CC BY
56
УДК 617.7-616.145.154-065.6:616.12-008.331.1
Дроздова Е.А., Хохлова Д.Ю.
Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск E-mail: dhelena2006@yandex.ru
ЗАВИСИМОСТЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИАНГИОГЕННОЙ ТЕРАПИИ ОТ КОМПЕНСАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ
С ОККЛЮЗИЕЙ ВЕН СЕТЧАТКИ
Статья посвящена актуальной проблеме в офтальмологии - лечению макулярного отека (МО) у пациентов с окклюзией вен сетчатки (ОВС). Ведущим фактором риска ОВС является гипертоническая болезнь (62%). Цель: оценить эффективность anti-VEGF терапии в зависимости от стадии ГБ и уровня артериального давления (АД). Результаты: эффективность anti-VEGF терапии повышается при нормализации уровня АД у пациентов с неишемическим типом окклюзии независимо от стадии ГБ, что проявляется в повышении остроты зрения (в среднем на 0,29) и уменьшением высоты МО.
Ключевые слова: окклюзия вен сетчатки, макулярный отек, ранибизумаб, гипертоническая болезнь.
Актуальность
Основным фактором риска развития окк-люзий вен сетчатки является артериальная ги-пертензия, которая, по данным исследований, встречается в 42-62% [1], [2]. Длительный и некомпенсированный подъем артериального давления (АД) вызывает повреждение сосудистой стенки с развитием ангиосклероза, что приводит к сдавлению вены в области артериовеноз-ных перекрестов, гемодинамическим и геморе-ологическим нарушениям, эндотелиальной дисфункции. Повышается продукция вазопрессо-ров и прокоагулянтов, адгезия и агрегация тромбоцитов с усилением протромботической и провоспалительной активности. Следствием этого становится нарушение микроциркуляции, гипоксия, экспрессия ангиогенных факторов (VEGF) с повышением проницаемости сосудов и развитием макулярного отека [2], [4].
Отмечено, что у пациентов с окклюзией вен сетчатки стадия гипертонической болезни и уровень АД нередко оказывает влияние на течение заболевания и состояние зрительных функций. Так, развитие окклюзии чаще происходит на фоне 2 стадии гипертонической болезни при длительности заболевания более 10 лет и уровне АД 180 и 110 мм.рт.ст. Установлена некоторая зависимость типа окклюзии от регулярности приема антигипертензивных средств и компенсации уровня АД. Так, при нерегулярном приеме и при отсутствии компенсации АД окклюзия по неишемическому типу развивается в 5%, по ишемическому - в 18% [5], [9]. Кроме того, по данным Т. Юёа, Б Моп8Ы1а отмечено уменьшение высоты макулярного отека у лиц с
гипертонической болезнью при полной компенсации уровня АД [7].
Многоцентровыми исследованиями доказана эффективность патогенетической апи -VEGF терапии макулярного отека, вызванного окклюзией вен сетчатки, в частности интра-витреального введения ранибизумаба [6], [8], [10], [11]. В то же время, остается неясным влияние общего заболевания на эффективность ан-гиогенной терапии.
Цель
Оценить эффективность ранибизумаба в лечении макулярного отека у пациентов с окклюзией вен сетчатки в зависимости от стадии гипертонической болезни и уровня артериального давления.
Материалы и методы
За период 2013-2014 год в офтальмологическом отделении МБУЗ ОКБ №3 г. Челябинска выполнено введение препарата ранибизумаб 53 пациентам с диагнозом «Окклюзия вен сетчатки». Среди них женщин - 35 (66%), мужчин -18 (34%). Средний возраст пациентов составил 64,1±2,3года, среди них старше 70 лет - 12 (23%). На основании анамнеза, изучения амбулаторных карт и историй болезни, выяснялось наличие гипертонической болезни, ее длительность, группы лекарственных средств, которые принимали пациенты. Осуществлялся мониторинг АД, диагноз выставлялся кардиологом. Всем пациентам до и после введения препарата проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визо - рефрактометрия, тонометрия, перимет-
рия, биомикроскопия, офтальмоскопия, спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ), RTVue (Optovue, США), флюоресцентная ангиография (TRC NW8F plus, Topcon, Япония), на основании которых выставлялся тип и локализация окклюзии. Окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС) встречалась у 21 (40%), ветвей - у 32 (60%), из них окклюзия верхне-височ-ной ветви ЦВС диагностирована у 18 (56%), ниж-не-височной - у 10 (31%), верхнее-носовой -у 1 (3%), макулярной ветви - у 3 (10%) пациентов. Неишемический тип определен у 44 (83%), ишемический - у 9 (17%). Введение ранибизума-ба осуществлялось в условиях операционной в 4 мм от лимба в дозе 0,5 мг после местной анестезии (оксибупрокаин 0,4%). Введение препарата осуществлялось ежемесячно в срок до 3 месяцев, №3 с интервалом в один месяц, до достижения максимально возможной остроты зрения. Динамическое наблюдение за пациентами осуществлялось в срок через 1 неделю после введения препарата - и далее 1 раз в месяц в течение 6 месяцев. Результаты исследований статистически обработаны с применением программы Statistica for Windows 6.0.
Результаты и обсуждение
По результатам анамнеза и данных медицинской документации выявлено, что у 48 (91%) имелась гипертоническая болезнь (ГБ). По заключению терапевта, 1 стадия была выставлена у 2 (4%), 2 стадия ГБ - у 32 (67%), 3 стадия -у 14 (29%) пациентов. При сравнительном анализе с данными других авторов, в большинстве
случае встречалась вторая и третья стадия ГБ -73% и 70% соответственно, первая стадия лишь у 9-10% [1].
Проведена стратификация риска возможного развития осложнений, угрожающих жизни пациентов, таких как инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения. Практически 60% пациентов имели 2 (средний) или 3 (высокий) риск, риск 4 (очень высокий) -39%. И лишь у 1% зарегистрирован риск 1 (низкий). При этом у 12 (25%) длительность заболевания на момент окклюзии составляла от 1 до 5 лет, у 14 (29%) - от 5-10 лет, у 22 (46%) -более 10 лет. Уровень систолического АД в начале заболевания варьировал от 140-159 мм.рт.ст. у - 10 (21%), 160-179 мм.рт.ст. - у 28 (58%), выше 180 мм.рт.ст. - у 10 (21%). Уровень диастоличес-кого давления находился в пределах: 90-99 мм.рт.ст. - у 14 (29%), 100-109 мм.рт.ст. -у 26 (54%), выше 110 мм.рт.ст - у 8 (17%). Компенсация АД была достигнута с помощью лекарственных средств у 22 (46%), у - 4 (8%) - была недостаточна, с сохранением уровня АД около 140-150 мм.рт.ст., у 22 (46%) компенсации АД не было достигнуто. Чаще причиной этого был нерегулярный прием антигипертензивных препаратов. В 60% лечение было комбинированным, основанное на приеме кардиоселективных Р-ад-реноблокаторов, в сочетании с ингибиторами ан-гиотензинпревращающего фермента и диуретиками. Антиагреганты использовали в терапии в 71%, антикоагулянты в 2%, статины - в 10%, фиб-раты - в 7%. Монотерапия проводилась у 40% пациентов. Введение ранибизумаба у пациентов
Таблица 1. Зависимость эффективности интравитреального введения ранибизумаба
от стадии и уровня АД
Тип окклюзии Острота зрения Отсутствие ГБ (n=5) ГБ 1 стадия ГБ 2 стадия ГБ 3 стадия
Комп. Нет (n=2) Комп. (n=16) Нет (n=16) Комп. (n=6) Нет (n=8)
Неишемич. тип Vis. в среднем до 0,25 - 0,1 0,13 0,15 0,22 0,13
Через 3 мес. 0,45 - 0,13 0,42 0,19 0,5 0,2
Прирост vis. 0,2 - 0,03 0,29* 0,04 0,28 0,07
Ишемич. тип Vis в ср. до 0,04 - - 0,16 0,34 0,04 0,06
Через 3 мес. 0,22 - - 0,16 0,09 0,1 0,04
Прирост vis. 0,18 - - 0 -0,25 0,06 -0,02
* - р<0,05
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Таблица 2. Зависимость динамики макулярного отека от стадии ГБ и компенсации АД
Тип окклюзии Высота макулярного отека ср. (мкм) Отсутствие ГБ (n=5) ГБ1 стадия ГБ 2 стадия ГБ 3 стадия
Комп. Нет (n=2) Комп. (n=16) Нет (n=16) Комп. (n=6) Нет (n=8)
Неишемич. тип До 605,1 - 580 651 538 489 466,4
Через 3 мес. 278,7 - 302 281 340 290 403,4
Динамика 326,4* - 278 370 198 199 63
Ишемич. тип До 340 - 380 410 348 456 386
Через 3 мес. 250 - 250 290 209 287 254
Динамика 90 - 130 120 139 169 132
* - р<0,05
с ГБ выполнялось при уровне АД не более 150 и 110 мм.рт.ст. Во всех случаях ни интраопераци-онных, ни послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Нами была изучена зависимость эффективности интравитреального введения ранибизу-маба от стадии и уровня АД. Полученные данные отображены в таблице 1.
Исходя из данных таблицы, установлено, что при отсутствии ГБ у 5 (9%) пациентов при неишемическом типе окклюзии прирост остроты зрения составил 0,2 (от исходной 0,25 до 0,45), при ишемическом типе, без макулярной ишемии - у 2 (4%) пациентов - на 0,18.
У пациентов с наличием гипертонической болезни 2 и 3 стадии при компенсации уровня артериального давления прирост остроты зрения составил 0,29 (от исходной 0,13 до 0,42) и 0,28 (от исходной 0,22 до 0,5) соответственно. У пациентов при отсутствии компенсации АД наблюдалось повышение остроты зрения на 0,03 (от исходной 0,1 до 0,13) - у 2 (4%) пациентов при 1стадии ГБ. При 2 стадии - на 0,04 (от 0,15 до 0,19) у 14 (26%) пациентов. При 3 стадии ГБ -на 0,07 (от 0,13 до 0,2) - у 6 (11%). Все эти пациенты наблюдались с неишемическим типом окклюзии. При ишемическом типе - у 7 (13%) пациентов статистически значимой разницы в приросте остроты зрения в зависимости от стадии ГБ и уровня АД не было установлено.
Также была проведена оценка влияния компенсации АД на высоту макулярного отека, по данным ОКТ. Полученные данные отражены в таблице 2.
Исходя из данных таблицы, установлено, что при отсутствии ГБ у пациентов с неишеми-
ческим типом окклюзии происходит уменьшение макулярного отека в среднем на 326,4 мкм (от исходного 605,1 до 278,7мкм). При 2 стадии ГБ диагностировано уменьшение толщины сетчатки в макулярной зоне на 370 мкм (от исходной 651 до 281мкм) у пациентов с неишемичес-ким типом окклюзии ретинальных вен. В остальных группах четкой зависимости указанных параметров установлено не было.
Известно, что при гипертоническом анги-осклерозе повышается внутрисосудистое давление, это приводит к изменениям в микроцир-куляторном русле и повреждению гематорети-нального барьера, которое сопровождается повышением проницаемости сосудов [3]. Длительный и некомпенсированный подъем АД приводит к еще более значительным нарушениям. Можно предположить, что на эффективность anti-VEGF терапии у пациентов с окклюзией вен сетчатки, которая направлена на уменьшение сосудистой проницаемости, влияет компенсация АД.
Заключение
При проведении anti-VEGF терапии у пациентов с окклюзией вен сетчатки важно учитывать наличие сопутствующей патологии, в частности гипертонической болезни, уровень артериального давления и его компенсацию.
Эффективность интравитреального введения ранибизумаба повышается при нормализации уровня АД у пациентов с неишемическим типом окклюзии независимо от стадии гипертонической болезни, что проявляется в повышении остроты зрения (в среднем на 0,29) и уменьшением высоты макулярного отека.
7.10.2014
Список литературы:
1. Михайлова, М.А. Особенности развития окклюзионных поражений сосудов сетчатки и зрительного нерва на фоне сердечно - сосудистых заболеваний / М.А. Михайлова, А.А. Плюхова, Н.В. Балацкая, М.В. Будзинская // Практическая медицина. - 2012. - Т. 2.- С. 71-74.
2. Танковский, В. Э. Тромбоз вен сетчатки / В. Э. Танковский. - М., 2000. - 262 с.
3. Тульцева, С.Н. Окклюзии вен сетчатки (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) / С.Н. Тульцева, Ю.С. Астахов. - СПб., «Изд-во Н-Л», 2010. - 112 с.
4. Тульцева, С.Н. Анатомические и гемодинамические предпосылки развития окклюзий вен сетчатки / С.Н. Тульцева // Офтальмологические ведомости. - 2011. - Том IV, №4. - С. 70-76.
5. Хохлова, Д.Ю. Анализ системных факторов риска у пациентов с окклюзией вен сетчатки / Д.Ю. Хохлова, Е.А. Дроздова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. - Том 9, №2. - С. 144-147.
6. Ranibizumab for macular edema due to retinal vein occlusions / S. Heier [et al.] // Ophthalmology. - 2012. - P. 802-809.
7. Treatment of systemic hypertention is important for improvement of macular edema associated with retinal vein occlusions / T. Kida [et al.] // Clinical Ophthalmology. - 2014. - P. 955-958.
8. Keane, P. Retinal vein occlusion and macular edema - critical evaluation of the clinical value of ranibizumab / P. Keane, R. Sadda // Clinical Ophthalmology. - 2011. - P. 771-781.
9. Cardiovascular risk assessment in patients with retinal vein occlusion / S.C. Martin [et al.] // Br. J. Ofhtalmol. - 2002. - Vol. 86, №7. - Р. 774-776.
10. Ranibizumab for the treatment of macular edema associated with perfused central retinal vein occlusions / D.J. Pieramici, M. Rabena, A.A. Castellatin [et al.] // Ophthalmology. - 2008. - Vol. 115 (10). - P. 47-54.
11. Stefansson, E. Treatment of branch retinal vein occlusion / Е. Stefansson // ActaOphthalmol. - 2008. - Vol. 86, №1. - P. 122-123.
Сведения об авторах:
Дроздова Елена Александровна, профессор кафедры офтальмологии ДПО Южно-Уральского государственного медицинского университета, г. Челябинск, доктор медицинских наук, е-шаП: dhelena2006@yandex.ru
Хохлова Дарья Юрьевна, аспирант кафедры офтальмологии ДПО Южно-Уральского государственного медицинского университета, г. Челябинск,
е-шаИ: xoxlova.d@yandex.ru
