CC BY
91
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РАЗДЕЛ II. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
УДК: 616.24-089-78 Код специальности ВАК: 14.01.20
ЗАШИТА ЛЕГКИХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ
В.В. Бобер1, С.Е. Домнин2, В.В. Пичугин1,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», г. Н. Новгород
Пичугин Владимир Викторович - e-mail: [email protected]
Дата поступления 24.04.2016
На протяжении последних 50 лет основные исследования были сосредоточены на улучшении результатов зашиты миокарда и методы зашиты легких при операциях с искусственным кровообращением (ИК) в значительной степени игнорировались. Хотя серьезное легочное повреждение после искусственного кровообращения развивается достаточно редко, оно остается одной из значимых причин в развитии осложнений и летальности после операции и оказывает существенное влияние на расходы системы здравоохранения. Этиология легочной дисфункции после операций на сердце является многофакторной. Комбинированные ишемически-реперфузионные повреждения во время ИК, развитие системной воспалительной реакции с образованием воспалительных медиаторов или активированных воспалительных клеток, которые аккумулируются в легких, - все это является важнейшими факторами в развитии легочной дисфункции, что доказано проведенными экспериментальными и клиническими исследованиями. Некоторые обнадеживающие результаты были получены при модификации контура для перфузии, поддержании легочной вентиляции и проведении легочной перфузии во время ИК. Все данные мероприятия потенциально могут минимизировать послеоперационное легочное повреждение. Однако нам все еще необходимы дополнительные данные об основном механизме перфузионного повреждения легкого, чтобы усовершенствовать меры профилактики у пациентов, оперируемых на сердце.
Ключевые слова: защита легких, искусственное кровообращение, вентиляция легких, перфузия легочной артерии.
Over the last 50 years the main researches were concentrated on improvement of results of myocardial protection and methods of lungs protection at operations with cardiopulmonary bypass (CPB) were substantially ignored. Although severe lung injury after CPB is uncommon, it remains a significant cause of morbidity and mortality with a major impact on health care expenditures. The etiology of pulmonary dysfunction after cardiac surgery is multifactorial; however, combined ischemia and reperfusion during CPB and inflammatory mediators or activated inflammatory cells reperfused to the lung after CPB are major factors to induce pulmonary dysfunction, as supported by the ample experimental and clinical evidence. Despite advances in studies of acute lung injury, many molecular mechanisms remain unclear, and no pharmaco-logic agents targeting identified molecular pathways have been clinically effective. Some encouraging results have shown that maintaining lung ventilation and pulmonary artery perfusion and modification of the CPB circuit during CPB potentially can minimize postoperative lung injury. However, we still need further elucidation of the underlying mechanism of CPB-induced lung injury to refine therapeutic strategies for patients who receive cardiac surgery.
Key words: lungs protection, cardiopulmonary bypass, ventilation of the lungs, pulmonary artery perfusion.
В хирургии сердца искусственное кровообращение (ИК) п рименяется для большинства операций, и послеоперационная легочная дисфункция представляет значительную проблему. Она проявляется от нарушений в газовом обмене и сниженных показателей механики легких до увеличенного сосудистого сопротивления, интерстициального отека легких, приводящих к снижению легочного компла-енса [1]. Тяжесть легочной дисфункции варьирует в широких пределах между бессимптомным острым легочным повреждением низкой градации (ALI), которое встречается у большинства оперированных пациентов, до более редко-
го, но серьезного состояния - острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS) [1, 2]. Респираторный дистресс-синдром встречается примерно в 2% случаев после операций с искусственным кровообращением [3, 4, 5]. Уровень летальности, ассоциированный с данным синдромом, составляет более 50% [4, 5], не включая различные осложнения, которые приводят к замедленному выздоровлению и продляют сроки госпитализации [3]. «Постперфузионное легкое» характеризуется увеличенным внутрилегочным шунтированием, ателектазами, увеличенным альвеоляр-но-артериальным кислородным градиентом, увеличением
м\
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
содержания внесосудистой жидкости в легких и сниженным комплаенсом [6, 7, 8, 9].
Известно, что легочная ткань снабжается кровью из двух артериальных сетей: основной кровоток (90-95%) осуществляется легочной артерией, приносящей неоксигени-рованную кровь из правых отделов сердца (но которая становится оксигенированной в результате вентиляции через альвеолы), и системы бронхиальных артерий, приносящей оксигенированную кровь из левых отделов сердца; обе системы имеют анастомозы между собой [1, 2]. Поэтому механизм оксигенации в легочной ткани в огромной степени зависит от альвеолярной вентиляции [10]. Бронхиальная циркуляция ответственна за приблизительно 1% перфузии легких и ее основной функцией является питание легочных структур [11, 12, 13]. Анастомозы между сосудами легочной артерии и бронхиальными артериями в особенности важны при недостаточности циркуляции в системе легочной артерии. В этих условиях бронхиальные сосуды могут дилатироваться и обеспечивать кровоснабжение пораженных областей [14, 15, 16, 17, 18].
Этиология легочной дисфункции после операций на сердце является многофакторной и развивается в результате комбинированного воздействия ряда факторов. Однако главными причинами развития «постперфузион-ного легкого» являются сниженный или отсутствующий кровоток через легкие во время ИК и вскрытие плевральных полостей во время операции [14, 19]. В связи с этим развиваются ишемические и реперфузионные повреждения легочной ткани. Помимо ишемических и реперфузи-онных повреждений, другой важной причиной является развитие системного воспалительного ответа в результате контакта крови с искусственным материалом эктракорпо-рального контура [14].
Во время искусственного кровообращения легочная циркуляция и альвеолярная вентиляция прекращаются и легкие в большинстве случаев спадаются. Лабораторные исследования продемонстрировали, что спадение легкого вызывает, по сути, повреждение, которое может быть предотвращено добавлением ингибиторов фосфодиэстеразы в перфузат [20]. Бронхиальный кровоток обеспечивает не более 5% от нормального кровоснабжения, в связи с этим легкие, спавшиеся во время ИК, будут подвержены воздействию ишемии или гипоксии. Однако более важным является то обстоятельство, что искусственное кровообращение индуцирует развитие системного воспалительного ответа, который может оказать серьезное влияние на легочную функцию [1, 2]. Перфузия запускает каскад провоспали-тельных медиаторов (таких как цитокины, комплемент, активация нейтрофилов, совместно с возрастанием активности эластазы, дериватов арахидоновой кислоты, факторов, активирующих тромбоциты, и избытком оксида азота [N0] и эндотелина 1), которые способствуют повреждению легкого и развитию послеоперационной легочной дисфункции [1, 2, 21, 22].
Инициация ПОЛ, вызванная всеми данными медиаторами, оказывает влияние на легочную ткань во время реокси-генации или реперфузии [22, 23], что приводит к нарастанию апоптоза или некроза ткани легких. В результате этой многофакторной этиологии повреждения легкого во время операции на сердце попытки выделить единственный
механизм являются, вероятно, нецелесообразными. Широко используемый термин «ишемически-реперфузи-онные повреждения» неизбежно включал бы эффекты от других механизмов (таких как механическая вентиляция, гипероксия, спадение (дефляция) легкого и воспаление). Схема патогенеза индуцированного повреждения легких при операциях с ИК представлена на рисунке.
Медикаментозные и инструментальные методы предупреждения легочного повреждения. Обычно применяемые фармакологические агенты для предупреждения легочной дисфункции - кортикостероиды и апротинин. Было показано, что назначение кортикостероидов перед искусственным кровообращением снижало выброс провоспалительных медиаторов, таких как ^-6, ^-8 и Т^-а [24], хотя мало влияло на активацию комплемента [25].
В экспериментах на свиньях было показано, что постпер-фузионная легочная функция, определяемая по альвеоляр-но-артериальному кислородному градиенту, легочному сосудистому сопротивлению и аккумуляции внеклеточной жидкости, была лучше сохранена в случаях подготовки метилпреднизолоном [26]. Однако, в рандомизированном клиническом исследовании пациенты, получавшие метил-преднизолон во время стернотомии или перед началом ИК, имели одинаковый или более высокий альвеолярно-артериальный кислородный градиент, показатели легочной шунтирующей функции и более длительное время интубации по сравнению с контрольной группой [28, 29]. Кроме того, терапия метилпреднизолоном была неспособна предотвратить снижение послеоперационной эластичности легких [28, 29].
Известно, что апротинин уменьшает легочное повреждение, увеличивая способность нейтрофила к деформации и ингибируя активность молекул адгезии в нейтрофилах [30]. Повышение уровня ^-8 в бронхо-альвеолярной жидкости и легочная нейтрофильная секвестрация после ИК были ингибированы после назначения апротинина [31]. Включение апротина в прайм контура ИК может приводить к уменьшению числа послеоперационных осложнений и укорочению пребывания в ОРИТ [24].
Лейкоцитарное обеднение (фильтрация) во время ИК может ограничивать послеоперационный воспалительный ответ, так как уменьшает продукцию ^-8, хотя его благоприятные эффекты на постперфузионную легочную функции были непостоянны [32]. В некоторых исследованиях лейкоцитарное обеднение во время ИК незначимо улучшало послеоперационные уровни Рао2 и легочную гемодинамику [32, 33]. В других работах лучшее сохранение функции легкого и меньшее образование свободных радикалов были связаны с лейкоцитарной фильтрацией во время ИК [34, 35, 36, 37, 38].
Модификация контура для перфузии. Применение покрытых гепарином контуров ИК связано с уменьшенной активацией лейкоцитов и выбросом цитокинов, приводящих к менее выраженной воспалительной реакции после перфузии [39, 40, 41]. По сравнению с обычными контурами, контуры с гепариновым покрытием могут улучшить легочный комплаенс, легочное сосудистое сопротивление и уменьшить внутрилегочное шунтирование [42, 43]. Однако, такие преимущества не были клинически значимыми [44]. Сокращение площади поверхности контура и
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
использование биологически совместимых с измененной поверхностью контуров могли бы быть полезными и эффективными для уменьшения системного воспалительного ответа на ИК и улучшения результатов.
Продленная гемофильтрация. Высокообъемная продленная гемофильтрация, удаляя потенциально деструктивные и воспалительные субстанции из циркуляции во время искусственного кровообращения, может значительно снизить системный отек и легочную гипертензию, тем самым улучшить функцию легких [45]. Комбинированное использование сбалансированной и модифицированной ультрафильтрации может эффективно сконцентрировать кровь, изменить увеличение некоторых вредных воспалительных медиаторов, предупредить развитие отека легких и воспалительного повреждения легких и смягчить ухудшение легочной функции.
Проведение легочной вентиляции и легочной перфузии во время искусственного кровообращения. Гиповентиляция во время ИК вызывает развитие микроателектазов, гидростатического отека легких, снижение легочного комплаенса и ассоциируется с более высокой частотой инфекционных осложнений [8]. Некоторыми исследователями [8, 46, 47] была выдвинута гипотеза, согласно которой механическая вентиляция во время искусственного кровообращения может ограничить послеоперационное повреждение легкого и предотвратить указанные осложнения. Кроме этого, легкие полностью зависят от доставки кислорода по бронхиальным артериям в период остановки сердца. Ателектазы играют более важную роль в послеоперационном легочном газообмене и вызывают вентиляционные нарушения [48]. Эти данные могут также объяснить положительный эффект на послеоперационную легочную функцию постоянного давления в дыхательных путях или вентиляции во время операции [49, 50].
До настоящего времени доказательства выгоды поддержания одной только вентиляции во время искусственного кровообращения неубедительны, в большинстве исследований не было выявлено существенного улучшения функции легких. Так было показано, что непрерывная вентиляция во время перфузии не обеспечивала существенного улучшения в легочном сосудистом сопротивлении, сердечном индексе или напряжении кислорода в экспериментах на модели свиньи [51]. Точно также не было значимых различий в легочной эпителиальной проницаемости между вентилируемыми и невентилируемыми во время ИК пациентами [52].
Однако поддержание вентиляции совместно с перфузией легочной артерии во время искусственного кровообращения может быть выгодным. Friedman et al. [46] на модели овец сравнили полный байпас (без вентиляции и перфузии легочной артерии) с частичным байпасом (с вентиляцией и перфузией легочной артерии). Они предположили, что вентиляция легких в сочетании с перфузией легочной артерии во время искусственного кровообращения может оказывать положительную роль в сохранении легочной функции, ограничивая тромбоцитарную и нейтрофильную секвестрацию и уменьшая образование тромбоксана B2 (TXB2) после ИК [46]. Механическая вентиляция с большим дыхательным объемом вызвала острое повреждение легкого. Было предложено, что во время ИК с механической венти-
ляцией легких должен быть определен оптимальный дыхательный объем, который предотвращал вызванное вентилятором повреждение легкого (VILI).
Исследования C.H. Chiang et al. [53] VILI патологии и повышенной регуляции цитокина поддерживают предыдущее исследование, которое показало механизм для VILI, в котором инициирующий фактор, который может быть механическим, вызывает не только физическую травму (баротравма или объемная травма), но также и биотравму (освобождение цитокина и множество других клеточных ответов), приводя к повреждению легкого. Если данное утверждение верно, это могло бы привести к изменению парадигмы, в котором методы предупреждения вентилятор-индуцированного легочного повреждения базируются не только на управлении давлением или объемом в легком, но также и на предупреждении развития биотравмы.
С первых лет выполнения операций на открытом сердце было признано, что искусственное кровообращение вызывает ишемические и реперфузионные повреждения легочной ткани. Однако если вопросы предупреждения тканевого ишемического повреждения во время ИК достаточно разработаны, то легкие остаются одним из наименее защищенных органов. Остается вопрос: могло бы поддержание легочной артериальной перфузии во время ИК уменьшить ухудшение легочной функции? В моделях на животных искусственное кровообращение без легочной перфузии
Сердечная хирургия
Искусственное кровообращение
Отсутствие легочной вентиляции (спавшиеся легкие)
Гипоксия
Воспалительный ответ
пол
Повреждение легких Апоптоз/некроз
Механическая вентиляция (баротравма, волюмтравма, ателектравма, биотравма)
РИС.
Схема патогенеза индуцированного повреждения легких при операциях с ИК (цит. по D.J. Chambers et al., 2010 [27]).
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
приводило к значительно более высокому легочному сосудистому сопротивлению и альвеолярно-артериальному кислородному градиенту с более низким легочным ком-плаенсом [54].
Liu Y. et al. [30] показали, что применение гипотермиче-ского противовоспалительного раствора для легочной перфузии может помочь предупредить развитие легочного повреждения, что было доказано результатами легочной гистологии и функциональными исследованиями после ИК, так же, как и более низким плазменным уровнем малонового диальдегида. Richter J.A. et al. [55] сообщили о сниженном выбросе цитокинов (IL-6, IL-8) и лучше сохраненной функции легких (меньшее внутрилегочное шунтирование, улучшенный альвеолярно-артериальный градиент, респираторные индексы и более ранняя экстубация) у пациентов, оперированных по методике билатеральной экстракорпоральной циркуляции (Drew-Anderson метод).
У младенцев, оперированных с ИК, легочная функция была лучше сохранена (более высокий индекс оксигенации и более короткое время интубации) в группе больных, где проводилась перфузия легочной артерии [56]. В экспериментах на собаках было продемонстрировано, что бивен-трикулярное ИК (с поддержанием перфузии легочной артерии) помогало сохранить легочную функцию (сниженное легочное периферическое сосудистое сопротивление, сниженный объем внесосудистой воды в легких, лучший комплаенс легких) по сравнению с группой, где проводилось традиционное ИК [51].
Gabriel E.A. et al. [57] показали, что легочная перфузия во время ИК может улучшать легочную гемодинамику, оптимизировать обмен газов и поддерживать целостность клеток. Rahman A. et al. [58] сообщили, что уровень малонового диальдегида в ткани легких после пережатия легочной артерии менее возрастал у пациентов, получавших апроти-нин, чем в контрольной группе. Данные результаты убедительно показали, что пережатие легочной артерии вызывает ишемические и реперфузионные повреждения в легких. Schlensak C. et al. [17] в экспериментальном исследовании продемонстрировали, что кровоток по бронхиальным артериям значительно снижается, несмотря на адекватное перфузионное давление во время ИК, и развивается ишемия легких, приводящая к ультраструктурным изменениям. Эти серьезные ультраструктурные изменения выдвигают на первый план важность легочного артериального кровообращения. Постоянная перфузия легочной артерии с оксигенированной кровью во время ИК способна уменьшить легочное повреждение.
На протяжении последних 50 лет основные исследования были сосредоточены на улучшении результатов защиты миокарда и методы защиты легких при операциях с искусственным кровообращением в значительной степени игнорировались [59]. Необходимо отметить, что хотя серьезное легочное повреждение после искусственного кровообращения развивается достаточно редко, оно остается одной из значимых причин в развитии осложнений и летальности после операции и оказывает существенное влияние на расходы системы здравоохранения. Этиология легочной дисфункции после операций на сердце является многофакторной. Комбинированные ишемически-реперфузионные повреждения во время ИК, развитие системной воспали-
тельной реакции с образованием воспалительных медиаторов или активированных воспалительных клеток, которые аккумулируются в легких, - все это является важнейшими факторами в развитии легочной дисфункции, что доказано проведенными экспериментальными и клиническими исследованиями. Некоторые обнадеживающие результаты были получены при модификации контура для перфузии, поддержании легочной вентиляции и проведении легочной перфузии во время ИК. Все данные мероприятия потенциально могут минимизировать послеоперационное легочное повреждение. Однако нам все еще необходимы дополнительные данные об основном механизме перфузионного повреждения легкого, чтобы усовершенствовать меры профилактики у пациентов, оперируемых на сердце.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ng C.S., Wan S., Yim A.P., Arifi A.A. Pulmonary dysfunction after cardiac surgery. Chest. 2002. Vol. 121. P. 1269-1277.
2. Carvalho E.M., Gabriel E.A., Salerno T.A. Pulmonary protection during cardiac surgery: systematic literature review. Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. 2008. Vol. 16 (6). P. 503-507.
3. Asimakopoulos G., Smith P.L., Ratnatunga C.P. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 68. P. 1107-1115.
4. Fowler A.A., Hamman R.F., Good J.T. Adult respiratory distress syndrome: risk with common predispositions. Ann. Intern. Med. 1983. Vol. 98. P. 593-597.
5. Messent M., Sullivan K., Keogh B.F. Adult respiratory distress syndrome following cardiopulmonary bypass: incidence and prediction. Anaesthesia. 1992. Vol. 47. P. 267-268.
6. Berry C.B., Butler P.J., Myles P.S. Lung management during cardiopulmonary bypass: is continuous positive airway pressure beneficial? Br. J. Anaesth. 1993. Vol. 71. P. 864-868.
7. Boldt J., King D., Scheld H.H., Hempelmann G. Lung management during cardiopulmonary bypass: influence on extravascular lung water. J. Cardiothorac. Anesth. 1990. Vol. 4. P. 73-79.
8. Magnusson L., Zemgulis V., Tehling A., Wernlund J., Tydan H., Thelin S., Hedenstierna G. Use of a vital capacity maneuver to prevent atelectasis after cardiopulmonary bypass. Anesthesiology. 1998. Vol. 88 (1). P. 134-142.
9. Tenling A., Hachenberg T., Tydan H., Wegenius G., Hedenstierna G. Atelectasis and gas exchange after cardiac surgery. Anesthesiology. 1998. Vol. 89. P. 371-378.
10. Ng C.S., Wan S., Arifi A.A., Yim A.P. Inflammatory response to pulmonary ischemia-reperfusion injury. Surg Today. 2006. Vol. 36 (3). P. 205-214.
11. Deffebach M.E., Charan N.B., Lakshminarayan S., Butler J. The bronchial circulation. Small, but a vital attribute of the lung. Am. Re.v Respir. Dis. 1987. Vol. 135. P. 463-481.
12. Jamieson S.W. Historical perspective: surgery for chronic thromboembolic disease. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. Vol. 18. P. 218-222.
13. Mandel J., Taichman D. Pulmonary vascular disease. Philadelphia. Saunders: 2006. 831 p.
14. Ege T., Huseyin G., Yalcin O., Us M.H., Arar C., Duran E. Importance of pulmonary artery perfusion in cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2004. Vol. 18. P. 166-174.
15. Chai P.J., Williamson J.A., Lodge A.J., Effects of ischemia on pulmonary dysfunction after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 67. P. 731-735.
16. Guyton A.C., Hall J.E. Pulmonary circulation; pulmonary edema; pleural fluid. In: Guyton AC, Hall JE, eds. Textbook of medical physiology. 9th ed. Philadelphia: Saunders. 1996. P. 491-499.
17. Schlensak C., Doenst T., Preusser S., Wunderlich M., Kleinschmidt M., Beyersdorf F. Bronchial artery perfusion during cardiopulmonary bypass does not prevent ischemia of the lung in piglets: assessment of bronchial artery blood flow with fluorescent microspheres. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Vol. 19 (3). P. 326-331; discussion 331-332.
ivk
MEAV1LIV1HCKHI/I
AAbMAHAX
18. Wagner P.D. Ventilation, pulmonary blood flow and ventilation perfusion relationships //In: Fishman A.P., ed. Fishiman's pulmonary disease and disorders. 3rd ed. New-York: McGraw-Hill, 1998. P. 177-192.
19. Ghia J., Andersen N.B. Pulmonary function and cardiopulmonary bypass. JAMA. 1970. Vol. 212. P. 593-597.
20. Balogun E., Featherstone R.L., Chambers D.J. Lung injury during cardiopulmonary bypass: characteristics of deflation induced injury and attenuation with theophylline. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2006. Vol. 5(suppl 2). P. 198-199.
21. De Perrot M., Liu M., Waddell T.K., Keshavjee S. Ischemia reperfusion-induced lung injury. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. Vol. 167 (4). P. 490-511.
22. Ng C.S., Wan S., Yim A.P. Pulmonary ischaemia-reperfusion injury: role of apoptosis. Eur. Respir. J. 2005. Vol. 25 (2). P. 356-363.
23. Ng C.S., Wan S., Arifi A.A., Yim A.P. Inflammatory response to pulmonary ischemia-reperfusion injury. Surg Today. 2006. Vol. 36 (3). P. 205-214.
24. Wan S., LeClerc J.L., Vincent J.L. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass: mechanisms involved and possible therapeutic strategies [review]. Chest. 1997. Vol. 112. P. 676-692.
25. Boscoe M.J., Yewdall V.M., Thompson M.A. Complement activation during cardiopulmonary bypass: quantitative study of effects of methylprednisolone and pulsatile flow. BMJ. 1983. Vol. 287. P. 1747-1750.
26. Lodge A.J., Chai P.J., Daggett C.W. Methylprednisolone reduces the inflammatory response to cardiopulmonary bypass in neonatal piglets: timing of dose is important. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 117. P. 515-522.
27. Chambers D.J., Fallouh H.B., Kassem N.A. Ischemic Preconditioning and Lung Preservation//In book Principles of Pulmonary Protection in Heart Surgery. Springer-Verlag London Limited. 2010. P. 223-234.
28. Chaney M.A., Nikolov M.P., Blakeman B. Pulmonary effects of methyl-prednisolone in patients undergoing coronary artery bypass grafting and early tracheal extubation. Anesth. Analg. 1998. Vol. 87. P. 27-33.
29. Chaney M.A., Durazo-Arvizu R.A., Nikolov M.P. Methylprednisolone does not benefit patients undergoing coronary artery bypass grafting and early tracheal extubation. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. Vol. 121. P. 561-569.
30. Liu Y., Wang Q., Zhu X. Pulmonary artery perfusion with protective solution reduces lung injury after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 1402-1407.
31. Hill G.E., Pohorecki R., Alonso A. Aprotinin reduces interleukin-8 production and lung neutrophil accumulation after cardiopulmonary bypass. Anesth. Analg. 1996. Vol. 83. P. 696-700.
32. Gu Y.J., de Vries A.J., Vos P., Boonstra P.W., van Oeveren W. Leukocyte depletion during cardiac operation: a new approach through the venous bypass circuit. Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 67. P. 604-609.
33. Mihaljevic T., Tonz M., von Segesser L.K. The influence of leukocyte filtration during cardiopulmonary bypass on post-operative lung function: a clinical study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. Vol. 109. P. 1138-1145.
34. Bando K., Pillai R., Cameron D.E. Leukocyte depletion ameliorates free radical mediated lung injury after cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990. Vol. 99. P. 873-877.
35. Johnson D., Thomson D., Hurst T. Neutrophil-mediated acute lung injury after extracorporeal perfusion. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107. P. 1193-1202.
36. Johnson D., Thomson D., Mycyk T., Burbridge B., Mayers I. Depletion of neutrophils by filter during aortocoronary bypass surgery transiently improves postoperative cardiorespiratory status. Chest. 1995. Vol. 107. P. 1253-1259.
37. Hachida M., Hanayama N., Okamura T. The role of leukocyte depletion in reducing injury to myocardium and lung during cardiopulmonary bypass. ASAIO J. 1995. Vol. 41. P. 291-294.
38. Morioka K., Muraoka R., Chiba Y. Leukocyte and platelet depletion with a blood cell separator: effects on lung injury after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. Vol. 111. P. 45-54.
39. Gu Y.J., van Oeveren W., Akkerman C., Boonstra P.W., Huyzen R.J., Wildevuur C.R. Heparin-coated circuits reduce the inflammatory response to cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1993. Vol. 55. P. 917-922.
40. Te Velthuis H., Baufreton C., Jansen P.G. Heparin coating of extracorporeal circuits inhibits contact activation during cardiac operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. Vol. 114. P. 117.
41. Wan S., LeClerc J.L., Antoine M., DeSmet J.M., Yim A.P., Vincent J.L. Heparin-coated circuits reduce myocardial injury in heart or heart-lung transplantation: a prospective, randomized study. Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 68. P. 1230-1235.
42. Ranucci M., Cirri S., Conti D. Beneficial effects of Duraflo II heparin-coated circuits on postperfusion lung dysfunction. Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol. 61. P. 76-81.
43. Redmond J.M., Gillinov A.M., Stuart R.S. Heparincoated bypass circuits reduce pulmonary injury. Ann. Thorac. Surg. 1993. Vol. 56. P. 474-478.
44. Watanabe H., Miyamura H., Hayashi J. The influence of a heparin-coated oxygenator during cardiopulmonary bypass on postoperative lung oxygenation capacity in pediatric patients with congenital heart anomalies. J. Card. Surg. 1996. Vol. 11. P. 396-401.
45. Nagashima M., Shin'oka T., Nollert G., Shum-Tim D., Rader C.M., Mayer J.E. Jr. High-volume continuous hemofiltration during cardiopulmonary bypass attenuates pulmonary dysfunction in neonatal lambs after deep hypothermic circulatory arrest. Circulation. 1998. Vol. 98 (suppl 2). P. 378-384.
46. Friedman M., Sellke F.W., Wang S.Y., Weintraub R.M., Johnson R.G. Parameters of pulmonary injury after total or partial cardiopulmonary bypass. Circulation. 1994. Vol. 90 (5 Pt 2). P. 262-268.
47. Loeckinger A., Kleinsasser A., Lindner K.H., Margreiter J., Keller C., Hoermann C. Continuous positive airway pressure at 10 cm H2O during cardiopulmonary bypass improves postoperative gas exchange. Anesth. Analg. 2000. Vol. 91. P. 522-527.
48. Verheij J., van Lingen A., Raijmakers P.G. Pulmonary abnormalities after cardiac surgery are better explained by atelectasis than by increased permeability oedema. Acta Anaesthesiol. Scand. 2005. Vol. 49. P. 1302-1310.
49. Hedenstierna G., Edmark L. The effects of anesthesia and muscle paralysis on the respiratory system [review]. Intensive Care Med. 2005. Vol. 31. P. 1327-1335.
50. Reis Miranda D., Struijs A., Koetsier P. Open lung ventilation improves functional residual capacity after extubation in cardiac surgery. Crit. Care Med. 2005. Vol. 33. P. 2253-2258.
51. Mendler N., Heimisch W., Schad H. Pulmonary function after biventricular bypass for autologous lung oxygenation. Eu.r J. Cardiothorac. Surg. 2000. Vol. 17. P. 325-330.
52. Keavey P.M., Hasan A., Au J. The use of 99Tcm-DTPA aerosol and caesium iodide mini-scintillation detectors in the assessment of lung injury during cardiopulmonary bypass surgery. Nucl. Med. Commun. 1997. Vol. 18. P. 38-43.
53. Chiang C.H., Pai H.I., Liu S.L. VILI promotes I/R lung injury and NF-kB antibody attenuated both injuries. Resuscitation. 2008. Vol. 79. P. 147-154.
54. Serraf A., Robotin M., Bonnet N. Alteration of the neonatal pulmonary physiology after total cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. Vol. 114. P. 1061-1069.
55. Richter J.A., Meisner H., Tassani P., Barankay A., Dietrich W., Braun S.L. Drew-Anderson technique attenuates systemic inflammatory response syndrome and improves respiratory function after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 77-83.
56. Suzuki T., Fukuda T., Ito T. Continuous pulmonary perfusion during cardiopulmonary bypass prevents lung injury in infants. Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 602-606.
57. Gabriel E.A., Locali R.F., Matsuoka P.K. Lung perfusion during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: is it necessary? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2008. Vol. 7. P.1089-1095.
58. Rahman A., Ustunda B., Burma O., Ozercan I.H., Cekirdekci A., Bayar M.K. Does aprotinin reduce lung reperfusion damage after cardiopulmonary bypass? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. Vol. 18. P. 583-588.
59. Gabriel E.A., Salerno T.A. Principles of Pulmonary Protection in Heart Surgery. Springer-Verlag London Limited. 2010. 453 p.
E3
