Замещение дефекта гортани при расширенных операциях на щитовидной железе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616-089.844:611.441-089-006.6

замещение дефекта гортани при расширенных операциях на щитовидной железе

в.в. Калий, л.М. Бирина, Е.М. непомнящая, в.л. волкова, Ю.в. ульянова

ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»,

г. Ростов-на-дону 344037, Россия, г. Ростов-на-дону, 14линия, 63, e-mail: rnioi@list.ru

Разработана и внедрена в практику оригинальная методика радикальной операции по поводу местнораспространенного рака щитовидной железы с резекцией щитовидного хряща и одномоментным замещением образовавшегося дефекта гортани полипропиленовой сеткой без наложения трахеостомы. Использование в качестве пластического материала полипропиленовой сетки обеспечивает возможность своевременного проведения послеоперационной лучевой терапии, предотвращает рубцовые стенозы гортани и позволяет в максимально короткие сроки восстановить естественные функции гортани.

Ключевые слова: местнораспространенный рак щитовидной железы, расширенные операции, пластика гортани.

REPLACEMENT OF LARYNGEAL DEFECT AT EXTENDED OPERATIONS ON THYROID GLAND V. V. Kalyi, L.M. Birina, E.M. Nepomnyashaya, VL.Volkova, Yu.V Ulyanova Rostov Cancer Research Institute of Russian Medical Technologies, Rostov-on-Don 14-line Street, 344037-Rosstov-on-Don, e-mail: rnioi@list.ru

We propose an original method of radical operation on thyroid gland for locally-advanced cancer with resection of thyroid cartilage fragment and simultaneous replacement of laryngeal defect with polypropylene net. The efficacy of the method lies in opportunity to perform simultaneously radical removal of tumour of thyroid gland with affected laryngeal cartilage and restoration of laryngeal integrity without tracheostome application. Use of polypropylene net for defect replacement provides the opportunity to perform radiotherapy in time and in full extent, to prevent cicatrical stenosis of larynx, and to restore natural functions of larynx in the shortest period of time, thus improving the patient’s quality of life.

Key words: larynx, plasty, thyroid gland, polypropylene net.

По данным литературы, 2,8 % больных раком щитовидной железы впервые обращаются за специализированной помощью уже с распространенной первичной опухолью, что создает трудности при планировании объема хирургического вмешательства [3, 4]. Однако, несмотря на запущенность и распространенность процесса, этих больных необходимо оперировать, применяя расширенные и комбинированные операции. Такой объем хирургического вмешательства оправдан у пациентов с дифференцированными формами рака, так как обеспечивает выздоровление или продление жизни больных в среднем на 7,4 года [1]. Распространение опухолевого процесса на гортань и трахею приводит к тому, что в блок удаляемых тканей включаются значительные фрагменты щитовидного хряща, колец трахеи, что, в свою очередь, нарушает дыхание через естественные пути [2]. В этой связи следует отметить, что результат лечения оценивается не только по показателям без-рецидивной выживаемости, но и по качеству

послеоперационной жизни. Хирург вынужден в конце операции накладывать трахеостому, пациент становится канюленосителем, иногда на длительный срок. Пластический этап операции удлиняется и переносится на постлучевой период, после ликвидации постлучевых реакций. Учитывая, что преимущественно раком щитовидной железы болеют женщины, указанные последствия подобных хирургических вмешательств являются причиной отказов пациентов от хирургического вмешательства. Пластика гортани - восстановление ее в ходе радикального хирургического вмешательства - не всегда бывает удачной и выполняется в несколько этапов. Обычно осложнения пластических операций обусловлены возникновением рубцовых стенозов гортани, отторжением тканей (кожные лоскуты, фрагменты хрящей и т. д.), традиционно используемых для пластики стенки гортани, что требует повторных хирургических вмешательств. Используемые для реконструкции стенки гортани конструкции из пористого

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТА ГОРТАНИ ПРИ РАСШИРЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

------------------------------------------------------------------------------ 89

никелида титана обладают хорошей жесткостью и пластичностью одновременно, но могут отторгаться после проведения лучевого лечения или усугублять течение постлучевых реакций, вызывая рубцовые стенозы гортани [5].

Все вышеперечисленное побудило нас к поиску дешевого, легкого, не содержащего металла, обладающего достаточной прочностью и биосовместимостью с тканями организма материала для восстановления утраченной части гортани. Для этого была использована полипропиленовая сетка, применяемая для замещения дефектов при вентральных грыжах. В отделении опухолей головы и шеи Ростовского научно-исследовательского онкологического института разработана и внедрена в практику оригинальная методика радикальной операции на щитовидной железе по поводу местнораспространенного рака с резекцией фрагмента щитовидного хряща и одномоментным замещением образовавшегося дефекта гортани полипропиленовой сеткой (рис. 1, 2).

Новизна предлагаемого способа заключается в возможности сформировать гортань, восполнив удаленную ее часть одномоментно с радикальным удалением опухоли. В качестве материала для формирования стенки гортани предлагается использовать полипропиленовую сетку - материал, обладающий достаточной ригидностью, не имеющий в составе металла и обладающий биосовместимостью с тканями организма, что позволяет без отсрочки проводить послеоперационную дистанционную гамма-терапию. Наряду с этим данная методика хирургического лечения позволяет радикально удалить опухоль, несмотря на распространенность опухолевого процесса, и осуществить одномоментную хирургическую реконструкцию гортани. Преимуществом данного метода является также возможность достижения социальной и трудовой реабилитации больных, так как использование в практике данного хирургического вмешательства исключает наложение трахеостомы и длительное канюленосительство в отличие от результатов при стандартных вмешательствах.

Клиническим примером применения данной методики может служить следующее наблюдение. Больная С., 1949 г.р., находилась на

Рис. 1. Схема операции: образовавшийся дефект щитовидного хряща после радикального удаления опухоли щитовидной железы

Рис. 2. Схема операции: дефект щитовидного хряща возмещен полипропиленовой сеткой

лечении в отделении опухолей головы и шеи с диагнозом рак щитовидной железы с прорастанием в щитовидный хрящ Ш ст. (ТN0М0). Пациентке 14.06.07 выполнена операция ти-реоидэктомии с резекцией щитовидного хряща с одномоментной пластикой образовавшегося дефекта стенки гортани. Из дугообразного разреза произведена расширенная тирео-идэктомия, со стороны расположения опухоли выполнена резекция части прямых мышц шеи и, с помощью дисковой пилы, 2/3 щитовидного хряща с сохранением его задней трети. Образовавшийся дефект гортани закрывали изнутри мобилизованной слизистой оболочкой вестибулярной складки; удаленную часть щитовидного хряща гортани замещали полипропиленовой сеткой, укрепляя ее узловыми швами по средней линии к наружной надхрящнице сохраненной

половины щитовидного хряща, в нижней 1/3 -к конической связке, и сзади - к надхрящнице сохраненных задних отделов щитовидного хряща со стороны дефекта. Фиксированную полипропиленовую сетку укрывали сверху перемещенными прямыми мышцами шеи со здоровой стороны для создания герметичности вновь сформированной гортани. Рану ушивали послойно, не накладывая трахеостомы.

Макропрепарат: опухоль размером 4х5 см, плотной консистенции с распространением на щитовидный хрящ гортани. При гистологическом исследовании (№№ 947540-44): умереннодифференцированный папиллярный рак, типичный папиллярный вариант с прорастанием гиалинового хряща, с инфильтратив-ным ростом, инвазией в капсулу щитовидной железы, сосуды.

Послеоперационный период протекал гладко. Осуществляли эндоскопический контроль за состоянием гортани. При этом отека, стеноза гортани, смещения полипропиленовой сетки не отмечено. О создании полной герметичности гортани свидетельствовало то, что больная самостоятельно питалась с первых суток послеоперационного периода (в том числе и жидкой пищей) без поперхивания. Заживление

послеоперационной раны протекало первичным натяжением. Осложнений в виде формирования свищей или ларингостом, сообщающихся с полостью гортани, не наблюдалось.

Эффективность предлагаемого способа заключается в возможности проведения одномоментного радикального удаления опухоли щитовидной железы с пораженным хрящом гортани и восстановлением целостности гортани без наложения трахеостомы. Использование полипропиленовой сетки для замещения дефекта позволяет обеспечить возможность осуществления лучевой терапии в срок и в полном объеме, предотвратить рубцовые стенозы гортани и в максимально короткие сроки восстановить естественные функции гортани.

ЛИТЕРАТУРА

1. ВалдинаЕ.А. Заболевания щитовидной железы: Руководство. СПб.: Питер, 2006. С. 20-22.

2. Неробеев А.И., Плотникова Н.А. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. М., 1997. 288 с.

3. Пачес А.И. Рак щитовидной железы. Опухоли головы и шеи. М., 2000. С. 379^00.

4. Пачес А.И., ПроппР.М. Рак щитовидной железы. М., 1995. С. 512.

5. Чойнзонов Е.Л., Балацкая Л.Н., Кицманюк З.Д. и др. Реабилитация больных опухолями головы и шеи. Томск: Изд-во НТЛ, 2003. 296 с.

Поступила 18.12.09