CC BY
10
УДК: 616-073.75-071: 616.379-008.64: 617.586: 616-056.52
ЗАСТОСУВАННЯ К0МП'ЮТЕРН01 Т0М0ГРАФП В Д1АГН0СТИЦ1 Д1АБЕТИЧН01 СТОПИ У ПАЦ1ЕНТ1В 3 0ЖИР1ННЯМ
Вшницький нацюнальний медичний уыверситет ¡м. М.Широгова, В1нницький обласний клУчний ендокринолопчний диспансер XiMin С.Д., Багрт A.B.
У poöomi наведет резулътати досл1дження ефективност1 методу рентгетвсъксИ компютернсИ томографИ в дiагнoсmицi деструктивних процеЫв на стоп й вивченш monoгpафo-анаmoмiчниx змт тканин стопи у хворих цукровим дiабеmoм з ожиртням. Встановлено, що даний метод е високотформативним у nацieнmiв i3 дiабеmичнoю стопою, незалежно вiд маси тша, на рантх етапах розвитку деструктивних процеЫв у тканинах стопи. У хворих з ожиртням спостерi-гаетъся надлишковий розвиток жировог тканини на стот, прямо пропорцшне ступеню ожи-ртня.
Ключов1 слова: д1абетична стопа, ожирЫня, комп'ютерна томограф1я
стосування рентгенографи дозволяе виявляти
Вступ
Незважаючи на значн1 витрати та нов1 досяг-нення у д1абетологи, на сьогодн1шн1й день б1ль-ше 4 млн. людей щороку помирають в1д усклад-нень цукрового д1абету (ЦД) [4], з яких одним з найбтьш частих являеться синдром д1абетичноТ стопи (СДС), що складае 4 - 10% хворих I при-зводить до виконання 40 - 70% вс1х ампутацм нижн1х к1нц1вок [5, 6, 7, 8, 9].
Паралельно зростанню захворюваност1 на ЦД спостер1гаеться розвиток ще одн1еТ неконтапоз-ноТепщеми - ожир1ння [1, 2, 10, 14, 15]. ВУкраТы надлишкова маса т1ла зустр1чаеться у 29,7% ж1-нок I 14,8% чолов1к1в [12]. До того ж встановлено т1сний взасмозв'язок м1ж цукровим д1абетом I ожир1нням. Доведено, що ¡ндекс маси т1ла б1ль-ше 35 збтьшуе ризик розвитку ЦД в 93,2 рази [11]. Близько 80% хворих на цукровий д1абет мають надм1рну масу т1ла або ожир1ння [1, 3].
Збтьшення к1лькост1 хворих з ожир1нням та ЦД 2 типу, висока частота виконання ампутацм ни-жн1х к1нц1вок в ц1й груп1 хворих, що призводить до ¡нвал1д1зацИ та супроводжуеться високим р1в-нем летальност1, вимагае б1льш поглибленого вивчення особливостей розвитку та переб1гу СДС, вдосконалення ¡снуючих та розробки но-вих, б1льш ефективних, метод1в д1агностики, профтактики та комплексного л1кування ура-жень стопи у хворих на ЦД 2 типу на фон1 ожи-р1ння.
На сьогодн1шн1й день д1агностика д1абетичноТ стопи передбачае визначення кп1н1чноТ форми, локал1заци та розповсюдження деструктивного процесу на стоп1, що являеться визначальними факторами для вибору тактики л1кування та про-гнозування переб1гу патолопчного процесу [5, 6, 8, 9]. Для оц1нки глибини розповсюдження деструктивного процесу в тканинах стопи викорис-товують кп1н1чне обстеження пац1ент1в, рентгенографи та пункцмну 61опс1ю тканин стопи. У хворих з ожиртням наявн1сть надлишку жировоТ тканини на стот часто утруднюе д1агностику ос-теом1ел1ту к1сток I глибоких флегмон стопи, а за-
ознаки ураження кюток лише на 10 - 12 добу в1д початку процесу [13].
Мета дослщження. За допомогою комп'ютерноТ томографп вивчити топографо-анатом1чн1 особливост1 розташування тканин стопи та визначити ефективн1сть застосування и для оц1нки локал1заци та глибини розповсюдження запального процесу в тканинах стопи у хворих цукровим дебетом з супутн1м ожир1нням.
Матер1али i методи
Комп'ютерну томограф!ю нижн1х к1нц1вок було виконано на двох стопах у 15 пац1ент1в, в тому числ1 у 6 oci6 з нормальною масою т1ла, як1 склали 1-у групу, та у 9 хворих з ожир1нням (2-а група), зокрема у 5 - з ожир1нням 1-го ступеня i у 4 - з ожиртням 2-3-го ступеыв.
Дослщження стопи проводили стандартно у Bcix пац1ент1в починаючи вщ середньоТ третини основних фаланг паль^в до д1лянки гомтково-ступеневого суглобу шляхом виконання поша-рових томограм в акс1альн1й та поперечнм пло-щинах з кроком 3 мм. Отриман1 зображення трансформували в багатоплощинн1 реформаци та створювали трьохм1рне зображення з пода-льшою оц1нкою отриманого зображення тканин стопи. Дослщження виконували на рентген1всь-кому сп1ральному комп'ютерному томограф! CT/eDual ф1рми General Electric (США).
За допомогою даного методу вивчали топо-графо-анатом1чн1 особливост1 будови стопи I ви-значали локал1зац1ю, глибину, виражен1сть та розповсюдження гн1йного запального процесу на стоп1. 3 ц1ею метою визначали взаеморозташу-вання I структуру к1сткових елемент1в, пщошов-ного апоневрозу, д1лянок мед1ального, латерального I серединного фасц1альних пром1жк1в стопи, розм1щення жировоТ тканини в п1дшк1рн1й кл1тковин1, в м1жм'язевих просторах, навколо к1с-ток, по ходу основних судинних елемент1в стопи. Для визначення д1агностичних можливостей комп'ютерноТ томографп нами було проведено дане дослщження у пац1ент1в з невропатичними
* Дослщження являеться фрагментом комплексно/ науково-досл/дноУ роботи кафедри загально'У xipypzi'i В/нницького национального медийного университету ¡м. М.1.Пирогова „Оптимизация профюактики та комплексного лкування пюляоперац/й-них гн/йних ускладнень та гн'шно-запальних захворювань", номер державно'УреестрацУУ 0104U000331.
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
та неиро1шем1чними виразками, гангреною стопи, остеом1ел1том паль^в стопи, остеоартропа-т1ею та флегмоною стопи.
Проведения рентген!вськоТ комп'ютерноТ томографп було для пац1ент1в комфортним \ не по-требувало зняття ¡мобт^уючоТ лонгети.
Результати та 1х обговорення
Пор1вняльна оцнка ефективност1 даного до-слщження показала, що найбтьш ¡нформатив-ною комп'ютерна томографы являеться у пац1е-нт1в з остеом1ел1том, флегмоною та остеоартро-пат1сю стопи.
Особливу цннють дане дослщження мало у хворих з ожирнням, у яких через бтьшу товщи-ну та ¡нфтьтрац1ю м'яких тканин клннне та тра-дицмне рентгенолопчне дослщження вогнища деструкци юстки були затрудненими.
Застосування комп'ютерноТ томографп для вн зуал^ацп кюткових структур при Тх запальнм деструкци дозволило своечасно д1агностувати ознаки остеом1ел1ту на раннм стадп його розвит-ку, ще до появи ознак остеол1зу (рис.1).
BONE
Рис. 1. Комп'ютерна томограма правоТстопи у патента Щ., 51 рк, з ожиршням 2-го ступени (поперечна томограма на р1вы середини плеснових кюток). Пояснения в текстг
Як приклад, на данм комп'ютернм томограм1 добре видно початков! ознаки остеом1ел1ту 5-1 плесновоТ кютки з порушенням цтюност! кортикального шару, реакцию окютя, деформацию контуру кютки, перифокальною запальною ¡нфн льтрацсю м'яких тканин.
При д1агностованому п1д час традицмноТ рент-генографп остеом1елт використання комп'ютерноТ томографп дозволило бтьш детально оцнити вираженють деструкци юстковоТ тканини, ступшь перифокальноТ запальноТ ¡нфн льтраци та розповсюдження п-лйного запалення за меж1 первинного вогнища (рис.2), що було найбтьш актуальним при вибор1 подальшоТ стратеги лкування хворих з д1абетичною стопою на фоы ожирння.
Рис. 2. Остеом1сл1т 2-Т плесновоТ кютки право!' стопи з розвитком вторинного контактного остеом1сл1ту 3-Т плесновоТ кютки право!' стопи у хворого Т., 52 роки, з ожирЫням 2-го ступеня (поперечна томограма на ршт середини плеснових кюток)
Виконання комп'ютерно-томографнного досль дження також дозволило визначити адекватнють попередньо виконаного дренування остеом1ел1ту плесновоТ кютки шляхом оцшки локал^аци дренажа вщносно вогнища запалення та в динамщ оцнити ефективысть лкування остеомюл1ту шляхом в^уал^аци репаративних процеав в зо-ы ураження юстки (рис.3).
Рис. 3. Формування кютковоТ мозол1 в дтянщ деструкци 2-Т плесновоТ кютки на фош лкування у хворого Т., 52 роки, з ожиршням 1-го ступеня (поперечна томограма на р1вы середини плеснових кюток)
Визначальну роль для вибору подальшого на-прямку у лкуваны застосування рентген вськоТ комп'ютерноТ томографп вщ1гравало у патенте з остеоартропат1ею стопи (стопа Шарко). При виконаны традицмноТ рентгенографп у таких хворих не вдаеться з впевнеыстю констатувати активнють \ виражеысть процесу деструкци кют-ково-суглобового каркасу стопи, що е найбтьш важливим при вибор1 тактики лкування дано!' патологи. Комп'ютерно-томографнне досль дження ураженоТ дтянки дозволило з високим ступенем точносл визначити активнють, локапь зац1ю, глибину та розповсюдженють деструктивного процесу при остеоартропати стопи, що мало визначальне значения у вибор1 стратеги х1ру-рпчного лкування даного захворювання (рис.4). Пюля проведения такого дослщження даному пацюнту було виконано транст1б1альну ампута-ц1ю л1воТ нижньоТ к1нц1вки.
Рис. 4. Остеоартропаля л1воУ стопи (Шарко). Масивна деструщя кюток середнього \ заднього вщдт1в л1воТ стопи у патента С., 54 роки, з ожиршням 2-го ступеня (акаальна томограма).
Застосування комп'ютерноТ томографи у хво-рих з флегмоною стопи дозволило уточнити ло-кал^ацю, глибину розташування, напрямки \ розм1ри розповсюдження гнмного запального процесу в тканинах стопи (рис.5), що сприяло подальшм активнм хфурпчнм корекцп даного процесу: вибору локал^аци, довжини \ глибини дренуючих розр1з1в, розташування дренаж^, об-сягу адекватно! некректоми уражених тканин.
Рис. 5. Вторинна флегмона л1воТ стопи внаслщок гншного остеом1сл1ту 1-Т плесневоТ кютки у хворого Н., 59 рогав, з ожиршням 1-го ступеня. Запальна ¡нф1пьтрац1я мед1ального та серединного фасц1альних лож, масивна деструкц1я гол1вки 1-1 плесновоТ кютки (поперечна томограма на р1вы гол1вок плеснових кюток)
Створення багатоплощинних реформацм та 3й-реконструкцм на основ! отриманих акааль-них та поперечних томограм з подальшою оцн-кою отриманого зображення сприяло покращен-ню в1зуал1зацИ патолопчного процесу в тканинах стопи шляхом об'емного вщтворення останнього у простор!. Подгний споаб д1агностики д1абети-чноТ стопи дозволив бтьш детально проанал^у-вати архтектонку кюткового каркасу стопи та визначити локал1зац1ю, вираженють та розпо-всюдженють деструктивного процесу в ньому, що сприяло вибору адекватного оперативного втручання для хфурпчноТ корекцп п-лйно-некротичного ураження стопи у хворих з цукро-вим дебетом з супутым ожиршням (рис.6).
Рис. 6. Масивна кюткова деструщя в середньому та задньому вщцтах при остеоартропатп л1воТ стопи у патента С., 54 роки, з ожиршням 2-го ступеня (багатоплощинна реформац1я)
При пор1вняльнм оцнц стану р^них тканин та структур стопи було встановлено, що у пацюнлв з ожирнням збтьшувалася ктькють жировоТ тканини на стот пропорцмно ступеню ожирння, що призводило до розширення ммкюткових пром1жюв та збтьшення вщетаы вщ поверхы кь сток до шюри. Також у оаб з ожирнням спостерн галися бтьш виражеы остеопоротичы змши в метках передплесни \ плесни, деформаци плес-нефалангових суглоб1в стопи у вигляд1 Тх пщви-вих1в, пролапсом гол1вок плеснових кюток, роз-шарування м'язевих структур та пщошовного апоневрозу прошарками жировоТ штковини.
Висновки
1. Застосований нами вперше метод рентге-ывськоТ комп'ютерноТ томографи нижых кнцвок у хворих з д1абетичною стопою виявився високо-¡нформативним ненвазивним способом оцнки стану тканин стопи, д1агностики локал^аци, глибини, вираженост1 \ розповсюдженосл запальних деструктивних процесс на стот.
2. При комп'ютерно-томографнному досль джены стоп встановлено прямо пропорцмне ступеню ожирння збтьшення ктькосл та роз-повсюдженост1 жировоТ кттковини, з переваж-ним розташуванням и пщшюрно, в м1жм'язевих та м1жюсткових просторах, а також в дтянц пь дошовного апоневрозу, що створюс умови для розвитку \ розповсюдження флегмон стопи у хворих на цукровий д1абет з ожирнням.
3. Комп'ютерна томографы може стати визна-чальним методом д1агностики при вибор1 х1рург1-чноТ тактики на початкових стадах розвитку або при важкод1агностусмих, кпннно та за допомо-гою ¡нших ¡нструментальних дослщжень, п-лйних процесах у пацюнлв з д1абетичною стопою не-залежно вщ маси тта.
4. Висока частота розвитку ускладнень д1абе-тичноТ стопи та труднощ1 в адекватна д1агности-ц1 даного захворювання (особливо на раных стадтх його розвитку) у хворих з ожирнням обумовлюе необхщнють включити метод рент-геывськоТ комп'ютерноТ томографи в
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
обов'язковий перелк д1агностичних захода при вибор1 тактики лкування остеом1ел1ту, остеоарт-ропати та флегмон стопи в данм rpyni пац1ент1в.
Перспективи подальших розробок.
Запропонована методика в подальшому дае можливють бтьш поглибленого вивчення структур тканин та архтектонки стопи у людей з pi3-ною масою тта. KT може стати основним крите-pieM адекватност1 лкувального процесу та роз-робки прогнозу nepeöiry гнмно-некротичних змш стопи д1абетика у людей з ожирЫням.
Л1тература
1. Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета // Consilium medicum. - 2005. - №2. - С. 21 - 29.
2. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г. Ожирение (лекция) // Международный медицинский журнал. - 2000. - Т.6, № 1. - С. 90 - 93.
3. Возможности хирургической коррекции нарушений углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа путем применения бариатрических операций / A.C. Лав-рик, A.C. Тывончук, А.Ф. Бубало и др. // Матер1али 21 з'Тзду xipypriB УкраТни. - Запор1жжя, 2005. - Т.2. - С. 242 - 245.
Громнацкий Н.И. Диабетология. РФ, 2002.- 256 с.
М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ
5. Д1агностика та лкування синдрому д1абетичноТ стопи: Методичы рекомендаци /М.Д. Тронько, А.С. Сф1мов, О.В. Савран та ¡н. - КиУв, 2002.-18 с.
6. Д1агностика та профтактика уражень нижшх кЫц1вок за цукрового д1абету: Методичы рекомендаци /О.С. Лар1н, М.Б. Горобейко, С.В. Таран та ¡н. - КиТв, 2006. -23 с.
7. Лисин С.В., Прямиков А.Д., Латонов В.В. Диабетическая стопа //Российский медицинский журнал. - 2003. -№ 2. - С. 48 - 53.
8. Ляпю М.О., Герасимчук П.О. Синдром стопи д1абетика. - Тернотль: Укрмедкнига, 2001. - 275 с.
9. М1жнародна угода з проблеми д1абетичноТ стопи. - КиУв, 2004. - 96 с.
10. Ожирение: клинические очерки / Под ред. Барановсь-кого А.Ю., Ворохобиной Н.В. - ДИАЛЕКТ-СПб., 2007. -240 с.
11. Паньгав B.I. Ожиршня як медико-соц1альна проблема // Практична анполопя. - 2006. - № 4 (5). - С. 36 - 42.
12. Проблема ожирЫня в УкраТы / Н.В. Давиденко, 1.П. Смирнова, I.M. Горбась, Е.А. Кваша // Журнал практичного лкаря. - 2002. - № 1. - С. 81 - 85.
13. Xipyprifl /C.fl.XiMi4, 1.Д.Герич, В.О.Сипливий та ¡н.; За ред. C.fl.XiMi4a. - К.: Здоров'я, 2004. - 488 с.
14. Эпидемия неконтагиозной нозологии на рубеже тысячелетий /В.Г.Варченко, С.А. Возианов, В.П. Георгиевский и др. // HMT. - 2003. - №1. - С. 39 - 44.
15. Crane M., Branch P. The healed diabetic foot: what next? // Clin. Podiatr. Med. Surg. - 1998. - № 15. - P. 155 -174.
Реферат.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ У ПАЦИЕНТОВ С
ОЖИРЕНИЕМ.
Химич С.Д., Багрий A.B.
Ключевые слова: диабетическая стопа, ожирение, компьютерная томография
В работе приведены результаты исследования эффективности метода рентгеновской компьютерной томографии в диагностике деструктивных процессов на стопе и изучении топографо-анатомических изменений тканей стопы у больных сахарным диабе-том с ожирением. Установлено, что данный метод является высокоинформативным у пациентов с диабетической стопой, независимо от массы тела, на ранних этапах развития деструктивных процессов в тканях стопы. У больных с ожирением наблюдается избыточное развитие жировой ткани на стопе, прямо пропорциональное степени ожирения.
