CC BY
16
УДК 617.735-007.281-089
ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ВИТРЕОФОВЕОЛЯРНОГО ТРАКЦИОННОГО СИНДРОМА
Дмитрий Олегович ШКВОРЧЕНКО, Анна Владимировна РУСАНОВСКАЯ, Тамара Сергеевна МИРОНОВА, Виктория Адилевна ПИСЬМЕНСКАЯ, Светлана Александровна КАКУНИНА, Елена Владимировна БЕЛОУСОВА
ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России 12748, г. Москва, Бескудниковский б-р, 59а
Цель исследования - выявить вероятность и критерии прогрессирования витреофовеолярного тракционного синдрома. Материал и методы. 47 пациентам (36 женщин, 11 мужчин) проводили комплексное офтальмологическое обследование в сроки 3, 6, 9 и 12 месяцев с момента обращения. Результаты и обсуждение. При динамическом наблюдении выявлено, что самопроизвольная задняя отслойка стекловидного тела произошла в 8,5 % случаев. В 57,5 % случаев не выявлено изменений при исследовании, что говорит о стабильном течении процесса, в 34 % случаев обнаружены признаки прогрессирования процесса.
Ключевые слова: витреофовеолярный тракционный синдром, оптическая когерентная томография, задняя отслойка стекловидного тела.
Витреомакулярный тракционный синдром впервые был описан A.B. Reese в 1970 г. на основании гистологического исследования [9]. Автор считал, что отслойка стекловидного тела начинается с периферических отделов стекловидного тела и распространяется к заднему полюсу глаза, а при неполной отслойке стекловидного тела остается плотная адгезия области всей макуляр-ной зоны и зрительного нерва. Однако появление оптической когерентной томографии изменило представление о процессе отделения стекловидного тела, было выявлено, что он начинается с заднего полюса глаза и затем распространяется к периферии [7]. На сегодняшний день выделяют 4 стадии неосложненной задней отслойки стекловидного тела: 1 стадия - перифовеолярная отслойка с фовеальной адгезией, 2 стадия - пе-рифовеолярная отслойка без фовеальной адгезии, 3 стадия - витреопапиллярная адгезия, 4 стадия -полная задняя отслойка стекловидного тела. При плотной фовеолярной адгезии появляются трак-ции сетчатки и процесс задней отслойки стекловидного тела осложняется.
В настоящее время нет единства во взглядах на патогенез данного патологического процесса [4, 5, 11]. Наибольшее распространение получила
гипотеза D. Gass, по которой в основе патогенеза витреомакулярного тракционного синдрома лежит хронический пролиферативно-дистрофиче-ский процесс в витреомакулярном интерфейсе с развитием витреомакулярной адгезии [5]. Прочность фиксации задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и направление тракционных усилий по отношению к плоскости сетчатки определяют клиническую форму заболевания и прогноз в отношении зрительных функций [6]. Особый интерес представляет витреомакулярный тракционный синдром с локальной фовеолярной фиксацией ЗГМ, который целесообразно выделить как ви-треофовеолярный тракционный синдром. На данный момент нет единого подхода к тактике ведения пациентов с витреофовеолярным трак-ционным синдромом, или 1а-1в стадией макуляр-ного разрыва по Gass [9, 11]. В связи с тем, что пациенты с данной патологией на ранних этапах развития процесса имеют высокую остроту зрения, ряд авторов рекомендуют воздержаться от оперативного вмешательства, ограничившись мониторингом данной группы пациентов [3]. Однако, по данным M.W. Johnson, только у 10 % пациентов с витреофовеальными тракциями происходит полная самопроизвольная отслойка ЗГМ
Шкворченко Д.О. - к.м.н., зам. главного врача по медицинской части, e-mail: shkvor@mail.ru
Русановская А.В. - аспирант, e-mail: anna.rusanovskay@gmail.com
Миронова Т.С. - сотрудник, e-mail: mironova_tamara@inbox.ru
Письменская В.А. - младший научный сотрудник, e-mail: v.pismenskaya@gmail.com
Какунина С.А. - к.м.н., научный сотрудник, e-mail: svetlan-al@mail.ru
Белоусова Е.В. - аспирант, e-mail: elena.belousova26.08@mail.ru
с восстановлением контура макулярной зоны [7]. Во многих случаях формирование задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) происходит с осложнениями [1].
В литературе отсутствуют сведения об исследованиях, характеризующих критерии прогрессирования процесса, в основном они носят описательный характер и констатируют факт формирования полного макулярного разрыва. При этом данные по частоте прогрессирования витреофовеолярного тракционного синдрома в полный макулярный разрыв варьируют от 10 до 50 % случаев в разных источниках [4, 8, 10]. Данный факт определил необходимость исследования пациентов данной группы для выявления критериев раннего прогрессирования процесса и предотвращения формирования полного маку-лярного разрыва.
Цель исследования - выявить вероятность прогрессирования витреофовеолярного тракци-онного синдрома и определить критерии про-грессирования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 47 пациентов c витреофовеоляр-ным тракционным синдромом в возрасте от 43 до 76 лет (68,16 ± 7,2 года), в том числе 36 женщин (77 %) и 11 мужчин (23 %). Рефракация глаза se от +2,0 до -3,0 дптр по сфероэквиваленту. У 12 пациентов (25,53 %) на парном глазу оперированный макулярный разрыв. Сроки наблюдения: 3, 6, 9 и 12 месяцев с момента обращения. Пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее объективные методы обследования структурных изменений глаза: биомикроскопия переднего отрезка глаза, стекловидного тела и сетчатки, оптическая когерентная томография, фотографирование глазного дна. Субъективные функциональные методы обследования включали визометрию, анкетирование с целью оценки жалоб со стороны органа зрения, микропериметрию.
Оптическую когерентную томографию (ОКТ) выполняли с помощью прибора Cirrus HD-OCT 5000 («Carl Zeiss Meditec Inc», США), который позволяет получать поперечные срезы сетчатки с разрешением 10 мкм и вычислять толщину сетчатки в макуле. При проведении ОКТ макулярной области использовали протокол меридионального сканирования по 6 меридианам с диаметром зоны сканирования 6 мм («Macular Thickness Map»). На полученных сканах замеряли максимальную высоту нейроэпителия в центральной ямке в зоне адгезии задней гиалоидной мембраны. Также оценивалась сохранность соединений IS-OS.
Визометрию проводили по стандартной методике на рефракционном комбайне «Combiline» («Rodenstock», Германия) с использованием проектора оптотипов «Hoel» SZP 350 («Zeiss», Германия) и стандартного набора стекол.
Субъективную оценку качества зрения пациентов выполняли при помощи тест-опросника, предложенного М.В. Гацу с соавт. [2]. Анкета для количественной оценки жалоб больного с рети-нальной патологией позволяет тестировать каждый глаз в отдельности. Наиболее частые жалобы пациентов с патологией сетчатки, такие как искривление линий, уменьшение предметов и другие, сформулированы в виде 9 вопросов. Каждому из ответов на вопросы в ходе обработки присваивается определенное количество баллов в зависимости от степени выраженности признака. Далее среднее арифметическое значение баллов умножается на 33,33. Конечное значение результата располагается в диапазоне от 0 %, что соответствует отсутствию жалоб, до 100 % - максимальное ощущение потери зрительных функций [2].
Микропериметрию выполняли на автомоти-ческом фундус-контролируемом микропериметре МР-1 («Nidek technologies», Италия). Яркость фона прибора 1,27 кд/м2, интенсивность яркости стимулов относительно фона изменяется с шагом 1 Дб (0,1 log) в шкале от 0 до 20 Дб, где стимул 0 Дб представляет наибольшую яркость 127 кд/м2. Применяли размер стимула Goldmann I с длительностью проецирования 200 мс. У всех пациентов использовали программу macula 10-16, покрывающую 10 градусов центрального поля зрения (поля зрения от 0 до 5 градусов от точки фиксации) и центрированную на центральную ямку. После микропериметрии проводили анализ точки фиксации пациента, стабильность которой автоматически классифицировали по Fujii в зависимости от попадания фиксационных точек в окружности диаметром 2 и 4 градуса. Фиксацию считали стабильной, если более 75 % точек оказывались внутри круга диаметром 2 градуса, относительно нестабильной, если более 75 % точек оказывались внутри круга диаметром 4 градуса и менее 75 % внутри круга диаметром 2 градуса, нестабильной при попадании менее 75 % точек внутрь круга диаметром 4 градуса. Динамическую оценку показателей светочувствительности и локализации точки фиксации проводили с использованием программы «повторных обследований».
Результаты описательной статистики представлены в виде М ± о, где М - среднее значение, о - стандартное отклонение. Различия между группами оценивали с помощью критерия Манна - Уитни, достоверными считали результаты прир < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При динамическом наблюдении выявлено, что самопроизвольная задняя отслойка стекловидного тела с восстановлением макулярного интерфейса произошла у 4 пациентов, что составило 8,5 % случаев. При этом отмечалось снижение уровня жалоб пациентов, улучшение остроты зрения, а также увеличение центральной светочувствительности (табл. 1).
В 57,5 % случаев (27 пациентов) согласно данным субъективной оценки качества зрения наблюдалось стабильное течение витреофовео-лярного тракционного синдрома, при котором не
происходило статистически значимых изменений зрительных функций (табл. 2).
В 34 % случаев (16 пациентов) обнаружены признаки прогрессирования процесса, что привело к необходимости хирургического лечения пациентов данной группы. В результате сопоставления данных исследования пациентов, полученных при их первом обращении, с данными, выявленными при прогрессировании процесса (при обращении с субъективными жалобами на ухудшение состояния), обнаружены основные закономерности функциональных и анатомических изменений (табл. 3). Установлено, что при прогрессировании витреофовеолярного тракци-
Таблица 1
Динамика зрительных функций при самопроизвольной неосложненной задней отслойке
стекловидного тела (ЗОСТ)
Зрительная функция Начало наблюдения После ЗОСТ
Острота зрения с коррекцией 0,78 ± 0,10 0,82 ± 0,10
Высота нейроэпителия, мкм 324,51 ± 36,99 254,63 ± 36,99
Уровень жалоб, % 5,75 ± 4,48 2,35 ± 4,48
Общая светочувствительность, Дб 19,56 ± 2,43 19,6 ± 2,43
Центральная светочувствиетльность, Дб 15,25 ± 2,66 17,72 ± 2,66
Точка фиксации Стабильная в 100 % Стабильная в 100 %
Таблица 2
Динамика зрительных функций при стабильном течении витреофовеолярного тракционного синдрома
Зрительная функция Начало наблюдения 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.
Острота зрения с коррекцией 0,78 ± 0,12 0,72 ± 0,25 0,68 ± 0,44 0,77 ± 0,56 0,82 ± 0,15
Высота нейроэпителия, мкм 324,63 ± 36,99 346,25 ± 44,57 335,84 ± 25,32 341,26 ± 25,17 334,63 ± 36,99
Уровень жалоб, % 5,75 ± 4,48 6,24 ± 4,48 7,30 ± 4,48 6,25 ± 4,48 6,40 ± 4,48
Общая светочувствительность, Дб 19,56 ± 2,43 18,53 ± 2,46 18,49 ± 2,43 19,64 ± 2,43 19,42 ± 2,43
Центральная светочувствительность, Дб 15,25 ± 2,66 15,55 ± 2,66 16,75 ± 2,66 16,70 ± 2,66 15,80 ± 2,66
Точка фиксации Стабильная в 100 % Стабильная в 100 % Стабильная в 100 % Стабильная в 100 % Стабильная в 100 %
Таблица 3
Таблица 3
Динамика зрительных функций при прогрессировании витреофовеолярного тракционного синдрома
Зрительная функция Начало наблюдения При прогрессировании
Острота зрения с коррекцией 0,83 ± 0,12 0,80 ± 0,10
Высота нейроэпителия, мкм 359,54 ± 13,47 387,45 ± 16,64*
Уровень жалоб, % 5,75 ± 4,48 15,48 ± 3,27*
Общая светочувствительность, Дб 19,56 ± 2,43 15,42 ± 3,26
Центральная светочувствительность, Дб 16,27 ± 2,66 14,83 ± 3,24*
Точка фиксации Стабильная в 100 % Стабильная в 100 %
Примечание. * - отличие от величины соответствующего показателя в начале наблюдения статистически значимо при р < 0,05.
онного синдрома наиболее ранним признаком являлось увеличение уровня жалоб пациентов, выявляемое при помощи анкетирования и самоконтроля пациентов, что являлось поводом для внеочередного обращения пациента в клинику. При объективном исследовании выявлено статистически значимое увеличение центральной светочувствительности и снижение высоты нейро-эпителия в центральной ямке за счет увеличения тракционных воздействий задней гиалоидной мембраны на фовеолу. При этом достоверно значимых изменений остроты зрения и точки фиксации в данной группе пациентов не обнаружено (см. табл. 3). Таким образом наиболее важным для выявления прогрессирования витреофовео-лярного тракционного синдрома является самоконтроль пациента с помощью регулярного комплексного анкетирования, что позволяет при обращении выявить структурные изменения фо-веолярной зоны.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выявлены основные закономерности прогрессирования витреофовеолярного тракцион-ного синдрома, проанализированы параметры и критерии прогрессирования процесса, что позволило предотвратить формирование полного маку-лярного разрыва у пациентов данной группы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Джусо-ев Т.М. и др. Изучение особенностей патологии ви-треомакулярного интерфейса при отслойке задней гиалоидной мембраны на основе метода оптиче-
ской когерентной томографии // Офтальмохирур-гия. 2006. (1). 24-28.
2. Гацу М.В. Комплексная система функционально сберегающих лазерхирургических технологий лечения сосудистых и дистрофических заболеваний сетчатки: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008.
3. Щуко А.Г., Малышева В.В. Оптическая когерентная томография в диагностике глазных болезней. М., 2010. 67-77.
4. Bottos J., Elizalde J. Vitreomacular tractionsyn-drome // J.Ophthalmic Vis. Res. 2012. 7. (2). 148-161.
5. Gass D.M. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole // Am. J. Ophthhalmol. 1995. 119. 752-759.
6. Duker J.S., Kaiser P.K., Binder S. et al. The international vitreomacular traction study group classification of vitreomacular adhesion, traction, and macular hole // Ophthalmology. 2013. 120. (12). 26112619.
7. Johnson M.W. Perifoveal vitreous detachment and its macular complications // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2005. 103. 537-567.
8. Niranjan K., Jamal K., Khalid S. Partial-thickness macular hole in traction syndrome: a case report the literature // J. Med. Case Rep. 2010. 4. 7-12.
9. Reese A.B., JonesI.S., Cooper W.C. Vitreomacular traction syndrome confirmed histologically // Am. J. Ophthalmol. 1970. 69. (6). 975-977.
10. Hikichi T., Yoshida A., Akiba J., Trempe C.L. Natural outcomes of stage 1, 2, 3, and 4 idiopathic macular holes // Br. J. Ophthalmol. 1995. 79. 517-520.
11. Steel D., Lotery A. Idiopathic vitreomacular traction and macular hole: a comprehensive review of pathophysiology, diagnosis, and treatment // Eye. 2013. 27. 1-21.
^KeopueHKO fl,.0. u dp. 3aKonoMepnocmu прогрессироeанин eитрео^оeеоnnрного... /c. 84-88
LAWS OF VITREOFOVEOLAR TRACTION SYNDROME PROGRESSION
Dmitry Olegovich SHKVORCHENKO, Anna Vladimirovna RUSANOVSKAYA, Tamara Sergeevna MIRONOVA, Viktoria Adilevna PISMENSKAYA, Svetlana Aleksandrovna KAKUNINA, Elena Vladimirovna BELOUSOVA
The Acad. S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Complex of Minzdrav of Russia 127486, Moscow, Beskudnikovskiy blvd., 59A
Purpose: to identify the criteria and the probability of progression of vitreofoveolar traction syndrome. Materials and methods: 47 patients (including 36 women and 11 men) have been examined. Patients underwent a comprehensive ophthalmic examination in logical terms of 3, 6, 9 and 12 months after the treatment. Results and discussion: Dynamic observation revealed that spontaneous posterior vitreous detachment occurred in 8.5 % of cases. The statistically significant changes have not been revealed in 57.5 % of cases. That testifies to the stable course of the process. The statistically significant parameters of disease progression have been revealed in 34 % of cases.
Key words: vitreofoveolar traction syndrome, optical coherence tomography, posterior vitreous detachment.
Shkvorchenko D.O. - candidate of medical sciences, deputy chief of the medical unit, e-mail: shkvor@mail.ru
Rusanovskaya A.V. - postgraduate student, e-mail: anna.rusanovskay@gmail.com
Mironova T.S. - ophthalmologist, e-mail: mironova_tamara@inbox.ru
Pismenskaya V.A. - junior researcher, e-mail: v.pismenskaya@gmail.com
Kakunina S.A. - candidate of medical sciences, researcher, e-mail: svetlan-al@mail.ru
Belousova E.V. - postgraduate student, e-mail: elena.belousova26.08@mail.ru
