CC BY
82
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Замедленное развитие недержания мочи у пяти сук с эктопией мочеточников
В этой работе описано 5 сук с врождённой эктопией мочеточников, у которых недержание мочи развилось не сразу; всего на протяжении 102 месяцев в университетскую ветеринарную клинику поступило 22 суки с этим диагнозом. Состояние всех 5 собак улучшилось после хирургического лечения, однако только 3 смогли длительное время обходиться без дальнейших вмешательств. Возможно, недержание мочи с отсроченным развитием у сук с эктопией мочеточников встречается чаще, чем описано в литературе. При поступлении в клинику суки с недержанием мочи, проявившимся не сразу, следует принимать во внимание врождённую эктопию мочеточников как возможный способствующий фактор.
PC. Thomas and D.A. Yool
Journal of Small Animal Practice (2010) 51, 224-226 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2009.00893.x
ВВЕДЕНИЕ
Эктопия мочеточника - распространённая причина врождённого недержания мочи у сук; у кобелей при этой патологии недержание мочи может проявиться как сразу, так и через некоторое время (Holt 1990). Однако в литературе описано несколько сук с эктопией мочеточника, у которых недержание мочи развилось лишь через некоторое время (Greene and others 1978, Holt and Moore 1995). В настоящей работе описано 5 сук с врождённой эктопией мочеточников, поступивших в ветеринарную клинику для исследования в связи с развившимся недержанием мочи. Общее количество сук, поступивших в клинику с диагнозом эктопии мочеточника в период с 1 июля 1998 г по 31 декабря 2006 г., было 22.
Случай 1
Десятимесячная кастрированная сука золотистого ретривера поступила для исследования в связи с недержанием мочи, развившимся вскоре после кастрации в возрасте 6 месяцев. Сначала появилось недержание
мочи по ночам, которое удалось устранить фенилпропаноламином в дозе 1,5 мг/кг раз в сутки внутрь (Пропалин, Ветоквинол), однако в последующем недержание усилилось, и моча стала просачиваться непрерывно. Рентген (пневмоцистография с внутривенной урографией, ретроградная вагино-уретрография с контрастом) показал интрамуральную эктопию левого мочеточника и расположение шейки мочевого пузыря в тазовой полости. При посеве мочи был выделен Staphylococcus intermedins, и собаке был назначен курс цефалексина 11 мг/кг дважды в сутки внутрь (Цепорекс, Шеринг-Плау Энимал Хелс). Левый мочеточник впадал в мочевой пузырь в области треугольника, но продолжался в форме жёлоба к проксимальной части уретры. Была сделана уретростомия с резекцией дистальной части мочеточникового жёлоба. При выписке из клиники на следующий день недержание мочи отсутствовало. Через
4 недели после операции собака была способна удерживать мочу и не получала никаких лекарств. До того как собака вернулась к своему лечащему врачу, при посеве мочи был снова выделен S. intermedins и назна-
чен второй курс антибиотика. При телефонном звонке через 114 месяцев после операции владельцы сообщили, что выраженное послеоперационное улучшение сохранилось в значительной мере, но сейчас у собаки иногда бывает ночное недержание мочи, не требующее, по их мнению, специального лечения.
Случай 2
Тринадцатимесячная кастрированная сука золотистого ретривера поступила в клинику для исследования в связи с недержанием мочи, развившимся вскоре после кастрации в 5-месячном возрасте. Моча подтекала при лежании, однако в остальное время мочеиспускание было нормальным. Введение 1 мг эстриола раз в сутки внутрь (Инкурин, Интервет) или 1,5 мг/кг фенилпропаноламина дважды в сутки внутрь не дало эффекта. Рентген с контрастом показал двухстороннюю интрамуральную эктопию мочеточников, открывавшихся во влагалище рядом с наружным отверстием мочеиспускательного канала, а результаты УЗИ свидетельствовали о гипоплазии левой почки. При посеве мочи была выделена Escherichia coli, в связи с чем был назначен курс амоксициллина/клаву-лановой кислоты в дозе 20 мг/кг дважды в сутки внутрь (Синулокс, Пфайзер). Диагноз был подтверждён
5 дней спустя во время диагностической абдоминальной операции; была проведена уретеронефрэктомия слева и уретростомия справа. После операции недержание мочи исчезло, однако через 12 месяцев после операции постепенно вернулось. Была проведена операция кольпоуретро-пексии, на протяжении 66 месяцев после которой собака была способна удерживать мочу большую часть времени, однако нуждалась в фенилпро-паноламине для предотвращения ночного недержания.
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Случай 3
Двадцатимесячная кастрированная сука лабрадор-ретривера поступила в клинику для исследования в связи с недержанием мочи. Кастрация была сделана в возрасте 6 месяцев, а в возрасте 19 месяцев появилось ночное недержание и непроизвольное выделение мочи при лежании. Лечение эстриолом в дозе 1 мг раз в сутки внутрь или фенилпропа-ноламином в дозе 1 мг/кг трижды в сутки внутрь не дало эффекта. Рентген с контрастом и УЗИ показали двухстороннюю интрамуральную эктопию мочеточников и гидроуретер, гидронефроз правой почки и уменьшенную левую почку с нечёткой границей коркового и мозгового вещества. Результаты биохимического исследования сыворотки и анализа мочи свидетельствовали о хронической почечной недостаточности. При посеве мочи была выделена E. coli, в связи с чем был назначен амоксицил-лин/клавулановая кислота в дозе
21 мг/кг дважды в сутки внутрь; это лечение продолжалось после операции. За 24 ч до операции была начата инфузионная терапия. Оба мочеточника входили в серозную оболочку мочевого пузыря в области треугольника и продолжались внутри его стенки до границы шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, где они открывались и продолжались в форме желобков на 2-3 см в проксимальную часть мочеиспускательного канала. Была проведена двухсторонняя уретростомия и резекция дистальной части мочеточников. Также была проведена кольпоуретропексия, так как шейка мочевого пузыря располагалась в полости таза. При исследовании через 4 недели собака была способна удерживать мочу и не получала лекарств. На этой стадии посев мочи не показал микробного роста. Через 12 недель после операции недержание мочи отсутствовало, но при посеве мочи был выделен S. intermedins, поэтому был назначен второй курс амоксициллина/клавулановой кислоты. Через 45 месяцев после операции с владельцем связались по телефону. Несмотря на начальное исчезновение симптомов, ночное недержание мо-
чи постепенно вернулось, поэтому собаке давали фенилпропаноламин.
Случай 4
Восемнадцатимесячная кастрированная сука золотистого ретривера поступила в клинику для исследования в связи с недержанием мочи на протяжении 3 недель. Моча выделялась непроизвольно при лежании, а шерсть в промежности была окрашена мочой. До обращения в клинику какого-либо лечения не предпринималось. При посеве мочи микробный рост отсутствовал. Рентген с контрастом и УЗИ показали признаки интрамуральной эктопии левого мочеточника, гидроуретера и гидронефроза. При диагностической операции этот диагноз был подтверждён, хотя дистальную точку опорожнения эктопического мочеточника найти не удалось. Была проведена уретростомия, и при выписке собаки через 2 дня недержание мочи отсутствовало. При телефонном звонке через 30 месяцев после операции владельцы сообщили, что недержание мочи после выписки из клиники отсутствовало и собаке не требовалось лечение.
Случай 5
Тридцатидвухмесячная кастрированная сука ньюфаундленда поступила в клинику для исследования в связи с недержанием мочи на протяжении 5 месяцев, проявлявшимся подтеканием мочи при лежании и недержанием в ночное время. Кастрация была сделана за 5 месяцев до развития недержания мочи, и симптомы улучшились после назначения комбинации фенилпропаро-ламина в дозе 1 мг/кг трижды в сутки внутрь и 1 мг эстриола раз в сутки внутрь. Анализ мочи и микробиологический посев не показали инфекции мочевого тракта. Рентген с контрастом показал признаки двухсторонней интрамуральной эктопии мочеточников, что было подтверждено диагностической операцией. Была проведена двухсторонняя уре-тероцистостомия. Ко времени выписки через 7 дней после операции недержание мочи отсутствовало и собака не получала никаких лекарств.
По информации от владельцев, полученной при телефонном звонке через 24 месяца после операции, собака была способна удерживать мочу и не получала лекарств.
ОБСУЖДЕНИЕ
Эктопия мочеточников - врождённая патология, развивающаяся, как полагают, в результате аномально оканчивающегося метанефраль-ного протока (Owen 1973). У сук это чаще всего сопровождается врождённым недержанием мочи (Holt and others 1982; Dean and others 1988; Holt 1990; Holt and Moore 1995; McLoughlin and Chew2000; Sutherland-Smith and others 2004). У кобелей эктопия мочеточников может вызывать врождённое недержание мочи (Osborne and others 1975; Smith and others 1980; Holt and others 1982; Dean and others 1988; SutherlandSmith and others 2004), однако описаны также случаи замедленного его развития (Holt and Moore 1995; Stef-fey and Brockman 2004).
В противоположность этому, случаи замедленного развития недержания мочи при эктопии мочеточников у сук редки. Holt and Moore (1995) указали частоту замедленного развития недержания мочи при эктопии мочеточников как пропорцию от общей частоты эктопии мочеточников. В одной работе описано развитие недержания мочи после овираогисте-рэктомии у суки с эктопией мочеточника (Greene and others 1978).
В другой работе описана собака с возможным замедленным развитием недержания мочи в связи с эктопией мочеточника после кастрации, однако возможно, что проблема присутствовала раньше, но осталась незамеченной владельцем (Brodeur 1977), поэтому эта собака не соответствовала критериям включения в данную серию случаев. В ещё одной работе описана 4-летняя сука с эктопией мочеточника, у которой не было недержания мочи (Holt and others 1982). В настоящей работе описано 5 случаев отсроченного развития недержания мочи у сук с эктопией мочеточников; всего в клинику поступило
22 суки с диагнозом эктопии моче-
точников, таким образом, возможно, недержание мочи с отсроченным развитием при эктопии встречается чаще, чем можно предположить по имеющимся данным литературы.
Причины начального отсутствия недержания мочи при эктопии у некоторых собак остаются неясными. У кобелей высокое давление в длинном сегменте уретры дистальнее точки впадения мочеточников может препятствовать непроизвольному выделению мочи за счёт её ретроградного тока назад в мочевой пузырь (Osborne and others 1975, Smith and others 1980, McLoughlin and Chew 2000, Steffey and Brockman 2004). Возможно, высокий тонус уретры объясняет первоначальную способность удерживать мочу у сук, описанных в данной работе. В таком случае было бы разумным ожидать, что эктопические мочеточники опорожняются в проксимальную часть уретры. Однако в данном исследовании были также выявлены случаи опорожнения мочеточников во влагалище, и очевидной связи между точкой опорожнения эктопического мочеточника и временем возникновения недержания не обнаружено. Причина клинического проявления этой аномалии неясна. В предыдущей публикации о недержании мочи после овираогистерэктомии у собаки с эктопией мочеточника (Greene and others 1978) описано образование фистулы между слепо оканчивающимся продолжением мочеточника и уретрой в результате травмы, что было предложено в качестве возможного механизма. Stone and Mason (1990) также описали суку со слепо оканчивающимся интрамуральным эктопическим мочеточником, не открывающимся в дистальную часть мочевого тракта, без недержания мочи; это указывает на существование аномалий уретры, делающих возможным развитие такого сценария. Однако в этом случае не было признаков приобретённой фистулы или ятрогенного повреждения мочеточников или уретры, хотя этот механизм обсуждался в качестве возможного объяснения позднего развития недержания мочи.
Что касается кобелей, авторы обсуждают возможную связь позднего развития недержания мочи при эктопии мочеточников со снижением тонуса уретры по мере старения собаки (Holt and Moore 1995). Если высокий тонус уретры у сук действительно играет роль в способности удерживать мочу на начальной стадии, причиной развития недержания в последующем может оказаться приобретённая несостоятельность сфинктера. Представляется вероятным, что позднее развитие недержания мочи у собак, описанных в данной работе, обусловлено изменением функции уретры, однако этот механизм не удалось установить. Заслуживает внимание то, что у 4 из 5 собак с замедленным развитием недержания мочи картина была похожа на таковую при недостаточности сфинктера, и в 2 случаях из этих 4 назначение фенилпропаноламина с эстриолом или без до постановки диагноза дало некоторый эффект.
В 3 случаях была выявлена инфекция мочевыводящих путей и назначено лечение; она также могла способствовать недержанию мочи. Однако в случаях 4 и 5 недержание мочи вернулось после хирургической коррекции эктопии мочеточников при отсутствии сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, что позволяет предположить эктопию как основной фактор, способствующий недержанию.
В заключение, эктопия мочеточников у сук может сопровождаться недержанием мочи, развивающимся только через некоторое время, и этот синдром может быть сходным с приобретённой неосложнённой недостаточностью сфинктера. Результаты этого исследования подчёркивают важность исследования сук с недержанием мочи на эктопию мочеточников, даже если недержание развилось не сразу. В противном случае возможна неправильная диагностика пациента с эктопией мочеточников и назначение неправильного лечения, направленного только на недостаточность сфинктера. Однако, как мы наблюдали у некоторых собак в данной серии случаев, коррекции
эктопических мочеточников самой по себе может оказаться недостаточно для устранения недержания мочи навсегда.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить всех членов Королевской ветеринарной школы, факультета клинической ветеринарии, за помощь в данной работе.
Литература
Brodeur G.Y (1977) Diagnosis of ectopic ureter. Canine Practice, 4 (Oct), 25-28 Dean P.W., Bojrab J. & Constantinescu G.M. (1988) Canine ectopic ureter. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 10, 146-157 Greene J.A., Thornhill J.A. & Blevins W.E. (1978) Hydronephrosis and hydroureter associated with unilateral ectopic ureter in a spayed bitch. Journal of the American Animal Hospital Association, 14, 708-713 Holt PE. (1990) Urinary incontinence in dogs and cats.
Veterinary Record, 127, 347-350 Holt PE., Gibbs C. & Pearson H. (1982) Canine ectopic ureter - a review of twenty-nine cases. Journal of Small Animal Practice, 23, 195-208 Holt PE. & Moore A.H. (1995) Canine ureteral ectopia: an analysis of 175 cases and comparison of surgical treatments. Veterinary Record, 136, 345-349 McLoughlin M.A. & Chew D.J. (2000) Diagnosis and surgical management of ectopic ureters. Clinical Techniques in Small Animal Practice, 15, 17-24 Osborne C.A., Dieterich H.F, Hanlon G.F & Anderson L.D. (1975) Urinary incontinence due to ectopic ureter in a male dog. Journal of the American Veterinary Medical Association, 166, 911-914 Owen R.R. (1973) Canine ureteral ectopia-a review. 1. Embryology and aetiology. Journal of Small Animal Practice, 14, 407-417 Smith C.W., Stowater J.L. & Kneller S.K. (1980) Bilateral ectopic ureter in a male dog with urinary incontinence. Journal of the American Veterinary Medical Association, 177, 1022-1024 Steffey M.A. & Brockman D.J. (2004) Congenital ectopic ureters in a continent male dog and cat. Journal of the American Veterinary Medical Association, 224, 1605, 1607-1610 Stone E.A. & Mason L.K. (1990) Surgery of ectopic ureters: types, method of correction, and postoperative results. Journal of the American Animal Hospital Association, 26, 81-88 Sutherland-Smith J., Jerram R.M., Walker A.M. & War-man C.G.A. (2004) Ectopic ureters and ureteroceles in dogs: presentation, cause, and diagnosis. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 26, 303-310
