CC BY
44Затяжной кашель: возможности терапии
Л.С.Старостина^
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
В статье рассматриваются некоторые причины затяжного кашля у детей, алгоритм диагностического поиска, возможные методы терапии.
Ключевые слова: кашель, диагностика причин кашля, противовоспалительная терапия, фенспирид, алгоритм.
Hladushkas@yandex.ru
Для цитирования: Старостина Л.С. Затяжной кашель: возможности терапии. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 1: 70-72.
Prolonged cough: treatment options
L.S.Starostina^
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2.
This article discusses some of the causes of prolonged cough in children, the algorithm of diagnostic search, possible therapies.
Key words: cough, diagnosis causes of cough, anti-inflammatory therapy, fenspirid algorithm.
Hladushkas@yandex.ru
For citation: Starostina L.S. Prolonged cough: treatment options. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 1: 70-72.
Уже неоднократно на страницах журналов поднимался и продолжает подниматься вопрос о кашле у детей, и не просто о кашле, а о затяжном его варианте. Однако напомним, что кашель - это рефлекторная реакция, защитная, позволяющая вывести из организма как избыточно скопившуюся слизь, так и инородные тела. По длительности кашель подразделяется на: острый, который длится не более 3 нед; затяжной, длительностью от 3 нед до 3 мес; кашель длительностью более 3 мес называется хроническим. В данной статье мы будем рассматривать причины не острого кашля, а именно затяжного.
Среди его причин можно выделить несколько основных групп. В них выделяют две большие группы - легочные и внелегочные.
Наиболее часто встречаемые легочные причины, исключая причины острого кашля:
• ринит, синуситы и риносинуситы;
• аденоидит;
• ринофарингит (у детей до 1 года);
• гипертрофия небных миндалин;
• фарингит;
• ларингит, ларинготрахеит;
• трахеит, трахеобронхит (в том числе при коклюше);
• бронхит, бронхиолит;
• хронические легочные заболевания (бронхиальная астма, хронические бронхолегочные заболевания; муковисцидоз; туберкулез);
• инородное тело гортани, бронхов, легкого;
• заболевания органов средостения и т.д.
Внелегочные причины - заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, диффузные заболевания соединительной ткани, невротические состояния и т.д. [1].
Изучением как самого кашля, его причин, так и лечением занимаются врачи разных специальностей, и в первую очередь педиатры, терапевты, пульмонологи, оториноларингологи, а также, в зависимости от выявленных причин, кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи и др.
Предложено несколько алгоритмов выявления причин кашля. Однако независимо от того, какой алгоритм выберет врач, сначала все-таки необходимо выявить его причину. И, учитывая многофакторность кашля, выявление причин может идти параллельно с симптоматическим лечением, так как их может быть несколько. Получаемый или не получаемый эффект от проводимой терапии также послужит делу выявления причин кашля.
Напомним, что к кашлю приводит раздражение рецепторов кашлевых зон, расположенных в области гортани, бифуркации трахеи и местах отхождения до-
Рис. 1. Алгоритм диагностики и подходы к терапии затяжного кашля у детей [3].
Примечание. ГЭРБ - гвстраээафагеальняя рефлкжсная болезнь.
левых бронхов. При раздражении этих зон разными факторами - внешними (табачный дым, пыль, холодный и/или влажный воздух, инородные тела) и/или внутренними (назальный секрет, скопление мокроты вследствие воспаления слизистой оболочки дыхательных путей и т.д.), возбуждаются кашлевые рецепторы [2]. Кроме того, большое количество кашлевых рецепторов находится в наружных слуховых каналах, барабанных перепонках, придаточных носовых пазухах, глотке, диафрагме, плевре, перикарде и желудке. Эти рецепторы реагируют на физическое раздражение, так как в большей степени являются механическими; их раздражение вызывает у пациента сухой непродуктивный кашель, порой доводящий до изнеможения и не обладающий защитной функцией [2].
Итак, как всегда, опрос начинаем с жалоб пациента или его родителей и тщательного уточнения анамнеза: времени появления, характера кашля, в какое время су-
otorhinolaryngology апс1 ри1топо1оду
ток и в каком положении усиливается или уменьшается, длительности, как изменяются поведение и самочувствие ребенка во время кашля, что помогает. И, согласно алгоритму, начинаем одновременно не только исследование, но и терапию (пример алгоритма действия приведен на рис. 1).
В ряде случаев требуется консультация узкого специалиста. Так, консультация ЛОР-врача позволит исключить наличие хронической инфекции или выявить признаки аллергического ринита. В раннем возрасте бывает сложно отличить острый ринит от аллергического, но в случае длительного ринита и синусита необходимо сразу предположить и/или исключить аллергическую природу воспаления.
Применение средств для санации полости носа (солевые растворы по возрасту), противовоспалительных препаратов (фенспирид - Сиресп) и антибактериальных капель при необходимости в сочетании с муколи-тическими средствами приведет к купированию кашля при инфекционном характере воспаления. И если антибактериальные средства можно применять лишь недолгое время, то применение противовоспалительного препарата фенспирид возможно в течение достаточно длительного времени, что было показано в 3-месячном исследовании, проведенном в Польше. Было отмечено, что длительный прием фенспирида не выявил отрицательных побочных эффектов у пациентов [4-6]. В случае катаральной формы синусита фенспи-рид был предложен в качестве системной противовоспалительной терапии [5].
Выявление серных пробок: при нарушении механизма самоочищения ушной серы происходит образование серной пробки, которая давит на слуховой проход, вызывая рефлекторный кашель. Как правило, образовавшаяся серная пробка длительное время не имеет клинических проявлений. Но косвенным признаком может быть тот факт, что ребенок начинает чесать уши. Признаки серной пробки начинают проявляться при закупорке наружного слухового прохода от 70% и больше. Если серная пробка давит на барабанную перепонку, раздражает нервные окончания, то возникает сухой, не приносящий облегчения раздражающий кашель, могут появиться также головокружение и головная боль. При длительном давлении серной пробки может развиться воспалительный процесс в барабанной перепонке (мирингит) или в полости среднего уха (средний отит). Тогда кашель может сопровождаться повышением температуры и появлением боли в ухе.
В случае обнаружения серной пробки возможно ее одномоментное удаление или более консервативный путь лечения - с помощью церуменолитиков. При сопутствующих воспалительных реакциях в области наружного слухового прохода или барабанной перепонки назначаются антибактериальные (Полидекса для ушей, Отофа, Софрадекс и др.), противовоспалительные средства (фенспирид - Сиресп), при необходимости - обезболивающие (Отинум, Отипакс и др.). Отечественные оториноларингологи отмечают сильное противовоспалительное действие фенспирида, которое обусловлено блокадой Н1-рецепторов, антагонизмом к медиаторам воспаления. Механизм действия фенспирида направлен непосредственно на метаболизм арахидоновой кислоты, что позволяет одновременно блокировать образование простагландинов и лейкотриенов, в отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов, влияющих только на цикло-оксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты и не препятствующих образованию такого сильного воспалительного медиатора, как лейкотриены. Так как фенспирид не является стероидным противовоспалительным средством, то у него нет нежелательных эффектов глюкокортикостероидов. Благодаря этому фен-спирид рекомендован отечественными оториноларингологами для лечения острых отитов [9, 10].
Длительный кашель у ребенка всегда настораживает врача, особенно при наличии аллергического
Рис. 2. Динамика клинических симптомов у детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями на фоне лечения фенспиридом.
кЬ
Кашель Мскрота Брсихиагьная обструкция
■ Исходно ■ Контрольная группа ■ Фанспирид
анамнеза. И всегда будет стоять вопрос о назначении адекватной терапии, в том числе противовоспалительной [11]. Проведенное в Москве исследование применения фенспирида у детей с бронхиальной астмой (БА) и хроническим неспецифическим ин-фекционно-воспалительным бронхолегочным заболеванием показало эффективность препарата. Под наблюдением находились 98 детей от 4 до 15 лет с БА и хроническими неспецифическими инфекционно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями, получавших лечение фенспиридом. 20 детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями, не получавшие фенспирид, составили группу сравнения. Было отмечено, что на фоне лечения фенспиридом проявления бронхиальной обструкции уменьшались, а показатели функции внешнего дыхания (спирография) улучшались в обеих группах больных. По результатам исследования было предложено применение фенспирида в качестве альтернативного препарата для базисной терапии при легком течении БА, особенно при присоединении острой респираторной вирусной инфекции, и в качестве дополнительного средства в комплексном лечении обострений хронических бронхолегочных заболеваний у детей [12]; рис. 2. Однако стоит обратить внимание врачей на то, что применение фенспирида, например, препарата Сиресп, при обострении хронического брон-холегочного процесса (возникновение обструкции, появление вторичной бактериальной инфекции) оптимально в составе комплексной бронхолитической, противовоспалительной и антибактериальной терапии.
Поскольку выявление причин кашля требует комплексного обследования, на этапе выявления инфекционной причины кашля не стоит забывать об обследовании на микоплазменную и хламидийную инфекции, коклюш, особенно у детей, не прошедших полноценную вакцинацию. Также может потребоваться проведение обследования на наличие туберкулезной инфекции (реакция Манту, диаскинтест, консультация фтизиатра).
В педиатрической практике нередко выявляется и такая причина кашля, как глистная инвазия. Некоторые виды гельминтов могут стать причиной кашля по двум причинам. Первая - это процесс миграции личинок, характерный для аскарид и лямблий. Основное место обитания этих глистов - кишечник, но после активного размножения личинки попадают в кровь и вместе с током крови проникают в сердечно-легочную систему (трахея, бронхи, легкие). Выделяя токсины, эти паразиты могут стать причиной аллергических и воспалительных реакций, не поддающихся проводимой терапии. Вторая причина - это присутствие гельминтов, паразитирующих в легких, например, токсо-кары, разрушающей клетки легких. Соответственно, выявление в общем анализе крови повышенного содержания эозинофилов должно насторожить врача не только в плане возможного наличия аллергии, но и глистной инвазии. И в этом случае лечение кашля
,п
сохшим МЕРТСиМ. РеЛаЫс5 2016 | N0. 1 71
должно базироваться не столько на симптоматической, сколько на комплексной терапии глистной инвазии у специалиста-паразитолога.
Во время обследования ребенка для выявления причин кашля бывает сложно определить, к какому специалисту стоит дальше направить пациента. Исключив все возможные причины, локализованные в респираторном тракте, необходимо продолжить обследование ребенка для выявления других возможных причин -наличия заболеваний желудочно-кишечного тракта, где чаще всего причиной кашля можно назвать наличие гастроэзофагеального рефлюкса [13], и неврологической причины кашля (психосоматические реакции). Адекватно назначенное лечение приведет к купированию симптома.
Таким образом, причин, вызывающих кашель, существует очень много. Это подтверждает аксиому о том, что кашель - неспецифический симптом. И терапия, назначаемая индивидуально в каждом конкретном случае, должна быть тщательно подобранной, обоснованной и адекватной. Но во всех случаях само появление кашля приводит к воспалительной реакции в слизистой оболочке респираторного тракта. Поэтому, начав этиопатогенетическую терапию, продолжайте и симптоматическую, направленную на снижение воспаления слизистой респираторного тракта. В этом может быть полезен фенспирид, о котором в статье неоднократно упоминалось.
Недавно в нашей стране появилось новое торговое наименование фенспирида - препарат Сиресп. Он произведен по европейским стандартам, проведены как экспериментальные, так и клинические его исследования. Биоэквивалентность препарата Сиресп оригинальному фенспириду была подтверждена в ходе открытого рандомизированного перекрестного исследования. Препарат разрешен к применению у детей с 2 лет.
Отличительные особенности препарата Сиресп:
• максимально близкий к оригинатору состав;
• сироп в своем составе не содержит спирт и мед, что делает его более безопасным по сравнению с аналогами;
• привлекательная цена (ниже примерно на 30% по сравнению с оригинальным препаратом*).
В комплекте с препаратом в виде сиропа Сиресп идет удобная мерная ложка-дозатор, повышающая точность дозировки, что особенно важно при применении фенспирида у детей раннего возраста.
Можно также отметить, что Сиресп уже хорошо знаком педиатрам, он зарегистрирован в 12 странах мира, в Польше - с 2011 г.
Режим дозирования: детям в возрасте от 2 лет препарат назначают из расчета 4 мг/кг в сутки; детям с массой тела до 10 кг - от 2 до 4 дозировочных ложек
Сведения об авторе Старостина Лада Сергеевна -
E-mail: ladushkas@yandex.ru
*По данным IMS Health.
сиропа (10-20 мл/сут) можно добавлять в бутылочку с питанием; детям с массой тела более 10 кг -
от 6 до 12 дозировочных ложек сиропа (от 2 до
4 столовых ложек, или 30-60 мл/сут).
Литература/References
1. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Кашель у детей: дифференциальная диагностика и тактика лечения. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2010; 1: 37. / Zakharova I.N., Dmitrieva Iu.A. Kashel' u detei: differentsial'naia diagnostika i tak-tika lecheniia. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2010; 1: 37. [in Russian]
2. Овчинников А.Ю., Деточка Я.В. Кашель. Эффективно и современно: новое решение старой проблемы. Рос. оториноларингология. 2005; 4: 167-71. / Ovchinnikov A.Iu., Detochka Ia.V. Kashel'. Effektivno i sovremenno: novoe reshenie staroi problemy. Ros. otorinolaringologiia. 2005; 4: 167-71. [in Russian]
3. Алгоритм диагностики и подходы к терапии затяжного кашля у детей (НЦЗД). http://www.nczd.ru/node/514 / Algoritm diagnostiki i podkhody k ter-apii zatiazhnogo kashlia u detei (NTsZD) [in Russian]
4. Визель А.А., Визель И.Ю., Пронина И.Ю. Противовоспалительный препарат фенспирид. Пульмонология. 2007; 2: 80-8. / Vizel' A.A., Vizel' I.Iu., Pronina I.Iu. Protivovospalitel'nyi preparat fenspirid. Pul'monologiia. 2007; 2: 80-8. [in Russian]
5. Cuenant G. Efficacy of Pneumorel 80 mg (fenspiride) in the treatment of chronic sinusitis. Double-blind placebo-controlled study. Rhinology 1988; 4 (Suppl.): 21-9.
6. Zawisza E. Efficacy and tolerance of fenspiride treatment in chronic sinusitis. Results of the Polish multicenter study. Otolaryngol Pol 2005; 59 (1): 141 -5.
7. Рязанцев С.В. Рациональная антимикробная химиотерапия острых заболеваний верхних дыхательных путей. Consilium Medicum. 2005; 7 (4): http:.www consilium-medicum. с om/media/c onsilium/0401 /4. shtml / Riazantsev S.V. Rat-sional'naia antimikrobnaia khimioterapiia ostrykh zabolevanii verkhnikh dykhatel'nykh putei. Consilium Medicum. 2005; 7 (4): http:.www consilium-medicum. s om/media/c onsilium/0401 /4. shtml [in Russian]
8. Анютин Р.Г., Студеный М.Е. Эреспал в комплексном лечении больных острым риносинуситом. Вестн. оториноларингологии. 2006; 2: 42-3. / Aniutin R.G., Studenyi M.E. Erespal v kompleksnom lechenii bol'nykh ostrym rinosinusitom. Vestn. otorinolaringologii. 2006; 2: 42-3. [in Russian]
9. Левина Ю.В., Лучихин Л.А., Красюк АА. Эффективность эреспала при экссуда-тивном среднем отите. Вестн. оториноларингологии. 2003; 4: 48-50. / Levina Iu.V., Luchikhin L.A., Krasiuk A.A. Effektivnost' erespala pri ekssudativnom srednem otite. Vestn. otorinolaringologii. 2003; 4: 48-50. [in Russian]
10. Янов Ю.К., Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов. Consilium Medicum 2005; 7 (4): http:.www.consilium-medicum.com/media/consili-um/05J)4/290.shtml / Ianov Iu.K., Riazantsev S.V. Etiopatogeneticheskaia terapiia ostrykh srednikh otitov. Consilium Medicum. 2005; 7 (4): http:.www.consilium-medicum.com/media/consili-um/05J)4/290.shtml [in Russian]
11. Эрдес С.И. Патогенетические основы применения и эффективность фенспи-рида в педиатрической практике. Вопр. соврем. педиатрии. 2004; 3: 47-50. / Erdes S.I. Patogeneticheskie osnovy primeneniia i effektivnost' fenspirida v pedi-atricheskoi praktike. Vopr. sovrem. pediatrii. 2004; 3: 47-50. [in Russian]
12. Лукьянов СВ., Середа Е.В., Лукина О.Ф., Духанин А.С. Эффективность фенспи-рида при бронхиальной астме и хронических неспецифических инфек-ционно-воспалительных бронхолегочных заболеваниях у детей. Вопр. соврем. педиатрии. 2003; 2 (1): 14-8. / Luk'ianov SV., Sereda E.V., Lukina O.F., Dukhanin A.S. Effektivnost' fenspirida pri bronkhial'noi astme i khronicheskikh ne-spetsificheskikh infektsionno-vospalitel'nykh bronkholegochnykh zabolevaniiakh u detei. Vopr. sovrem. pediatrii. 2003; 2 (1): 14-8. [in Russian]
13. Овсянников Е.С., Семенкова Г.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина хронического кашля. Consilium Medicum. 2004; 6 (10). / Ovsiannikov E.S., Semenkova G.G. Gastroezofageal'naia refliuksnaia bolezn' kak prichina khronicheskogo kashlia. Consilium Medicum. 2004; 6 (10). [in Russian]
канд. мед. наук, ассистент каф. детских болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.
