CC BY
121
Случай из практики
© Митрофанов А.И., Al Delamy O.K., Al Harris M.S., 2019
УДК 616.71-001.5-007.2-089.227.843
DOI 10.18019/1028-4427-2019-25-2-239-242
Замещение дефекта большеберцовой кости фрагментом малоберцовой кости
в условиях остеоиндуктивной мембраны
А.И. Митрофанов1, O.K. Al Delamy2, M.S. Al Harris2
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский Ордена трудового красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт Петербург, Россия 2Al Kafeel Hospital, Karbala, Iraq
Repair of tibial bone defects with fibular fragment and the induced membrane technique
A.I. Mitrofanov1, O.K. Al Delamy2, M.S. Al Harris2
1Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Saint Petersburg, Russian Federation
2Al Kafeel Hospital, Karbala, Iraq
Введение. Лечение пациентов с высокоэнергетическими травмами костей конечностей является трудной задачей. Цель. Представлен случай этапного лечения пациента с огнестрельным переломом костей голени. Материалы и методы. Первым этапом выполнена стабилизация перелома внешним фиксатором. Второй этап направлен на купирование инфекционного процесса - резекция некротических тканей, установка антибактериального спейсера, замещение дефекта мягких тканей. Третий этап - реконструктивная операция для замещения костного дефекта и консолидации костей голени. Результаты и обсуждение. Сформированная мембрана Масколе, компрессионный остеосинтез по Илизарову и несвободная аутопластика фрагментом малоберцовой кости позволили восстановить опорность голени в достаточно короткий срок. Заключение. Комбинация стимулирующих эффектов различных хирургических техник позволяет получить хороший результат в тяжёлых клинических ситуациях.
Ключевые слова: дефект кости, метод Илизарова, аутотрансплантат, мембрана Масколе
Introduction High-energy tibial fractures are challenging injuries to treat. Objective We report a case of a tibial gunshot fracture treated at several stages. Material and methods The fracture was first stabilized with external fixation device. The second stage aimed at the arrest of infection consisted of excision of necrotic tissues, placement of antibacterial spacer and repair of compromised soft tissues. Reconstructive surgery was produced at the third stage of treatment to address bone defect and provide consolidation. Results and discussion The Masquelet induced membrane technique, compression osteosynthesis with the Ilizarov frame and non-free autograft using fibular fragment facilitated recovery of supporting tibia functions within a relatively short period of time. Conclusion The combination of stimulating effects from different surgical techniques is useful to ensure a good outcome in a severe clinical case scenario. Keywords: bone defect, Ilizarov technique, autograft, Masquelet membrane
ВВЕДЕНИЕ
Возникновение острых дефектов костей голени происходит при высокоэнергетических повреждениях. Одной из основных причин переломов костей голени с потерей костной ткани являются огнестрельные ранения. Травмы голени, сопровождающиеся обширными дефектами костей и инфицированием подлежащих тканей, являются серьезной, трудоемкой проблемой в условиях современной медицины не только при продолжающихся локальных конфликтах и военных действиях, но и при травмах, полученных во время чрезвычайных ситуаций и дорожно-транспортных происшествий. Безусловно, лечение таких пациентов представляет немалую техническую, социальную и экономическую проблему. Лечение таких пациентов
основывается на тактике «DAMAGE CONTROL». Инфекционные осложнения усложняют течение раневого процесса и, зачастую, являются причиной ампутации. Потеря костной ткани во время ранения, а также удаление нежизнеспособных и инфицированных костных фрагментов во время первичной и повторной санации раны приводит к формированию обширных дефектов костей. После стабилизации общего состояния пациентов перед хирургом встаёт задача по замещению костных дефектов и достижению консолидации кости. Замещение таких дефектов является сложной задачей.
Цель. Демонстрация успешного лечения пациента с огнестрельным переломом костей голени, осложненным гнойной инфекцией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Пациент М., 28 лет. 10.10.2017 года получил огнестрельный перелом правой голени. В экстренном порядке выполнен дебридмент раны и стабилизация перелома монолатеральным аппаратом внешней фиксации (рис. 1).
Раневой процесс осложнился некрозом костных фрагментов и инфицированием. В связи с этим выполнена резекция инфицированных тканей и заполнение сформированного костного дефекта антибактериальным цемент-
Ш Митрофанов А.И., Al Delamy O.K., Al Harris M.S. Замещение дефекта большеберцовой кости фрагментом малоберцовой кости в условиях остеоиндуктивной мембраны // Гений ортопедии. 2019. Т. 25, № 2. С. 239-242. DOI 10.18019/1028-44272019-25-2-239-242
ным спейсером. Для восстановления покровных тканей голени выполняли замещение дефекта перемещённым кожным лоскутом (01.11.2017 г.) и свободную кожную пластику расщеплённым лоскутом (15.11.2017 г.). Достигнуто купирование воспалительного процесса и восстановление покровных мягких тканей (рис. 2).
Через 7 недель после установки спейсера, в условиях купированного воспаления, выполнен очередной этап оперативного лечения, направленный на замещение дефекта большеберцовой кости. Для этого из доступа по передней поверхности голени выполнен разрез кожи. Разрез начат на 2 см проксимальнее контакта спейсера с проксимальным отломком большеберцовой кости и закончен на 2 см дистальней контакта спей-сера с дистальным отломком большеберцовой кости. В ране выявлено, что на границе соприкосновения
спейсера и окружающих мягких тканей образовалась гиперваскуляризированная соединительнотканная мембрана с участками оссификации от 5 до 10 мм в диаметре. Спейсер удалён. Из раны параллельно межберцовой мембране выполнен линейный разрез и выделена малоберцовая кость. Проксимальная остеотомия малоберцовой кости выполнена на уровне конца проксимального отломка большеберцовой кости, а дистальная - на уровне конца дистального отломка. Без отделения мягких тканей остеотомированный фрагмент перемещён в зону дефекта большеберцовой кости и адаптирован с концами её отломков. Фиксация большеберцовой кости и перемещённого трансплантата выполнена аппаратом Илизарова из четырёх кольцевых опор. Операция закончена ушиванием раны и наложением повязок (рис. 3).
Рис. 1. Внешний вид и рентгенограммы голени пациента М. в первые сутки после ранения
Рис. 2. Внешний вид и рентгенограммы правой голени пациента М. после дебридмента, установки спейсера и кожной пластики
Рис. 3. Внешний вид и рентгенограммы голени пациента после операции
В послеоперационном периоде осуществляли невого процесса и снятия швов пациенту рекомен-
поддерживающую компрессию на стыке фрагмен- дована ходьба с полной нагрузкой на оперирован-
тов большеберцовой кости и трансплантата по 1 мм ную голень. Фиксацию костей голени осуществляли
темпом один раз в 10 дней. После купирования ра- 195 дней (рис. 4).
Рис. 4. Внешний вид и рентгенограммы голени пациента перед снятием аппарата
РЕЗУЛЬТАТЫ
После демонтажа аппарата отмечалось отсут- Для профилактики рефрактуры была выполнена ствие патологической подвижности голени, укоро- циркулярная полимерная повязка от коленного сучение голени 4 см. Ограничения функции коленно- става до пальцев стопы. Через три месяца повязка го сустава не наблюдали. Стойкая установка стопы снята. Достигнутый результат лечения сохраняется в положении подошвенной флексии 105 градусов. (рис. 5).
Рис. 5. Внешний вид пациента и рентгенограммы голени через 3 месяца после снятия аппарата
ОБСУЖДЕНИЕ
Этапное лечение огнестрельных переломов костей голени, осложнённых гнойной инфекцией, ставит перед врачом несколько задач. Во-первых, это купирование инфекционного процесса. Общепринятым и наиболее эффективным способом радикальной санации является резекция костной и мягких тканей, поражённых инфекцией, и заполнение образовавшейся полости цементным спейсером с антибиотиками [1, 2]. После купирования воспаления возникает следующая задача - замещение дефекта. Для решения этой задачи существует много способов. Используются различные виды пластического материала: алло- или аутотран-
сплантаты [3]. Аутопластика, в зависимости от протяжённости дефекта, может быть как свободная, так и не свободная. Особым видом несвободной костной пластики является замещение дефекта путём дозированной тракции остеотомированного отломка больше-берцовой кости до контакта с противолежащим костным фрагментом (билокальный или полилокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез) с формированием одного или нескольких дистракционных и контактного регенератов [4, 5, 6, 7]. Использование массивных аваскулярных трансплантатов сопряжено с риском повторного инфицирования, длительной струк-
турной перестройкой, остеолизом [3]. Длительность, кости и трансплантата была достигнута стабильная его
этапность лечения и субъективный дискомфорт - су- фиксация. Перемещённый после выделения фрагмент
щественные недостатки замещения дефектов по Или- малоберцовой кости сохранял связь с межкостной мем-
зарову [12]. Возможной альтернативой описанным браной и задней группой мышц (m. fibularis longus, m.
методикам хирургического лечения таких пациентов fibularis brevis, m. tibialis post). Поэтому можем рассма-
послужит технология «Маскуле» в сочетании с различ- тривать его как васкуляризированный костный транс-
ными вариантами костной пластики [8, 9, 10, 11]. плантат [12]. Стимулирующее действие дозированной
В описанном клиническом случае после санации компрессии обеспечило консолидацию и восстановле-
инфицированного перелома большеберцовой кости ние костного остова голени. Остеоиндуктивные свой-
костный дефект был замещён перемещённым транс- ства «мембраны Масколе» проявились формировани-
плантатом малоберцовой кости. Путём поддерживаю- ем множественных очагов костеобразования как в зоне
щей компрессии на стыке отломков большеберцовой сращения, так и по периферии трансплантата.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По нашему мнению, комбинация различных стиму- достичь хороших результатов лечения даже при субто-лирующих костную регенерацию способов позволяет тальных инфицированных дефектах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Infected tibia defect fractures treated with the Masquelet technique / J. Mühlhausser, J. Winkler, R. Babst, F.J.P. Beeres // Medicine (Baltimore). 2017. Vol. 96, No 20. P. e6948. DOI: 10.1097/MD.0000000000006948.
2. Beals R.K., Bryant R.E. The treatment of chronic open osteomyelitis of tibia in adults // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. No 433. P. 212-217.
3. Autograft versus allograft reconstruction of acute tibial plateau fractures: a comparative study of complications and outcome / A. Bagherifard, H. Ghandhari, M. Jabalameli, M. Rahbar, H. Hadi, M. Moayedfar, M.M. Gajadi, A. Karimpour // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2017. Vol. 27, No 5. P. 665-671. DOI: 10.1007/s00590-016-1863-y.
4. Azzam W., Atef A. Our experience in the management of segmental bone defects caused by gunshots // Int. Orthop. 2016. Vol. 40, No 2. P. 233-238. DOI: 10.1007/s00264-015-2870-z.
5. Мартель И.И., Чевардин А.Ю. Транспозиция фрагментов малоберцовой кости по методу Илизарова в реабилитации пострадавших с "острыми" дефектами диафиза большеберцовой // Гений ортопедии. 2012. № 1. С. 5-10.
6. Borzunov D.Y., Chevardin A.V. Ilizarov non-free bone plasty for extensive tibial defects // Int. Orthop. 2013. Vol. 37, No 4. P. 709-714. DOI: 10.1007/s00264-013-1799-3.
7. Borzunov D.Y. Long bone reconstruction using multilevel lengthening of bone defect fragments // Int. Orthop. 2012. Vol. 36, No 8. P. 1695-1700. DOI: 10.1007/s00264-012-1562-1.
8. Contribution of G.A. Ilizarov to bone reconstruction: historical achievements and state of the art / A.V. Gubin, D.Y. Borzunov, L.O. Marchenkova, T.A. Malkova, I.L. Smirnova // Strategies Trauma Limb Reconstr. 2016. Vol. 11, No 3. P. 145-152.
9. Akgun U., Canbek U., Aydogan N.H. Masquelet technique versus Ilizarov bone transport for reconstruction of lower extremity bone defects following posttraumatic osteomyelitis // Injury. 2018. Vol. 49, No 3. P. 738. DOI: 10.1016/j.injury.2018.01.014.
10. Masquelet A.C. Induced Membrane Technique: Pearls and Pitfalls // J. Orthop. Trauma. 2017. Vol. 31, No Suppl. 5. P. S36-S38. DOI: 10.1097/ BOT.0000000000000979.
11. Stafford P.R., Norris B.L. Reamer-irrigator-aspirator bone graft and bi Masquelet technique for segmental bone defect nonunions: a review of 25 cases // Injury. 2010. Vol. 41, No Suppl. 2. P. S72-S77. DOI: 10.1016/S0020-1383(10)70014-0.
12. Gaillard J., Bourcheix L.M., Masquelet A.C. Perforators of the fibular artery and suprafascial network // Surg. Radiol. Anat. 2018. Vol. 40, No 8. P. 927-933. DOI: 10.1007/s00276-017-1927-7.
REFERENCES
1. Mühlhausser J., Winkler J., Babst R., Beeres FJ.P. Infected tibia defect fractures treated with the Masquelet technique. Medicine (Baltimore). 2017, vol. 96, no. 20, pp. e6948. DOI: 10.1097/MD.0000000000006948.
2. Beals R.K., Bryant R.E. The treatment of chronic open osteomyelitis of tibia in adults. Clin. Orthop. Relat. Res., 2005, no. 433, pp. 212-217.
3. Bagherifard A., Ghandhari H., Jabalameli M., Rahbar M., Hadi H., Moayedfar M., Gajadi M.M., Karimpour A. Autograft versus allograft reconstruction of acute tibial plateau fractures: a comparative study of complications and outcome. Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol., 2017, vol. 27, no. 5, pp. 665-671. DOI: 10.1007/s00590-016-1863-y.
4. Azzam W., Atef A. Our experience in the management of segmental bone defects caused by gunshots. Int. Orthop., 2016, vol. 40, no. 2, pp. 233-238. DOI: 10.1007/s00264-015-2870-z.
5. Martel I.I., Chevardin A.Y. Transposition of fibular fragments according to the Ilizarov method in rehabilitation of the injured persons with «acute» diaphyseal tibial defects. Genij Ortopedii, 2012, no. 1, pp. 5-10. (in Russian)
6. Borzunov D.Y., Chevardin A.V. Ilizarov non-free bone plasty for extensive tibial defects. Int. Orthop., 2013, vol. 37, no. 4, pp. 709-714. DOI: 10.1007/ s00264-013-1799-3.
7. Borzunov D.Y. Long bone reconstruction using multilevel lengthening of bone defect fragments. Int. Orthop., 2012, vol. 36, no. 8, pp. 1695-1700. DOI: 10.1007/s00264-012-1562-1.
8. Gubin A.V., Borzunov D.Y., Marchenkova L.O., Malkova T.A., Smirnova I.L. Contribution of G.A. Ilizarov to bone reconstruction: historical achievements and state of the art. Strategies Trauma Limb Reconstr., 2016, vol. 11, no. 3, pp. 145-152.
9. Akgun U., Canbek U., Aydogan N.H. Masquelet technique versus Ilizarov bone transport for reconstruction of lower extremity bone defects following posttraumatic osteomyelitis. Injury, 2018, vol. 49, no. 3, pp. 738. DOI: 10.1016/j.injury.2018.01.014.
10. Masquelet A.C. Induced Membrane Technique: Pearls and Pitfalls. J. Orthop. Trauma, 2017, vol. 31, no. Suppl. 5, pp. S36-S38. DOI: 10.1097/ BOT.0000000000000979.
11. Stafford P.R., Norris B.L. Reamer-irrigator-aspirator bone graft and bi Masquelet technique for segmental bone defect nonunions: a review of 25 cases. Injury, 2010, vol. 41, no. Suppl. 2, pp. S72-S77. DOI: 10.1016/S0020-1383(10)70014-0.
12. Gaillard J., Bourcheix L.M., Masquelet A.C. Perforators of the fibular artery and suprafascial network. Surg. Radiol. Anat., 2018, vol. 40, no. 8, pp. 927-933. DOI: 10.1007/s00276-017-1927-7.
Рукопись поступила 20.02.2019 Сведения об авторах:
1. Митрофанов Александр Иванович, к. м. н.,
ФГБУ "РНИИТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия, Email: mitrofanov78@mail.ru
2. Al Delamy O.K.,
Al Kafeel Hospital, Karbala, Iraq
3. Al Harris M.S.,
Al Kafeel Hospital, Karbala, Iraq
Information about the authors:
1. Alexander I. Mitrofanov, M.D., Ph.D.,
Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Saint Petersburg, Russian Federation, Email: mitrofanov78@mail.ru
2. Al Delamy O.K., M.D.,
Al Kafeel Hospital, Karbala, Iraq
3. Al Harris M.S., M.D.,
Al Kafeel Hospital, Karbala, Iraq
