CC BY
81
И.М. Шейман,
профессор НИУ-ВШЭ, Москва
ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ ИНТЕГРАЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ. ЧАСТЬ 2*
УДК 614.2
Шейман И.М. Зарубежный опыт интеграционных процессов в здравоохранении (НИУ-ВШЭ, г. Москва, Россия)
Аннотация. В статье обосновывается актуальность проблемы интеграции медицинской помощи. На материалах по ведущим зарубежным странам анализируются организационные, экономические и информационные механизмы интеграции с акцентом на те из них, которые имеют отношение к практике российского здравоохранения.
Ключевые слова: фрагментация медицинской помощи, интеграция медицинской помощи, интегрированные методы оплаты услуг, программы управления хроническими заболеваниями.
Практика интеграционных процессов в здравоохранении западноевропейских стран
Правительства многих западноевропейских стран в последние годы приняли специальные нормативно-правовые акты, имеющие целью повысить уровень координации различных медицинских служб в решении приоритетных задач здравоохранения.
В Германии интеграционные процессы в здравоохранении инициируются федеральным правительством. Федеральный кодекс социального обеспечения — главный нормативный документ по социальной политике — в 2003 г. установил несколько типов программ, призванных «открыть границы между отдельными секторами здравоохранения в Германии» (ЮиБеп, 2011):
программы управления хроническими заболеваниями; программы интегрированной помощи для прочих заболеваний; развитие специализированной амбулаторной помощи, оказываемой врачами больниц;
развитие медико-социальной помощи и межсекторального подхода в ведении сложных заболеваний.
Федеральный кодекс содержит требования к правительствам земель в отношении развития программ УХЗ, определяет рамочное содержание этих программ и конкретные условия их реализации, требующие централизованных решений, в частности, порядок финансирования больничных касс (страховщиков в системе ОМС) и методы оплаты поставщиков медицинских услуг, участвующих в реализации этих программ. В нем отражено общее требование — соблюдать стандарты лечения хронических заболеваний.
Начало статьи читайте в журнале «Менеджер здравоохранения» №7 за 2012 г. (С. 32-40).
И.М. Шейман, 2012 г.
№8 Менеджер
3013 '
здравоохранения
Более того, все программы УХЗ должны быть сертифицированы, то есть пройти оценку действующих структур, ответственных за аккредитацию медицинских организаций. Этот же документ устанавливает условия участия больничных касс в реализации различных программ интеграции и дает им право заключать договоры не со всеми медицинскими организациями, а с теми, которые в наибольшей степени отвечают требованиям этих программ.
За период 2004-2008 гг. число контрактов, заключенных больничными кассами на оказание интегрированной медицинской помощи, выросло с 1477 до 6407, число застрахованных, охваченных этими контрактами, — с 679 тыс. до 4,1 млн., объем финансирования интегрированных программ с 248 до 811 млн. евро (К1и$еп, 2011) .
Начиная с 2009 г., больничные кассы получают специальные средства на ведение программ УХЗ. Эти средства направляются на организацию мероприятий по этим программам и оплату деятельности их участников.
Но одновременно выявились и минусы централизации регулирования интеграции, главными из которых являются недостаточная гибкость программ на местном уровне и недостаточный учет мнений врачей в отношении установленных стандартов лечения хронических заболеваний. Так, требование следовать федеральным стандартам вызвало серьезную оппозицию врачей, что стало фактором сдерживания развития программ УХЗ (ЭгеЬ е1 а1, 2009).
В Великобритании также действует централизованное регулирование программ УХЗ. В 2005 г. правительство страны приняло закон о социальной помощи, нацеленный на обслуживание людей с «длительными состояниями». Были установлены требования к этим программам, включая формирование междисциплинарных групп, меры по обучению кадров для совместной работы. На эти цели предусмотрены специальные средства — главным образом врачам общей практики, которые здесь выступают в роли главных
интеграторов системы. Эти средства не входят в бюджет общих врачебных практик, а поступают к ним в форме поощрения — на основе системы оплаты за результаты их деятельности (Nolte and McKee,2008) .
Централизованный подход к этим программам в Великобритании предусматривает также показатели для регионов по подготовке патронажных медсестер — «матрон», которые рассматриваются в качестве нового элемента интегрированных групп. Они отвечают за выявление «хроников», обучают их самоподдержке, организуют взаимодействие с другими звеньями здравоохранения и социальной службой и проч. То есть правительство наделяет их функциями организации координации работы с хронически больными в дополнение к функциям, выполняемым врачами общей практики.
Как и в Германии, центральное правительство устанавливает требование следовать клиническим руководствам. Кроме того, приняты унифицированные требования к мерам самоподдержки больных.
Примером децентрализованной модели является система регулирования УХЗ в Нидерландах. Регионы сами разрабатывают эти программы и принимают соответ-ствуюшие нормативные акты, содержащие примерно такие же положения, как в Германии и Великобритании. Преимуществом децентрализованной модели является возможность лучше учесть местные условия. Такие программы легче мониторировать и корректировать по итогам их реализации. Недостаток — местные эксперименты плохо поддерживаются и распространяются. В централизованной модели это сделать относительно легче.
Регулирование интеграции медицинской помощи касается также общих вопросов обеспечения преемственности лечения в разных медицинских организациях. Например, в Швеции закон определяет взаимодействие больниц и муниципальных служб в отношении ведения больных, прошедших курс стацио-
1енеджер №3
здравоохранения 2013
нарного лечения. Муниципальные власти обязаны обеспечить долечивание таких больных в специальных учреждениях для долечивания. Это требование предельно конкретно: долечивание должно быть организовано в пределах 5 дней после окончания госпитализации. Если в учреждениях для долечивания нет мест или задержка связана с другими причинами, то муниципалитет обязан из своего бюджета возместить стоимость лечения в больнице на стадии долечивания. Учитывая, что эти затраты достаточно велики, муниципальные власти заинтересованы в том, чтобы соблюдать требование преемственности лечения (Saltman and Vrngbeck, 2009, p.248).
В Норвегии в 2006 г. было подписано соглашение между Министерством здравоохранения Норвегии и Ассоциацией норвежских муниципалитетов, касающееся вопросов обеспечения преемственности лечения. По этому соглашению больницы, находящиеся в ведении центральной власти, обязаны создавать так называемые «промежуточные палаты» для подготовки пациентов к возвращению домой после госпитализации, а для жителей отдаленных районов — центры амбулаторной помощи для хронически больных. Муниципальные власти обязаны обеспечить долечивание больных после госпитализации силами собственной социальной службы, укрепленной медицинским персоналом (Ibid, p. 247).
Важная сфера государственного регулирования во многих западноевропейских странах — формирование экономической мотивации пациентов к соблюдению назначений врачей. Так, во Франции с 2004 г. реализуется система договорных отношений между пациентами и медицинскими организациями. В соответствие с договором лечащий врач обязан разработать индивидуальный план (протокол) лечения и согласовать его с пациентом. Больной обязан следовать этому плану: соблюдать врачебные назначения, в том числе в отношении мер по самолечению, вести определенный образ жизни, консультироваться с врачом с определенной перио-
дичностью и проч. Если он этого не делает, то повышается размер его соплатежа за полученную медицинскую помощь. С помощью такой политики планируется «предотвратить ненужный поиск врача, сократить нерациональное дублирование услуг и улучшить интеграцию и качество помощи» (Ettelt, 2009, p. 43).
В Нидерландах страховые взносы в выбранную страховую компанию снижаются при условии участия хронически больных в программах УХЗ. «Недобор» для страховщиков возмещается государством (Busse and Mays, 2008).
В рамках таких программ ставка делается на интеграцию различных поставщиков услуг. Свобода выбора застрахованным разных поставщиков услуг в какой-то мере приносится в жертву клинической целесообразности и экономической эффективности. Они вправе выбирать программу, но затем могут обращаться только в медицинские организации, участвующие в этой программе.
Еще одна сфера государственного регулирования — формирование мотивации страховщиков к реализации программ интеграции медицинской помощи. В Германии больничные кассы получают дополнительные средства на программы интеграции, в первую очередь на программы УХЗ. При этом объем финансирования больничных касс в расчете на одного зарегистрированного больного, участвующего в такой программе, в несколько раз выше, чем такого же больного, не охваченного программами. Такой порядок является сильным стимулом к тому, чтобы расширять масштабы интеграционной деятельности, предлагая новые программы и расширяя спектр оказываемых медицинских услуг. Аналогичная система финансирования страховщиков действует в Нидерландах с той лишь разницей, что здесь расходы на хронически больных определяются с учетом более широкого круга факторов (Шейман, 2007, гл. 10).
Следует заметить, что интеграционные программы получили развитие преимущественно в
№В Менеджер
3013
тех странах, где действуют конкурентные системы ОМС. Страховщики здесь заинтересованы в привлечении застрахованных, а интеграционные программы являются инструментом расширения их страхового поля.
Формы участия страховщиков в интеграционных процессах: опыт Германии
Пример интеграционных процессов с участием страховщиков — деятельность больничной кассы «Техникер Кранкенкассе» (Techniker Krankenkasse) («ТК»), которая является одной из крупнейших больничных касс в системе ОМС Германии. Следуя общему курсу, установленному федеральным правительством страны и добиваясь конкурентных преимуществ перед другими больничными кассами, «ТК» за 2004-2010 гг. заключила 250 контрактов на оказание интегрированной медицинской помощи, охватывающих в общей сложности 320 тыс. застрахованных. Больше всего контрактов заключено на лечение кардиологических, онкологических, ортопедических заболеваний, диабета второго типа, астмы, радикулита. В больничной кассе есть мини-программы, охватывающие только 100 человек, но есть программы с охватом 30-50 тыс. застрахованных. Некоторые контракты имеют потенциал расширения участников до 100 тыс. человек (Rupp, 2011).
Руководство больничной кассы любезно предоставило нам контракты на оказание интегрированной медицинской помощи. Они содержат много конкретных пунктов, позволяющих получить детальную картину организации медицинской помощи и экономической мотивации участников интегрированных систем.
Первый пример — контракт на интегрированную медицинскую помощь в связи с хирургическими операциями на коленных, плечевых и бедренных суставах (Techniker Krankenkasse, 2011 A). Партнерами являются больницы, имеющие лучшие показатели лечения этих заболеваний, а также реабилитационные клиники и частнопрактикующие врачи. Фокус
программ — обеспечение преемственности лечения и непрерывного наблюдения за больными, перенесшими соответствующую операцию. В больнице до операции планируются мероприятия по долечиванию в реабилитационной клинике, входящей в интегрированную систему, а также в домашних условиях под наблюдением того же специалиста, который направил больного в стационар.
Особенно важно, что в таких системах действует принцип одного ответственного за пациента. В одних случаях эта ответственность возлагается на врача общей практики и специалиста амбулаторного звена, в других — на врача больницы. Но во всех случаях есть конкретный врач, который в течение определенного времени ведет пациента до полного восстановления после операции.
Для пациента эти услуги практически бесплатны, за исключением обычного для системы ОМС соплатежа в размере 10 евро. Оплата стационарной помощи осуществляется из средств ОМС по тарифу для соответствующей клинико-статистической группы, оплата амбулаторной услуги — на гонорарной системе. То есть в рамках данного контракта используется обычная система оплаты — без попытки построить интегрированную систему оплаты по «сквозному» тарифу.
По оценке руководства больничной кассы, реализация этого контракта обеспечивает экономию 10-15% затрат на полный курс диагностики, лечения и последующего наблюдения за больными по сравнению с обычным курсом, не предусматривающим столь тесную координацию отдельных поставщиков медицинских услуг. Экономия достигается прежде всего в силу принципа одного ответственного за ведение пациента и лучшей организации процесса долечивания больного после операции (Klusen, 2011).
Второй пример — контракт на интегрированную медицинскую помощь для пациентов с кардиологическими заболеваниями, требующими стационарного лечении (Techniker Krankenkasse, 2011 B). Данный контракт опреде-
1енеджер №3
здравоохранения 3013
ляет пять уровней оказания кардиологической помощи в интегрированной системе: врачи общей практики, частнопрактикующие кардиологи, больницы, реабилитационные клиники, патронажные сестры. Все они объединены едиными клиническими рекомендациями по ведению больных, единой системой отчетности по их выполнению.
Контракт подробно описывает конкретные услуги, оказываемые кардиологическим больным в рамках интегрированной системы. Например, после госпитализации больница обязана обеспечить реабилитационные услуги по контракту с соответствующими организациями сразу после выписки из стационара, а в исключительных случаях позже, но не более чем в пределах 2 недель. При этом определяется система показателей результатов долечивания. И что особенно важно: за обеспечение этих показателей отвечает не только реабилитационная служба, но и больница. Врачи стационара обязаны не только определить конкретные требования по долечиванию пациента, но и проконсультировать амбулаторных врачей в отношении ведения пациента.
Установлены требования свободного оборота информации о пациенте в интегрированной системе, а также обязательства каждого участника системы в отношении передачи информации на другой уровень оказания медицинской помощи. Особенно конкретно определены требования к передаче информации направляющему врачу и врачу общей практики. Они «замыкают» медико-технологический цикл диагностики, стационарного лечения и долечивания в амбулаторных условиях.
Оплата кардиологической помощи в рамках данного контракта осуществляется за счет фиксированной суммы, которая покрывает затраты на стационарную помощь, а также услуги, предоставляемые до и после госпитализации. Услуги по долечиванию оплачиваются по тарифу, размер которого согласовывается между больницей-интегратором и соответствующей службой. «ТК»
утверждает этот тариф. Участники программы, помимо обычных методов оплаты оказанных услуг, имеют право на свою долю экономии, достигаемую благодаря снижению частоты повторных госпитализаций.
Больничная касса является главным организатором и координатором интегрированных систем. Она устанавливает критерии отбора медицинских организаций для участия в таких системах и в большинстве случаев сама набирает ее участников. Но даже в тех случаях, когда это право делегируется медицинской организации, выступающей в роли интегратора системы, больничная касса участвует в процессе отбора.
Застрахованные в «ТК» выбирают интегрированную систему и подчиняются установленному в ней порядку оказания медицинской помощи — на основе направлений врача первичного звена или лечащего врача. Но при серьезных медицинских показаниях пациенты имеют право на лечение в организации, которая не входит в данную систему, при условии обоснования такой необходимости.
Автору удалось познакомиться с реализацией этой программы в г. Гамбурге. Наибольшее впечатление произвели меры по планированию госпитализации и послебольничного обслуживания. Больной приходит к хирургу полностью обследованным и операция проводится практически «с колес» — в день поступления пациента в стационар. Специалисты амбулаторного звена разрабатывают индивидуальные планы ведения больного, они привлекаются к планированию долечивания в реабилитационной клинике. В больнице специальные команды специалистов занимаются планированием долечивания, основываясь на разных вариантах исхода хирургической операции. Действия всех участников системы объединяет стремление не потерять пациента из виду и сократить вероятность осложнений и повторной операции.
Пока на интегрированные программы приходится только 1% от общего оборота
№В Менеджер
3013
«ТК», но планируется повысить эту долю до 8-10% Примерно такое же место они занимают в деятельности других больничных касс Германии. Но все они планируют их расширение (К1и$еп, 2011).
В оценках эффективности интегрированных систем доминирует сдержанный оптимизм. Считается, что при большом числе участников программ с запущенными случаями добиться экономии очень сложно. Эффект начинает ощущаться только после установления устойчивых связей с пациентами и проведения нескольких циклов лечения.
Выводы
В здравоохранении многих западных стран идет поиск организационно-экономических механизмов интеграции работы отдельных медицинских служб для обеспечения непрерывности наблюдения за пациентами и преемственности лечения. Наметились разные типы интеграции. Организационная интеграция сосуществует с функциональной интеграцией, вертикальные программы — с горизонтальными.
Программы управления хроническими заболеваниями являются катализатором интеграционных процессов в здравоохранении — в качестве первого шага для формирования устойчивых связей между отдельными медицинскими службами для лечения всех заболеваний. В практике западных стран они являются своеобразным «полигоном» для отработки таких связей применительно к здравоохранению в целом.
В странах с системой ОМС задача усиления интеграционных процессов решается при активном участии страховщиков. Получая дополнительные средства на реализацию соответствующих программ, они выстраивают более тесные связи между отдельными поставщиками медицинских услуг,
Новое явление в зарубежном здравоохранении — растущее участие больниц в интеграционных процессах. Их кадровый, материально-технический и организационный потенциал используется для формирования сетей медицинских организаций, ориентированных на оказание комплексной амбула-торно-стационарной помощи, включая услуги по долечиванию. Но решающая роль в формировании интегрированных систем остается за врачами первичного звена здравоохранения. Они не только лечат сами, но организуют ведение своих пациентов силами других поставщиков медицинских услуг.
Экономическое стимулирование интеграции осуществляется на основе разных методов оплаты медицинской помощи, но при этом ограничивается сфера действия методов оплаты за детальную амбулаторную услугу и оплаты фактического числа случаев стационарной помощи, которые усиливают фрагментацию оказания медицинской помощи.
Эффективность интеграционных процессов не проявляется быстро. Требуются серьезные преобразования в организации медицинской помощи, информационном обеспечении, экономических стимулах, прежде чем сделанные вложения начнут давать результаты.
UDC 614.2
Sheiman I.M. International experience of integrated processes in health care (National Research University-Higher School of Economics, Moscow, Russia)
Annotation: In the article there is grounded currency of medical care integration problem. On the basis of materials, provided by leading foreign countries, there are analyzed organizational, economical and informational mechanisms of integration with accent on those among them, which have relations with practice of Russian Health care.
Keywords: fragmentation of medical care, integration of medical care, integrated methods of services payment, programs of managing chronical diseases.
1енеджер ISP 8
здравоохранения 3013
Литература
1. Шейман И.М. Теория и практика рыночных отношения в здравоохранении. — М.: Издательский дом ГУ ВШЭ, 2007.
2. Busse R., Mays S. Payment methods for chronic diseases//In: Nolte E., McKee M. (editors) Caring for people with chronic conditions. A health system perspective. — Open University Press, 2008.
3. Córtese D, Smoldt R. Taking Steps Toward Integration//Health Affairs 26. — 2007.
— № 1. — P. 68-710.
4. EtteltS, Nolte E, Mays N, Thomson S., McKee M. International healthcare comparisons network. — Real Time, 2009. — 96 p.
5. Feachem R., Sekhri N., White K. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California's Kaiser Permanente//British Medical Journal 2002. — №324.
— P. 135-141.
6. Fireman B., Barlett J., Selby J Can disease management reduce health care costs by improving quality?//Health Affairs. — 2004. — V. 23.
7. Fitch K. Ambulatory care Sensitive Admissions. Milliman Research. January 2009, available at: http://www. Milliman.com/expertise/healthcare/publications/.
8. GrebS, Baan C, Calnan M, etal. Coordination and management of chronic conditions in Europe: the role of primary care — position paper of the European Forum of Primary Care//Quality in Primary Care. — 2009. — № 17. — P. 75-86.
9. Halvorson J Health Care Will Not Reform Itself. — Productivity Press, 2009.
10. Klusen N. Integrated Care and Cross-Sectoral Care: The German Experience// Moscow, October 14th, 2011 Allianz Eurasia Healthcare Advisory Board Meeting Slides, 2011.
11. McCarhy D, Mueller K Organizing for Higher performance: Case Studies of Organized Delivery Systems. The July 2009.
12. Nolte E., McKee M. Caring for people with chronic conditions. A health system perspective. — Open University Press, 2008.
13. Paris V, DevauxM, Weil. Health Systems Institutional Characteristics: A Survey of 29 OECD Countries//OECD Health Working Papers. — 2010. — № 50. — OECD Publishing.
14. Rice J Integrated Care Delivery Models: Insights from USA and Europe//Semi-nar at Research University-High School of Economics, 27 June, 2011.
15. Rupp, 2011, personal communication.
16. Saltman R., Vrngbeck K. Looking forward: future policy issues//In: Magnussen J., Vrankbek K., Saltman R. (ed) (2009) Nordic Health Care Systems. Recent reforms and current policy challenges. — Open University Press, 2009. — P. 78-104.
17. Strandberg-larsen M, SchiotzM, Frolich A. Kaiser Permanente revisited 0 Can European health systems learn?//Eurohealth. — 2006. — V. 14. — № 4.
18. Techniker Krankenkasse (2011 A). Contract on Integrated Health care for patients with hip, knee and shoulder replacement. Pursuant to Article 140a et seq. SGB V (Social Security Code. Contract Number 024 (английский вариант, перевод с немецкого).
19. Techniker Krankenkasse (2011 B). Contract on Integrated Health care for patients with Heart Diseases Pursuant to Article 140a et seq. SGB V (Social Security Code. Contract Number 025 (английский вариант, перевод с немецкого).
№В Менеджер
SOIS
