CC BY
78
В.Л. Мартынов, Д.Г. Колчин, М.Г. Рябков,
A.Г. Семенов,
B.А. Курилов, ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Н. Новгород
Мартынов Владимир Леонидович -e-mail: [email protected]
онкую кишку в создании питательной еюностомы
Формирование питательной еюностомы на длительный срок - один из наиболее эффективных способов восстановления питательного статуса. Авторами разработан новый способ формирования арефлюксной питательной еюностомы с использованием «заглушки» на приводящую петлю тонкой кишки из свободной пряди большого сальника и нерассасываюшейся лигатуры с наложением анастомоза по Braun. Способ основан на оригинальной формуле соотношения диаметра и толщины стенки кишки. «Заглушка» на тонкую кишку выполнена у 155 пациентов, из них у 9 - для формирования питательной стомы. Состоятельность, арефлюксность и безопасность наложенных «заглушек» подтверждена интраоперационными нагрузочными пробами и данными послеоперационного обследования.
Ключевые слова: питательная стома, тонкая кишка, часть большого сальника, рефлюкс.
Formation of nutrient eyunostomy long term - one of the most effective ways to restore nutritional status. The authors have developed a new method of forming areflyuksnoy nutrient eyunos-tomy using the «caps» on a loop of the small intestine resulting from the free strands omentum and nonabsorbable ligature with anastomosis by Braun. The method is based on the original formula diameter ratio and the thickness of the bowel wall. «Caps» on the small intestine was performed in 155 patients, of which at 9 - for generating nutritional stoma. Consistency, areflyuksnost and security imposed «caps» stress tests confirmed intraoperative and postoperative data survey.
Key words: nutritional stoma, small intestine, part of the greater omentum, reflux.
Удельный вес пациентов с питательной энтеростомой составляет 3,3-8% среди больных с кишечными стомами [1]. Такие негативные последствия энтеро-стомии, как дегидратация, электролитные нарушения, а также местные парастомальные проявления, ограничивают применение этой операции. Однако, число больных, нуждающихся в формировании энтеростомы, не уменьшается [2].
Энтеральное питание, в противоположность парентеральному, модулирует гиперметаболический ответ и сохраняет нормальный метаболизм белков, измененный в результате нарушения нейро-гуморальной регуляции внутренних органов в ответ на хирургическую агрессию а также способствует более быстрому купированию эндо-токсикоза [3]. Имеются экспериментальные данные о том, что из лишенной нутриентов кишки происходит транслокация бактерий и их токсинов, стимулирующая выработку эндогенных цитокинов, ответственных за иммуно-воспа-лительный ответ. Недостаточное питание у больных хирургического профиля - определяющее в развитии гнойно-септических осложнений, летального исхода [4].
Питательная еюностома в хирургии пищевода
Опухолевые стенозы и рубцовые стриктуры пищевода приводят к непроходимости проксимальных отделов пищеварительного тракта с развитием алиментарной недостаточности, истощения и угасания компенсаторных возможностей организма [5], что и обусловливает отказ от одномоментного формирования искусственного пищевода у больных данной категории.
Все большее внимание вызывает применение энтераль-ного питания, как наиболее физиологичного, вызывающе-
го меньшее количество осложнений и экономически оправданного метода [6].
Наиболее эффективным методом лечения больных с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки является дренирование области культи в сочетании с энте-ральным зондовым питанием [7]. Использование для этих целей Y-образной еюностомы позволило снизить летальность в 2 раза.
Проведение энтерального питания через арефлюксную клапанную еюностому у пациентов с раковым стенозом пищевода может служить методом выбора для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Проведенные исследования показали, что энтеральное питание посредством арефлюксной еюностомы обладает всеми преимуществами парентерального, имеет меньшее количество осложнений, сокращает время пребывания в стационаре и ОРИТ. Кроме того, арефлюксная клапанная еюностома позволяет не только питать пациента, но и сохранить желудок пригодным для дальнейшей пластики [5].
Питательная еюностома в хирургии злокачественных образований билиопанкреатодуоденальной зоны
Онкологические заболевания билиопанкреатодуоде-нальной зоны составляют 3,6% в структуре опухолей человека и достигают 11,5% среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта с частотой вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы, достигающей 63-86%.
Вопрос о выборе метода искусственного питания истощенных онкологических пациентов должен сводиться к правилу: «Если кишечник работает, его следует использовать».
Одним из основных способов восстановления питательного статуса больных с опухолевыми стенозами пищевода, нуждающихся в нутритивной поддержке, с целью повышения эффективности результатов радикального оперативного лечения, является формирование питающей еюностомы на длительный срок [5].
Проведение энтерального питания через арефлюксную клапанную еюностому у пациентов с раковым стенозом пищевода может служить методом выбора для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Проведенные исследования показали, что энтеральное питание посредством арефлюксной еюностомы обладает всеми преимуществами парентерального, имеет меньшее количество осложнений, сокращает время пребывания в стационаре и ОРИТ. Кроме того, арефлюксная клапанная еюностома позволяет не только питать пациента, но и сохранить желудок пригодным для дальнейшей пластики [5].
Питательная еюностома в хирургии желудка
В.Д. Федоров [8] сообщает о 5 наблюдениях за больными, которым в связи с продолжающимся кровотечением после настойчивого консервативного лечения, эндоскопических и ряда хирургических вмешательств (гастротомии с ушиванием эрозий и язв, резекций и ререзекций желудка) на фоне глубокой анемии и гипо-протеинемии вынужденно была сделана экстирпация культи желудка. В связи с тяжестью состояния больных операции были ограничены удалением культи желудка без наложения. Эти операции были закончены наружным дренированием абдоминального отрезка пищевода и наложением еюностомы по Майдлю (для последующего энтерального питания). Благодаря разностороннему интенсивному лечению 3 из 5 больных выжили. Через 4-6 мес. им были выполнены реконструктивные операции с наложением пищеводно-кишечного соустья по Ру. Все эти больные вернулись к трудовой деятельности по своей специальности.
Наиболее эффективным методом лечения больных с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки является дренирование области культи в сочетании с энтеральным зондовым питанием. Применение питательной еюностомы позволило снизить летальность в 2 раза [7].
Медиастенит
Проблема повышения эффективности результатов ле1 ния больных острым перфорационным медиастини (ОПМ) на протяжении многих лет остается актуалы задачей хирургии. Вопросы многокомпонентной кор ции первичных острых медиастинитов, вызванных повреждениями и разрывами пищевода, являются пред метом интереса широкого круга специалистов [9, Основанием для столь пристального внимания к пробле ОПМ является высокая летальность, которая в случ. поздней госпитализации достигает 50% и более [10, 11, 12]. Первостепенными причинами летальности являются полирезистентная инфекция, а также одновременные и глубокие расстройства системы гомеостаза [13]. Высокие показатели летальности, ежегодные фармакоэкономические потери, длительные сроки пребывания больных в стацио-
наре с последующим сложным реабилитационным периодом и нередкой инвалидизацией определяют исследование эффективности дифференцированной интенсивной терапии в комплексном лечении больных острым перфорационным медиастинитом как актуальное, представляющее большой практический и теоретический интерес. Проблема повышения эффективности результатов лечения больных острым перфорационным медиастинитом на протяжении многих лет остается актуальной задачей хирургии [14].
И.В. Юргелас [15] выявил, что еюностомия обеспечивает антирефлюксную защиту, энтеральное питание, декомпрессию желудочно-кишечного тракта и лечение синдрома кишечной недостаточности и в комплексном лечении острого перфорационного медиастинита позволяет в 3,72 раза снизить показатели летальности, частоты регистрации как изолированных осложнений, так и развития их сложных комбинаций.
Цель исследования: разработать способ формирования арефлюксной питательной еюностомы.
Материалы и методы
Одним из основных этапов создания питательной еюностомы является формирование «заглушки» на тонкую кишку. Для наложения «заглушки» по разработанной методике до операции при УЗИ или во время операции штангенциркулем определяется толщина стенки тонкой кишки М), а во время операции - диаметр участка тонкой кишки (31), на котором планируется выполнение «заглушки». При получении искомых параметров по формуле (не останавливаемся на расшифровке формулы) D2 = 2^3^ -рассчитывается необходимый диаметр сгофрированного участка тонкой кишки (32), после чего выполняется намеченный этап операции (патент РФ № 2253379). Данная методика не вызывает сдавления, ишемию, некроз стенки кишки, миграцию конструкции в просвет кишки, обус ливая арефлюксную функцию.
РИС. 1.
Формула формирования «заглушки» на приводящую петлю при дренировании полостного образования.
Еюностомия может быть выполнена как этап операции, и как самостоятельная операция из небольшого лапаротом-ного разреза. Суть разработанной еюностомии заключается в следующем (рис. 3):
• выбираем петлю тонкой кишки для еюностомы;
• формируем анастомоз между приводящим и отводящим участком кишки; длина отводящего от стомы до межкишечного брауновского анастомоза составляет около 30 см;
• в 4-5 см от межкишечного анастомоза на приводящую петлю кишки накладываем «заглушку» по разработанному способу с проведением водной пробы (рис. 4);
• через центр кисетного шва в отводящую петлю кишки вводим дренажную трубку или зонд диаметром на 15-20 см за анастомоз;
• петлю кишки со стомой фиксируем в передней стенке живота;
• через зонд вводим питательные смеси.
Клинические ситуации применения «заглушки». Указанная методика формирования «заглушки» использована в 155 клинических наблюдениях: в 15 - при дренировании кист поджелудочной железы, в 5 - при гастроэнте-ростомии, в 5 - при гастроэнтеростомии после резекции желудка, в 3 - при эзофагоеюностомии после гастрэкто-мии, в 92 - при дуоденоеюностомии с целью коррекции хронического нарушения дуоденальной проходимости, в 2 -при внутреннем дренировании кист печени, в 21 - при
холецистоеюностомии, в 7 - при реконструктивных операциях на желчных путях, в 1 - при наложении «заглушки» на шейный отдел пищевода (вместо его перевязки) при его перфорации и развитии медиастенита. В 9 клинических наблюдениях свободная часть петли тонкой кишки использовалась не для дренирования, а выводилась на кожу с целью энтерального питания.
Результаты исследования
Интраоперационное измерение штангенциркулем толщины стенки и диаметра участка стенки кишки, где планируется формирование «заглушки», выполнено в 133 клинических наблюдениях. Выяснилось, что максимальные размеры диаметра кишки достигали 50 мм (в 2,3% наблюдений), максимальные размеры толщины стенки кишки -5 мм (в 2,3% наблюдений), минимальные размеры диаметра кишки - 30 мм (в 15% наблюдений), минимальные размеры толщины стенки кишки - 20 мм (в 15% наблюдений). Другие результаты отмечены в таблицах 1, 2.
ТАБЛИЦА 1.
Размеры диаметра участка кишки в месте формирования «заглушки» (п=133)
Диаметр кишки, мм Количество наблюдений, %
30 20-15
35 28-21
40 52-39
45 30-22,7
50 3-2,3
Нами получены при всевозможных вариантах до- и интраоперационные значения толщины стенки тонкой кишки, ее диаметр и получаемый искомый диаметр «заглушки» по формуле: D2 = 2^3^, данные объединены в таблицу (таблица 3). Используя разработанную таблицу, не надо тратить время на математические вычисления, не надо искать вычислительную технику. После измерения толщины стенки тонкой кишки, ее диаметра, сопоставляя полученные результаты, находим в таблице необходимый диаметр «заглушки» и формируем ее хирургическим путем в соответствии с найденным размером.
ТАБЛИЦА 2.
Размеры толщины стенки участка кишки в месте формирования «заглушки» (п=133)
Толщина стенки кишки, мм Количество наблюдений, %
2 20-15
3 95-71,6
4 15-11,4
5 3-3
ТАБЛИЦА 3.
Таблица определения искомого диаметра «заглушки» на приводящую петлю тонкой кишки при внутреннем дренировании полостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства
Диаметр кишки, см Толщина стенки кишки, см
0,2 0,3 0,4 0,5
3 0,68 1,02 1,4 1,7
3,5 0,76 1,12 1,5 1,87
4 0,8 1,2 1,6 2
4,5 0,84 1,26 1,7 2,1
5 0,88 1,32 1,8 2,2
Результаты проведения интраоперационной водной пробы. Необходимо убедиться в адекватности формирования «заглушки», цель которой - не пропускать кишечное содержимое через участок «заглушки» в еюностому, не допуская потерь и мацерации кожи. Между приводящим и отводящим отделами тонкой кишки накладываем сероз-но-мышечные швы, подготавливаясь к формированию межкишечного анастомоза. В процессе формирования «заглушки» выше ее на 10 см накладывают на кишку мягкий жом, полностью перекрывающий ее просвет. Лигатуру при этом полностью не завязывают, хотя диаметр «заглушки» рассчитывают по разработанной формуле. Таким образом, между «заглушкой» и мягким жомом в кишке при адекватной арефлюксной функции «заглушки» образуется замкнутое пространство. По линии будущего анастомоза, где будет произведен разрез кишки, проводим пункцию кишки, через иглу вводим жидкость (физиологический раствор поваренной соли) и оцениваем выход раствора через «заглушку» (рис. 4).
Ни в одном из 107 случаев (в 9 при создании питательной еюностомы) клинических интраоперационных исследований прохождение воды через зону сформированной «заглушки» по разработанной формуле не отмечено. Использование «заглушки» показало новые возможности практического применения разработанного способа - без пересечения пищевода обеспечить выключение пассажа содержимого ротовой полости в зону дефекта пищевода, в зону медиастенита (рис. 5).
В дальнейшем при благоприятном течении восстановление проходимости пищевода может быть достигнуто снятием «заглушки» с пищевода и эндоскопическим бужиро-ванием зоны ее наложения без сложной реконструктивно-восстановительной операции. В средостение в условиях медиастенита устанавливаем усовершенствованную нами ДПС. На всю длину поролона вводим перфорированный второй дренаж для забора воздуха, его выводим рядом с дренажем, через который осуществляется активная аспирация. Такую систему можно устанавливать в любой замкнутой части брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 6, 7).
РИС. 5.
Сформирована «заглушка» на шейном отделе пищевода.
Выведена питательная энтеростома. В полость абсцесса заднего средостения введена усовершенствованная дренажно-поролоновая система. Послеоперационная рана ушита до тампонов.
Зыводы
1. Разработанный способ формирования «заглушки» на тонкую кишку не вызывает резких ишемических изменений в зоне операции с последующим некрозом стенки
ки и миграцией «заглушки» в просвет кишки.
2. Сформированная «заглушка» по разработанной методике на практике гарантированно не пропускает химус через данный кишечный сегмент.
3. Способ безопасен, общедоступен, адекватно выпол-наченную арефлюксную функцию.
пособ создания «заглушки» перспективен при внутреннем дренировании полостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, для формирования арефлюксной питательной еюностомы.
5. Усовершенствованная ДПС позволяет осуществлять активную аспирацию из любого замкнутого отдела брюшной полости и забрюшинного пространства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чибисов Г.И., Бубнов М.М., Ахлебинин В.К., Колосков И.О. Результаты хирургического лечения больных с кишечными колостомами. Колопроктология. 2007. № 1. С. 23-27.
Chibisov G.I., Bubnov M.M., Akhlebinin V.K., khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh Koloproktologiya. 2007. № 1. S. 23-27.
2.Тимербулатов М.В., Гайнутдинов Ф.М., Ибатулин А.А., Куляпин А.В., Хафизов Р.М., Биганяков Р.Я., Абдулин А.И. Опыт лечения пациентов с энте-ростомой. Казанский медицинский журнал. 2011. Т. 92. № 1. С. 124-127.
TimerbulatovM.V., GaynutdinovF.M., Ibatulin A.A., Kulyapin A.V., Khafizov R.M., BiganyakovR.Ya, Abdulin A.I. Opyt lecheniya pacientovs enterostomoy. Kazanskiy medicinskiy zhurnal. 2011. Т. 92. № 1. S. 124-127.
3. Пиксин И.Н. Нутриционная поддержка у больных раком пищевода. // Парентеральное и энтеральное питание. Седьмой международный конгресс. Москва. 2003. С. 73.
Piksin I.N., Nutricionnaya podderzhka u bol'nykh rakom pishevoda // Parenteral'noe i enteral'noe pitanie. Sed'moy mezhdunarodnyi congress. Moskva. 2003. S. 73.
4. Rasmussen H.H., Holst M., Kondrup J. Measuring nutritional risk in hospitals. Clin. Epidemiol. 2010. № 2. P. 209-216.
5. Кошель А.П., Мосолков В.Ю. Арефлюксная еюностома в хирургии опухолевых стенозов пищевода. Сибирский онкологический журнал. 2009. № 3. С. 33.
Koshel' A.P., Mosolkov V.Yu. Areflyuksnaya eunostoma v khirurgii opukholevykh stenozov pishevoda . Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal. 2009. № 3. S. 33.
6. Луфт В.М., Костюченко А.Л. Клиническое питание в интенсивной медицине. СПб.: Специальная литература, 2002. 176 с.
Kolosov I.O. Rezul'taty kishechnymi kolostomami.
Luft V.M., Kostyuchenko A.L. Klinicheskoe pitanie v intensivnoy medicine. SPb.: Special'naya literatura, 2002. 176 с.
7. Бородин Н.А., Зайцев Е.Ю. Энтеральное зондовое питание в лечении больных с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки. Вопросы питания. 2008. № 5. С. 41-44.
Borodin N.A., Zaycev E.Yu. Enteralnoe zondovoe pitanie v lechenii bol'nykh s nesostoyatel'nost'yu kul'ti dvenadcatiperstnoy kishki. Voprosy pitaniya. 2008. № 5. S. 41-44.
8. Федоров В.Д. Экстирпация желудка без наложения эзофагоэнтероана-стомоза при повторных профузных желудочных кровотечениях. Хирургия. 2008. № 3. С. 4-9.
Fedorov V.D. Ekstirpaciya zheludka bez nalozheniya ezofagoenteroanastomoza pri povtornykh profuznykh zheludochnykh krovotecheniyakh. Khirurgiya. 2008. № 3. S. 4-9.
9. Погодина А.Н. Спонтанные и гидравлические разрывы пищевода. Научно-практический вестник Центрального Черноземья: ежекварт. науч.-практ. журн. Воронеж. 2007. № 29. С. 68-78.
Pogodina A.N. Spontannye igidravlicheskie razryvy pishevoda. Nauchno-prakticheskiy vestnik Central'nogo Chernozem'ya: ezhekvart. nauch.-prakt. zhurn. Voronezh. 2007. № 29. S. 68-78.
10. Воробей А.В., Гришин И.Н., Вижинис Е.И. и др. Хирургическая тактика при перфорациях грудного отдела пищевода // Первая Международ. конф. по торакоабдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского, 5-6 июня 2008 г., Москва: Сб. тез. М. 2008. С. 247.
Vorobey A.V., Grishin I.N., Vizhinis E.I. i dr. Khirurgicheskaya taktika pri perforaciyakh grudnogo otdela pishevoda //Pervaya mezhdunarod. konf. Po torako-abdominal'noy khirurgii k 100-letiyu so dnya rozhdeniya akademika B.V. Petrovskogo, 5-6iyunya 2008g, Moskva:sb. tez. M. 2008. S. 247.
11. Абакумов М.М. Гнойный медиастинит. Хирургия. 2004. № 5. С. 82-85.
Abakumov M.M. Gnoyniy mediastinit. Khirurgiya. 2004. № 5. S. 82-85.
12. Randell P.A., Somers L. Case of the month: «Bugs are eating my soul» -sternal аbscess, osteomyelitis, and mediastinitis complicating a closed sternal fracture. Emerg Med J. 2006. Т. 23. № 9. Р. 736-737.
13. Yasuda K., Adachi Y., Shirashi N. et al. Papillary adenocarcinoma of the stomach. Gastric Cancer. 2000. V. 3. P. 33-38.
14. Никода В.В., Куприянов К.Ю., Щербакова Г.Н. и др. Раннее энтеральное питание после панкреатодуоденальных резекций. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. Т. 17. № 4. С. 73-78.
Nikoda V.V., Kupriyanov K.Yu, Sherbakova G.N. i dr. Rannee enteral'noe pitanie posle pankreatoduodenal'nykh rezekciy. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2007. Т. 17. № 4. S. 73-78.
15. Юргелас И.В. Применение дифференцированной антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном лечении больных
острым перфорационным медиастенитом: автореф. дисс....канд. мед. наук.
Специальность: 14.00.27 - хирургия. Воронеж, 2009.
Yurgelas I.V. Primenenie differencirovannoy antimikrobnoy i nutritivno-metabolicheskoy terapii v kompleksnom lechenii bol'nykh ostrym perforacionnym mediastenitom: aftoref. diss.... kand. med. nauk. Special'nost,: 14.00.27- khirurgiya. Voronezh, 2009.
