CC BY
28
flNJj
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL 1
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК611.83 DOI: https://doi.org/10.22141/2224-0713.16.8.2020.221958
Фстер Н.1., Орос М.М.
ДВНЗ «Ужгородський нац1ональний унверситет», м. Ужгород, Украна
Застосування Hy^eo^AiB при захворюваннях периферичноТ нервовоТ системи
Резюме. Периферична нейропатгя (ПН) — загальний стан, поширешсть якого становить близько 8 % у людей похилого вку. Нейропатичний бль мае значну частоту в загальшй популяцп i вражае понад половину вах пацiентiв 1з ПН. Патофiзiологiя ПН характеризуешься ураженням мiелiноnродукуючих клтин Шванна в периферичних нервах. Регенеращя/захист мiелiновоi оболонки тсля ураження нерва е основним елементом вiдновлення при ПН. Проблема нейропатичного болю набувае все бльшог актуальностi для клiнiцистiв рiзних профшв, що пов'язано зi значним поширенням патологи та труднощами в досягненн стткого терапевтичного ефекту. Незважаючи на велику кыькють фармакологiчних препаратiв, реко-мендованих для лкування пацiентiв з нейропатичним болем, вибiр оптимально! схеми лкування часто викликае труднощi в клiнiцистiв. Протягом останнього десятилття досить активно влжарськт прак-тиц використовуеться група так званих нуклеотидiв. Накопичуються додатковi вiдомостi про ефекти це групи препаратiв i вiдбуваеться поступова трансформащя, у тому чи^ чх складу. Так, останшм часом увагу до^дни^в придлено вивченню ефективностi комбтаци «уридинмонофосфат + втамт В2 (щанокобаламт) + фолiева кислота», для якоЧ характерний досить високий профль безпеки i добрий ре-генераторний потенщал. Мета щеч статтi полягае у висвiтленнi механiзмiв дп iрезультатiв ^шчного застосування даноЧ комбiнацii.
Ключовi слова: периферична нервова система; нуклеотиди; уридинмонофосфат; щанокобаламн; фо-лiева кислота; периферичний нейропатичний бль
Загальш в^домост про периферичну нейропатю i нейропатичний бмь
Периферична нейропапя (ПН) е досить пошире-ним станом, за оцшками, захворюванють на не! у свт становить 2,4 % у загальнш популяци, при цьому може досягати 8 % в ошб похилого вку i 50 % — у дiабетикiв.
Нейропапя мае рiзнi причини, що включать здав-лювання нервiв (корiнцевi й периферичш), цукровий дiабет, авггамшоз, вiрусну шфекцш (особливо ураження герпесвiрусом), васкулгга й iмуннi захворю-вання, багато з яких е шюпатичними. Пащенти з ПН часто скаржаться на пекучий, колючий бшь або вшчуття електричного удару — так званий нейропатичний бшь, також нершко зустрiчаються алодишя i гшералгез1я.
Мiжнародна асощащя з вивчення болю (IASP) визначае нейропатичний бшь як бшь, що виникае у зв'язку з пошкодженням або захворюванням сомато-сенсорно! (периферично! ^або центрально!) нервово! системи. Нейропатичний бшь зазвичай мае хрошчний перебк (~3 мюящ), проявляеться постшно або перю-дично рецидивуе.
Нейропатп, що лежать в основi периферичного нейропатичного синдрому, патоморфолопчно характеризуются такими порушеннями: валерова дегенерация, дистальна аксонопатiя, сегментарна демiелiнiзацiя i !х поеднання.
Валерова дегенерацiя виникае тод^ коли цiлiснiсть нерва порушена. Дистальний (нижче вiд мiсця трав-ми) аксон i його мiелiнова оболонка резорбуються. А
© «Ммнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zumal»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Орос Михайло Михайлович, доктор медичних наук, професор, зав1дувач кафедри неврологи, нейрохфурги та псих1атрГ|', медичний факультет, Ужгородський нацюнальний ун1верситет, пл. Народна, 1, м. Ужгород, 88000, Укра'на; e-mail: mihoros@meta.ua
For correspondence: Mykhailo Oros, MD, PhD, Professor, Head of the Department of neurology, neurosurgery and psychiatry, Medical faculty, Uzhhorod National University, Narodna Sq., 1, Uzhhorod, 88000, Ukraine; e-mail: mihoros@meta.ua
Tom 16, № 8, 2020 www.mif-ua.com,http://inj.zaslavsky.com.ua 33
Рисунок 1. Дегенерац1я аксон1в i дем1ел1н1зац1я при периферичнiй нейропатИ
з проксимального (вище вiд мiсця травми) фрагмента нерва вщростае новий аксон i покриваеться мieлiновою оболонкою. Валерова дегенерация зустрiчаeться, напри-клад, при травматичних нейропатаях.
При дистальнiй аксонопати дегенерацiя аксона й мь елшу починаеться в найвiддаленiших дiлянках нерва, а попм пiднiмаeться звiдти вгору по ходу нерва. Дисталь-на аксонопатая характерна, наприклад, для дiабетичноi' полiнейропатii.
При сегментарнiй демieлiнiзацii аксон залишаеться цiлим, а мieлiн руйнуеться на окремих фрагментах нерва. Сегментарна демieлiнiзацiя зустрiчаeться, наприклад, при люмбосакральнш радикулопати.
Зниження якост життя, змiна настрою i порушен-ня сну е загальними явищами й основними причинами професшно! iнвалiдностi. Патофiзiологiя ПН часто передбачае ураження клггин Шванна, що про-дукують мieлiн, у периферичних нервах. Це ураження може вiдрiзнятися за ступенем тяжкост й виглядом. Регенеращя i пiдтримка мieлiновоi' оболонки шсля ураження нерва е важливим елементом лшування ПН. Ураження периферичних нервiв призводять до втрати рухово!, сенсорно! i вегетативно! функцп в дистальних денервованих сегментах унаслiдок пору-шення аксона, дегенерацп нервових волокон i навiть загибелi нейронiв.
Механiзми дм
Уридинмонофосфат, вiтамiн В12 (цiанокобаламiн) i фолieва кислота — цi середники беруть участь у мета-болiчних процесах i таким чином сприяють регенераци нервових волокон i чинять непряму (вторинну) знебо-лювальну даю. Крiм того, похiднi уридинмонофосфату стимулюють пуринергiчнi P2Y-рецептори, проявляючи пряму (первинну) знеболювальну й стимулюючу реге-нерацшну дiю. Потрапляючи в органiзм, щанокобала-
мш перетворюеться на кобаламiн, а потГм на метилко-баламiн i аденозилкобаламiн (активнi форми вiтамiну В12); фолiева кислота перетворюеться на 5-метилте-трагiдрофолат, 5,10-метилентетрагiдрофолат i 10-фор-мттетрапдрофолат (активнi форми фолiевоi кислоти). Фолiева кислота, всмоктуючись у кишечнику, перетворюеться на 5-метттетрапдрофолат, який шляхом низки змш перетворюеться на метюнш Метiонiн необхгдний для синтезу бглыв, РНК, ДНК, фосфатидилхолiну, мГе-лшу, нейромедiаторiв тощо. 5,10-метилентетрапдрофо-лат i 10-формiлтетрагiдрофолат беруть участь в утворен-нi пiримiдинових i пуринових нуклеотидГв, необхiдних для побудови РНК i ДНК.
Лiкування пацiентiв з невропатичним болем (НБ) у разi множинних супутнiх захворювань — складний мультидисциплшарний процес, що вимагае медика-ментозноi терапii, психологiчноi реабiлiтацii i фГзюте-рапевтичного впливу. Незважаючи на доведену низьку ефектившсть нестерощних протизапальних препаратав (НПЗП) i анальгетиыв у цих хворих, близько 2/3 з них отримують зазначеш препарати. Неправильний вибiр тактики лiкування у хворих iз НБ спричиняе зниження його ефективносп й iстотне збiльшення тривалосп лiкування й витрат. При цьому лише незначна частка лiкарiв використовуе у свош клiнiчнiй практицi повний перелш рекомендованих лiкарських засобiв, яы можна було б застосувати як препарати першо!' лiнii для куш-рування НБ.
Ефективнiсть застосування нуклеотидiв при терапи пацiентiв iз НБ доведена в низщ дослiджень. Так, у ретроспективному дослгдженш (Lauretti G.R. et al., 2004) оцшювали ефект застосування комбшацп цитидину, уридину з вггамшом B12 в якостi допомiжноi терапи при лшуванш хронiчного нейропатичного поперекового болю в пащенпв з каудальним введенням клонiдину, лiдокаiну й дексаметазону. Усього в дослщженш взяли участь 42 пащенти: 21 — направлений на проведення каудально!' блокади (контрольна група), 21 — отриму-вав комбшацш «цитидин + уридин + вггамш В12» 2 рази на добу протягом 28 дшв. Результати продемон-стрували, що в контрольны групi була вищою потреба в застосуванш пероральних НПЗП, нiж у груш при-йому комбiнацii «цитидин + уридин + вггамш В12», що свiдчить про ефективнiсть застосування комбiнацii ну-клеотидiв з вггамшом В12 у терапи НБ у спиш У нещо-давнiх дослгдженнях оцшювали ефективнiсть i безпеку застосування комбшацп «уридин-5'-динатрш монофосфат + фолiева кислота + вiтамiн В12» у 212 пашен-тГв Гз НБ. Результати продемонстрували статистично значуще зменшення загальноi оцшки болю за опиту-вальником болю (pain DETECT Questionnaire — PDQ), штенсивносл больового синдрому, ылькост уражених дглянок i ступеня больового вгдчуття в пашеппв, яш приймали комбшацш нуклеотидГв (Negrao L. et al., 2014; Negrao L., Nunes P., 2015). На сьогодш е неба-гато препарапв, яы би дГяли на рГвш периферичних нервГв i сприяли б !х фГзюлопчнш регенераци. Тому застосування комплексу Нейрютон, до складу якого входить уридин-5'-динатрш монофосфат, вГтамГн В12
i фолiева кислота, що дають регенераторний i знебо-лювальний ефекти, у комбшованш терапп може по-кращити ефективнiсть лiкування НБ. Активш ком-поненти комплексу Нейрiстон сприяють активiзацii' власних вiдновних процесiв у пошкоджених нерво-вих тканинах. Уридинмонофосфат, який е основним його компонентом, стимулюе синтез фосфолшщв, глшолшщв (сфшголшщв) i глiкопротеi'нiв — осно-вних структурних компоненпв клiтинних мембран, що забезпечуе його регенеративний вплив на нервовi волокна. Фолiева кислота й вггамш В12 е необхiдними коферментами для бтьшосп метаболiчних реакцiй, за рахунок чого вщграють важливу роль у сиш^ нукле-!нових кислот i бiлкiв. Комбiнацiя активних речовин забезпечуе комплексний вплив на фiзiологiчнi функ-цп органiзму й приводить до прискорення вщновних процесiв у пошкоджених нервових волокнах. Комплекс Нейрютон може бути рекомендований як дже-рело поживних речовин, що сприяють вщновленню пошкоджених нервових волокон при таких станах, як нейропапя, невралпя, люмбаго, ураження нервових структур метаболiчного характеру, шфекцшт нейро-патп тощо.
Периферичний нейропатичний бль псля нуклеотомИ
Нуклеотомiя зводиться до видалення або руйну-вання пульпозного ядра при лшувант мiжхребцевих гриж. У проспективне контрольоване дослщження були включен 123 пацiенти з болем i функцюналь-ними порушеннями пiсля нуклеотомп. З них 83 пащ-енти (середнш вiк 47 рокiв) на додаток до звичайно! терапп отримували фiксовану комбiнацiю уридин-монофосфату 50 мг, щанокобаламшу 3 мкг i фолiевоi' кислоти 400 мкг по 1 капсулi на день протягом 3 тиж-нiв. Решта 40 пащенпв (середнiй вiк 48 роив) у цi ж строки отримували звичайну терапш, без додавання фшсовано! комбiнацii' (контрольна група). Оцiнку загального бала болю проводили за в1зуальною ана-логовою шк^ою (можливий дiапазон значень вiд 0 до 100 мм).
У результат дослiдження було з'ясовано, що ви-раженiсть болю за вiзуальною аналоговою шкалою в груш з фшсованою комбiнацiею мала таку динамшу: спочатку — 90 мм, через 2 тижш — 24 мм, через 3 тиж-ш — 8 мм. У щ ж строки в контрольнш групi динамiка болю становила 81, 45 i 30 мм вщповщно. Вiдмiнностi були вiрогiдними на користь групи з комбiнованою те-рашею (р < 0,005 для 2 тижшв i р < 0,001 для 3 тижшв). Абсолютне зниження болю становило 91 % у груш з фшсованою комбшащею i 63 % — у контрольнш груш. Яысть життя за опитувальником QLQ-C30 (вiдсоток приросту): до 3-го тижня лшування якiсть життя шд-вищилася на 64 % у груш з фшсованою комбiнацiею i на 36 % — у контрольнш груш (р < 0,001). Що стосуеться загального клМчного враження щодо усшху терапи в лiкарiв i пацiентiв, то, на думку лiкарiв, на 3-му тижнi лшування спостерналося значне покращання стану у 89 % пащенпв.
Висновки
У виконаних дослщженнях була продемонстрова-на кшшчна ефективнiсть комбiнацiï уридинмонофос-фату 50 мг, щанокобаламшу 3 мкг i фолieвоï кислоти 400 мкг при основних видах периферичного нейропа-тичного болю (люмбальна/люмбосакральна радикуло-папя, цервiкальна радикулопатiя, карпальний тунель-ний синдром, дiабетична нейропатiя тощо). При цьому комбшащя не викликала побiчних ефектiв i добре пере-носилася.
При лшуванш пацieнтiв з нейропатичним болем важливим e комплексний пiдхiд, який включае симп-томатичну й патогенетичну терапш. Наявш на сьогоднi даш свiдчать, що застосування комплексу уридинмо-нофосфату з цiанокобаламiном i фолieвою кислотою (Нейрiстон) сприяе ефективному кушруванню больо-вого синдрому, активiзацiï власних вщновних процесiв у пошкоджених нервових клггинах, а також покращан-ню якостi життя пацieнтiв з нейропатичним больовим синдромом.
Конфлжт ÏHTepecÏB. Не заявлений.
Список лператури
1. Aattal N., Cruccu G., Baron R. et al. European Federation of Neurological Societies: EFNSguidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur. J. Neurol. 2010. 17. e1113-e1188.
2. Scholz J., Finnerup N.B., Attal N. et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain. Pain. 2019. Vol. 160. № 1. P. 53-59.
3. Szok D., Tajti J., Nyàri A., Vécsei L. Therapeutic Approaches for Peripheral and Central Neuropathic Pain. Behav. Neurol. 2019. Vol. 2019. Article ID 8685954.
4. Negrao L., Almeida P., Alcino S. et al. Effect of the combination of uridine nucleotides, folic acid and vitamin B12 on the clinical expression of peripheral neuropathies. Pain Manag. 2014. Vol. 4. № 3. P. 191-196.
5. Finnerup N.B., Attal N. Pharmacotherapy of neuropathic pain: time to rewrite the rulebook. Pain Manag. 2016. 6(1). 1—3.
6. Finnerup N.B., Otto M, McQuay H.J. et al. Algorithm for neuropathic pain treatment — an evidence based proposal. Pain. 2005. 118(3). 289-305.
7. Lauretti G.C., Omals M., Pereira A.C. et al. Clinical evaluation of the analgesic effect of the cytidine-uridine-hydroxocobalamin complex as a coadjuvant in the treatment of chronic neuropathic low back pain. Column. 2004. 3(2). 73-76.
8. Martinez, V., Attal N., Bouhassira D. et al. Chronic neuropathic pain: diagnosis, evaluation and treatment in outpatient services. Guidelines for clinical practice of the French Society for the Study and Treatment of Pain. Douleur analg. 2010. 23. 51-66.
9. Müller D. Treatment of neuropathic pain syndromes. Results of an open study of the efficacy of a preparation based on pyrimidine nucleotides. Munich: Medien und Medizin Verlagsgesellschaft mbH&Co, 2002.
10. Okada M, Nakagawa T., Minami M., Satoh M. Analgesic effects of intrathecal administration of P2Ynucleotide receptor agonists UTP and UDP in normal and neuropathic pain model rats. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2002. Vol. 303. № 1. P 66-73.
TOM 16, N 8, 2020
www.mif-ua.com,http://inj.zaslavsky.com.ua
35
11. Negrao L, Almeida P., Alcino S. et al. Effect of the combination of uridine nucleotides, folic acid and vitamin B12 on the clinical expression of peripheral neuropathies. Pain Manag. 2014. 4(3). 191196. doi: 10.2217/pmt.14.10.
12. Suezawa Y, Jacob H.A. Percutaneous nucleotomy. An alternative to spinal surgery. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1986. Vol. 105. № 5. P. 287-295.
13. Sheki A.A., Hamdan F.B. The role of different neurophysi-ological tests in the differential diagnosis of diabetic axonal neuropathy and lumbosacral radiculopathy. Neurosciences (Riyadh). 2009. Vol. 14. № 1. P. 25-30.
14. Manole E, Bastian A., Neagu M. et al. Schwann Cell Plasticity in Peripheral Nerve Regeneration after Injury. 2020. https://www. intechopen.com.
15. Yonezawa T, Onomura T, Kosaka R. et al. The system and procedures of percutaneous intradiscal laser nucleotomy. Spine (Phila. Pa 1976). 1990. Vol. 15. № 11. P. 1175-1185.
UA-NEIR-PUB-122020-007 OTpuMaHo/Reeeived 30.11.2020 Pe^H30BaH0/Revised 04.12.2020 npuMHZTOgogpyKy/Accepted 07.12.2020 ■
Фистер Н.И., Орос М.М.
ГВУЗ «Ужгородский национальный университет», г. Ужгород, Украина
Применение нуклеотидов при заболеваниях периферической нервной системы
Резюме. Периферическая нейропатия (ПН) — общее состояние, распространенность которого составляет примерно 8 % у пожилых людей. Нейропатическая боль имеет значительную частоту в общей популяции и поражает более половины всех пациентов с ПН. Патофизиология ПН характеризуется поражением миелинопродуцирующих клеток Шванна в периферических нервах. Регенерация/защита миелиновой оболочки после поражения нерва является основным элементом восстановления при ПН. Проблема нейропатической боли приобретает все большую актуальность для клиницистов различных профилей, что связано с широким распространением патологии и трудностями в достижении стойкого терапевтического эффекта. Несмотря на большое количество фармакологических препаратов, рекомендованных для лечения пациентов с нейропатической болью, выбор оптимальной схемы лечения часто вызывает
трудности у клиницистов. В течение последнего десятилетия достаточно активно во врачебной практике используется группа так называемых нуклеотидов. Накапливаются дополнительные сведения об эффектах этой группы препаратов и происходит постепенная трансформация, в том числе их состава. Так, в последнее время внимание исследователей уделяется изучению эффективности комбинации «уридинмонофосфат + витамин В12 (цианокобаламин) + фолиевая кислота», для которой характерен достаточно высокий профиль безопасности и хороший регенераторный потенциал. Цель этой статьи заключается в освещении механизмов действия и результатов клинического применения данной комбинации.
Ключевые слова: периферическая нервная система; нуклео-тиды; уридинмонофосфат; цианокобаламин; фолиевая кислота; периферическая нейропатическая боль
N.I. Fister, M.M. Oros
UzhhorodNational University, Uzhhorod, Ukraine
The use of nucleotides in diseases
Abstract. Peripheral neuropathy (PN) is a common condition with a preva-lence of approximately 8 % in the elderly. Neuropathic pain is significant in the general population and affects more than half of all patients with PN. The pathophysiology of PN is characterized by lesions of myelin-producing Schwann cells in peripheral nerves. Regeneration/protection of the myelin sheath after nerve damage is the main element of recovery in PN. The problem of neuropathic pain is becoming increasingly important for clinicians of various profiles due to the significant spread of pathology and difficulties in achieving a persistent therapeutic effect. Despite the large number of pharmacological drugs recommended for the management of patients with neuropathic pain, the choice of the optimal treatment regimen often
of the peripheral nervous system
causes difficulties for clinicians. Over the last decade, a group of so-called nucleotides has been used quite actively in medical practice. Additional information about the effects of this group of drugs is accumulated, and there is a gradual transformation, including their composition. Thus, recently the attention of researchers has been devoted to studying the effectiveness of the combination "uridine monophosphate + vitamin B12 (cyanoco-balamin) + folic acid", which is characterized by a fairly high safety profile and good regenerative potential. The objective of this article is to highlight the mechanisms of action and results of clinical use of this combination.
Keywords: peripheral nervous system; nucleotides; uridine monophosphate; cyanocobalamin; folic acid; peripheral neuropathic pain
