CC BY
111
12. Kawano S. Clinical usefulness of an assay for hepatitis C virus core in the diagnosis of non-A, non-B hepatitis and monitoring of the response to interferon therapy / Kawano S., Tanaka M., Fujiyama S. et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 1994. V. 9. P. 217 - 222.
13. Memon M.I., Memon M.A. Hepatitis C: an epidemiological review. J. Viral. Hepat. 2002. V. 9. P. 84 - 100.
14. Moradpour D., Blum H.E. Current and evolving therapies for hepatitis C. // Eur. J. Gastroent. Hepatol. 1999. V. 11. P. 1199 - 1201.
15. Nikolaeva L.I. Virus-specific antibody titers in different phases of hepatitis C virus infection. / Nikolaeva L.I., Blokhina N.P., Voronkova N.V. et al. // J. Viral. Hepat. 2002. V. 9. P. 19 - 25.
16. Park Y. Monitoring antibody titers to recombinant Core-NS3 fusion polypeptide is useful for evaluating hepatitis C virus infection and responses to interferon-alpha therapy / Park Y., Byun B., Choi J. et al. // J. Korean. Med. Sci. 1999. V. 14. P. 165 - 170.
17. Seeff L.B. Natural history of hepatitis C. // Am. J. Med. 1999. V. 107. P. 10-15.
18. Strader D.B. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. / Strader D.B., Wright T., Thomas D.L., Seeff L.B. // Hepatol. 2004. V. 39 (4). P. 1147 - 1171.
19. Yamagushi N. Humoral immune response in Japanese acute hepatitis patients with hepatitis C virus infection / Yamagushi N., Tokushige K., Yamauchi K., Hayashi N. // Can. J. Gastroenterol. 2000. V. 14. P. 593 - 598.
20. Yuki N. Quantitative analysis of antibodies to hepatitis C virus during interferon-a therapy / Yuki N., Hayashi N., Hagiwara H. et al. // Hepatology. 1993. V. 17. P. 960 - 965.
21. Yuki N. The significance of immunoglobulin M antibody response to hepatitis C virus core protein in patients with chronic hepatitis C. / Yuki N., Hayashi N., Ohkawa K. et al. // Hepatology. 1995. V. 22. P. 402 - 406.
22. Zeuzem S. Viral kinetics in patients with chronic hepatitis C treated with standard or peginterferon alpha2a // Gastroenterol. 2001. V. 120. P. 1438 - 1470.
Зашита медицинского персонала от внутрибольничного инфицирования
Е.П. Ковалева, H.A. Семина
ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора»
п
роблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) уходит корнями в далекое прошлое, в то время, когда появились первые больницы и родильные дома. На протяжении длительного времени основные усилия сосредоточивались на разработке мер профилактики заражений пациентов, медицинскому персоналу не уделялось должного внимания. Как тут не вспомнить, что известной ныне эмблеме медиков -змея как символ мудрости, пьющая из чаши познания, - первоначально предлагалась другая - тающая свеча в руке врача с девизом: «Служа другим, сгораю сам».
И поныне огромное число медицинских работников, самоотверженно спасая жизни миллионам людей, подвергаются опасности инфицирования и стрессовым ситуациям.
Выявляются неблагоприятные тенденции профессиональной заболеваемости медицинских работников, которая выше, чем во многих других отраслях народного хозяйства.
По данным Федерального Центра Госкомэпид-надзора, темпы роста профессиональных заболеваний медицинских работников за последние 10 лет (1993 - 2003 гг.) составили 238,8% (с 0,67 до 1,6 случая на 10 000 работающих в отрасли), что в 2 раза выше аналогичного показателя, характеризу-
ющего профессиональную заболеваемость в целом по всем отраслям экономики России.
Ведущим фактором, обусловливающим возникновение профессиональных заболеваний (более 70%), являются биологические агенты.
Первое ранговое место занимает туберкулез органов дыхания, на долю которого приходится более половины (50,4 - 67,9%) профессиональных заболеваний.
Исследования, проведенные рядом авторов, указывают на высокую заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений - в 4 - 9 раз выше, чем в целом у населения, а у лаборантов в клинических микробиологических лабораториях - в 18 раз выше [2, 4].
По данным Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, на протяжении 1997 -2003 годов заболеваемость туберкулезом органов дыхания у персонала этого учреждения непрерывно возрастала и достигла 5840 на 100 тыс. работающих, что к 2003 году в 50 раз превысило заболеваемость населения [1].
Огромной проблемой здравоохранения стали ге-мотрансмиссивные инфекции, насчитывающие более 30 нозоформ. Особо следует выделить вирусные гепатиты В и С, в силу наклонности к хронизации, раз-
[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 25 (24)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <5 (24)/2005
витию иирроза печени и гепатоиеллюлярной карии-нормы, а также ВИЧ-инфекиию, абсолютно смертельную.
Широкому распространению гемотрансмиссивных инфекиий способствует созданный медиииной искусственный артифиииальный механизм передачи, который ассоииируется с инвазивными диагностическими и лечебными проиедурами. Количество инвазивных вмешательств постоянно возрастает. При этом у медииинского персонала существует реальная опасность заражения гемотрансмиссивными инфекииями.
Опасность инфииирования таят рутинные проие-дуры, например взятие крови у паииента и инъекиии. Н.Н. Филатов и И.А. Храпунова в 200 клинико-диагностических лабораториях проследили путь от взятия крови до ее утилизаиии [3]. Данные азопирамо-вой пробы свидетельствовали о широкой контамина-иии предметов окружающей среды: поверхности рабочего стола, жгута, подушечек и других предметов. Лишь при вакуумном взятии венозной крови, когда используются вакутейнеры, пробы на скрытую кровь давали отрииательный результат. Но вакуумный метод только начинает внедряться в нашей стране. На современном этапе следует больше внимания уделять дезинфекиионным мероприятиям в проиедур-ных кабинетах и соблюдению режима стерилизаиии.
Посмотрим на другую рутинную проиедуру -инъекиии. По данным ВОЗ, в странах с высоким и средним уровнем доходов ежегодно проводится до 12 млрд. инъекиий. Из-за широкого использования и практики их проведения, не удовлетворяющей требованиям безопасности, каждый год регистрируется от 8 до 16 млн. случаев гепатита В, от 2 до 4,5 млн. случаев гепатита С и от 75 тыс. до 150 тыс. - ВИЧ-инфекиий. При этом страдают и медииинские работники.
В 2003 году под эгидой ВОЗ в 80 медииинских учреждениях 8 субъектов Российской Федераиии была проведена оиенка качественных и количественных показателей безопасности инъекиий при вакии-нопрофилактике. При положительной оиенке работы в иелом в рекомендаииях указывалось на иелесооб-разность отказа от любых ручных манипуляиий с использованными шприиами и иглами (ручное удаление иглы от шприиа, промывание, замачивание). Только в тех случаях, когда проводится вторичная переработка пластмассовых шприиев (модус нашей страны), иглу извлекают из шприиа, используя спе-ииальные устройства (извлекатели и рассекатели), дезинфииируют и хранят в отдельных контейнерах. Но отделение иглы от шприиа, дезинфииирование инъекиионного инструментария в медииинском учреждении не практикуются в большинстве стран мира в силу высокого риска заражения медииинского персонала. Использованный шприи с иглой сразу помещается в контейнер с плотно закрывающейся крышкой [6].
А как часто медииинский персонал в проиессе профессиональной деятельности ранит руки иглами, режущими инструментами. По данным Alter, в
западных странах из 8 млн. медицинских работников более 2 тысяч ранят иглой кожные покровы, некоторые - неоднократно в течение года. Половина всех случаев приходится на медицинских сестер [7].
У нас, к сожалению, такие внештатные ситуации часто не регистрируются.
Между тем важность налаживания системы учета и регистрации травм в ЛПУ совершенно очевидна, она является основой проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в конкретной ситуации. При анализе данных журнала травм и аварий в одной из больниц Санкт-Петербурга оказалось, что на первом месте были травмы с проколом перчаток и повреждением кожных покровов (69%), на втором - попадание биоматериала на слизистые оболочки (22%), на третьем - прокол перчаток без повреждения кожных покровов (9%). При опросе 45 сотрудников оказалось, что частота проколов перчаток без повреждения кожных покровов составляла 17 на 100 манипуляций, попадание биоматериала на кожу и слизистые - 14 на 100, проколов перчаток с повреждениями кожных покровов -9,4 на 100 [5].
По данным СЭС (Центр по контролю над заболеваемостью, США), риск заражения при уколе рук инфицированной иглой или порезе составляет при гепатите В - 3 - 30%, при гепатите С - 1,8%, ВИЧ-инфекции - 0,3 - 0,5%.
В связи с высокой заболеваемостью внутрибольничными инфекциями медицинского персонала возникает необходимость в разработке Программы биологической безопасности медицинского персонала как важной составной части Программы профилактики ВБИ. Мы считаем целосообразным в ключить в Программу биологической безопасности медицинского персонала следующие основные положения:
• обучение персонала;
• скрининг персонала на наличие инфекций при приеме на работу и в период работы;
• обеспечение безопасности рабочего места;
• овладение стандартной технологией выполнения диагностических и лечебных процедур;
• определение процедур, связанных с повышенным риском заражения;
• внедрение новых технологий;
• эффективное обеззараживание медицинского инструментария;
• использование вакуумных систем для забора крови при лабораторных исследованиях;
• обеспечение персонала средствами индивидуальной защиты;
• диспансеризация персонала и создание соответствующего банка данных;
• вакцинация медицинского персонала против гепатита В, дифтерии, столбняка и некоторых других инфекций;
• проведение экстренной профилактики при внештатных аварийных ситуациях;
• определение обязанностей администрации больницы и необходимых ресурсов.
Остановимся на некоторых положениях Программы биобезопасности.
Обучение персонала
При обучении персонала должен соблюдаться принцип непрерывного - «сквозного» - обучения врачей, среднего медицинского персонала, младшего персонала.
Обучение включает додипломную и последипломную подготовку, на рабочих местах, семинарах, в НИИ, медицинских структурах Роспотребнадзора, лечебных учреждениях.
Скрининг медицинского персонала на наличие инфекции осуществляется:
• при приеме на работу,
• в плановом порядке,
• по эпидемиологическим показаниям.
При приеме медицинских работников в ЛПУ и учреждения службы крови предусматривается проверка на следующие инфекции:
• туберкулез (крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем - один раз в год);
• исследование крови на сифилис, гепатит В, гепатит С, ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем один раз в год).
В родовспомогательных учреждениях персонал проверяют на гонорею.
В целях профилактики ВБИ должны неукоснительно соблюдаться меры индивидуальной защиты при проведении медицинских манипуляций, сопровождающихся загрязнением рук кровью или другими биологическими жидкостями.
Защитная одежда имеет свою специфику для разных нозоформ и различных типов стационаров. Для процедур высокого риска при ряде инфекций требуются халаты нетканевые, непромокаемые и в то же время «дышащие», такие же шапочки, косынки, бахилы.
Требуются маски, очки, экраны при инвазивных процедурах, маски при обработке использованной или загрязненной одежды.
Жизнь показала, что при таких инфекциях, как ТОРС или атипичная пневмония, нужны не рутинные маски из 4-х слоев марли, а респираторы типа < 95 США, эквивалентные им или с более высокой степенью защиты, респираторы РСМ 2000, утконосые или защищающие все лицо. Не следует забывать и об оте-
чественных респираторах с фильтром типа Петряно-ва, респираторе «Лепесток ШБ-200».
Исключительно важное значение в профилактике гемотрансмиссивных инфекций имеет осторожное обращение с острыми медицинскими инструментами. Заповедью должны стать положения:
• не снимать иглу с использованного шприца;
• не надевать колпачок на иглу шприца (напомним, что именно при надевании колпачка на иглу заразилась лихорадкой Эбола и умерла в 2004 году лаборантка предприятия «Вектор» под Новосибирском. Она работала над созданием вакцины против лихорадки Эбола);
• собирать упавшие на пол иглы магнитом;
• уничтожать иглы и шприцы безопасным способом:
- не сгибать, не ломать, не отделять их от шприца;
- иглы со шприцем помещают в контейнеры (непромокаемые, непрокалываемые), предназначенные для уничтожения.
Запрещается на работе:
«пипетирование» ртом (При насасывании ртом исследуемого материала много лет тому назад заразилась и заболела второй раз легочной чумой сотрудник одного из противочумных институтов Н.К. Завьялова - единственный человек в мире, дважды переболевший первичной легочной чумой. К счастью, она выздоровела.);
• в служебном помещении принимать пищу, пить, курить, пользоваться косметикой, надевать и снимать контактные линзы.
При реальной угрозе заражения, в частности при аварийных ситуациях, прибегают к экстренной профилактике, или превентивному лечению антибиотиками, химиопрепаратами или иммуноглобулинами. Цель экстренной профилактики - прервать инфекционный процесс в инкубационном периоде до появления первых признаков болезни.
При особо опасных инфекциях - чуме, холере, сибирской язве, мелиоидозе - используют антибиотики, в случаях внештатной ситуации по гепатиту В - вводят иммуноглобулин или вакцину по ускоренной схеме. При токсоплазмозе применяют химиопрепараты (да-раприм или хлоридин в сочетании с сульфамидами).
В случае попадания заразного материала от ВИЧ-инфицированного больного на слизистые оболочки, пореза, прокола зараженной иглой проводится превентивное лечение одним или двумя-тремя антиретровирусными препаратами. Важно начать экстренную профилактику в первые 24 часа после инцидента.
Таблииа 1. Экстренная профилактика, или превентивное лечение
Холера Доксициклин, ципрофлоксацин
Сибирская язва Феноксиметилпенициллин, тетрациклин
Мелиоидоз Доксициклин или триметоприм-сульфаметоксазол
Гепатит В Иммуноглобулин и/или иммуноглобулин + вакцина против ГВ
ВИЧ-инфекция Комбинированная антиретровирусная профилактика одним или двумя-тремя препаратами (в зависимости от характера повреждения)
Токсоплазмоз Дараприм или хлоридин с сульфадимезином
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 25 (24)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <5 (24)/2005
Несколько слов о вакцинации. Говоря о специфической профилактике ВБИ медицинского персонала, нужно отметить произошедший прорыв - в наших руках идеальная субъединичная вакцина против гепатита В. Эта ареактогенная, высоко иммуногенная, эпидемиологически эффективная вакцина защищает не менее чем на 5 лет. Прививки против гепатита В обеспечивают защиту и от гепатита Э. Важность вакцинации всех медицинских работников совершенно очевидна. Реализация программы вакцинации дает ощутимый результат.
К сожалению, нет вакцин против ВИЧ-инфекции и гепатита С.
Нельзя забывать о необходимости прививать один раз в 10 лет медицинских работников против дифтерии и столбняка. Непривитых против краснухи целесообразно иммунизировать живой вакциной. В связи с Программой ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году и принятым Главным государственным санитарным врачом России Постановлением от 9.03.2004 г. е13 «Об усилении мероприятий по профилактике кори» предусмотрено проведение дополнительной массовой иммунизации против кори лиц до 35 лет, не болевших корью и не привитых коревой вакциной. Первоочередное внимание уделяется при этом вакцинации медицинских работников.
В связи с потенциальной опасностью биотерроризма службы здравоохранения США, Канады, Германии привлекают внимание к вакцинации против натуральной оспы и размещению правительственных заказов фирмам на производство оспенной вакцины. Вопрос о возобновлении вакцинации против оспы, прежде всего медицинских работников, обсуждается и в Министерстве здравоохранения и социального развития России.
Для того, чтобы минимизировать риск внутрибольничного инфицирования, медицинский персонал должен быть хорошо обучен и сознавать опасность риска заражения, а в случае внештатных аварийных ситуаций - важность своевременного уведомления об инциденте. К сожалению, приходится часто сталкиваться с фактом сокрытия информации о происшествиях. Согласно данным СЭС, ежегодно происходит от 600 до 800 тыс. случаев травмирования медицинскими иглами; около половины из них остаются незарегистрированными.
Медицинский работник, получивший травмы иглой или острым инструментом, должен немедленно обработать рану и информировать о случившемся руководство лечебного учреждения. Вместе с госпитальным эпидемиологом в зависимости от конкрет-
ной ситуаиии принимается решение о необходимости наблюдения, лабораторного обследования или экстренной профилактики.
Разработанный комплекс мер зашиты медииин-ского персонала нельзя считать совершенным. Тем не менее, при скрупулезном выполнении всех мероприятий уже сейчас представляется возможным достичь положительных результатов. Весьма показательны в этом отношении данные о заболеваемости меди-иинских работников, имевших дело с больными атипичной пневмонией, или ТОРС. Подобно иунами, ТОРС прокатился с 1 ноября 2002 по 2 июня 2003 года по 29 странам разных континентов. Удельный вес медииинских работников, вовлекавшихся в эпидемический проиесс, сушественно разнился по странам. В Азиатском регионе он составил 40 - 70%, тогда как в США - 3%.
Совершенно очевидна необходимость совершенствовать Программу биологической безопасности медииинского персонала от заражения ВБИ. Персонал должен иметь право на безопасные условия труда, а в случае возникновения заболевания, связанного с профессиональной деятельностью, - право на компенсаиию ушерба, причиненного здоровью.
Программу биологической безопасности медииинского персонала правомерно рассматривать как важную часть Программы профилактики ВБИ.
Литература
1. Корначев А.С., Дмитриенко Ю.В., Семина Н.А. Анализ причин высокой активности эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников судебно-медииинской экспертизы. ж. Эпидемиология и вакиинопрофилактика, 2005, 3, 15- 20.
2. Плотникова Л.М., Хрулева Т.С., Лебедева Д.В. Медико-демографическая структура медииинского персонала и эффективность использования кадровых ресурсов противотуберкулезных учреждений. ж. Туберкулез и экология, 1995, <2, с. 36 - 37.
3. Филатов Н.Н., Храпунова И.А., Филиппов В.Ю. Основные факторы профессионального заражения медииинских работников гемоконтактными инфекииями. ж. Эпидемиология и вакиинопрофилактика, 2005, 2, 41 - 45.
4. Храпунова И.А. Проблемы заболеваемости туберкулезом медииинских работников в лечебно-профилактических учреждениях, Материалы VIII съезда Всерос. обшества эпи-дем., микроб. и паразитол., Москва, 2002, с. 176 - 177.
5. Инфекиионный контроль и биобезопасность. Программа обучения в Санкт-Петербурге, 1999-2001. Swedish Institute for Infections Disease Control Funded by the East European Committee. Sida, 235 р.
6. Лорант Э. ЕРБ, ВОЗ Оиенка безопасности инъекиий в Российской Федераиии, Отчет, 2003, 16 с.
7. Alter MJ Epidemiology of hepatitis B in the west Semin Liver Dis. 1995 - 15:5 - 14.
