Заполнение паспортной части в медицинской карте стоматологического больного Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

REFERENCES

1. Bakalova E. I. Development of integral estimation of the load of dentists-therapists government agencies. Diss. Moscow; 2009. (in Russian)

2. The decree of the Government of the Russian Federation «About the state guarantees of free rendering to citizens of medical care for 2014 and the planning period of 2015 and 2016» dated October 18, 2013 № 932. (in Russian)

3. Letter of the Ministry of health of Russia «About formation and an

economic justification of territorial programs of state guarantees of free rendering to citizens of medical care for 2014 and the planning period of 2015 and 2016» from 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309. (in Russian)

4. The order of the Federal service of state statistics «On approval of statistical tools for the organization of the Ministry of health of the Russian Federation Federal statistical monitoring in the sphere of compulsory medical insurance» dated 17 April 2014 No. 258. (in Russian)

Received 10.04.15

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 614.2:616.31:002

Селиверстова Е. А.1, Вагнер В. Д.1, Смирнова Л. Е.1, Анисимова И. В.2, Сапицкая А. С.2, Присяжнюк А. П.2

ЗАПОЛНЕНИЕ ПАСПОРТНОЙ ЧАСТИ В МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

1ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, 119991, Москва; Омский государственный медицинский университет, 644099, Омск

Медицинская карта стоматологического больного - основной первичный медицинский и юридический документ пациента, однако ее некачественное заполнение до сих пор является острой проблемой.

К л ю ч е в ы е с л о в а: медицинская карта стоматологического больного; информированное добровольное согласие (отказ) пациента на медицинское вмешательство.

Для цитирования: Российский стоматологический журнал. 2015; 19(5): 35-36. Seliverstova E. A.1, Wagner V. D.1, Smirnova L. E.'■2 Anisimova I.V.2, Sapitskaya A. S. 2, PrisyazhnyukA. P. 2 FILLING OF PASSPORT PART OF THE MEDICAL CARD DENTAL PATIENT

'"Research Central research Institute of dentistry and maxillofacial surgery" Ministry of health of Russia, 119991, Moscow; Omsk State medical University, 644099, Omsk

Medical card of dental patient - primary and primary medical legal document of the patient, but defective filling is still an acute problem.

Keywords: medical card dental patient; informed voluntary consent (waiver) of the patient to medical intervention.

Gtation: Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal. 2015; 19(5): 35-36.

Медицинская карта стоматологического больного (МКСБ) является основным первичным медицинским и юридическим документом пациента и заполняется на всех больных при каждом обращении за медицинской помощью в данную медицинскую организацию. Ее форма утверждена приказом Минздрава СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 04.10.1980 № 1030. МКСБ как юридический документ в течение 5 лет после последнего посещения пациента хранится в регистратуре, после чего сдается в архив медицинской организации.

Оформление паспортной части осуществляется в регистратуре по утвержденным требованиям на основании документа, удостоверяющего личность гражданина. Медицинский регистратор присваивает номер каждой МКСБ, указывает дату ее оформления, заполняет титульный лист, где четко прописывает фамилию, имя, отчество, полную дату рождения, место проживания и профессию пациента. Очень часто эти сведения являются важными для постановки диагноза или его дифференцирования, а также для своевременной связи с пациентом.

Обзор литературных источников по качеству работы с медицинской документацией показал, что врачи-стоматологи

Для корреспонденции: Вагнер Владимир Давыдович, vagnerstar@ yandex.ru

For correspondence: Vagner Vladimir Davydovich, vagnerstar@ yandex.ru

всех профилей до сих пор недостаточно понимают значимость ее грамотного ведения и в дальнейшем могут быть вовлечены в судебные разбирательства при возникновении конфликтной ситуации с пациентом при отсутствии необходимой информации в МКСБ.

Нами на базе стоматологических поликлиник Ростова-на-Дону, Волгограда и Омска в 2014-2015 гг проведен анализ заполнения паспортной части и вкладышей МКСБ 494 пациентов с диагнозом лейкоплакии (см. таблицу).

Из таблицы видно, что полнота заполнения паспортных данных, относящихся к компетенции медицинских регистраторов, варьирует по различным пунктам от 93 до 100%.

Согласно ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 № 323-ф3 «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия (ИДС) гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». В соответствии с этой же статьей Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации утвердило Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают ИДС при выборе врача и медицинской организации для получения пер-

РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №5, 2015

Сведения о заполнении паспортной части МКСБ

№ п/п Данные о пациенте Ростов-на-Дону Волгоград Омск Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

1. Ф.И.О. написаны полностью 173 98,9 164 98,8 155150 98,0 487 98,6

2. Ф.И.О. написаны не полностью 2 1,1 2 1,2 3 2,0 7 1,4

3. Дата рождения полная 175 100 166 100 153 100 494 100

4. Место жительства указано полностью 173 98,9 160 96,4 149 97,3 482 97,6

5. Место жительства указано не полностью 2 1,1 4 2,4 3 1,3 9 0,8

6. Место жительства не указано 0 0 2 1,2 1 1,4 3 0,6

7. Профессия и место работы указаны полностью 160 91,4 150 90,4 149 97,4 459 92,9

8. Профессия и место работы указаны не полностью 4 2,3 6 3,6 1 1 11 2,2

9. Профессия и место работы не указаны 11 6,3 10 6,0 3 2 24 4,9

10. Дата заполнения МКСБ имеется 175 100 157 94,6 148 97,7 480 97,2

вичной медико-санитарной помощи одноименным приказом от 23.04.12 № 390н. Приводим извлечение из этого перечня с перечислением медицинских вмешательств, имеющих отношение к нашей специальности:

- опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;

- осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, ... ;

- антропометрические исследования;

- термометрия;

- тонометрия;

- лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические;

- функциональные методы обследования,.;

- рентгенологические методы обследования,. и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографиче-ские исследования;

- введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

В отношении этих видов медицинских вмешательств Минздравом РФ утверждены порядок дачи ИДС на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, форма ИДС на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства одноименным приказом от 20.12.12 № 1177н, согласно которому медицинский работник (это может быть и медицинский регистратор) перед визитом к врачу предлагает подписать пациенту ИДС (отказ) на виды медицинских вмешательств, включенных в перечень.

На наш взгляд, адекватное заполнение МКСБ остается острой проблемой. Полнота заполнения паспортной части и получение ИДС на медицинское вмешательство имеет важное юридическое значение, каждый медицинский работник должен в объеме своей компетенции выполнять свои обязанности грамотно и полноценно.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вагнер В.Д., Дейнеко Л.Г., Калбаев А.А. Значение медицинской документации для анализа производственной деятельности стоматологической поликлиники. Институт стоматологии. 2004; 25(4): 6-7.

2. Захаров А.В. Клинико-организационные и экспертные принципы повышения качества стоматологической помощи населения: Дисс. ... канд. мед. наук. Омск, 2003.

3. Ксембаев С.С., Нестеров О.В. Предраки слизистой оболочки рта, красной каймы губ и кожи лица. изд. 2-е дополненное. Казань: Издательство «Отечество»; 2011.

4. Поддубная И.В. Онкология. Справочник практикующего врача. М.: МЕДпресс-информ; 2009.

5. Смирнова Л.Е., Селиверстова Е.А. Онкологическая настороженность врача-стоматолога при лечении лейкоплакии. Обзор литературы. ДенталЮг. 2013; 112(4): 64-6.

Поступила 21.09.15

REFERENCES

1. Vagner V. D., Deyneko L. G., Kalbayev A. A. Value of medical records to analyze production performance of the dental clinic. Institut stomatologii. 2004; 25(4): 6-7. (in Russian)

2. Zakharov A.V. Clinical-expert and organizational principles of increasing of quality of .stomatological help to the population: Diss. Omsk; 2003. (in Russian)

3. Ksembaev S. S., Nesterov O. V. Precancer oral mucosa, the vermilion border and skin. ed. 2nd augmented. [Predraki slizistoy obolochki rta, krasnoy kaymy gub i kozhi litsa. izd. 2-e dopolnennoe]. Kazan: Izdatel'stvo "Otechestvo"; 2011. (in Russian)

4. Poddubnaya I. V. Oncology. Guide the practitioner. [Onkologiya. Spravochnik praktikuyushchego vracha]. Moscow: Medpress-inform; 2009. (in Russian)

5. Smirnova L. E., Seliverstova E. A. Cancer alert the dentist in the treatment of leukoplakia. A review of the literature. Dental Yug. 2013; 112(4): 64-6. (in Russian)

Reseived 21.09.15