CC BY
169
112
Обмен опытом
А.Р. Полищук, С.И. Эрдес, Б.О. Мацукатова
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Запоры у детей
Контактная информация:
Эрдес Светлана Ильинична, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Адрес: 119435, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 19, тел.: (499) 248-88-41, e-mail: erdes@mma.ru Статья поступила: 26.04.2012 г., принята к печати: 22.05.2012 г.
Обсуждаются вопросы эпидемиологии запоров у детей, осложнений при них, некоторые положения зарубежных согласительных рекомендаций. Приводятся данные о распространенности этой формы патологии в различных странах. Указывается важность учета клинических проявлений, которые могут свидетельствовать о наличии органической патологии. Обращается внимание на возрастные особенности формирования запоров у детей. Обсуждены механизмы и особенности действия лактулозы, показания и противопоказания для ее применения. Приводятся данные рандомизированных клинических исследований.
Ключевые слова: запоры у детей, лактулоза.
Проблема запора в педиатрической практике — одна из самых распространенных. Родителей часто беспокоят отсутствие стула у ребенка в течение нескольких дней, затруднения при акте дефекации и связанные с этим жалобы детей на боли, отказ детей от горшка.
Запор является частой и в последнее время все более распространенной патологией в педиатрии и составляет 3% всех обращений к педиатрам и 25% — к детским гастроэнтерологам. Северо-Американское общество детских гастроэнтерологов и диетологов (1999) определило запор как «задержку стула и затруднение акта дефекации, которые присутствуют 2 и более нед и являются достаточными для возникновения у пациента значительного недомогания».
Запор — нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями по сравнению с индивидуальной нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника [1, 2]. У детей, в отличие от взрослых, увеличению интервалов между дефекациями придается большое значение. Во многих публикациях отмечено, что частота стула зависит от возраста ребенка, соответственно, от числа кормлений, и может быть вариабельной.
Отметим несколько эпидемиологических исследований по выявлению запоров у детей. V. Loening-Baucke и соавт. в течение 6 мес наблюдали 482 ребенка в возрасте от 4 до 17 лет [3]. В ходе исследования было выявлено, что 22,6% детей страдают запорами, у 4,4% детей отмечали каломазание. В 95% случаев каломаза-
A.R. Polishchuk, S.I. Erdes, B.O. Matsukatova
I.M. Setchenov First Moscow State Medical University
Constipations in children
The questions of childhood constipations epidemiology, complications frequency and some statements of foreign conciliatory recommendation are discussed in this article. The authors show data on prevalence of this disorder in various countries. The importance of control of the clinical manifestations, which can be evidences of organic disorder, is highlighted. Also the authors pay special attention to age specificities of constipations development in children. The mechanisms and peculiarities of lactulose actions, indications and contraindications to its usage are discussed in detail. The article includes the data obtained from randomized clinical trials.
Key words: constipation, children, lactulose.
ние было связано с запорами. В исследовании M. Saps и соавт. были опрошены дети в возрасте 9-11 лет с целью выявления частоты запоров [4]. В опросниках необходимо было указать наличие и тяжесть таких симптомов, как боли в животе, запор, диарея, тошнота, рвота, боли в груди, головные боли и боли в конечностях. Частота запора составила 18% среди всех опрошенных.
В эпидемиологическом исследовании D.Yong и соавт. (Великобритания) было выявлено 34% детей в возрасте от 4 до 7 лет, страдающих запором [5]. В Швеции J. F. Ludvigsson было проведено исследование по выявлению запоров среди детей в возрасте 2,5 лет и связи заболевания с социально-экономическим статусом семьи [6]. C помощью опросников было определено, что из 8000 детей 6,5% страдают запором.
В своем исследовании de AraujoSant' Anna и соавт. определили, что 28% детей в Бразилии страдают запором [7]. Был опрошен 391 ребенок в возрасте от 8 до 10 лет. Критерием диагностики запора послужило наличие у детей затруднения при дефекации (2 раза и чаще в нед), наличие каломазания и крови в стуле.
Результаты недавнего исследования, проведенного в Шри-Ланке S. Rajindrajith и соавт., выявили 10,4% детей и подростков, страдающих запором [8].
В числе международных согласительных рекомендаций по запорам у детей, опубликованных в последнее время, следует упомянуть рекомендации UMHS (2003), NASPGHAN (2006) и NICE (2010) [9-11]. Во всех рекомендациях обращено внимание на важность учета
данных анамнеза и клинического обследования с целью своевременной диагностики врожденных, генетически детерминированных болезней, а также пороков развития, одним из проявлений которых могут быть запоры. Первичная оценка состояния больного с хроническим запором предусматривает сбор анамнеза, физикальное обследование, включая тщательный осмотр промежности и перианальной области. Рекомендуется как минимум однократное пальцевое ректальное обследование [11]. При аноректальном обследовании оценивают перианаль-ную чувствительность, тонус анального сфинктера, размеры прямой кишки, количество и консистенцию каловых масс, а также их локализацию в прямой кишке. В согласительных рекомендациях отмечена важность проведения пальцевого ректального обследования детям в возрасте младше 1 года с идиопатическим запором в случае отсутствия ответа на адекватную медикаментозную терапию в течение 4 нед с целью выявления возможных анатомических нарушений или болезни Гиршпрунга [10]. Всем детям с запорами, равно как и детям с болями в животе, отставанием в развитии, интермиттирующей диареей, указаниями в семейном анамнезе на рак или полипы кишечника, рекомендован тест на скрытую кровь. Как правило, данные анамнеза и полноценного физикального обследования позволяют решить, нуждается ли ребенок в дальнейших диагностических мероприятиях или запор носит функциональный характер. В случае отсутствия дифференциально-диагностических признаков («красных флагов тревоги») обследование прекращают и назначают стартовую терапию (табл. 1). Стартовая терапия зачастую не ограничивается рекомендациями по коррекции диеты с употреблением необходимого количества волокон и жидкости [9, 10].
В педиатрической практике в качестве эффективных и безопасных слабительных средств широко используются препараты лактулозы. Одним из наиболее популярных препаратов является Дюфалак. Лактулоза, активное вещество препарата, была впервые описана в 1929 г. Montgomery и Hudson [12] под названием «лактокетоза». В 1959 г. Mayerhoferand Petuely и соавт. [13] показали ее пригодность для лечения запора у детей. Была отмечена низкая частота побочных эффектов при ее применении. Поэтому длительное применение препарата в рекомендованных дозах, необходимое, прежде всего, при хроническом запоре, не сопровождается такими нежелательными явлениями, как потеря электролитов или развитие толерантности, которые наблюдаются при применении других слабительных средств [14]. Лактулоза не встречается в природе и представляет собой дисахарид, синтезированный из лактозы. Молекула лактулозы не расщепляется ферментами тонкой кишки, вследствие чего остается интактной вплоть до попадания в толстую кишку, где происходит ее разложение под действием бактерий и распад на низкомолекулярные, главным образом, молочную, уксусную, масляную и пропионовую органические кислоты. В результате подкисляется содержимое кишечника и повышается осмотическое давление в толстой кишке. Такой фармакологически простой механизм действия препарата имеет самые различные точки приложения в зависимости от дозы. Таким образом, можно выделить несколько показаний к применению:
• лечение запоров и стимуляция дефекации: являясь мягким регулятором функции кишечника и слабительным средством, препарат особенно показан для лечения запоров, устойчивых к лечению диетой с высоким содержанием пищевых волокон и др. лечебным мероприятиям;
Дюфалак® - мягкое слабител для детей и взрослых ^
Мягко устраняет запор и восстанавливает нормальную работу кишечника
Способствует росту собственной микрофлоры кишечника
Может применяться у детей с первых дней жизни, а также у беременных и кормящих женщин
ІДкфі.ш' I
ОврЫЛк * В
Дюфалак (ОирГ1а1ас^
Регистрационный номер: П N011717/02.
Международное непатентованное название: лаюулоза. Лекарственная форма: сироп.
Фармакологические свойства: слабительное средство. Оказывает гиперосмотическое слабительное действие, стимулирует перистальтику кишечника, улучшает всасывание фосфатов и солей Са 2+, способствует выведению ионов аммония. Показания к применению: Запор: регуляция физиологического ритма опорожнения толстой кишки; размягчение стула в медицинских целях (геморрой, состояния после операции на толстой кишке и в области анального отверстия); печеночная энцефалопатия: лечение и профилактика печеночной комы или прекомы. Противопоказания: галактоземия; кишечная
непроходимость; повышенная чувствительность к любому компоненту препарата. С осторожностью: непереносимость лактозы; пациенты с печеночной (пре)комой, страдающие сахарным диабетом; ректальные кровотечения недиагностированные; колостома, илеостома. Применение при беременности и в период лактации: В случае необходимости лаюулозу можно назначать во время беременности и лактации. Способ применения и дозы: Препарат предназначен для приема внутрь. Лактулоза может быть назначена в виде однократной дневной дозы или эта доза может быть поделена на две, используя мерный стаканчик. В случае приема одной дозы в день, ее необходимо принимать в одно и то же время, например, во время завтрака. Все дозировки должны подбираться индивидуально. Дозировка при лечении запора или для размягчения стула в медицинских целях: начальная доза для взрослых: 15 - 45 мл, поддерживающая: 15 - 30 мл. Дети 7-14 лет: начальная доза 15 мл, поддерживающая 10 - 15 мл. Дети 1 - 6 лет начальная и поддерживающая доза 5 -10 мл. Дети до 1 года: начальная и поддерживающая доза 5 мл. Дозировка при лечении печеночной комы и прекомы: начальная доза 3 - 4 раза в день по 30 - 45 мл. Затем переходят на индивидуально подобранную поддерживающую дозу так, чтобы мягкий стул был максимально 2-3 раза в день. Побочное действие: в первые дни приема лактулозы возможно появление метеоризма. Как правило, он исчезает через несколько дней. Полную информацию о побочных эффектах см. в инструкции по применению. Передозировка: Симптомы: при использовании очень высокой дозы возможны боль в животе и диарея. Лечение: необходимо уменьшить дозу или прекратить прием препарата. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: Исследования по взаимодействию с другими лекарственными препаратами не проводились. Особые указания: Лактулоза должна назначаться с осторожностью пациентам с непереносимостью лактозы. При лечении печеночной пре(комы) обычно назначают более высокие дозы препарата, что должно учитываться в отношении пациентов с сахарным диабетом. Пациенты с редкими врожденными нарушениями, такими как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или мальабсорбции глюкозы-галактозы, не должны использовать данный лекарственный препарат.
; Влияние на способность к управлению автомобилем и другими механизмами: Применение препарата Дюфалак® не влияет или оказывает незначительное влияние на способность к управлению автомобилем и механизмами. Полная информация по препарату представлена в инструкции по применению. Имеются противопоказания, перед применением проконсультируйтесь со специалистом.
www.abbott-russia.ru
www.gastrosite.ru
ООО «Эбботт Лэбораториз»
125171, Москва, Ленинградское шоссе, 16а, стр. 1,6 этаж Тел. +7 (495) 258 42 80; факс: +7 (495) 258 42 81
а
Abbott
A Promise for Life
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
Обмен опытом
114
Типы (причины) запоров Признаки
Неврогенные
1. Болезнь Гиршпрунга 2. Псевдообструкция 3. Патология спинного мозга (миеломенингоцеле, опухоль спинного мозга и др.) 1. Отхождение мекония > 48 ч после рождения, малый диаметр каловых масс, задержка роста, лихорадка, кровь в стуле, рвота желчью, тугой анальный сфинктер, пустая прямая кишка при пальпируемых фекальных массах в животе (в др. отделах кишечника) 2. Вздутие живота, рвота желчью, илеус 3. Нарушения глубоких сухожильных рефлексов нижних конечностей, отсутствие сокращений ануса
Метаболические и гастроинтестинальные
1. Гипотиреоидизм 2. Несахарный диабет 3. Муковисцидоз 4. Глютеновая энтеропатия 1. Слабость, непереносимость холода, брадикардия, нарушения роста 2. Полиурия, полидипсия 3. Диарея, нарушения роста, лихорадка, хронические болезни легких 4. Диарея
Анатомические
1. Врожденные пороки развития аноректальной зоны 2. Дистопия ануса
Психические/поведенческие/социально обусловленные
1. Умственная отсталость 2. Аутизм 3. Девиантные поведенческие расстройства 4. Депрессия 5. Жестокое обращение с детьми 6. Синдром дефицита внимания 1. Общее отставание в развитии 2. Отставание или нарушение формирования навыков поведения, общения, социализации, реагирования на изменяющиеся условия окружающей обстановки 3. Негативизм, конфликтность, враждебность 4. Аффективные нарушения, нарушения аппетита 5. Выявляется при медицинском обследовании 6. Нарушение концентрации внимания, избыточная активность, импульсивность
Медикаментозные
Прием опиатов, кодеин-содержащих, фенотиазиновых, антихолинергических препаратов, антидепрессантов, алюминий-содержащих антацидов, химиотерапия (винкристин)
• профилактика и лечение печеночной энцефалопатии: считается стандартным препаратом, предназначенным для профилактики и лечения даже самых тяжелых форм печеночной энцефалопатии;
• коррекция состава микрофлоры кишечника: являясь пребиотиком, препарат поддерживает полезные для здоровья функции физиологической микрофлоры кишечника и имеет широкий спектр терапевтических возможностей. Авторы Лекарственного и Терапевтического бюллетеней в обзоре, касающемся запоров у детей, рекомендовали начинать лечение с размягчающих осмотических слабительных средств (лактулозы [15]).
В отчетах клинических исследований, посвященных изучению препарата Дюфалак у детей, особо подчеркивается его хорошая переносимость [16-21].
F. Мауег^ег и F. РеШе!у сделали вывод, что дети младшего возраста особенно хорошо переносят это лекарственное средство. Доза, рекомендуемая для детей, в 5 раз превышает дозу, переносимую взрослыми (1,5 против 0,3 г/кг массы тела). Поскольку нет жесткой зависимости дозы от возраста и массы тела, целесообразен индивидуальный подбор дозировки препарата [16]. Это не противоречит данным, полученным F. Мауег^ег и F. РеШе!у, поскольку терапевтические дозы значительно ниже указанных пределов [13].
В одном из плацебоконтролируемых клинических исследований, в которое были включены дети с хроническим запором, сопровождающимся энкопрезом, было показано, что лактулоза статистически достоверно превосходит пла-
цебо в отношении следующих параметров: задержка кала, запор, общее клиническое состояние, энкопрез и частота дефекаций. Доказана безопасность и эффективность лактулозы при лечении запора у детей, а также ее способность быстро воздействовать на частоту энкопреза [22].
Пребиотики в качестве компонента детских молочных смесей используются в Японии уже в течение 20 лет, где 90% смесей содержат пребиотики [23], в т. ч. лактулозу [24, 25]. В Европе введение пребиотиков в состав смесей для искусственного вскармливания произошло позднее, в 2000 г. [26]. В настоящее время роль пребиотиков в составе детского питания обоснована и не вызывает сомнений. Пребиотики уменьшают частоту простудных заболеваний и расстройств желудочно-кишечного тракта.
Marini и соавт. [27] изучали влияние пре- и пробиотиков на фекальную микрофлору и рост недоношенных детей, находящихся на грудном вскармливании. Было показано, что пребиотики оказывают более выраженное воздействие на бактериальную колонизацию толстой кишки.
В рандомизированном исследовании F. Kokke и соавт. сравнивали эффективность лечения запоров у детей с применением волокон и лактулозы в качестве компонента питания в составе молочного йогурта [28]. Были продемонстрированы сопоставимые результаты по характеристике кратности стула, однако по эффективности размягчения стула лактулоза превосходила волокна (Бристольская шкала).
В сравнительном перекрестном исследовании эффективности лактулозы и препарата сенны в лечении запоров у детей была выявлена более высокая эффективность
Возраст Начальная доза Поддерживающая доза
Взрослые І5-45 мл 15-30 мл
7-14 лет І5 мл 10-15 мл
1-6 лет 5-І0 мл 5-10 мл
До 1 года 5 мл 5 мл
лактулозы при ее значительно лучшей переносимости и меньшем числе побочных эффектов [20]. Таким образом, было показано, что применение лактулозы при запорах обеспечивает лучшую приверженность к лечению, чем использование препаратов сенны.
В мультицентровом исследовании P. Connolly и соавт. изучалась сравнительная эффективность препарата лактулозы и раздражающих слабительных, содержащих сенну, дериваты антрахинонов или бисакодил [29]. К 7-му дню лечения нормализация стула была отмечена у 58% пациентов, получавших лактулозу, и у 42% — слабительные препараты раздражающего действия. После завершения курса лечения у пациентов, получавших лактулозу,
положительный эффект сохранялся в течение более продолжительного времени.
Доза препарата устанавливается индивидуально. Дюфалак сироп предназначен для приема внутрь как в разведенном, так и в неразведенном виде однократно или 2 раза в сут (табл. 2). В случае назначения одной дозы в сут препарат принимают в одно и то же время, например при завтраке.
Лечение запоров — сложная задача. Своевременное обследование детей позволяет выявлять пациентов с органическими и воспалительными болезнями кишечника и назначать адекватную терапию для предупреждения возможных осложнений.
115
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Цимбалова Е. Г., Потапов А. С., Баранов К. Н. Хронические запоры у детей. Вопросы современной педиатрии. 2002; 1 (6): 56-61.
2. Хавкин А. И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. М.: Правда. 2000. 72 с.
3. Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation and faecal and urinary incontinence. Arch. Dis. Child. 2007; 92 (6): 486-489.
4. Saps M., Sztainberg M., Di Lorenzo C. A prospective community-based study of gastroenterological symptoms in school-age children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006; 43 (4): 477-482.
5. Yong D., Beattie R. M. Normal bowel habit and prevalence of constipation in primary-school children. Ambulatory Child. Health. 1998; 4: 277-282.
6. Ludvigsson J. F. Epidemiological study of constipation and other gastrointestinal symptoms in 8000 children. Acta Paediatrica. 2006; 95 (5): 573-580.
7. de Araujo Sant Anna A. M., Calcado A. C. Constipation in school-aged children at public schools in Rio de Janeiro, Brazil. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1999; 29 (2): 190-193.
8. Rajindrajith S., Devanarayana N. M., Mettananda S. et al. Constipation and functional faecal retention in a group of school children in a district in Sri Lanka. J. Child. Health. 2009; 38: 60-64.
9. Constipation and Soiling in Children. Guideline Team. University of Michigan Health System. Functional. UMHS functional constipation and soiling guideline. Ann. Arbor. 2003.
10. Constipation in children and young people. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. NICE clinical guideline 99. Developed by the National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. London. 2010.
11. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN. 2006; 43: e1-e13.
12. Montgomery E., Hudson C. S. Transformation of lactose to a new disaccharide, lactoketose. Science. 1929; 69: 556-557.
13. Mayerhofer F., Petuely F. Untersuchungenzur Regulation der Darmtrdgheit des ErwachsenenmitHilfe der Lactulose (Bifidus-Faktor). Wien. Klin. Wochenschr. 1959; 71: 865-869.
14. Menzies I. S., Pounder R., Heyer S. et al. Abnormal intestinal permeability to sugars in villous atrophy. Lancet. 1979; 2: 1107-1109.
15. Managing Constipation in Children. DTB. 2000; 38 (8): 57-60.
16. Bush R. T. Lactulose: An ideal laxative for children. NZ. Med. J. 1970; 71: 364-365.
17. Engelhardt F., Schreier K. Lactulose in der Behandlung der Sduglings und Kleinkinderobstipation. Med. Erndhr. 1972; 13: 124-125.
18. Muller M., Jaquenoud-Sirot E. Behandlung der chronischen Obstipation bei Kindernmit Lactulose. Ars. Medici. 1994; 84: 568-74.
19. Palmie P E. ZurBehandlung der Obstipation imKindes- und Jugendalter. Therapiewoche. 1980; 30: 4045-4049.
20. Perkin J. M. Constipation in childhood: a controlled comparison between lactulose and standardized senna. Curr. Med. Res. Opin. 1977; 4: 540-543.
21. Von Klinggrdff C. ZurTherapie der Obstipation beiKleinkindern, Kindern und Jugendlichen. Kinderarzt. 1981; 6: 1-3.
22. Gleason W., Figueroa-Colon R., Robinson L. H. et al. A doubleblind, parallel-group, placebo-controlled study of lactu-lose in the treatment of encopresis in children with chronic constipation. Gastroenterol. 1995; 108 (Suppl. 4): A606.
23. Ghisolfi J. Dietary fibre and prebiotics in infant formulas. The Proceedings of the Nutrition Society. 2003; 62 (1): 183-185.
24. Aggett P. J., Agostoni C., Axelsson I. et al. Nondigestible carbohydrates in the diets of infants and young children: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2003; 36 (3): 329-337.
25. Schumann C. Medical, nutritional and technological properties of lactulose. Anupdate. Eur. J. Nutr. 2002; 41 (Suppl. 1): 17-25.
26. Haschke F., Firmansyah A., Meng M. et al. Functional food for infants and children; FunktionelleSaeuglings und Kinder-nahrung. Monatsschrift Kinderheilkunde — Organ der Deutschen Gesellschaftfuer Kinderheilkunde und Jugendmedizin. 2001; 149 (13): 66-70.
27. Marini A., Negretti F., Boehm G. Pro- and pre-biotics administration in preterm infants: colonization and influence on faecal flora. Actapaediatrica. 2003; 91 (441): 80-81.
28. Kokke F. A Dietary Fiber Mixture versus Lactulose in the Treatment of Childhood Constipation: A Double-blind Randomized Controlled Trial. JPGN. 2008; 47 (5): 592-597.
29. Connolly P Comparison of ‘Duphalac' and ‘irritant' laxatives during and after treatment of chronic constipation: a preliminary study. Curr. Med. Res. Opin. 1975; 2 (10): 620-625.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 3
