КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК
DOI 10.31718/2077-1096.22.1.211
УДК: 616-001.4-002.3:[615.835+616-089.4:615.451.13:547.495.9] Городова-Андреева Т. В., Ляховський В. I., Сидоренко А. В.
ЗАСТОСУВАННЯ РОЗЧИНУ ДОНАТОРУ ОКСИДУ АЗОТУ ПРИ ПРОВЕДЕНН1
ВАКУУМ-ТЕРАПП У Л1КУВАНН1 ГН1ЙНИХ РАН М'ЯКИХ ТКАНИН
Полтавський державний медичний уыверситет МОЗ УкраТни
Останн'ши роками зростае частота гншно-септичних захворювань м'яких тканин. З метою пол!п-шення результатie хiрургiчного лкування гнiйних процес'т м'яких тканин розроблено метод вико-ристання вакуумно)' терапи '¡з iнстиляцiями донатору оксиду азоту - L-аргнном. Метод доповнюе комплексне хiрургiчне лкування i дозволяе прискорити очищення ран, зменшуе мiкробну контамна-цю, призводить до швидкого зменшення площi раново)' поверхнi, стимулюе розвиток грануляцшно'! тканини та прискорюе процеси еп'тел'заци. Наведений клiнiчний випадок успшного застосування вакуумно'1 терапи з нстиля^йним введенням розчину донатору оксиду азоту (L-аргiнiну) у хворо)' пi-сля розкриття флегмони правого стегна. Хворй проведений курс вакуумчнстиляцшно'! терапи, який складався iз триразовоi замни губки та трубок псля )х застосування протягом трьох д'б. ni-сля проведення курсу м'юцево)' '¡нстиляцшно)' вакуум-терапи стан хворо) значно покращився. Почи-наючи з 3 доби, в/'дм/'чалось зниження к'тькост'! лейкоцитiв та швидкост'! ос'дання еритроцит!в в загальному аналiзi периферiйно'i' кров'1 i в'дпов'дно знижувалися показники лейкоцитарного iндексу iнтоксикацй, а на 4 добу вже не спостергалося гiперемu та набряку. При розкриттi гншника з рани вис'яний St. aureus, а пд час проведення вакуумчнстиляцшно'! терапи розчином донатору оксиду азоту м!кро6ноi деконтам'таци за результатами промiжних пос'тв не спостергалось. Рана повнi-стю очистилася, заповнилася бл'до-рожевими грануля^ями, що дозволило на 10 добу накласти на рану вторинн1' шви, якi були знят'1 на 7 добу в пол!кл!н!ц псля повного загоення рани. ^№40Bi слова: гншна рана, х1рурпчне л1кування, L-apriHiH, вакуумчнстиляцшна терап1я.
Матерiали дано)' статтi е частиною науково-дослiдноi' роботи "Розробка сучасних науково обфунтованих принципiв стра-тифжацП, монiторингу i прогнозування перебгу хiрургiчних захворювань та травм" (№ держреестрацп 0120U101176).
Вступ
На сучасному етап становлення хiрургiТ проблема лкування гншноТ' хiрургiчноТ шфекци м'яких тканин залишаеться актуальною у зв'язку з пщвищенням питомоТ ваги даних захворювань, яка становить близько 65 % уах звернень [1]. Так, у тепершнш час, 35-40 % па^енпв хiрургiч-них вщдтень мають гншно-запальы захворю-вання м'яких тканин. Летальнють при гншнш ш-фекци та ТТ ускладненнях, особливо при сепсиа, протягом останшх 20-25 рош практично не зме-ншуеться i становить вщ 45 до 60 % [2]. Постшно проводиться пошук ефективних методiв впливу на ранову поверхню, як запоб^ають появi та/або нейтралiзують збудниш патолопчного процесу, а у кл^чну практику впроваджуються новi медичн технологи та обладнання.
В останне десятил^тя вщзначений широкий штерес до лкування гострих та хрошчних ран негативним тиском (Negative pressure wound treatment - NPWT). Принцип роботи методу фу-нтуеться на використанн закритоТ дренажноТ си-стеми, яка пщтримуе контрольований негатив-ний тиск у дтянц рани. У результат застосування контрольованого негативного тиску в зон пошкодження створюються сприятливi умови перебiгу ранового процесу, що сприяе якнай-
швидшому очищенню ранового ложа, дозрiван-ню «здорових» грануляцш з подальшим Тх за-криттям мюцевими тканинами, шкiрними клап-тями чи трансплантатами [3].
За даними ряду авторiв, вакуум-тератя по-кращуе перебiг усiх стадiй ранового процесу за рахунок зменшення локального набряку та по-силення мюцевого кровотоку [4]. На фон застосування ^еТ технологи зменшуеться ексудацiя у дiлянцi рани, пiдтримуеться вологе середовище, що е запорукою успiшного загоення дефекту м'яких тканин.
Для накладання вакуумноТ пов'язки частше всього використовуеться гщрофтьна полiурета-нова губка iз розмiром пор вiд 400 до 2000 мiкрометрiв, герметизуюче плiвкове адге-зивне покриття, дренажна трубка та джерело вакууму з емнютю для збору рщини. У деяких випадках може бути використана полiвiнiлова губка з розмiром пор 700-1500 мiкрометрiв, зу-стрiчаються згадки про полiвiнiлову губку з роз-мiром пор 60-270 мiкрометрiв [5]. Апарати для вакуумноТ терапи здатн створювати та пщтри-мувати довгий час негативний тиск в ран в по-стiйному або переривчастому режимi. Використовуеться негативний тиск в дiапазонi вщ 50 до 200 мм.рт.ст., оптимальним вважаеться рiвень
негативного тиску в раш на piBHi 125 мм.рт.ст..
У дослiдженнях in vitro доведено, що негати-вний тиск стимулюе мiграцiю та пролiферацiю ендотелюци^в та ангiогенез [6]. За рахунок ви-далення надлишку ранового ексудату зменшу-еться мiкробна контамiнацiя ран. При вивченш рiзних режимiв впливу негативного тиску на рану доведено, що чергування ци^в спокою та ваку-умування полiпшуе еластичнiсть тканин, сприяе виробленню факторiв росту ендотелш судин (VEGF) та фiбробластiв (FGF-2) [7].
Видiляють наступнi лiкувальнi ефекти впливу мiсцевого застосування негативного тиску на рановий процес:
1. Активне видалення надлишкового ранового вмюту, в тому чи^ речовин, як уповiльнюють заживлення рани.
2. Збереження та пщтримання вологого ранового середовища, що посилюе ангiогенез та фiбринолiз та сприяе нормальному функцюну-ванню факторiв зростання та стимулювання крайово'Т епiтелiзацN.
3. Прискорення бактерiальноТ' деконтамшаци тканин рани. Активна асшра^я пiд час вакуумноТ' терапп ран створюе потк рiдини, яка спрямова-на з тканин, що сприяе елiмiнацil мiкробних тiл i токсинiв, а також перешкоджае проникненню мн кроорганiзмiв у глибок тканини.
4. Посилення мюцевого кровообiгу в ранi та зниження локального штерсти^ального набряку тканин.
5. Деформа^я тканинного ложа. Стiнки вщ-критих пор губки прикртлюються до ранового ложа, в той час як внутршня частина пор не входить у з^кнення з раною. Таким чином, за рахунок локального негативного тиску вщбува-еться розтягнення i деформа^я тканини ранового ложа. Це викликае деформацш кл^ин i стимулюе мiграцiю i пролiферацiю клiтин.
6. Зменшення площi рани. Прямий вплив негативного тиску на дно i кра'Т рани в умовах зов-шшньо'Т iзоляцiТ' надае постiйний ефект щодо кра'Тв рани, сприяючи ТТ стягненню. Цей ефект безпосередньо знижуе розмiри рани, незалежно вщ iнтенсивностi штинно'Т пролiферацil. Вакуу-мна терапiя за допомогою полiпшення якостi грануляцшно'Т тканини пщвищуе шанси на успiх у закритт рани мiсцевими тканинами.
7. Ранова ппошя. Пряма дiя вакууму на ра-нову поверхню призводить до локального зни-ження пар^ального тиску кисню в раш, проте це стимулюе формування нових судин та подальше полтшення якосп грануляцшно'Т тканини. Тим самим, у пщсумку, забезпечуеться посилення тканинно'Т оксигенацп.
8. Скорочення витрат. Вакуум-пов'язки на-кладаються на довгий термш, що дозволяе на-в^ь в першiй фазi ранового процесу обходитися без перев'язок, заощаджуючи перев'язувальш матерiали, препарати мюцево'Т дil, а також сили i час медичного персоналу.
9. Профтактика внутршньолкарняних шфе-
кцiй. Довготривала вщсутнють перев'язок у ста-цiонарного хворого, а значить i контакту рани з шструментом та повiтрям, руками медичного персоналу знижуе ризик контамшацп рановоТ по-верхнi госттальними штамами мiкроорганiзмiв.
10. Посилення ефекту медикаментозного ль кування. Посилення мюцевого крово-, лiмфообi-гу та транскаптярного транспорту сприяе по-кращенню перфузи ранового ложа та пщвищен-ню концентрацiТ системно застосовуваних лкар-ських засобiв у тканинах рани.
Наступним етапом розвитку даноТ методики е застосування вакуумно-шстиляцшноТ терапiТ, що поеднуе можливост класичноТ' терапiТ негатив-ним тиском iз введенням рiзноманiтних препара-тiв (Vacuum Instillation Therapy). На сьогодшшнш день арсенал препаратiв для вакуум-iнстиляцiйноТ терапiТ дуже великий. Одним iз таких препара^в е L-аргiнiн.
У низцi експериментальних дослщжень було встановлено, що вже в раннш перiод загоення в ранах формуеться стшкий вiдносний дефщит амiнокислоти аргiнiну, в результатi чого загоення ран у наступш дн може сповiльнюватись. Завдя-ки цш причинi, додаткове призначення аргiнiну нормалiзуе або прискорюе загоення ран та акти-вiзуе процес реабiлiтацiТ в цтому. В даний час встановлений ряд провiдних механiзмiв, за допомогою яких аргшш позитивно впливае на заго-ення ран.
Насамперед, арпнш штенсивно метаболiзу-еться NO-синтазою до монооксиду азоту (NO). Будучи активним радикалом, NO взаемодiе з ак-тивними радикалами кисню та формуе перокси-штрит (OONO-), який здiйснюе в раш протимк-робну дiю за рахунок прямоТ атаки та руйнуван-ня бiомолекул бактерiй. Крiм того, NO розширюе судини, покращуючи приплив кровi до рани, а також в^фграе важливу роль у вах фазах загоення рани. Аргшш метаболiзуеться аргiназою з утворенням орштину, який перетворюеться на полiамiни, що необхщш для росту клiтин, а також стае джерелом пролшу та гщроксипролшу, необхiдних для синтезу колагену. Таким чином, обидвi групи ефек^в аргiнiну сприяють вщнов-ленню клiтин i мiжклiтинноТ речовини при заго-еннi ран. Оксид азоту, будучи ушверсальним бiологiчним медiатором, мае багатостороннш вплив на фiзiологiчнi та патолопчш процеси у рь зних органах та системах.
Отже, застосування NO-терапп е потужним стимулятором позитивного впливу на рановий процес, особливо в ускладнених ранах (гншш, вогнепальш, трофiчнi та дiабетичнi виразки та шшО. Впливаючи на всi фази единого запально-регенераторного процесу, вона нормалiзуе мк-роциркуляцiю, мае виражений бактерицидний та бактерюстатичний ефект, посилюе фагоцитоз, шпбуе вiльнi радикали, стимулюе секрецш цито-кiнiв, посилюе пролiферацiю фiбробластiв. Для пiдтвердження вищесказаного наводимо кл^ч-них випадок.
Мета роботи
Презентувати ефективнють застосування вакуумной терапи з iнстиляцiями L-аргiнiну на загоення гншноТ рани м'яких тканин.
Кшшчний випадок
До хiрургiчного вiддiлення №1 КП «2-а мюька клiнiчна лiкарня ПолтавськоТ мiськоТ ради», у те-рмiновому порядку, 04.11.2020 року була доставлена па^ентка М., 26 рокiв, зi скаргами на бть та набряк правого стегна, пщвищення темпера-тури тта до 38,5°С, слабкiсть, в'ялiсть, головний бть. З анамнезу вщомо, що близько двох тижыв за праве стегно укусила домашня собака. Тва-рина щеплена вщповщно календарю та знахо-диться пiд спостереженням ветеринара. При цьому, хвора за медичною допомогою не звер-талась, а виконувала перев'язки самостшно. Протягом останшх 5 дiб вiдмiчае збiльшення на-бряку стегна та появу i прогресування вищена-ведених скарг.
При оглядi: праве стегно збтьшене в розмiрi на 4 см у порiвнянi з лiвим, визначаеться симптом «флуктуаци» у пiдшкiрнiй клiтковинi по зов-нiшнiй поверхнi стегна, гiперемiя шюри та локальна гiпертермiя. Встановлений дiагноз: флегмона правого стегна. Хвора в ургентному порядку взята в операцшну. Пщ внутршньовенним знеболенням поздовжнiм розрiзом довжиною до 14 см розкритий гншник, який локалiзувався у пiдшкiрнiй клiтковинi по зовшшнш поверхнi правого стегна. При цьому, одномоментно видти-лось до 120 мл гншного вмюту, який взято на бактерiальний поав та аналiз чутливостi до ан-тибiотикiв. У подальшому виконана ревiзiя рани - затьокiв не виявлено, активна кровотеча вщсу-тня. Рана промита розчином антисептику та осушена насухо за допомогою марлевих серве-ток. У рану в першу добу встановлена серветка з 0,05% водним розчином хлоргексидину бклю-конату. На наступну добу порожнина рани повторно промита антисептиком та осушена. По™ встановлена полiуританова губка 3,3 см товщи-ною, з дiаметром пор 1600 мкм, яка повнютю ви-повнила всю порожнину гншноТ рани. Перед укладанням губку змочили розчином донатору оксиду азоту - L-аргiнiну («^вортш»). Для гер-метизацiТ рани зверху накладена самоклейка ультратонка полтроптенова плiвка Hydrofilm 15-20 см, яка виходила за межi краТв рани що-найменше на 2 сантиметри. Перед герметизацн ею в центрi ^еТ плiвки ножицями прорiзали отвiр дiаметром до 3 сантиметрiв. Попередньо в цей отвiр перед встановленням заводили присоску, яка з'еднана за допомогою полiвiнiлхлоридноТ жорсткоТ трубки з апаратом негативного тиску НЕАСО NP32. Вакуум-шстиляцшну терапiю роз-починали з постшного режиму з показником 105 мм.рт.ст., який на другу добу доводили до 125 мм.рт.ст., а на 3 добу встановлювали i продов-жували терапiю з показником 135 мм.рт.ст.. Процедура тривала 3 доби, пюля чого апарат
выключали i замiнювали губку та полiвiнiлхло-ридну трубки. При цьому, проводили оцшку стану рани, виконували поав видтень на мiкро-флору та чутливють Т'Т до антибiотикiв, повторяли загальний аналiз кровi та продовжували те-рапiю ще на 3 доби з проведенням шстиляцшно'Т терапи, яку виконували наступним чином: кожн 24 години на вщсташ 3 сантиметрiв вiд рани по-лiвiнiлхлоридну трубку перетискали затискачем, i через перехiдник вводили у Т'Т просв^ 10 мл розчину L-арпншу. В подальшому витримували експозицiю протягом 2 годин, пюля чого понов-лювали проведення вакуумно'Т терапи з рекоме-ндованим вищезгаданим показником тиску. Заливки L-арпншу продовжували виконувати до закшчення курсу вакуумно'Т терапи. Даний споаб лiкування застосовувався триразово. Пюля проведення курсу вакуум-терапи стан хворо' значно покращився. Починаючи з 3 доби, в^^чалось зниження кшькосп лейкоци^в та ШОЕ в пери-феричнiй кровi i вщповщно знижувалися показ-ники лейкоцитарного шдексу штоксикаци, а на 4 добу вже не спостеркалося ппереми та набряку. При розкритл гнiйника з рани виаяний St. aureus, а пщ час проведення вакуум-шстиляцшно'Т терапи розчином донатору оксиду азоту мiкробноl деконтамшаци за результатами промiжних посiвiв не спостерiгалась. Рана повш-стю очистилася, заповнилася блiдо-рожевими грануля^ями, що дозволило на 10 добу наклас-ти на рану вторинн шви, якi були знятi на 7 добу в полкл^ц пюля повного загоення рани.
Лтература
1. Shval'b PG, Kalinin RE, Pshennikov AS. Vozmozhnye puti stimuljacii vyrabotki oksida azota, kak osnovnogo induktora jendotelial'noj disfunkcii, kardiotropnymi lekarstvennymi sredstvami u bol'nyh obliterirujushhim aterosklerozom arterij nizhnih konechnostej [Possible ways of stimulation of nitric oxide production as the main inductor of endothelial dysfunction using cardiotropic drugs in patents with peripheral occlusive arterial disease]. Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik imeni akademika IP Pavlova. 2011 ;19(2):8. (Russian).
2. Zemljanoj VP, Singaevskij AB, Kozhevnikov VB. Morfologicheskij i funkcional'nyj monitoring ranevogo processa v ocenke jeffektivnosti vakuum-terapii ran [Morphological and functional monitoring of the wound healing process in the evaluation of the vacuum therapy of wounds]. Vestnik Nacional'nogo mediko-hirurgicheskogo centra im. NI Pirogova. 2016;11(4):51-5. (Russian).
3. Kuznetsov MS, Nasrashvili GG, Panfilov DS, et al. Vlijanie kombinirovannogo metoda vozdushno-plazmennyh potokov i NO-terapii na pokazateli sistemy krovi pri lechenii infekcionnyh ranevyh oslozhnenij v kardiohirurgii [Influence of the combined method of air-plasma flows and NO-therapy on the blood system parameters in treatment of infectious wound complications in cardiac surgery]. Wounds and wound infections. The Prof B. M. Kostyuchenok Journal. 2021;8(1):30-41. (Russian).
4. Chasnoits ACh, Zhilinski EV, Serabrakou AE, Leshchanka VT. Mehanizmy dejstvija vakuumnoj terapii ran [Action mechanisms of negative pressure wound treatment]. Медицинские новости. 2015;7(250):12-6. (Russian).
5. Cherkasov MF, Galashokjan KM, Starcev JuM, et al. Opyt lechenija ran razlichnoj jetiologii s primeneniem vakuum-terapii [Experience in the treatment of special etiology using vacuum therapy]. Sci. Eur. 2019;40-1(40):6-11. (Russian).
6. Razmahnin EV, Konovalova OG, Lobanov SL, Shangin VA. Ispol'zovanie vakuum-terapii pri lechenii gnojnyh ran [The use of vacuum therapy in the treatment of purulent wounds]. Zabajkal'skij medicinskij zhurnal. 2015;2:70-1. (Russian).
7. Savust'janenko AV. L-arginin uskorjaet zazhivlenie ran: novye mehanizmy i dannye klinicheskih issledovanij [L-arginine accelerates wound healing: new mechanisms and clinical evidence]. Travma. 2018;19(1):27-33. (Russian).
Реферат
ПРИМЕНЕНИЕ РАСТВОРА ДОНАТОРА ОКСИДА АЗОТА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВАКУУМ-ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Городова-Андреева Т. В., Ляховский В. И., Сидоренко А. В.
Ключевые слова: гнойная рана, хирургическое лечение, L-аргинин, вакуум-инстиляционная терапия.
В последние годы растет частота гнойно-септических заболеваний мягких тканей. С целью улучшения результатов хирургического лечения гнойных процессов мягких тканей разработан метод использования вакуумной терапии с инстилляциями донатора оксида азота - L-аргинином. Метод дополняет комплексное хирургическое лечение и позволяет ускорить очищение ран, уменьшает микробную контаминацию, приводит к быстрому уменьшению площади раневой поверхности, стимулирует развитие грануляционной ткани и ускоряет процессы эпителизации. Приведен клинический случай успешного применения вакуумной терапии с инстиляционным введением раствора донатора оксида азота (L-аргинина) у больной после раскрытия флегмоны правого бедра. Больной проведен курс ва-куум-инстиляционной терапии, который состоял из троекратной замены губки и трубок после их применения на протяжении трех суток. После проведения курса местной инстиляционной вакуум-терапии состояние больной значительно улучшилось. Начиная с 3 суток, отмечалось снижение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов в общем анализе периферической крови и, соответственно, снижались показатели лейкоцитарного индекса интоксикации, а на 4 сутки уже не наблюдалось гиперемии и отека. При раскрытии гнойника с раны высеян St. aureus, а во время проведения вакуум-инстиляционной терапии раствором донатора оксида азота микробной деконтаминации по результатам промежуточных посевов не наблюдалось. Рана полностью очистилась, заполнилась бледно-розовыми грануляциями, что позволило на 10 сутки наложить на рану вторичные швы, которые были сняты на 7 сутки в поликлинике после полного заживления ран.
Summary
USING NITRIC OXIDE DONOR SOLUTION WITH VACUUM THERAPY IN THE TREATMENT OF PURULENT WOUNDS OF SOFT TISSUES
Gorodova-Andreeva T. V., Liakhovskyi V. I., Sydorenko A. V.
Key words: purulent wound, surgical treatment, L-arginine, vacuum instillation therapy.
In recent years, the incidence of purulent septic soft tissue diseases has decreased insufficiently. In order to improve the results of surgical treatment of purulent soft tissue processes, vacuum therapy with instillations of L-arginine, a nitric oxide donor solution, has been developed. This method is complementary to the complex surgical treatment: it accelerates wound cleaning, reduces microbial contamination, and causes a wound surface decreasing, promotes the development of tissue granulation and epithelisation processes. This article presents the clinical case of successful application of vacuum therapy with the nitric oxide donor (L-arginine) installation in a patient after the drainage of phlegmon in the right thigh. The patient underwent a course of vacuum instillation therapy, which consisted of three changes of sponge and tubes after their use for three days. After a course of local instillation vacuum therapy, the patient's condition became better. Starting from day 3, there was a decrease in the number of leukocytes and erythrocyte sedimentation rate in the general blood test and, accordingly, decreased leukocyte intoxication index, and on day 4 there was no hyperaemia and oedema. When opening the phlegmon from the wound infected by St. aureus, and during vacuum instillation therapy with a solution of donor nitric oxide microbial decontamination the results of intermediate cultures were not observed. The wound was completely cleaned, filled with pale pink granulations, which allowed for 10 days to put secondary sutures on the wound, which were removed on the 7th day in the ambulatory after complete healing of the wound.