в контрольной группе. В (а) подгруппе показатели Na+ и С1- примерно в 1,5 раза превышали значения контрольной группы. У детей раннего возраста резервные механизмы организма более широкие, и при ацидозе происходит задержка Na+ в интерстициальном пространстве, возникающая из-за участия почек в метаболической компенсации сдвига pH. Почки выводят из организма аммиак, который соединяется с ионами водорода, и формируется аммоний. Для выведения солей аммония требуется соответствующее количество анионов, из-за чего последних не хватает для адекватного выведения Na+ [2]. Также небольшой вклад вносит белковый буфер плазмы крови, нейтрализующий № в крови, акцептируя его анионными лигандами белков и высвобождая в плазму Na+ из клеток [7]. С1- компенсируют влияние катионов, в первую очередь №+, во внеклеточной жидкости. В основном изменения концентрации С1- вторичны по отношению к изменениям других электролитов и направлены в первую оче-
редь на создание электронейтральности среды. Когда повышается уровень Na+, увеличивается содержание С!-. При ацидозе уменьшается количество HC03■, и для сохранения электронейтральности должно увеличиться количество С1-.
Таким образом, в результате проведенных исследований мы отметили, что в детском возрасте нарушения КЩС (ацидоз и алкалоз) крови протекали с незначительными изменениями в электролитном балансе. Нарушения КЩС у детей привели к изменению концентрации электролитного баланса. Так, при состоянии алкалоза крови у детей всех трех подгрупп (а, б, в) были снижены показатели К+ и Са2+. А во второй (а) группе, осложненной нарушениями ацидоза, отмечались изменения в значениях Na+ и С1-. В подгруппах (б, в) второй группы данные показатели практически не изменились.
Лабораторная диагностика показателей кислотнощелочного и электролитного баланса имеет важное значение, так как эти показатели позволяют точно и адекватно проводить коррекционные мероприятия у больных реанимационного отделения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горн М. М., Хейту У. И., Сверинген П. Л., Вебер К. С. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс (краткое руководство): Пер с англ. - М. - СПб: издательство «БИНОМ» - «Невский Диалект», 1999. - 320 с.: ил.
2. Джеймс А. Шейман Патофизиология почки: Пер с англ. -2-е изд., испр. - М. - СПб: издательство «БИНОМ» - «Невский Диалект», 1999. - 206 с.: ил.
3. Малышев В. Д. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс в интенсивной терапии: Учебное пособие. -М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 228 с.: ил.
4. Малышев В. Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных для врачей. - М.: Медицина, 2001. - 704 с.
5. Кишкун А. А. Клиническая лабораторная диагностика: Учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 976 с.
6. ЛитвицкийП. Ф. Патофизиология: Учебник. В 2 т. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2003. - Т. 1. - 752 с.: ил.
7. Пауков В. С., Литвицкий П. Ф. Патология: Учебник - М.: Медицина, 2004. - 400 с.
8. Макуэйя-Джонса К., Молинеукс Э., Филлипс Б., Витески С. Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей: Практическое руководство. Пер. с англ. / Под общ. ред. проф. Н. П. Шабалова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. -464 с.: ил.
9. Физиология человека. В 3-х томах. Пер с англ. / Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. - 3-е изд. - М.: Мир, 2005. - Т. 3. - 228 с.: ил.
Поступила 17.09.2012
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (134) 2012
