CC BY
51
ЗАПОРЫ БЕРЕМЕННЫХ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
Бурков С. Г.
ФГБУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента РФ
CONSTIPATION IN PREGNANT WOMEN: A MODERN VIEW ON THE PROBLEM
Burkov S. G.
"Polyclinic № 3" of Affairs Management of the President of the Russian Federation
Бурков Сергей Геннадьевич, д.м.н., профессор, консультант отделения гастроэнтерологии, ультразвуковых Бурков
и эндоскопических исследований Сертей Геннадьевич
Burkov Sergey G. bourk@mail.ru
Резюме
Приводятся данные по лечению запоров у 37 женщин в различные сроки беременности. Обращено внимание, что помимо диетических мероприятий, необходим прием слабительных средств, в частности форлакса, обладающего мягким послабляющим действием, стойким длительным эффектом и последействием, не вызывающим побочных эффектов.
Ключевые слова: беременность, запор, Форлакс
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 144 (8): 97-100
Summary
Provides data for the treatment of constipation in 37 women in various stages of pregnancy. Highlighted that in addition to dietary measures requires taking laxatives, in particular Forlaks, has a mild laxative effect, long persistent effect and aftereffect, not causing side effects.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 144 (8): 97-100
Четкого определения запора, к сожалению, не существует и разные авторы описывают данное страдание по-разному. Наиболее часто можно встретить следующую формулировку: запор или констипация - это хроническая задержка стула вследствие затянувшегося пребывания каловых масс в толстом кишечнике с редкой и нерегулярной, в большинстве случаев трудной и болезненной дефекацией затвердевшего стула [1, 2]. Еще одним признаком является регулярное понуждение к опорожнению. В литературе констипация обычно определяется по частоте дефекаций, все еще базируясь на нормах, установленных Соппе11 и соавт. [3] в 1965 году. По этой классификации нормальная частота дефекаций колеблется от 3 раз в день до 3 раз в неделю.
Сегодня под хроническим запором понимают комплекс симптомов, связанных с нарушением физиологического процесса дефекации. К ним относятся редкое опорожнение кишечника, изменение консистенции стула в сторону более плотного, чувство неполного опорожнения кишечника, необходимость тужиться при дефекации [4, 5].
С 1988 года основным инструментом диагностики хронического запора в клинической практике служат Римские критерии. В мае 2016 года опубликован их четвертый пересмотр, в котором обобщены последние данные фундаментальных и клинических исследований в области функциональной патологии желудочно-кишечного тракта [4].
Диагностические критерии функционального запора были модифицированы и для установления диагноза необходимо:
1. Наличие двух и более из нижеперечисленных
симптомов:
• натуживание при акте дефекации, по меньшей мере, при 25 % всех дефекаций;
• стул твердый или фрагментированный (1-2 тип по Бристольской шкале формы кала), по меньшей мере, в 25 % дефекаций;
• ощущение неполного опорожнения кишечника после 25 % дефекаций;
• ощущение аноректальной обструкции при 25 % дефекаций;
• необходимость мануальных манипуляций (извлечение содержимого кишечника пальцами, поддержка тазового дна) при опорожнении кишечника в 25 % дефекаций;
• стул менее трех раз в неделю.
2. Мягкий стул редко бывает без приема слабительных препаратов.
3. Нет достаточных критериев для постановки
диагноза синдрома раздраженного кишечника.
Симптомы должны присутствовать у пациента в течение последних трех месяцев, при этом с момента их появления должно пройти не менее шести месяцев [4].
Принципы терапии хронического функционального запора не претерпели существенных
изменений. Краеугольным камнем терапии остаются коррекция диеты, образа жизни и курсовой прием слабительных средств. Однако, у значительной части эти меры не дают желаемого результата. Число лиц, страдающих запорами, повсеместно возрастает, эта проблема становится центральной в повседневной практике врача. Принято считать, что частота запоров в высокоразвитых странах составляет 10-14 % среди взрослого населения [6]. Хронический запор может развиться вследствие более чем 20 различных причин, но несмотря на обилие данных, ежегодно публикуемых в различных медицинских изданиях, можно только согласиться с мнением Неа1оп и соавт.: «Дефекация, вероятно, наименее понятная и наименее изученная из всех функций организма» [7].
Среди причин запоров отдельно стоят запоры беременных. По данным различных статистик - это самая частая патология кишечника при беременности, встречающаяся от 11 % до 62 % женщин [1].
Столь значительное распространение запоров обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и ее регуляции в гестационном периоде. Установлено ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника у беременных вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам (серотонину, ацетилхолину, гистамину). Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически оправдано, так как при общей с маткой иннервации всякое чрезмерное усиление перистальтики могло бы спровоцировать сократительную деятельность матки, вызвав тем самым угрозу прерывания беременности.
Прогестерон, концентрация которого в крови многократно возрастает к концу II триместра и держится стабильно высокой вплоть до родов, действует расслабляюще на гладкомышечную ткань. Снижая тонус мускулатуры матки, он, естественно, расслабляет и мускулатуру толстого кишечника. В дополнение к этому происходят анатомические изменения: во второй половине беременности увеличенная матка сдавливает кишечник, затрудняя прохождение каловых масс. Электроколографи-чески было показано, что у беременных женщин происходит снижение моторной функции толстой кишки, клинически выражающееся запором [1].
Таким образом, гипотония кишечника при беременности не что иное, как защитная реакция организма, но ее следствием являются запоры, которые можно рассматривать уже как патологию.
Нельзя сбрасывать со счетов и недостаточную физическую активность беременных, малоподвижный образ жизни, особенно у женщин, находящихся на постельном режиме; нерациональное питание (употребление продуктов с недостаточным содержанием клетчатки, низкое потребление жидкости), а также прием лекарственных препаратов, которые могут тормозить моторную активность кишечника (антациды содержащие карбонат кальция и гидроокись алюминия, препараты железа, спазмолитики, токолитики, диуретики, аспирин и др.).
Для лечения запоров в различных группах пациентов и у беременных, в частности, предложено и используется большое количество пособий, рекомендаций и медикаментов. Чаще всего беременным для лечения запоров рекомендуют балластные вещества (отруби, семя льна, подорожника), гипе-росмолярные слабительные (полиэтиленгликоль, лактулоза, сорбитол, глицерин, бисакодил), антра-хиноны (сенна) [8].
Целью настоящей работы явилась разработка комплексной программы лечения запоров у беременных, включая применение слабительного препарата Форлакс (макрогол-4000).
Под наблюдением находились 37 беременных женщин в возрасте от 22 до 39 лет (средний 33,1 ± 2,4 года), первобеременных было 18, первородящих 26. Ранний токсикоз (рвота беременных) имел место в 21 случае.
У троих пациенток запоры появились на 15 неделе беременности, восьми - в 24 и у 26 - в 28-32 недели. 17 женщин испытывали периодически запоры и до настоящей беременности, а у 8 они сопровождали предыдущую беременность. У 19 женщин запоры были длительными и превышали трехдневный промежуток времени (Табл. 1).
Наибольшее беспокойство вызывали чувство неполного опорожнения кишечника (28 женщин), неудовлетворенность актом дефекации (27), ощущение дискомфорта в животе (25) и метеоризм (21). При пальпации живота болезненность отмечена в 31 случае (Табл. 1).
Вид (тип) фекалий, оцененный по Бристольской шкале [9], свидетельствовал об удлинении времени транзита по толстому кишечнику (Табл. 2).
Анализ анамнестических данных показал наличие различной сопутствующей как экстрагениталь-ной (Табл. 3), так и акушерской патологии (Табл. 4) у большинства беременных.
По поводу осложненного течения беременности женщинам проводилась соответствующая терапия.
Лечение запоров начинали с рекомендации частого (не менее 5-6 раз) дробного питания, включения в рацион продуктов богатых клетчаткой (капуста, морковь свекла, тыква, кабачки, фасоль, яблоки, сливы, орехи, темные сорта хлеба), кисло-молочных продуктов (кефир, иогурт), исключения из рациона крепкого чая, кофе, шоколада, белого хлеба из муки высших сортов, малины черники, брусники. При отсутствии отеков прием жидкости не ограничивался.
Однако указанных мероприятий оказалось недостаточно и был поставлен вопрос о необходимости применения слабительных средств. Известно, что назначение традиционных слабительных препаратов беременным нежелательно, поскольку магния сульфат, касторовое масло, кора крушины, ревень, плоды жостера, листья сенны, а также бисакодил трудно дозируются, нередко вызывают схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул, а усиленная перистальтика способна спровоцировать повышение тонуса миометрия и угрозу прерывания беременности.
Учитывая изложенное, наш выбор пал на препарат Форлакс (макрогол- 4000), являющийся высокомолекулярным веществом, представляющим
Симптом До лечения После лечения
Отсутствие самостоятельного стула 37 2
До 3 дней 19 2
3 и более дня 18 0
Чувство неполного опорожнения кишечника 28 2
Вздутие живота 21 2
Неудовлетворенность актом дефекации 27 2
Тошнота 8 3
Изжога 15 7
Дискомфорт в животе 25 4
Анальный зуд 4 0
Боль в заднем проходе во время дефекации 12 2
Прочие симптомы
головная боль 11 2
раздражительность 22 9
бессонница 8 6
плохой аппетит 17 13
Болезненность при пальпации живота 31 5
без четкой локализации 17 4
в левой половине 6 0
в правой половине 8 1
Таблица 1.
Динамика жалоб и клинических проявлений у наблюдавшихся беременных
Обложенность языка
29
11
Таблица 2.
Тип фекалий по Бристольской шкале у наблюдавшихся беременных
IV — 21
V — 2
VI — —
VII
Тип фекалий До лечения После лечения
I 12 —
II 21 —
III 4 14
Функциональная диспепсия
Язвенная болезнь 2
Хронический холецистит 3
Хронический геморрой 12
Варикозное расширение вен голеней 14
Вегето-сосудистая дистония 12
Хронический пиелонефрит 4
Таблица 3.
Сопутствующие заболевания у наблюдавшихся беременных
9
Адрено-генитальный синдром 4
Угроза позднего выкидыша 8
Привычное невынашивание 3
Анемия беременных 9
Гестоз 5
Холестатический гепатоз 2
Таблица 4.
Сопутствующая акушерская патология у наблюдавшихся беременных
25 20 15 10 5 0
_
14
¿С
22
Отлично Хорошо Плохо
14 12 10 8 6 4 2 0
13
Ёэ
Лучше
Также
Хуже
Рисунок 1.
Удовлетворенность пациенток лечением, качеством дефекации.
Рисунок 2.
Сравнение ранее проводившейся терапии слабительными средствами и лечения Форлаксом.
собой длинные линейные полимеры, которые с помощью водородных связей способны удерживать молекулы воды.
Препарат был разработан для симптоматического лечения запоров у взрослых, разрешен к применению у беременных.
При приеме внутрь Форлакс увеличивает объем содержащейся в просвете кишечника жидкости, приводящий к мягкому послаблению.
Препарат назначался по 20 г (по два пакетика) на прием в день, утром 19 больным, страдавших запорами до трех дней; по 40 г в сутки (4 пакетика) - 18 женщинам с длительными запорами (более 3 дней) в первые 3 дня, а после достижения желаемого результата доза снижалась до 20 г.
У 19 беременных продолжительность терапии составила 10 дней; 13 - восемнадцать. 5 беременных принимали Форлакс периодически на протяжении 10-13 недель, продолжавшейся беременности.
Курсовое лечение Форлаксом оказалось эффективным (Табл. 1), причем в наиболее «тяжелой» группе больных из 18 человек длительные (свыше 3 дней) запоры более не отмечались ни в одном случае. Резко сократилось как количество общих жалоб, так и жалоб на чувство неполного опорожнения кишечника, вздутие живота, неудовлетворенность актом дефекации и т.д. Оценка типа фекалий по Бристольской шкале (Табл. 2) указывала на нормальное время транзита по толстому
кишечнику. Правда в 2 случаях отмечено даже чрезмерное послабление (V тип), прекратившееся после уменьшения дозы Форлакса до 10 г. Ни в одном случае гипертонуса матки, усиления угрозы прерывания беременности отмечено не было.
Всех пациенток, после двухнедельного терапевтического курса просили оценить удовлетворение проведенным лечением, качеством дефекации (Рис. 1) по трем параметрам: отлично, хорошо, плохо. 36 из 37 женщин оценили данный показатель как «хорошо» и «отлично» (22 и 14, соответственно).
17-ти женщинам, ранее лечившихся по поводу запоров прочими слабительными средствами, было предложено сравнить эту терапию с лечением Форлаксом. 13 беременных высказались в пользу Форлакса (Рис. 2).
Помимо прочего, у 16 беременных отмечено отчетливо выраженное последействие, сохранявшееся 4 и более недель у троих женщин, а 12 - на протяжении 2-3 недель.
Таким образом, проведенная работа показала, что лечение запоров у беременных должно быть комплексным и включать помимо общепринятых «диетических» мероприятий, слабительные средства. Препаратом выбора является Форлакс, обладающий мягким стойким длительным эффектом и последействием, успешно восстанавливающий регулярное опорожнение кишечника, не вызывающий нежелательных побочных эффектов.
Литература
1. Бурков С. Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. - М.: КРОН-ПРЕСС, 1996. - 224 с.
2. Гребенев А. Л., Мягкова Л. П. Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии). - М.: Медицина, 1994. - 400 с.
3. Connell A. M.. Hilton C., Irvine G. Variation of bowel habit in two population samples // Br Med J, 1965; 2: 1095-1099.
4. Lacy B. E., Mearin F., Chang L. et al. Bowel disorders // Gastroenterology 2016; 150: 1393-1407.
5. Ивашкин В. Т., Абдулхаков Р. А., Баранская Е. К. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим
запором // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2014; 5: 69-75.
6. Suares N. C., Ford A. C. Prevalance of, and risk factors for chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterology 2011; 106: 1582-1591.
7. Heaton K. W., Radvan Z., Cripps H. Defecatio frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study // Gut, 1992; 33: 818-824.
8. Wald A. Constipation, diarrhea and symptomatic hem-orrhoidis during pregnancy //Gastroent Clinics North Am 2003; 32:309-22.
9. O'Donnell L.J.D. Bristol stool form scale // Brit Med J, 1990; 300: 439-440.
