CC BY
54
Статья принята к публикации 17.12.10 г.
ЗАКРЫТЫЙ АНТЕГРАДНЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
CLOSED ANTEGRADE INTRAMEDULLARY NAILING OF DISTAL HUMERAL FRACTURES
Челноков А.Н. Chelnokov A.N.
Баженов А.В. Bazhenov A.V.
ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Ural scientific research institute of traumatology and
Минздравсоцразвития России», orthopedics by the name of V.D. Chaklin,
ФГУ «354 Окружной военный клинический госпиталь» 354th district military
МО РФ, clinical hospital,
г. Екатеринбург, Россия Ekaterinburg, Russia
Необходимость оперативной стабилизации переломов плечевой кости в составе множественной и сочетанной травмы очевидна. Малоинвазив-ность вмешательства при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе является ключевой для реализации концепции «damage control». Наличие специализированного интрамедуллярного фиксатора должно способствовать расширению показаний к применению закрытой интрамедуллярной стабилизации переломов нижней трети плечевой кости у пациентов с политравмой.
Полученные результаты лечения и анатомо-функциональные исходы позволяют рекомендовать метод закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза дистального отдела плечевой кости эластичным титановым стержнем с возможностью проксимального запирания к более широкому применению у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Ключевые слова: эластичный стабильный остеосинтез; дистальный отдел; плечевая кость; антеградный остеосинтез.
Necessity of surgical stabilization of humeral fractures in multiple and concomitant trauma is apparent. Low invasiveness of an intervention in closed intramedullary nailing is critical for realization of «damage control» conception. Presence of a special intramedullary fixator should favor the extension of indications for closed intramedullary stabilization of lower third of humeral bone in patients with polytrauma.
The findings of treatment, the anatomic and functional results allow recommending closed antegrade intramedullary nailing of distal humerus using proximally locked elastic titan nail for more spread usage in patients with severe concomitant trauma.
Key words: elastic stable nailing; distal region; humeral bone; antegrade nailing.
Переломы дистального отдела плечевой кости, составляющие 15-20 % от всех переломов плеча, относятся к трудным для лечения повреждениям [1, 2]. Необходимость оперативной стабилизации переломов плечевой кости в составе множественной и сочетанной травмы не вызывает сомнений [3, 4]. В настоящий момент наиболее распространенным подходом при внесуставных переломах нижней трети плечевой кости является накостный остеосинтез [5, 6], однако травматичность оперативного вмешательства не укладывается в концепцию damage control [4-6].
Чрескостный остеосинтез позволяет стабильно фиксировать любые типы переломов плечевой кости. Он является методом выбора для временной фиксации при политравме, но непрактичен в качестве средства окончательной стабилизации при
№ 1 [март]
свежих повреждениях в связи с необходимостью постоянного контакта «врач-пациент» и затруднением ухода за пациентом [7].
С точки зрения уменьшения травматичности воздействия, особенно у больных с множественной и сочетанной травмой, закрытый интрамедуллярный остеосинтез представляется идеальным решением, сочетающим в себе малоин-вазивность, достаточную прочность фиксации, низкий уровень инфекционных осложнений и несращений [3, 6]. К сожалению, стандартные ригидные стержни типа UHN не решают проблему стабилизации дистальных внесуставных переломов плеча.
В связи с этим перспективным, на наш взгляд, выглядит развитие концепции эластического стабильного интрамедуллярного остеосин-теза длинных костей конечностей
^ 35
титановым стержнем прямоугольного поперечного сечения, заложенной Н.К. Митюниным в 60-х годах прошлого века и получившей дальнейшее развитие в работах Е.В. Зверева и В.В. Ключевского [8].
Целью проведенного исследования была разработка технологии оперативного лечения переломов дистального отдела плечевой кости на основе эластичного стабильного интрамедуллярного остеосинтеза титановым стержнем с возможностью проксимального блокирования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с сентября 2001 по июль 2009 гг. в ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» были прооперированы 103 пациента с внесуставны-ми переломами дистального отдела плечевой кости. Все исследования проводили только на основе ин-
формированного согласия больных и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). Исследование проведено в соответствии с решением Этического комитета института.
Показаниями к применению предложенного фиксатора считали все типы внесуставных переломов нижней трети плечевой кости, а также переломы дистального суставного конца типа 13А2 и 13А3 по классификации AO/ASIF.
Противопоказаниями являлись наличие острой гнойной инфекции поврежденного сегмента и внутрисуставной характер перелома дис-тального суставного конца.
В зависимости от выбранного метода фиксации отломков, пострадавшие были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и характеру перелома. Основную группу (77 чел.) составили пострадавшие, оперированные с использованием титанового стержня (пат. на полезную модель № 61542 РФ) (рис. 1).
В качестве контрольной группы были использованы результаты лечения 26 пострадавших, которые были оперированы в указанных выше стационарах с применением традиционного для данной локализации перелома накостного остео-синтеза дистального отдела плечевой кости пластиной LC-DCP.
Большинство переломов плечевой кости в обеих группах — 91 случай (88,3 %) — были оскольчатыми или спиральными и локализовались в нижней трети диафиза.
Результаты лечения оценивали по клинико-рентгенологической картине, динамике восстановления амплитуды движений в плечевом и локтевом суставах. Кроме того, оценивали качество жизни в сроки 1 и 6 мес. после операции при помощи опросника SF-36, разработанного организацией Medical Outcomes Trust в 1986-1990 гг. [9]. Были опрошены 42 пациента (54,5 %) основной группы и 12 (46,2 %) — контрольной в сроки 1 и 6 мес. после операции.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета компьютерных прикладных статистических программ «Microsoft Office Excel
2003». Для переменных, представляющих анализируемую выборку, вычисляли среднее арифметическое и ошибку вычисления среднего (М ± т). Для определения достоверности различий между группами использовали параметрический парный ^критерий Стью-дента и непараметрический критерий Манна-Уитни. Различие между группами считали достоверными при вероятности ошибки р < 0,05. Предварительно все параметры в исследуемых группах проверяли на нормальность распределения.
Предоперационное планирование предполагало выполнение двух рентгеновских снимков симметричного неповрежденного сегмента с центрацией на суставные концы и с использованием рентгенкон-трастной линейки или рентгенкон-трастных ориентиров (по 2-3 инъекционных иглы или отрезка спиц),
фиксированных на коже лейкопластырем. Измерение расстояния между ними позволяло изготовлять имплантат необходимой для данного пациента длины из расчета, что дистальный конец стержня должен внедриться в латеральный над-мыщелок плеча. Ширина стержня должна была быть на 2-3 мм меньше ширины костномозгового канала для предотвращения заклинивания.
Методика операции
Через центр головки плеча проводили спицу толщиной 2 мм перпендикулярно оси плечевой кости в переднезаднем направлении при нейтральном положении конечности и умеренной тракции за предплечье (рис. 2а). Вторую спицу проводили через надмыщелки плечевой кости перпендикулярно оси дистального отломка изнутри кнаружи (рис. 2б).
Рисунок 1
Титановый стержень для антеградного интрамедуллярного остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости с возможностью проксимального блокирования
Рисунок 2
Схема введения спиц в проксимальном (а) и дистальном (б) метафизе плечевой кости при монтаже дистрактора
Взаимоперпендикулярное положение спиц сохраняли при их фиксации в дистракторе, который компоновали из проксимального полукольца и дистального кольца, соединенных двумя-тремя телескопическими штангами.
После восстановления длины сегмента и устранения всех видов смещения выполняли разрез кожи 1,5-2 см по наружной поверхности плеча на уровне большого бугорка. Через большой бугорок вне зоны прикрепления вращательной манжеты, при помощи долота шириной 15-20 мм, формировали вход в канал плечевой кости. Введение стержня выполняли под контролем положения отломков при помощи рентгентелевизионной установки. Операцию заканчивали ушиванием раны и контролем стабильности фиксации.
Иммобилизация в послеоперационном периоде осуществлялась «ко-сыночной» повязкой на 3-5 дней. Движения, сначала активные, а затем пассивные, проводили в смежных суставах с первых суток. Осевую нагрузку на руку при переломах диафизарных поперечных и близких к ним не ограничивали, а при дистальных оскольчатых, нестабильных по оси переломах уделяли большее внимание разработке движений без нагрузки.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Средняя длительность оперативного вмешательства в основной группе составила 48,5 ± 0,2 мин. (14,3 ± 0,7 мин. — наложение дис-трактора и 34,1 ± 0,5 мин. — время операции), достоверно отличаясь от продолжительности оперативного вмешательства в контрольной группе - 125,4 ± 0,7 мин. (р = 0,001). Нам представляется, что сокращение времени оперативного вмешательства является одним из положительных аспектов при лечении пациентов с тяжелой сочетанной травмой.
Средний объем интраоперацион-ной кровопотери в основной группе составил 172,5 ± 1,3 мл, в контрольной — 317,3 ± 2,4 мл, различия были достоверными, р = 0,01. Безусловно, кровопотеря объемом 300 мл не является критичной и не
может рассматриваться как показание к гемотрансфузии при изолированном переломе плечевой кости, однако у пациентов с исходной анемией, тяжелой сочетанной травмой, сопутствующей соматической патологией такой объем излившейся крови может повлиять на течение послеоперационного периода и пластических процессов.
Для определения степени влияния околосуставного доступа на функцию плечевого сустава у пациентов основой группы мы оценивали динамику восстановления амплитуды отведения плеча в основной и контрольной группах (рис. 3).
Рисунок 3
Динамика восстановления амплитуды отведения в плечевом суставе после антеградного интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости в сравнении с остеосинтезом пластиной
ми как отсутствие отрицательного влияния околосуставного доступа на функцию плечевого сустава в основной группе.
Для определения влияния околосуставного доступа на функцию локтевого сустава нами оценивалась динамика восстановления объема движений в локтевом суставе, представленная на рисунке 4.
Через 1 месяц после операции амплитуда движений в локтевом суставе оперированной конечности у пациентов основной группы составляла 128,3 ± 3,7°, у пациентов контрольной группы — 113,4 ± 7,7° (р = 0,02). Через 3 месяца ампли-
Рисунок 4
Динамика восстановления амплитуды движений в локтевом суставе после антеградного интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости в сравнении с остеосинтезом пластиной
Восстановление амплитуды отведения в плечевом суставе у пациентов основной и контрольной групп было идентичным, статистически значимых отличий получено не было (р = 0,07), что трактовалось на-
туда движений в локтевом суставе оперированной конечности была несколько больше у пациентов основной группы — 135,4 ± 1,9° против 128,7 ± 1,7° у пациентов контрольной группы (р = 0,07). В
№ 1[март]2011
37
дальнейшем амплитуда движений в локтевом суставе у пациентов обеих групп также значимо не отличалась и через 1 год составила 137,1 ± 0,2° и 134,1 ± 0,3°, соответственно (р = 0,08).
В основной группе пациенты оценивали качество жизни в сроке 1 мес. после операции выше, чем пациенты контрольной группы, при этом статистически значимыми (р = 0,01) были отличия по графам «ролевое физическое функционирование», «боль», «физическое функционирование». Через полгода после вмешательства показатели опросника качества жизни предсказуемо не различались в обеих группах.
Полученные результаты демонстрируют более быстрое функциональное восстановление пациентов основной группы на фоне меньшего снижения качества жизни в сравнении с пациентами контрольной группы. Корректно выполненный остеосинтез любым из имеющихся в распоряжении травматолога методом с высокой долей вероятности приводит к выздоровлению пациентов и сращению перелома.
Представленный в настоящем исследовании малоинвазивный подход к лечению внесуставных переломов нижней трети плечевой кости позволяет достигать таких результатов в более ранние сроки и с меньшим снижением качества жизни пациента в сравнении с традиционными методами. Безусловно, метод имеет границы использования, показания и противопоказания. В данной работе представлен принципиально новый подход ма-лоинвазивной и малотравматичной стабилизации переломов такой локализации.
Очевидно, что разработанная технология эластичного стабильного антеградного интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов нижней трети плеча с использованием оригинального плоского титанового стержня является реальной альтернативой имеющимся в настоящий момент традиционным подходам, позволяет расширить показания к применению закрытого интрамедуллярного остеосинтеза как при изолированных поврежде-
ниях плечевой кости, так и в составе множественной и сочетанной травмы.
Клинический пример Пациентка Ж., 43 года, поступила на 3-и сутки после сочетанной травмы, в составе которой имелся оскольчатый перелом нижней тре-
ти правой плечевой кости (12С1.1) (рис. 5а).
Выполнен остеосинтез правой плечевой кости титановым стержнем по описанной технологии (рис. 5б). Через 2 месяца после операции на контрольных рентгенограммах определяются признаки перио-стальной костной мозоли (рис. 6).
Рисунок 5
а — рентгенограммы правой плечевой кости: оскольчатый перелом нижней трети плечевой кости; б — послеоперационные рентгенограммы правой плечевой кости — отломки фиксированы титановым стержнем, положение отломков удовлетворительное
Рисунок 6
Рентгенограммы правой плечевой кости а) через 1 мес. после операции — положение отломков удовлетворительное, имеются признаки периостальной костной мозоли; б) через 2 мес. — сращение за счет выраженной периостальной пластики
^ 38
ПОЛИТРАВМА
Через 2 месяца пациентка демонстрирует полное восстановление функции правой верхней конечности (рис. 7).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, результаты оперативного лечения с использованием закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза дистальных внесуставных переломов плеча титановым стержнем с возможностью проксимального блокирования не отличаются, а по динамике восстановления объема движений в суставах оперированной конечности, продолжительности операции и интраоперационной кровопотере превосходят таковые при остеосинтезе плечевой кости пластиной. К преимуществам методики необходимо отнести ее относительную простоту и отсутствие сложного постановочного инструментария. Невысокая цена выпускаемых отечественными производителями клиновидных титановых заготовок позволяет широко внедрить методику в работу специализированных отделений городских и центральных районных больниц, учитывая ограниченный бюджет лечебных организаций.
Безусловно, быстро и малотравматично выполняемый остеосинтез монолатеральными аппаратами является ведущим средством времен-
Рисунок 7
Функциональный статус пациентки через 2 мес. после закрытого штифтования плеча. Полное восстановление амплитуды движений в смежных суставах
ной хирургической стабилизации в лечении пациентов с тяжелой со-четанной травмой. Однако даже в случае успешной репозиции он непрактичен для окончательной фиксации из-за известных негативных особенностей в виде необходимости постоянного врачебного контроля, высокой встречаемости инфекци-
онных осложнений, трансфиксационных контрактур.
Представленная методика может стать методом выбора при необходимости оперативной стабилизации внесуставных переломов нижней трети плечевой кости в составе множественной и сочетанной травмы.
Литература:
1. Ключевский, В.В. Хирургия повреждений: Руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц /В.В. Ключевский. - Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом Печати, 2004. - 784 с.
2. Руководство по внутреннему остеосинтезу: методика, рекомендованная АО (Швейцария): пер. на рус. яз. /М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х. Виллинеггер. 3-е изд., доп и пере-раб. - М.: Ad Marginem, 1996. - 750 с.
3. Гиршин, С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии /С.Г. Гиршин. - М.: «Азбука», 2004. - С. 176-209.
4. Травматология и ортопедия /под ред. В.М. Шаповалова [и др.].
- СПб.: Фолиант, 2004. - 544 с.
5. Анкин, Л.Н. Практическая травматология, европейские стандарты диагностики и лечения Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. - М.: «Книга плюс», 2002. - 480 с.
6. Skeletal trauma: basic science, management and reconstructions /B.D. Browner, A.M. Levine, J.B. Júpiter [et al.]. - Saunders, 2009.
- P. 2626.
7. Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова /Л.Н.Соломин. - СПб., 2005. - 679 с.
№ 1[март] 2011
8. Функциональный внутрикостный остеосинтез трубчатых костей: Методические рекомендации /сост.: Е.В. Зверев, В.В. Ключевский. - Ярославль, 1988. - 26 с.
9. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide /J.E. Ware, K.K. Snow, M. Kosinski, B. Gandek. - Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Center, 1993. - P. 48.
Сведения об авторах: Information about authors:
Челноков А.Н., к.м.н., заведующий травматологическим отделе- Chelnokov A.N., MD, head of traumatology department, Ural scien-
нием ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травма- tific research institute of traumatology and orthopedics by the name of
тологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Минздравсоцразвития РФ», V.D. Chaklin, Ekaterinburg, Russia.
г. Екатеринбург, Россия.
Баженов А.В., старший ординатор травматологического отделе- Bazhenov A.V., senior resident of traumatology department, «354th
ния ФГУ «354 окружной военный клинический госпиталь» Миноборо- district military clinical hospital», Ekaterinburg, Russia.
ны России, г. Екатеринбург, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Баженов А.В., пер. Малахитовый, 6-78, г. Екатеринбург, Россия, Bazhenov A.V., Malakhitoviy pereulok, 6-78, Ekaterinburg, Russia,
620000 620000
Сот. тел. +7-912-217-24-77 Mobile phone: +7-912-217-24-77
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
ПОЛИТРАВМА
