CC BY
62
На допомогу пед1атру
I 1
■
>
УДК 616.12-008.64:616-005.2-053.31
КОЛЮБАК1НА A.B., ВЛАСОВА О.В., БЕЗРУКОВ Л.О., КОЛОСКОВА O.K. Буковинський державний медичний ун'верситет, м. Черн'вц
ЗАСПЙНА СЕРЦЕВА HEAOCTATHiCTb У НОВОНАРОДЖЕНИХ
Частина 1
Резюме. У cmammi наведет особлuвостi патогенезу, клтки, дiагностики та лтування застшно'1 серцевог неdocmammocmi в новонароджених.
Ключовi слова: новонароджеш, застшна серцева недостатшсть, класифтащя, клгмчт симптоми, принципи лтування.
■Застшна серцева недостатшсть (ЗСН) — це клжчний синдром, який характеризуемся не-спроможшстю серця виконувати свою «насо-сну» функщю адекватно метаболiчним потребам тканин на ™ збшьшеного венозного повернен-ня кровi до серця, що проявляеться комплексом циркуляторних та нейроендокринних змш.
Ешдемюлопя
Протягом останнiх рокiв ЗСН перетворилась на важливу медичну й сощальну проблему, впливаючи на формування структури смертност немовлят. ЗСН супроводжуе переб^ бiльшостi критичних сташв новонароджених дiтей i часто зустрiчаеться в практицi штенсивно! терапп. В останнi роки збiльшилася частка вроджених вад серця (ВВС), порушень серцевого ритму та захворювань, яю супроводжуються розвитком ЗСН.
У новонароджених видшяють кардiальнi та екстракардiальнi причини застшно! серцево! не-достатностi. До кардiальних причин вiдносять вродженi вади серця, кардити, дизритмп. До екстракардiальних — порушення процесу пере-будови внутршньоутробного кровотоку на по-заутробний внаслщок шфекцп, тяжко! асфжсп, шоку будь-якого генезу, рестраторного дистре-су, метаболiчних порушень (ацидозу, гшоглже-ми, гшокальщемп, гiпокалiемп), постасфжтич-но! транзиторно! шемп мiокарда, кардюмюпатп в дiтей, матерi яких хворiють на цукровий дiабет, тяжку анемiю.
Причини розвитку застшно1 серцевог недостат-ностi в новонароджених:
— до 7дiб: уроджеш вади серця: синдром гшо-плазп лiвоI половини серця, коарктацiя та атрезiя
аорти, поеднанi аномалп, ендокардiальний фiбро-еластоз, дизритмп, iшемiя мюкарда, мiокардит, синдром персистуючого фетального кровообпу, респiраторний дистрес, асфiксiя та постасфжтич-на транзиторна iшемiя мiокарда, шок, пневмонiя, сепсис, тяжка анемiя, гiпоглiкемiя, електролiтнi порушення: гiпокалiемiя, гiпомагнiемiя, катете-ризацiя пупково! вени; об'емнi перевантаження серця внаслщок фето-фетально!, фето-материн-сько! трансфузп, ятрогенного надмiрного введен-ня рщини, гостро! нирково! недостатностi;
— 7дiб — 1 мкяць: уроджеш вади серця: транс-позищя крупних судин, коарктащя та стеноз аорти, вади зi скиданням кровi злiва направо: ДМШП (дефект мiжшлуночковоI перегородки), вiдкрита артерiальна протока, трикустдальна атрезiя, атрiовентрикулярна комунiкацiя, фiбро-еластоз ендокард^ мiокардит, електролiтнi порушення, шфекцп та штоксикацп, захворювання легень, тяжка анемiя.
Основы ланки патогенезу
Функцюнування серця залежить вiд скорот-ливо! здатностi та дiастолiчного розслаблення мюкарда, перед- та постнавантаження, що в кш-цевому тдсумку ввдображуеться у величинi серцевого ввдтоку або хвилинному об'емi кровотоку.
За 6.К. Цибулькiним у дiтей клтчно виявля-еться синдром малого серцевого викиду (СМСВ) та застiйна серцева недостатшсть.
Причинами СМСВ е арш^чний шок — бра-дiаритмп (синусовi або внаслщок АV-блокади, фiбриляцiя шлуночкiв, груповi шлуночковi екс-трасистоли) або тахiаритмn (надшлуночкова пароксизмальна тахiкардiя, мерехтiння та трь потiння передсердь); кардiогенний шок; гостра
тампонада перикарда; термшальна стадiя ЗСН на ™ декомпенсованих вад серця, мюкардш1в.
ЗСН може виникати внаслвдок систолiчно! чи дiастолiчно! дисфункцп шлуночюв серця. Систо-лiчна дисфункцiя характеризуемся зменшеним викидом кровi з лiвого шлуночка при збереже-ному його наповнент внаслiдок ураження мю-карда або перевантаження серця тиском (стеноз аорти) та/або об'емом (дефект мiжшлуночково! перегородки). Дiастолiчна дисфункщя е синдромом, який характеризуеться зменшенням напо-внення одного або обох шлуночюв iз збереженою систолiчною функцiею та виникае при порушен-нi процеив релаксацп мiокарда в дiастолу (об-структивна кардiомiопатiя), зменшенням об'ему порожнин серця (пухлинна або облггеруюча кар-дiомiопатiя, рестриктивний перикардит) або зна-чним укороченням дiастоли (тахiсистолiчна форма дизритмш). Крiм того, видшяють комбiновану ЗСН.
ЗСН iз збереженим серцевим викидом на-зивають компенсованою ЗСН, а з неадекватним серцевим викидом — розглядають як декомпен-совану.
У новонароджених частше не видiляють окре-мо лiво- та правошлуночкову серцеву недостат-нiсть. Частiше мае мiсце комбшована бiвентри-кулярна недостатнiсть.
При швидкому зниженнi серцевого iндексу (впродовж хвилин/години) серцевий ввдтж зни-жуеться i компенсацiя не допомагае забезпечити адекватну системну та тканинну перфузш. Роз-виваеться ЗСН iз малим серцевим викидом, або кардюгенний шок. При поступовому наростант ЗСН (понад добу або тиждень) цi механiзми всти-гають пiдтримати серцевий вiдтiк або компен-сувати його зменшення таким чином, щоб тд-тримати системний кровотж. На перший план виступае ввдносне або абсолютне дiастолiчне пе-реднавантаження та виникае ЗСН.
Проте за клжчними симптомами неможливо визначити варiант СН (систолiчний, дiастолiч-ний), оцiнити ступiнь тяжкостi порушення ско-рочувально! здатностi мiокарда, що важливо для визначення л^вально! тактики.
Порушення внутршньосерцево! та перифе-рично! гемодинамiки, що пов'язанi зi зниженням скоротливо! здатностi мiокарда, часто супрово-джують стани, що пов'язанi з тканинною гток-сiею, за яких унаслвдок гiперкатаболiзму системний транспорт кисню не покривае пiдвищених потреб тканин i органiв. У подiбнiй ситуацп ю-тотно зростае хвилинний об'ем кровообку, що досягаеться в немовлят за рахунок тдвищення ЧСС. При цьому ввдбуваеться пiдвищене спожи-вання мiокардом кисню, а також скорочення пе-рiоду дiастоли, що призводить, з одного боку, до зменшення наповнення шлуночюв у фазу iзово-лемiчного розслаблення й редукування серцевого викиду, а з шшого — до зменшення коронарно-
го кровооб^у, шемп мiокарда i зниження його контрактильностi.
1снують чотири найбшьш важливi контролю-ючi механiзми циркуляторно! системи людини для пiдтримки гемодинамжи: ренiн-ангiотензи-нова, автономна нервова система, локально-ар-терiальна авторегуляцiя й стресове розслаблення судин. При цьому ЗСН характеризуеться нейро-гуморальною вазоконстрикцiею, тахiкардiею, за-тримкою натрiю й води, збшьшенням плазмово! концентраций норадреналiну.
Розвинутий синдром малого викиду спричи-няе зниження системного кровотоку та розви-ток пов'язано! з ним циркуляторно! гшоксп. Це е пусковим мехатзмом активацп симпатоадрена-лово! системи, що призводить до викиду катехо-ламжв з наступною вазоконстрикцiею (тдвищу-еться АТ), посилення ттенсивност скорочення мюкарда, розвитку тахжардп, що забезпечуе тд-тримку кровообiгу на певному рiвнi. Але такий захисний механiзм мае малi резервнi можливостi, що швидко виснажуються. Гiпоксiя — пусковий мехашзм активацп не лише симпатоадреналово! системи, а й вившьнення бiологiчно активних речовин (пстамшу, серотонiну, кiнiнiв, проста-гландинiв), пiд дiею яких виникае спазм судин малого кола кровообпу, що веде до тдвищення пдростатичного тиску в них i збшьшення про-никностi капiлярiв iз розвитком набряку легень.
Класифкащя серцевоТ недостатност в новонароджених
Оцiнкa тяжкостi серцево! недостатностi в новонароджених е складною проблемою. Зпдно з остантми лiтерaтурними джерелами, на сьогод-ш немае загальноприйнято! класифжащ! ЗСН у немовлят. У кишчшй прaктицi зазвичай орь ентуються на трaдицiйну класифжащю Нью-Йорксько! серцево! асощацп, адаптовано! для дь тей, або до класифжацп А.С. Шaрикiнa.
Клaсифiкaцiя серцево! недостатност в новонароджених (J.K. Kirklin et al., 1981):
— I стутнь — вiдсутнiсть симптомiв;
— II ступiнь — достатня фiзичнa aктивнiсть, але поява задишки при помiрному нaвaнтaженнi або плачц
— III ступiнь — постшш симптоми у виглядi диспное при помiрному нaвaнтaженнi або в споко!, порушення фiзичного розвитку;
— IV стутнь — виражет симптоми, диспное в споко!, серцева недостаттсть, що виникла не-щодавно;
— V стутнь — метaболiчний ацидоз, ввд-сутнiсть периферичного пульсу, залежшсть вiд штучно! вентилящ! легенiв.
Класифжащя серцево! недостaтностi з ураху-ванням лжування, що проводиться (А.С. Шари-кiн, 2000):
— I стутнь — помiрнa тaхiкaрдiя та задишка (120 % вiд норми) у споко! або при помiрному
6(41) • 2012
На допомогу пед!атру
навантаженш/годуваннц печiнка +3 см; розмiри серця зазвичай не збiльшенi. За допомогою медикаментозное терапп ввдбуваеться компенсацiя показникiв;
— II стутнь — тахiкардiя та задишка 125— 150 % вщ нор ми в споко!; печiнка понад 3 см; можливi набряки на обличчi та стопах, неспокiй, утруднене вигодовування; непостшш хрипи в ле-генях. Рентгенологiчно або при ЕхоКГ — дилата-цiя порожнин шлуночюв. Медикаментозна тера-пiя зменшуе симптоми до рiвня I ступеня;
— III ступiнь — тахiкардiя та задишка 160 % i бшьше вiд норми; печiнка щiльна, збшьшена; периферичнi набряки та асцит; постшш хрипи в легенях; розмiри серця значно збшьшеш. Дитина квола, загальмована, медикаментозна тератя ма-лоефективна, дитина потребуе проведення ШВЛ для стабтзацп стану;
— IV ступiнь (кардюгенний шок) — артерiаль-на гшотошя; порушення периферично! гемоди-намiки, олiгурiя; декомпенсований ацидоз, мож-лива брадикардiя з ЧСС менше 80 уд/хв.
Патогенетично в дггей пiсля перюду новона-родженостi видiляють за Хегглшим:
— енергодинамiчну серцеву недостатнiсть, яку пов'язують iз первинним порушенням обмшу серцевого м'яза внаслiдок метаболiчних та елек-тролiтних порушень;
— гемодинамiчну серцеву недостатшсть — вна-слщок перевантаження об'емом або тиском.
Кл1шчна картина
Клiнiчнa картина ЗСН рiзноманiтна й за-лежить вiд ступеня порушення гемодинамжи, розвитку компенсаторних фaкторiв, нaявностi вроджено! вади серця. Основними клжчними ознаками ЗСН (без будь-якого порядку та без вза-емного виключення) е тaхiкaрдiя з ЧСС понад 180 за хвилину та тахшное з ЧД > 80 уд/хв (незалежно вщ етюлогп). Спочатку тaхiпное не супроводжу-еться ретракщею грудно! клiтини: на фонi нор-мальних рухiв дiaфрaгми швидко та поверхнево бере участь в акт дихання передня черевна стш-ка, а поим приеднуеться сотння.
Шюра дитини блiдa, мармурова, вiдмiчaеться ттливють голови. На цьому етaпi частше зустрь чаеться периферичний цiaноз (щаноз кистi рук та стоп, поверхш губ, носу, щiк) нiж центральний щаноз (слизовi оболонки рота, язик, обличчя, кшщвки, тулуб), що посилюеться при неспоко! або годувaннi.
За наявност вищенаведено! ктшчно! карти-ни необхвдно вимiряти тиск на верхшх та нижнiх кiнцiвкaх. У норм^ за вiдсутностi коарктацп аор-ти, aртерiaльний тиск на нижнiх кшщвках бшь-ше на 10 мм рт.ст. порiвняно з тиском на верхшх кшщвках.
За умов зростання явищ ЗСН у новонародже-ного вiдмiчaються неспокш, монотонний плач, кволе смоктання iз збiльшенням часу годуван-
ня > 30 хвилин, розвиток анорексп, порушення живлення. Посилюеться задишка, з'являеться ретракщя грудно! клггини, експiрaторний стогiн, роздування крил носа.
У легенях аускультативно вислуховують-ся крештуюч^ негучнi дрiбнопухирцевi хрипи. Зростають центральний цiaноз, кaрдiомегaлiя з ослабленням серцевого поштовху, може вислухо-вуватися акцент II тону на верхiвцi серця, систо-лiчний шум (чaстiше шуми не вислуховуються), вiдмiчaеться розширення меж серця, з'являеться ритм галопу, глухють серцевих тошв зi слабким пульсом на периферп.
Кiнцiвки холоднi на дотик, олiгурiя з дiуре-зом < 0,5 мл/кг/год. Вiдмiчaеться затримка рi-дини, яка проявляеться нaдмiрною прибавкою ваги понад 30 г/добу, периферичними набря-ками у передлеглих дшянках тша. З'являються ознаки збiльшення системного венозного тиску, збшьшення печiнки, розширення вен голови та передньо! черевно! стшки. При електрокaрдiо-грaфiчному дослiдженнi виявляють ознаки перевантаження того чи шшого ввддшу серця, об-мшш порушення з прогресуючим метaболiчним ацидозом.
До симптомiв малого серцевого викиду слщ вiднести зниження толерaнтностi до наванта-ження непропорцiйно до ступеня дихально! не-достaтностi, задишку iз втягненням мiжреберних промiжкiв, рiзнокaлiбернi хрипи з обох сторш, тaхiкaрдiю, аритм^!, блщсть шкiрних проявiв iз похолоданням кшщвок та появою мармуровос-тi, ослаблення пульсу на центральних судинах та ввдсутшсть пульсу на периферичних, подовження часу катлярного наповнення (у нормi симптом бшо! плями, або катлярного наповнення, ста-новить 2—3 с), зменшення дiурезу. Хaрaктернi змiни поведшки дитини: збудження, що змiню-еться прогресуючою сонливютю та пригнiчен-ням. Вiдмiчaеться гепaтомегaлiя, цiaноз, який не кутруеться на фонi проведення оксигенотерапп. Розвиток aртерiaльноI гiпотензiI е тзшм та пере-дагональним симптомом ЗСН. Часто розвиваеть-ся органна дисфункщя.
Незалежно вiд причини розвитку серцево! не-достaтностi нaйбiльш постiйними е тахшное, та-хiкaрдiя, кaрдiомегaлiя, гепатомегалп. На прак-тицi у новонароджених при ЗСН переважають симптоми, яю пов'язаш з порушенням газооб-мшу в легенях, що помилково розцшюеться як пневмонiя новонародженого.
До особливостей застшног серцевог недостат-ностi у новонароджених ^д вiднести: швидкий и розвиток та прогресування, що пов'язане з недо-сконалютю пристосувальних мехaнiзмiв, слабким розвитком мехашзму регуляцп периферич-ного судинного русла та тдвищеною лaмкiстю кaпiлярiв.
Дiагностика застiйноi' серцево!" недостатностi
базуеться на даних анамнезу, об'ективного до-
слщження з оцiнкою тяжкостi стану дитини, що включае огляд дитини, аускультащю серця та ле-гешв (у динамiцi), оцiнку пульсащ! на кшщвках, порiвняння АТ на верхшх та нижнiх кiнцiвках. Проводять рентгенолопчне та ЕКГ-дослiдження, ультразвукову дiагностику, ехокардюграфш, яка доповнена допплерехографiею, пульсоксиметрiю з визначенням предуктально! (пальцi право! руки) та постдуктально! (пальцi лiво! ноги) сатурацп кисню (за наявнiсть шунтування свiдчить рiзниця показника > 10). Лабораторш дослiдження вклю-чають: розгорнутий аналiз кровi, загальний ана-лiз сечi, бiохiмiчне дослiдження сироватки кровi з визначенням рiвня цукру, електролтв кровi,
кислотно-лужного стану, газiв кровь Необхвд-но провести скринiнг на шфекцш, у тому числi визначення гострофазових реактанпв шфекцш-но-запального процесу (СРБ), провести мжро-бiологiчне дослвдження доступних бiосередовищ. Значно рiдше використовують такi дiагностичнi методи, як комп'ютерна та магнiтно-резонансна томографiя, гiпероксидний та гшервентиляцшш тести.
Дитина повинна бути проконсультована дитя-чим кардiологом. У разi необхiдностi при стабт-защ! стану дитина потребуе транспортування на етап спецiалiзовано! медично! допомоги.
Отримано 23.04.12 □
Колюбакина A.B., Власова Е.В., Безруков A.A., Колоскова Е.К.
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
ЗАСПЙНА СЕРЦЕВА HEAOCTATHiCTb У НОВОНАРОАЖЕНИХ Частина 1
Резюме. В статье приведены особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения застойной сердечной недостаточности у новорожденных.
Ключевые слова: новорожденные, застойная сердечная недостаточность, классификация, клинические симптомы, принципы лечения.
Kolyubakina L.V., Vlasova O.V., BezrukovL.O., Koloskova O.K.
Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
CONGESTIVE HEART FAILURE IN NEWBORNS (PART 1)
Summary. The paper presents the features of pathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment of congestive heart failure in newborns.
Key words: newborns, congestive heart failure, classification, clinical symptoms, treatment guidelines.
