CC BY
18
УДК 614: 616.127-005.8
ЗАТРАТЫ НА СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРОМБОЛИЗИСА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА РАЗНОГО ВОЗРАСТА
В.В. Баев
Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова, г. Абакан, республика Хакасия
Анализируются эффективность, стоимость лечения больных острым инфарктом миокарда при применении различных методов терапии: тромболизис препаратами акитилизе, стрептокиназа и без тромболизиса в условиях специализированного кардиологического стационара. Проведен ретроспективный анализ 128 историй болезни пациентов с острым инфарктом миокарда, лечившихся в абаканской городской больнице в 2003—2004 гг. Анализ стоимости лечения выявил больший эффект от тромболизиса у пожилых больных (сокращение среднего пребывания на койке до 17,5 дней и 20,2 у более молодых, 22,1 без тромболизиса). Без тромболизиса для пожилых больных с острым инфарктом миокарда характерны высокая летальность, более длительное пребывание в стационаре и более высокие затраты.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, тромболизис, пожилые
Key words: acute myocardial infarction, thrombolysis, aged
Высокая медико-социальная значимость болезней системы кровообращения для современного общества определяется их распространенностью: именно этот класс болезней занимает ведущие места в структуре общей и преждевременной смертности и инвалидности. Продолжается увеличение доли болезней системы кровообращения в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности [1].
Лечение большинства сердечно-сосудистых заболеваний требует больших финансовых затрат. Причины этого: бурный рост количества и качественное обновление препаратов, используемых в кардиологии; стоимость новых препаратов, как правило, во много раз выше ранее используемых;
появление новых медицинских технологий в кардиологии, как правило, дорогостоящих.
Среди болезней системы кровообращения наиболее значима ишемическая болезнь сердца, главным образом инфаркт миокарда [2], который возникает, как правило, после окклюзии эпикардиальных коронарных артерий тромбом. Объем некроза, наряду с другими факторами, зависит от длительности прекращения кровотока по сосуду. Поэтому патогенетически обоснованными являются лечебные мероприятия, направленные на быстрое и полное восстановление кровотока и дающие наибольший эффект в отношении улучшения ближайших и отдален -ных исходов заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3, 2006
Тромболитическая терапия (далее — тромбо-лизис), проведенная в первые 6 ч от развития ангинозного приступа, предотвращает 30 смертей на 1000 больных [3], поэтому при отсутствии противопоказаний у больных с клиническими и электрокардиографическими признаками окклюзии коронарной артерии показана экстренная тромболитическая терапия.
В настоящее время широко обсуждается вопрос о выборе тромболитического агента. Наиболее часто в мире применяют стрептокиназу и тканевый активатор плазминогена — актилизе (международное непатентованное название — альтеплаза).
Актилизе по сравнению со стрептокиназой имеет ряд преимуществ: 1. Быстрая и ранняя реканализация (70—72% за 60 мин при лечении альтеплазой и за 2—3 ч — стрептокиназой). Это приводит к достоверно меньшему ремоделирова-нию левого желудочка и меньшему развитию ХСН в постинфарктном периоде.
2. По данным исследования ОиБТО-1, альтеплаза эффективнее стрептокиназы во влиянии на смертность на 15%, следовательно, это сохранение 10 жизней на 1000 леченых.
3. Возможность повторного введения из-за отсутствия антигенных свойств.
4. Альтеплаза не менее безопасна, чем стрептокиназа, по риску развития побочных эффектов.
5. Альтеплаза вызывает меньшую активацию прокоагулянтных факторов, что приводит к меньшей частоте ретромбоза.
6. Альтеплаза не влияет на параметры гемодинамики в отличие от стрептокиназы (не снижает АД).
Необходимость как можно более раннего начала лечебных мероприятий, наличие большого числа противопоказаний из-за высокого риска серьезных осложнений, а также высокая стоимость препаратов ограничивает широкое использование тромболизиса. Клинико-экономи-ческие исследования, проведенные в США, Франции, Ирландии, показали приемлемую рентабельность применения альтеплазы (актилизе), однако эти данные невозможно экстраполировать в условия российского здравоохранения.
Рациональное использование лекарственных средств в условиях ограниченного бюджета и
большого выбора альтернативных препаратов определяет необходимость различных подходов: клинических исследований, экономического анализа, управленческих методик. Комбинированный подход с целью рационализации фармакотерапии актуален и при выборе лекарственных средств в кардиологической практике. Несмотря на то, что за последние годы инфаркт миокарда значительно «помолодел», большую группу этих больных по-прежнему составляют пожилые.
До сих пор в отечественном здравоохранении не определена реальная стоимость лечения кардиологических больных, не проводился межрегиональный клинико-экономический анализ терапии острого инфаркта миокарда в зависимости от возраста пациентов, не изучалась стоимость тромболитической терапии больных разного возраста.
Все вышесказанное определило актуальность настоящего исследования.
Целью работы явилось изучение стандартной терапии, проводимой пациентам разного возраста в кардиологическом отделении абаканской городской больницы республики Хакасия. Проведен ретроспективный анализ 128 историй болезни пациентов с острым инфарктом миокарда, лечившихся в кардиологическом отделении абаканской городской больницы в 2004 г. Все больные разделены на 3 группы в зависимости от проводимой терапии: получавшие тканевый активатор плазминогена (актилизе), получавшие стрептокиназу (стрептокиназа) и те, кому тромболизис не проводили (типичная практика), а также в зависимости от возраста и исхода (табл. 1).
Как следует из приведенных данных, летальность при остром инфаркте миокарда у пожилых составляет 21 и 14% у пациентов моложе 65 лет. Среднее пребывание на койке у выживших пожилых пациентов больше на 2,1 дня, у умерших — в 2,3 раза, что требует больших средств. Все умершие были в группе «типичная практика», умерших в группах «актилизе» и «стрептокиназа» нет. Анализ основных показателей в зависимости от проведенного лечения приводится в табл. 2.
Более высокая стоимость одного случая у пожилых обусловлена полиморбидностью (на пер-
Таблица 1
Стоимость лечения больных острым инфарктом миокарда в зависимости от возраста и исхода, руб.
Показатели
Выжившие, n = 106 Умершие, n = 22
до 65 лет старше 65 лет до 65 лет старше 65 лет
60 46 10 12
20,0 22,1 3,1 7,2
442,45 381,9 1136,2 756
8849 8441 3522,2 5443,2
Число больных Средний койко-день Стоимость 1 койко-дня Стоимость 1 случая
Таблица 2
Стоимость лечения больных острым инфарктом миокарда в зависимости от вида терапии, руб.
Показатель Актилизе Стрептокиназа Типичная практика
до 65 лет 65 лет до 65 лет 65 лет до 65 лет старше 65 лет
Число больных Средний койко-день Стоимость случая 18 20,2 40400 2 17,5 41120 16 23,5 8118 4 23,0 8146 36 21,8 7648 52 22,1 7886
вый план выходит обострение ХОБЛ), и как следствие, применением «непрофильных» препаратов (антибиотики, бронхолитики и др.). В то же время эффект тромболитической терапии у пожилых не хуже, качество жизни и прогноз улучшаются. Срок пребывания на койке пожилых больных, получавших тромболизис, на 2,7 дня меньше в группе актилизе и на 0,5 дня в группе стрептокиназа, у пожилых больных группы типичная практика результаты противоположные.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, для пожилых больных с острым инфарктом миокарда характерны высокая летальность, более длительное пребывание в стационаре, и, как следствие, более высокие за-
траты, поэтому применение современных агрессивных методов лечения, прежде всего тромбо-лизиса, будет более эффективным у данной категории пациентов в стоимости, исходе лечения, качестве жизни и прогнозе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2002 г. (статистические материалы). М.: МЗ РФ; 2003.
2. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на неё факторы. Кардиология 1994; 4: 79-83.
3. ASSENT-2 Lancet 1999; 354: 716-22.
4. Отчет Муниципального учреждения здравоохранения г. Абакана за 2001-2005 гг.
Поступила 26.02.2006
