CC BY
63
ОБЗОРЫ
https://doi.org/10.17816/PED10179-90
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРЕПАРАТАМИ ТЕСТОСТЕРОНА У МУЖЧИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, СТРАДАЮЩИХ УРОЛИТИАЗОМ
© Н.С. Тагиров
СПбГБУЗ «Городская больница святой преподобномученицы Елизаветы»
Для цитирования: Тагиров Н.С. Заместительная терапия препаратами тестостерона у мужчин с метаболическим синдромом,
страдающих уролитиазом // Педиатр. - 2019. - Т. 10. - № 1. - С. 79-90. https://doi.org/10.17816/PED10179-90
Поступила: 19.12.2018 Одобрена: 14.02.2019 Принята к печати: 21.03.2019
Нефролитиаз является одним из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевыделительной системы как у мужчин, так и у женщин во всем мире. Это особенно актуально для мужчин, страдающих гипогонадизмом и метаболическим синдромом. Цель исследования - оценить эффективность и безопасность заместительной терапии тестостероном у мужчин с гипогонадизмом, страдающих уролитиазом. Пациенты и методы исследования. Обследовано 465 мужчин с уролитиазом. Средний возраст пациентов составил 46 (38-54) лет. Все участники исследования имели избыточную массу тела и ожирение различной степени тяжести. Средний вес пациентов -92 (85-97) кг, индекс массы тела - 40,5. Более чем у 50 % пациентов диагностированы ишемическая болезнь сердца, желчнокаменная болезнь и подагра, у 76,3 % - гипертоническая болезнь. Более чем в 50 % случаев присутствовало сочетание двух или трех нозологических форм. Все пациенты были разделены на две группы: основную (300 чел.), получающую заместительную терапию тестостероном, и контрольную (165 чел.). Результаты исследования. Установлено, что заместительная терапия тестостероном способствует нормализации минерального и жирового обменов, улучшению функции почек и восстановлению нормальной плотности костной ткани. При анализе частоты рецидивов через пять лет установлено, что у пациентов основной группы она была значительно меньше и составила 10 %, в то время как в контрольной группе она достигла 30 %, что является статистически достоверным (р < 0,05). Заключение. Заместительная терапия тестостероном является высокоэффективным и безопасным методом терапии уролитиаза у мужчин, страдающих гипогонадизмом.
Ключевые слова: нефролитиаз; гипогонадизм; тестостерон; минеральный обмен; жировой обмен.
TESTOSTERONE REPLACEMENT THERAPY IN MALE UROLITHIASIS PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME
© N.S. Tagirov
Saint Petersburg Saint Elisabeth City Hospital, Saint Petersburg, Russia
For citation: Tagirov NS. Testosterone replacement therapy in male urolithiasis patients with metabolic syndrome. Pediatrician
(St. Petersburg). 2019;10(1):79-90. doi: 10.17816/PED10179-90
Received: 19.12.2018 Revised: 14.02.2019 Accepted: 21.03.2019
Urolithiasis is one of the most wide-spread kidney Lesions in maLes and femaLes aLL over the worLd. It is particuLarLy important for maLes with hypogonadism and metaboLic syndrome. The goal of the study is to assess the effectiveness and safety of Testosterone repLacement therapy in maLes with hypogonadism and metaboLic syndrome. Patients and methods. 465 maLe uroLithiasis patients were studied. Mean age was 46 (38-54 years). ALL patients invoLved in the study had excessive body mass and obesity of various extent. Mean body mass was 92 (85-97 kg) and body mass index 40.5. More than 50% of the patients had Ischaemic Heart Disease, ChoLeLithiasis and Goiter. EssentiaL Hypertension was present in 76.3% of cases. In more than 50% of the cases there was a combination of two or three nosoLogicaL forms present. Depending on the repLacement therapy used aLL patients were distributed into two groups: the main (300 patients) and the controL one (165 patients). Results of the study. Testosterone repLacement therapy proved to contribute to normaLization of mineraL and Lipid metaboLism as weLL as improvement of kidney function and restoration of normaL bone tissue density. AnaLysis of 5-year reLapse frequency demonstrated it to be considerabLy Lower in the main group (10%) than in the controL one (30%) which is astatisticaLLy
vaLid difference (p < 0.05). Conclusion. Testosterone replacement therapy is a highLy effective and safe method for urolithiasis therapy in males with hypogonadism.
Keywords: urolithiasis; hypogonadism; testosterone; mineral metabolism; lipid metabolism.
ВВЕДЕНИЕ
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — одно из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевыделительной системы как у мужчин, так и у женщин во всем мире [1, 2, 13]. В последние годы во многих развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости уролитиазом от 5 до 15 % [4, 12].
В исследованиях было продемонстрировано, что мужчины страдают нефролитиазом почти в 2 раза чаще, чем женщины: 13 и 7 % соответственно [16]. Хотя бы один раз в жизни испытывают эпизод острой почечной колики 15 % населения мира, более чем в 50 % случаев повторные приступы происходят в течение 10 лет [6, 13].
Максимальная распространенность уролитиаза характерна для США и стран Кавказа (10-15 %%), минимальная — для Азии (1-5 %%) [1, 10].
Основные факторы, предрасполагающие к развитию уро- и нефролитиаза: климат региона проживания, особенности образа питания и питьевого режима, возраст, пол, наличие врожденных заболеваний мочевыделительной системы и приобретенных нарушений обмена веществ, применение различных медикаментов и др. [3, 8, 12, 19].
У 40 о% пациентов с нефролитиазом зафиксированы врожденные аномалии развития и мальфор-мации мочевыделительного тракта. Чаще всего это обструкция пиелоуретрального сегмента, подковообразная почка, полное или неполное удвоение мочеточников и тазовая почка. Существенную роль в развитии нефролитиаза играет инфекция мочевыводящих путей, которая оказывает негативное влияние на течение патологического процесса, вызывая снижение кислотно-щелочного баланса (рН) мочи.
Развитию нефролитиаза способствует применение некоторых лекарственных препаратов: кортико-стероидов, витамина D и С, содержащих кальций лекарственных средств, гормонов щитовидной железы, ацетазоламида и других ингибиторов карбо-ангидраз, цитотоксических агентов [5, 15, 20].
Крайне высок риск развития нефролитиаза при таких заболеваниях и состояниях, как ги-перпаратиреоидизм, гипертиреоидизм, муковисци-доз, цистинурия, инфекции мочевыводящих путей и др. [1, 4].
Предрасполагающий фактор развития нефролитиаза и других заболеваний мочевыделительной
системы — метаболическоий синдром. В него входит ряд нарушений обмена веществ, клиническими проявлениями которых являются инсули-норезистентность, ожирение центрального генеза, артериальная гипертензия и гиперлипидемия.
О наличии взаимосвязи между метаболическим синдромом и заболеваниями мочеполовой системы известно уже более 20 лет. В ряде исследований были получены данные, свидетельствующие о том, что многие антропометрические и клинико-лабо-раторные показатели, подтверждающие наличие тяжелых метаболических нарушений, ассоциируются с доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы. Некоторые авторы выдвигали предположения, что эти заболевания представляют собой самостоятельные формы метаболического синдрома. Однако в последние годы появляется все больше исследований, подтверждающих наличие положительных корреляционных взаимосвязей между метаболическим синдромом и другими урологическими заболеваниями, в том числе гипогонадизмом у мужчин, нефролитиазом, гиперактивным мочевым пузырем и эректильной дисфункцией.
Основными факторами, провоцирующими развитие нефролитиаза на фоне метаболического синдрома, являются ожирение и гипогонадизм, они требуют проведения своевременной комплексной патогенетически обоснованной заместительной терапии тестостероном и коррекции диеты.
Достаточно много работ посвящены оценке эффективности заместительной терапии тестостероном у пациентов с гипогонадизмом и эректильной дисфункцией, однако имеющиеся данные носят предварительный характер и достаточно противоречивы.
Особого внимания заслуживают рекомендации Международного консенсуса по заместительной терапии андрогенами (2016). В частности, считается, что дефицит тестостерона является заболеванием, оказывающим негативное влияние на мужскую сексуальность, фертильность, общее состояние здоровья и качество жизни, и требует медикаментозной коррекции низких концентраций данного гормона [7, 11, 17]. Было отмечено, что заместительная терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом — доказанный, высокоэффективный и рациональный метод терапии, который показан всем категориям пациентов, независимо
от возраста и концентрации тестостерона в крови. В настоящее время не представлено научных доказательств, подтверждающих негативное влияние заместительной терапии тестостероном на сердечно-сосудистую систему и предстательную железу [9, 14, 15, 18]. Таким образом, оправдано проведение дальнейших научных исследований по изучению эффектов заместительной терапии ан-дрогенами у пациентов с гипогонадизмом и метаболическим синдромом. Необходимо отметить, что работы по оценке эффективности и безопасности применения тестостерона у пациентов с ги-погонадизмом, страдающих уролитиазом, единичны, что и послужило основанием для данного исследования.
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность заместительной терапии тестостероном у мужчин с гипогонадизмом, страдающих уролитиазом.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика пациентов
Обследовано 465 мужчин с уролитиазом, находившихся на лечении в отделении урологии ГБУЗ «Елизаветинская больница» Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга в 2010-2015 гг. Средний возраст пациентов — 46 (38-54) лет. Все участники исследования имели избыточную массу тела и ожирение различной степени тяжести. Средний вес пациентов составил 92 (85-97) кг, а индекс массы тела — 40,5. Ожирение II степени было диагностировано у 85 % пациентов, III степени — у 10 %, IV степени — у 5 %. Характеристика сопутствующей патологии представлена в табл. 1.
Более чем у 50 % пациентов диагностированы ишемическая болезнь сердца, желчнокаменная болезнь и подагра, у 76,3 % — гипертоническая болезнь. Более чем в 50 0% случаев отмечено сочетание двух или трех нозологических форм. Распределение пациентов в зависимости от локализации конкрементов представлено в табл. 2.
Конкременты чаще всего выявлялись в ча-шечно-лоханочной системе почек (88,2 %), проксимальном и дистальном отделах мочеточников (89 о%). Их размеры представлены в табл. 3.
Все пациенты прошли комплексное стационарное обследование, в том числе клинико-лаборатор-ное (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, измерение концентрации тестостерона в крови) и инструментальное (компьютерная томография), сбор анамнестических данных.
Биохимические исследования крови были выполнены на биохимическом автоанализаторе Sapphire 400 (Япония) и включали определение креатинина, мочевины, хлорида, натрия, кальция, калия, магния, неорганических фосфатов, мочевой кислоты, общего белка.
Биохимическое исследование мочи проводили на системе капиллярного электрофореза «Капель- 105М» («Люмэкс», Россия), определяли экскрецию оксалата, цитрата, кальция, магния, калия, мочевой кислоты, неорганического фосфора, натрия, хлорида, аммония, сульфата, креатини-на с последующим перерасчетом в концентрации, рН.
С целю выявления нарушений обмена кальция и степени остеопороза выполняли рентгеновскую денситометрию и исследование концентрации щелочной фосфатазы в плазме крови.
Таблица 1 / Table 1
Сопутствующие заболевания у пациентов с уролитиазом Accompanying pathology in Urolithiasis patients
Нозологическая форма / Количество пациентов / Number of patients
Nosological forms абс. число / abs. number %
Ишемическая болезнь сердца / Ischemic heart disease 275 59,1
Язвенная болезнь желудка / Gastric ulcer 115 24,7
Желчнокаменная болезнь / Cholelithiasis 235 50,5
Гипертоническая болезнь / Essential hipertension 355 76,3
Подагра / Goiter 272 58,5
Таблица 2 / Table 2
Локализация конкрементов у пациентов с уролитиазом LocaLization of concrements in uroLithiasis patients
Локализация конкремента / Localization of the concrement Количество пациентов / Number of patients
абс. число/ abs. number %
Камни почки / Kidney stones
Камни лоханки / Pelvis stones 380 81,7
Камни лоханочно-мочеточникового сегмента / Pelvico-ureteral system stones 10 2,1
Камни верхней чашечки / Superior cup stones 10 2,1
Камни средней чашечки/ Meddle cup stones 2 0,44
Камни нижней чашечки / Inferior cup stones 2 0,44
Множественные камни чашек / Multiple cup stones 2 0,4
Камни лоханок и чашек / Pelvis and cup stones 4 0,88
Всего / Total 410 88,2
Камни мочеточников / Ureteral stones
Проксимальный отдел мочеточника / Proximal part of the ureter 375 80,6
Средняя треть мочеточника / Middle third of the ureter 55 24,7
Дистальный отдел мочеточника / Distal part of the ureter 115 11,9
Множественные конкременты мочеточников / Multiple stones of ureters 5 6,02
Всего / Total 465 100
Камни почек и мочеточников / Kidney and ureteral stines 428 92
Таблица 3 / Table 3
Локализация конкрементов у пациентов с уролитиазом LocaLization of concrements in uroLithiasis patients
Размер конкремента, см / Concrement size, cm Количество пациентов / Number of patients
абс. число / abs. number %
До 1,0 см / Under 1,0 cm 65 6
До 2,0 см / Under 2,0 cm 200 47
Более 2,5 см / Over 2,5 cm 200 47
Всего / Total 465 100
Для оценки функционального состояния почек проводилась реносцинтиграфия по стандартной методике.
Для оценки интенсивности боли у пациентов в послеоперационном периоде использовали визуально-аналоговую шкалу.
Коррекция гормонального статуса
В зависимости от применения заместительной терапии тестостероном все пациенты были разделены на две группы: основную (300 чел.) и контрольную (165 чел.).
Пациентам основной группы с клинической картиной нефролитиаза и клинико-лабораторны-ми признаками гипогонадизма и/или метаболического синдрома после неэффективных попыток коррекции ожирения и другой соматической патологии назначали заместительную терапию андрогенами с учетом возраста и основной причины возникновения гипогонадизма (травма, онкология, перенесенные воспалительные заболевания яичек).
Терапия была направлена на нормализацию уровня тестостерона, устранение клинико-лабора-торных признаков гипогонадизма, восстановление андрогензависимых функций организма, нормализацию показателей минерального обмена, улучшение функций организма (общее самочувствие, эректильная функция, мышечная сила и др.) и повышение качества жизни в целом.
Целью терапии было достижение средних возрастных референтных показателей. Проводили мониторинг эффективности терапии, оценивали изменения и выраженность клинических симптомов гипогонадизма.
Пациентам фертильного возраста, планирующим детей, назначали подкожно гонадотропин по 3000 единиц 2 раза в неделю в течение 3 месяцев с последующим двухмесячным перерывом и повторным курсом гонадотропина до нормализации концентрации тестостерона в крови. Если пациент фертильного возраста не планировал в данный момент детей, ему рекомендовали криоконсервирова-ние спермы и назначали андрогель по 50 мг в день ежедневно в течение 2 месяцев.
При отсутствии побочных эффектов тестостерон назначали внутримышечно («Небидо»), 1000 мг 1 раз в течение 12-16 недель до получения необходимых базальных значений минерального обмена, функций почек, симптомов метаболического синдрома и т. д.
Пациентам старшей возрастной группы, не планирующим детей, назначали андрогель без криоконсервации спермы, и при отсутствии противопоказаний через 2 месяца переводили на вну-
тримышечное введение тестостерона («Небидо» или «Сустанон» по 250 мг каждые 15 дней).
Всем пациентам, которые получали экзогенный тестостерон, назначали 5000 ЕД гонадотропина 1 раз в 2 недели в течение двух месяцев (три курса в год), а также витамин Е, адаптогены и антиок-сиданты.
Всем пациентам с подагрой был назначен алло-пуринол, «Аденурик», по 80-120 мг 1 раз в день и «Фильтрум» по 2 таблетки в день.
С целью профилактики осложнений и своевременного выявления возможных осложнений заместительной терапии андрогенами проводили трансректальное ультразвуковое исследование простаты, определяли концентрацию простатического специфического антигена сыворотки крови до начала лечения и 1 раз в год на фоне лечения.
Коррекция метаболических нарушений
В зависимости от вида метаболических нарушений назначали медикаментозную терапию, включающую тиазидные диуретики, амино-бисфосфона-ты, ортофосфаты, препараты магния и этидроновой кислоты, алкализирующие цитратные смеси, витамин В6, аллопуринол, метионин. При инфекционном уролитиазе осуществляли антибактериальную терапию.
Обязательный элемент терапии — рациональное питание, в том числе:
1) употребление жидкости не менее 2,5 л в сутки;
2) минимизация или полное исключение из рациона поваренной соли;
3) достаточное употребление молочных продуктов
и свежих овощей;
4) ограничение употребления мясных продуктов;
5) ограничение употребления витамина С (не более 1000 мг/сут).
При наличии признаков инфекционного процесса, симптомов интоксикации и компенсированного метаболического ацидоза с целью устранения тканевой гипоксии использовали растворы для инфузии, содержащие сукцинат («Ремаксол», «Ре-амберин», «Цитофлавин»), вводимые внутривенно капельно в максимальной суточной дозе 800 мл. Курс терапии обычно составляет 10 дней.
Оценка эффективности и безопасности терапии
Диспансерное наблюдение осуществлялось в течение 6 лет. Оценивали клинический статус пациента, наличие симптомов гипогонадиз-ма, концентрацию тестостерона в крови, уровень простатического специфического антигена (ПСА), проводили обязательное ультразвуковое исследование предстательной железы. Хронология визитов
Таблица 4 / Table 4
Удельный вес пациентов в группах, прошедших контрольное обследование в установленные сроки Percentage of the patients who had attended test survey on time
Сроки визитов (годы) / Term of the visit (years) Основная группа, % / Main group, % Контрольная группа, % / Control group, %
1,5 100,0 100,0
3 98,0 93,4
4,5 93,0 85,2
6 85,0 77,0
и удельный вес пациентов, прошедших контрольное обследование по подгруппам, представлены в табл. 4.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С целью оценки влияния заместительной гормональной терапии на показатели минерального обмена и функцию почек были исследованы концентрации кальция, магния, фосфора и других макро- и микроэлементов в моче и крови.
Показатели минерального обмена на фоне заместитель! Mineral metabolism parameters on the background of testi
Установлено, что на фоне комплексной терапии мочекаменной болезни у пациентов обеих групп отмечается значительное снижение концентрации кальция в крови, однако у пациентов основной группы, получавших заместительную гормональную терапию, изменения были более выраженными, что статистически достоверно (табл. 5).
Особого внимания заслуживают изменения концентрации магния в плазме крови, которые
Таблица 5 / Table 5
й терапии тестостероном :erone replacement therapy
Основная группа / Main group
Показатели / Indicators При поступлении / On admission Через 6 месяцев/ In 6 months Через 12 месяцев/ In 12 months
кровь/ blood моча / urine кровь/ blood моча / urine кровь/ blood моча / urine
Кальций/ Calcium 2,57 6,2 2,43 5,84 2,34 5,31
Магний/ Magnesium 0,87 2,31 0,9 2,47 0,94 2,85
Фосфор / Phosphorus 1,36 37,35 1,3 33,6 1,27 32,5
Цитрат / Citrate - 308 - 395 - 430
Ураты / Urates 467 4,67 431 3,97 415 4
Контрольная группа / Control group
Показатели / Indicators При поступлении / On admission Через 6 месяцев / In 6 months Через 12 месяцев / In 12 months
кровь/ blood моча / urine кровь/ blood моча / urine кровь/ blood моча / urine
Кальций / Calcium 2,62 6,7 2,55 6,0 2,48 5,7
Магний / Magnesium 0,85 1,79 0,84 2,23 0,86 2,48
Фосфор / Phosphorus 1,4 45,8 1,44 48,7 1,42 50,2
Цитрат / Citrate - 306 - 315 - 344
Ураты / Urates 470 5,5 462 4,86 440 4,72
существенно повысились у пациентов основной группы, которым проводилась заместительная гормональная терапия. В частности, на первом этапе исследования статистически значимые изменения в показателях концентрации магния между группами отсутствовали, однако в динамике они существенно возросли у пациентов основной группы. Если в контрольной группе динамика практически отсутствовала, то в основной отмечено повышение концентрации магния на 8 %, что является статистически значимым по сравнению с первым этапом (р < 0,05).
Существенные изменения были отмечены и при анализе концентрации фосфора в крови в основной группе на фоне заместительной гормональной терапии. Если на первом этапе исследования она составила 1,36 ммоль/л, то к третьему этапу достигла 1,27 ммоль/л, при этом она снизилась на 7 %, что является статистически достоверным (р < 0,005).
Особого внимания заслуживает динамика концентрации тестостерона в плазме крови, она также существенно повысилась у пациентов основной группы на фоне заместительной терапии половыми стероидами. В частности, если у пациентов контрольной группы концентрация тестостерона оставалась практически на прежнем уровне по сравнению с первым этапом, то у пациентов основной группы она существенно возросла и достигла 19,6 ммоль/л, что превысило показатели первого этапа на 16 % и явилось статистически значимым. Выявленные различия между группами также были статистически достоверными.
На фоне увеличения концентрации тестостерона у пациентов основной группы и заместительной терапии стероидами было отмечено значительное снижение концентрации глобулина, связывающего половые гормоны. Выявленные изменения были статистически достоверными.
Если на первом этапе исследования концентрация глобулина, связывающего половые гормоны, у пациентов основной группы составила 68,5 пмоль/л, то к третьему этапу она снизилась до 61,5 пмоль/л, т. е. на 11 0%, что является статистически достоверным (р < 0,05).
При исследовании концентрации ПСА установлено, что она была значительно ниже у пациентов основной группы, что явилось статистически достоверным (р < 0,05).
При исследовании показателей жирового обмена у пациентов с мочекаменной болезнью на фоне заместительной терапии половыми стероидами в основной группе была отмечена статистически значимая положительная динамика. В частности, имело место значительное снижение концентрации холестерина и липопротеинов низкой плотности.
Если у пациентов основной группы концентрация холестерина к третьему этапу исследования достигла 5,34 ммоль/л, то у пациентов контрольной группы она была намного выше и составила 6,5 ммоль/л, превысив показатели основной группы на 21 %.
Концентрация триглицеридов также была значительно ниже у пациентов основной группы и составила 3,2 ммоль/л, что ниже показателей контрольной группы на 14 % и является статистически достоверным (р < 0,05).
На фоне заместительной гормональной терапии у пациентов основной группы удалось достичь значительного восстановления функции почек по данным реносцинтиграфии. В частности, у пациентов основной группы показатели функции почек составили 94 %, а у пациентов контрольной группы — 88 о%, что явилось статистически достоверным (р < 0,05) (рис. 1).
Улучшение показателей функции почек подтверждается и положительной динамикой концен-
100 80 60 40 20 0
При поступлении On admission Основная группа / Main group
Через 12 месяцев In 12 months Контрольная группа / Control group
Рис. 1. Показатели функции почек на фоне заместительной терапии тестостероном Fig. 1. Kidney function parameters on the background of testosterone replacement therapy
трации биохимических показателей, отражающих обмен белка и азота, а также нормализацией суточного объема диуреза.
В частности, у пациентов основной группы на фоне заместительной гормональной терапии было достигнуто статистически значимое снижение концентрации мочевины в крови через 12 месяцев от начала терапии, при этом показатели основной группы были на 14 % ниже по сравнению с контрольной, что явилось статистически значимым.
Аналогичные изменения были характерны и для показателей креатинина: к третьему этапу исследования они существенно снизились и достигли 93 мкмоль/л, что было ниже показателей контрольной группы на 27 %о и является статистически достоверным (р < 0,05).
Через 24 месяца от начала терапии также отмечены статистически значимые различия между группами, при этом показатели концентрации кре-атинина у пациентов основной группы были ниже показателей контрольной группы на 28 % (р < 0,05).
Как показано на рис. 2, на фоне терапии удалось достичь нормализации суточного объема диуреза, при этом были выявлены статистически значимые межгрупповые различия.
Концентрация мочевой кислоты в плазме крови у пациентов основной группы через 12 месяцев от начала терапии снизилась до 415 мкмоль/л, что ниже показателей первого этапа исследования на 14 % и является статистически достоверным. Между группами также были установлены статистически значимые различия, при этом показатели основной группы были ниже показателей контрольной на 6 % (р < 0,05). На фоне снижения концентрации мочевой кислоты в крови отмечено значительное уменьшение ее экскреции с мочой, при этом различия как между этапами исследования, так и между группами были статистически достоверными.
Одним из положительных эффектов заместительной терапии тестостероном у пациентов с уролити-азом стало значительное увеличение минеральной плотности костной ткани, различия между группами были статистически достоверны. В частности, у пациентов основной группы было отмечено существенное увеличение минеральной плотности костной ткани, показатели этой группы превысили показателей контрольной на 10 % (рис. 3).
Об уменьшении явлений остеопороза свидетельствует и нормализация концентрации щелочной фосфатазы на фоне терапии (рис. 4).
мг / ml 1600 5 1400
I 1200
| 1000
! 800
I 600
400 200 0
При поступлении On admission Основная группа / Main group
1500
6 месяцев 12 месяцев
6 months 12 months
Контрольная группа / Control group
Рис. 2. Суточный объем диуреза Fig. 2. Diurnal urine exertion
г/см3 / g/cm3 1
0,98 0,96 г 0,94 I 0,92 s 0,90
I 0,88 ! 0,86 I 0,84 0,82 0,80 0,78
При поступлении On admission
Основная группа / Main group
6 месяцев 6 months
12 месяцев 12 months
Контрольная группа / Control group
Рис. 3. Минеральная плотность костей (г/см3) на фоне заместительной терапии андрогенами Fig. 3. Bone mineral density (g/cm3) on the background of androgen replacement therapy
При поступлении в стационар концентрация щелочной фосфатазы была существенно выше референтных значений у пациентов обеих групп, при этом у пациентов основной группы она составила 168,5 МЕ/л, а в контрольной — 172,4 МЕ/л, что превышало верхнюю границу референтных значений на 24,8 и 27,7 %. В динамике на фоне лечения было отмечено значительное снижение концентрации данного фермента, при этом различия были статистически значимыми как по сравнению с первым этапом исследования, так и между группами (р < 0,005).
Одним из позитивных эффектов заместительной терапии андрогенами стало увеличение суточной
МЕ/л / Ми/1 200
150
I 100
50
При поступлении On admission
■ Основная группа / Main group
Рис. 4. Концентрация щелочной фосфатазы
Fig. 4. Base phophatase concentration
мг/сут / mg/day 500
400 300 200 100
экскреции цитрата с мочой, которая была статистически значимо выше у пациентов основной группы, что отразилось и на частоте рецидивов образования (рис. 5).
Было также отмечено повышение экскреции магния, причем в основной группе концентрация магния в моче была значительно выше, чем в контрольной, что явилось статистически значимым, через 6 и 12 месяцев после начала заместительной терапии андрогенами (соответственно 3,4 и 2,5, р = 0,001; 4,35 и 3,0; р = 0,001) (рис. 6).
Одним из очевидных признаков, свидетельствующих об эффективности заместительной терапии андрогенами, стало уменьшение объема талии у участников основной группы (рис. 7).
6 месяцев 6 months
12 месяцев 12 months
Контрольная группа / Control group
При поступлении On admission
6 месяцев 6 months
12 месяцев 12 months
■ Основная группа / Main group ■ Контрольная группа / Control group Рис. 5. Суточная экскреция цитрата (норма — 422-840 мг/сут) Fig. 5. Daily citrate excretion (norm — 422-840 mg/day)
ммоль/сут / mmol/day 5
ium 4
!-! 3
При поступлении On admission
6 месяцев 6 months
12 месяцев 12 months
■ Основная группа / Main group ■ Контрольная группа / Control group Рис. 6. Суточная экскреция магния (норма — 3-5 ммоль/сут) Fig. 6. Daily magnesium excretion (norm — 3-5 mmol/day)
0
0
2
1
0
140 120 100 80 60 40 20
Андрогены Androgenas
Объем талии до начала терапии, см / West circumference before therapy, cm
Консервативная терапия Concervative therapy
Объем талии после терапии, см / West circumference after therapy, cm
Рис. 7. Объем талии у мужчин на фоне заместительной терапии андрогенами Fig. 7. Waist circumference in male patients on the background of androgen therapy
0
■ До терапии / Before therapy
Рис. 8. Объем предстательной железы (см3) Fig. 8. Prostate volume (cm3)
Андрогены Androgenas
Консервативная терапия Concervative therapy
После терапии / After therapy
75
Через 12 месяцев 12 months later Основная группа / Main group
Через 5 лет 5 years later Контрольная группа / Control group
Рис. 9. Частота рецидивов уролитиаза на фоне заместительной терапии тестостероном Fig. 9. Urolithiasis relapse rate on the background of testosterone replacement therapy
5
0
Таблица 6 / Table 6
Критерии эффективности и безопасности терапии тестостероном у мужчин с гипогонадизмом, страдающих нефролитиазом
Effectiveness and safety criteria of testosterone therapy in hypogonadism patients with urolithiasis
Показатель / При поступлении / Через 1 год / Через 5 лет /
Parameter On admission to the hospital In a year In 5 years
Щелочная фосфатаза, МЕ/Л / Base phosphotase MU/l 168,5 155,3 135,6
Тестостерон, нмоль/л / Testosterone, nmol/l 10,63 19,6 20,5
ПСА, нг/мл / 1,8 1,7 1,9
PSA, ng/ml
Побочные эффекты и негативные реакции на введение препаратов отсутствовали (табл. 6).
При оценке объема предстательной железы существенных различий в группах до и после лечения не выявлено (рис. 8).
При анализе частоты рецидивов через пять лет установлено, что у пациентов основной группы она была значительно меньше и составила 10 %, в то время как в контрольной группе она достигла 30 %, что является статистически достоверным (рис. 9).
Таким образом, заместительная терапия тестостероном является высокоэффективным и безопасным методом терапии уролитиаза у мужчин, страдающих гипогонадизмом.
ВЫВОДЫ
1. Применение заместительной терапии тестостероном позволяет существенно улучшить у мужчин, страдающих мочекаменной болезнью, показатели минерального обмена, что подтверждается нормализацией концентрации кальция, фосфора и магния в крови и моче.
2. На фоне заместительной терапии тестостероном у мужчин с мочекаменной болезнью отмечается нормализация показателей жирового обмена, о чем свидетельствует снижение концентрации холестерина и триглицеридов низкой плотности.
3. Заместительная терапия тестостероном у пациентов с мочекаменной болезнью способствует восстановлению функции почек и нормализации показателей азотистого обмена, что подтверждается данными реносцинтиграфии, уменьшением концентрации мочевины, креатинина и мочевой кислоты.
4. Использование терапии тестостероном в комплексном патогенетическом лечении мочекаменной болезни способствует улучшению минерального обмена и нормализации минеральной плотности ткани, что предотвращает развитие остеопороза.
5. Комплексная терапия нефролитиаза с применением тестостерона — высокоэффективный и безопасный метод терапии, способствующий значительному снижению частоты рецидивов мочекаменной болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев Ю.Г., Руденко В.И. Современные аспекты медикаментозного лечения пациентов с мочекаменной болезнью // Эффективная фармакотерапия. -2016. - № 41. - С. 10-15. [Alyaev YG, Rudenko VI. Modern aspects of drug treatment of patients with
kidney stone disease. Effektivnaya farmakoterapiya. 2016;(41):10-15. (In Russ.)]
2. Васильев А.Г., Комяков Б.К., Тагиров Н.С., Муса-ев С.А. Чрескожная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 4. -С. 183-186. [VasiLiev AG, Komyakov BK, Tagirov NS, Musaev SA. Percutaneous nephroLithitripsy in the treatment of coraL calculus nephrolithiasis. Vestnik Sankt-Peterburgskoy gosudarstvennoy meditsinskoy aka-demii im. I.I. Mechnikova. 2009;(4):183-186. (In Russ.)]
3. Васильев А.Г., Заславский Д.В., Трашков А.П., и др. Изменения гормонального статуса у пациентов с очаговым вульгарным псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. - № 5. -С. 88-90. [VasiLyev AG, ZasLavsky DV, Trashkov AP, et aL. Changes in the hormonaL status of patients with focaL psoriasis vuLgaris. Vestn Dermatol Venerol. 2011;(5):88-90. (In Russ.)]
4. Тагиров Н.С., Назаров Т.Х., Васильев А.Г., и др. Опыт применения чрескожной нефролитотрипсии и контактной уретеролитотрипсии в комплексном лечении мочекаменной болезни // Профилактическая и клиническая медицина. - 2012. - № 4. -С. 30-33. [Tagirov NS, Nazarov TH, VasiLev AG, et aL. The experience of using percutaneous nephroLitho-tripsy and contact ureteroLithotripsy in the compLex treatment of uroLithiasis. Preventive and clinical medicine. 2012;(4):30-33. (In Russ.)]
5. Трашков А.П., Панченко А.В., Каюкова Е.С., и др. Лейкемия Р-388 у мышей линии CDFt как тест-система опухоль-ассоциированного неоангиогенеза и гиперкоагуляции // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2014. - Т. 158. -№ 10. - С. 500-502. [Trashkov AP, Panchenko AV, Kayukova ES, et aL.Leykemiya R-388 u myshey Linii CDF1 kak test-sistema opukhoL'-assotsiirovannogo neoangiogeneza i giperkoaguLyatsii. Biull Eksp Biol Med. 2014;158(10):500-502. (In Russ.)]
6. Трашков А.П., Васильев А.Г., Коваленко А.Л., Тагиров Н.С. Метаболическая терапия мочекаменной болезни на различных моделях поражения почек у крыс// Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2015. - Т. 78. - № 3. - С. 17-21. [Trashkov AP, VasiLiev AG, KovaLenko AL, Tagirov NS. MetaboLic therapy of nephroLithiasis in two different rat modeLs of kidney disease. Experimental and clinical pharmacology. 2015;78(3):17-21. (In Russ.)]
7. Anaissie J, Roberts NH, Wang P, Yafi FA. Testosterone repLacement therapy and components of the metaboLic syndrome. Sex Med Rev. 2017;5(2):200-210. https:// doi.org/10.1016/j.sxmr.2017.01.003.
8. Akerman J, Kovac JR, LipshuLtz LI. Testosterone therapy improves weLL being and psychological health. Curr Opin Urol. 2017;27(6):519-524. https://doi. org/10.1097/MOU.0000000000000440.
9. CatakogLu AB, Kendirci M. Testosterone replacement therapy and cardiovascuLar events. Turk Kardiyol Dern Ars. 2017;45(7):664-672. https://doi.org/10.5543/ tkda.2017.00531.
10. Cunningham G, BeLkoff L, Brock G, et aL. Efficacy and safety of a new topicaL testosterone repLacement geL therapy for the treatment of maLe hypogona-dism. Endocr Pract. 2017;23(5):557-565. https://doi. org/10.4158/EP161665.0R.
11. Diemer T, Hauptmann A, WagenLehner FM. Testosterone therapy. Urologe A. 2016;55(4):539-548. https:// doi.org/10.1007/s00120-016-0072-y.
12. Fisang C, Anding R, MuLLer SC, et aL. UroLithiasis - an interdiscipLinary diagnostic, therapeutic and secondary preventive chaLLenge. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(6): 83-91. https://doi.org/10.3238/arztebL.2015.0083.
13. Gee HY, Jun I, Braun DA, et aL. Mutations in SLC26A1 Cause NephroLithiasis. Am J Hum Genet. 2016;98(6):1228-1234. https://doi.org/10.1016/]-. ajhg.2016.03.026.
14. GoodaLe T, Sadhu A, Petak S, Robbins R. Testosterone and the Heart. Methodist Debakey Cardio-
vascJ. 2017;13(2):68-72. https://doi.org/10.14797/ mdcj-13-2-68.
15. Hwang K, Miner M. Controversies in testosterone replacement therapy: testosterone and cardiovascular disease. Asian J Androl. 2015;17(2):187-191. https:// doi.org/10.4103/1008-682X.146968.
16. Kaplan AL, Hu JC, Morgentaler A, et al. Testosterone therapy in men with prostate cancer. Eur Urol. 2016;69(5):894-903. https://doi.org/10.1016/j. eururo.2015.12.005.
17. Levcikova M, Breza J, Jr., Luha J, et al. Testosterone replacement therapy (TRT) and its effect on bone marrow. How serious is it and is there a true polyglobulia? Bratisl Lek Listy. 2017;118(11):654-657. https://doi. org/10.4149/BLL_2017_124.
18. Lee OD, Tillman K. An Overview of Testosterone therapy. Am J Mens Health. 2016;10(1):68-72. https:// doi.org/10.1177/1557988314556671.
19. Lo EM, Rodriguez KM, Pastuszak AW, Khera M. Alternatives to testosterone therapy: A Review. Sex Med Rev. 2018;6(1):106-113. https://doi.org/10.1016/j. sxmr.2017.09.004.
20. Traish AM. Benefits and health implications of testosterone therapy in men with testosterone deficiency. Sex Med Rev. 2018;6(1):86-105. https://doi. org/10.1016/j.sxmr.2017.10.001.
♦ Информация об авторе ♦ Information about the author
Наир Сабирович Тагиров - канд. мед. наук, врач-уролог. Nair S. Tagirov - MD, PhD, uroLogist. Saint Petersburg СПбГБУЗ «Городская больница святой преподобномученицы Saint ELisabeth City HospitaL, Saint Petersburg, Russia.
Елизаветы», Санкт-Петербург. E-maiL: rusLana73nair@maiL.ru. E-maiL: rusLana73nair@maiL.ru.
