CC BY
79
G
случаи из практики
УДК 617.7
задний увеит саркоидознои этиологии грНАИ 760157
© Ю. С. Астахов1, А. А. Шахназарова2, Н. В. Морозова2, В. О. Соколов1-2
1 Кафедра офтальмологии с клиникой СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург
2 Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения, Санкт-Петербург
О В статье описан клинический случай заднего увеита с периферическим хориоидитом саркои-дозной этиологии, в котором поражение органа зрения явилось первым проявлением саркоидоза. Задний увеит с его хориоидальными гранулемами является менее частым, в сравнении с передним увеитом, но более демонстративным для диагностики данного заболевания.
О Ключевые слова: саркоидоз; задний увеит; периферический хориодит.
Саркоидоз следует рассматривать как системное заболевание с развитием продуктивных изменений в виде эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза (или с фибриноидным некрозом) и исходом в рассасывание или фиброз. Преобладают внутри-грудные проявления этого заболевания, описано поражения всех органов и систем, кроме надпочечника [1, 2, 4].
Вновь выявленные случаи саркоидоза чаще регистрируются в возрасте 20 — 50 лет с пиком в 30— 39 лет, 2/3 пациентов — женщины. Заболеваемость саркоидозом в России составляет 3,0 на 100 000 населения. Распространённость саркоидоза в разных странах и разных этнических группах колеблется от 5 до 100 на 100 тыс. населения. Отмечены случаи семейного саркоидоза. Вероятность возникновения саркоидоза и тяжесть его течения связывают с генами гистосовместимо-сти ^А; генами АПФ, фактора некроза опухолей альфа, рецепторов к витамину D и др. [1]. Многочисленные эпидемиологические исследования подтверждают рост заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире. Приводятся данные о том, что число больных саркоидозом ежегодно увеличивается на 1,9 % [4]. Этиология саркоидоза неизвестна.
В классификации саркоидоза органов дыхания, предложенной А. Г. Хоменко и соавт. (1982), выделены 5 клинико-рентгенологических вариантов заболевания: саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ); саркоидоз ВГЛУ и легких; саркоидоз легких; саркоидоз органов дыхания, комбинированный с единичным внелегочным поражением; генерализованный саркоидоз (органов дыхания и множественным поражением других органов). Указаны также фазы развития заболевания (активная, регрессии, стабилизации) и характер течения (спонтанная регрессия, благоприятное, рецидивирующее, прогрессирующее).
При саркоидозе глаз в 80 % случаев имеются системные нарушения (околоушные и подчелюстные железы, лимфатические узлы корней легких, патология костной системы, печени, селезенки, кожи и слизистых). Увеит является составляющей синдрома Хеерфордта—Валденстрёма или «увеопаротид-ной лихорадки», когда у больного наряду с лихорадкой имеется увеличение околоушных лимфатических узлов, увеит и паралич лицевого нерва [4, 6].
Поражение глаз при саркоидозе, по данным разных исследований, отмечается в 15—36 % случаев. Наиболее часто это передний увеит — 75 % и значительно реже встречается задний увеит — 25—35 % [1, 6]. Встречаются также поражения конъюнктивы, склеры и радужной оболочки. Саркоидоз — это возможная причина длительно текущих в сосудистом тракте глаз воспалительных процессов — 1,3—7,6 % больных хроническими увеитами и увеоретинитами имеет саркоидозную этиологию. 13,8 % хронических гранулематозных увеитов — саркоидозные. Выявление увеита любой природы требует последующего длительного наблюдения, поскольку системный сар-коидоз у них может быть выявлен в течение последующих 11 лет [6].
В нашем сообщении представлен один из редких случаев диагностики саркоидозного увеита с периферическими хориоидитом, который явился первым проявлением системного саркоидоза. В дальнейшем диагноз был клинически подтвержден при выявлении характерных для саркоидоза изменений органов грудной клетки, высокого уровня АПФ, отрицательной пробы Манту и других результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Больная К., 55 лет, из Санкт-Петербурга в мае 2012 г. заметила покраснение и появление пелены перед правым глазом. С этими жалобами она обратилась к окулисту районной поликлиники в июле 2012 г. и была госпитализирована в городской про-
тивотуберкулезный диспансер (ПТД) с диагнозом: ОД — острый задний увеит экссудативного характера туберкулезной (?) этиологии. Периферический хориоидит.
При поступлении в стационар острота зрения: ОД 0,09 sph. — 3^ = 1,0, т OS 0,2 sph. — 2,75D = 1,0. Периферические границы поля зрения на правом глазу сужены в верхнем секторе до 30 град., на левом глазу не изменены.
ВГД Ои = 17 мм рт. ст. OD — спокойный, в нижней половине роговицы на эндотелии несвежие преципитаты, зрачок круглый, задних синехий нет, экссудация во всех слоях стекловидного тела, ДЗН удовлетворительного питания, ЭД = 0,5, на периферии сетчатки ретинальные очаги размером 1/4 PD от 3 до 9 час. OS — здоров.
Клинико-лабораторное обследование: клин. анализ крови: НВ — 155 г/л, СОЭ — 12 мм/ч, лейкоциты — 7,9 х 109, глюкоза — 4,0 ммоль/л, АСТ — 19,6 и/л, АЛТ — 15,9 и/л, RW — отр., ВИЧ — отр., австралийский антиген — отр., НСУ ag — отр., HBS ag — отр., Реакция Манту — ^М 2 ТЕ) размер — 7 мм, очаговая и общая реакция — отр., ИФА с туберкул. а/г — отр.
Рентгенограмма легких — просвет средних бронхов не изменен, корни легких с увеличенными лимфоузлами, в большей степени бронхопульмональной группы с обеих сторон.
Консультация лор — врача: хронический риноси-нусит.
В ПТД провели курс консервативной терапии: це-фанорм в/м 14 дней, дексаметазон в/в 2,0 № 3, аскорбиновая кислота 5 % р-р в/в, фуросемид, аспаркам, местно: макситрол — 4 р/д, офтаквикс — 4 р/д.
Острота зрения при выписке: ОД 0,09 sph. — 3^ = 1,0, OS 0,2 sph. — 2^ = 1,0. OD — спокойный, роговица, влага передней камеры и стекловидное тело прозрачны, зрачок круглый, на периферии сетчатки светлые очажки с четкими границами, размером 1/4 PD от 3 до 9 час.
При выписке из ПТД выставлен клинический диагноз: OD — острый задний увеит экссудативного характера нетуберкулезной этиологии. Периферический хориоидит. Сопутствующий диагноз: саркои-доз 1 — 11 стадии.
Больной рекомендовано наблюдение в саркоидоз-ном кабинете ГМПБ № 2 и окулиста поликлиники.
Через две недели после выписки из ПТД больная вновь отметила появление плавающей пелены в правом глазу и с этой жалобой обратилась СПб ДЦ № 7 (глазной). Офтальмологический статус: острота зрения ОД 0,07 sph. — 3,5 = 0,7, OS 0,2 sph. — 2,75D = 1,0. Границы периферического поля зрения на правом глазу сужены по верхним и височным ме-
ридианам, на левом глазу не изменены. ВГД (Ои) — 21 мм рт. ст. Осмотр переднего отрезка: ОД — спокоен, на роговице «запотелость» эндотелия, передняя камера средней глубины, влага п/к прозрачна, рисунок радужки не изменен, зрачок круглый, рекция на свет живая, хрусталик прозрачен, в стекловидном теле мелкоклеточная взвесь, пленчатые помутнения. Глазное дно: ДЗН бледный, слегка выстоит, контуры несколько стушеваны, ЭД — 5/10, преретинальное помутнение стекловидного тела, эпиретинальный фиброз в макулярной области, в нижних периферических отделах множественные густо расположенные по типу «сот» округлые светло — желтые очажки размером 1/4—1/3 РD, некоторые из них с отложением пигмента по краю. OS — здоров. Больная с диагнозом: ОД — задний увеит, периферический хориоидит саркоидозной этиологии, OD — миопия средней степени, OS — миопия слабой степени, была направлена в ГМПБ № 2, где находилась на стационарном лечении в офтальмологическом отделении с 05.09.12 по 14.09.12.
Офтальмологический статус при поступлении:
^ ОД 0,07 sph. — 3,5 = 0,7, OS 0,2 sph. — 3,0 D = 1,0.
ВГД ОД — 19 мм рт. ст., OS — 22 мм рт. ст.
В-сканирование: OD-стекловидное тело сократилось в объеме до 1/3, содержит «помутнения» в умеренном количестве, ЗГМ плотная, отслоена. OS — без УЗ-патологии.
МРТ головного мозга — без признаков специфического очагового поражения. УЗИ органов брюшной полости: ЖКБ. Камень желчного пузыря. Киста левой доли печени. Спирометрия: показатели бронхиальной проходимости не изменены.
СКТ грудной полости: в средостении скопление многочисленных лимфоузлов от мелких до увеличенных — паратрахеально до 25 х 20 мм, бифуркационные с формированием конгломератов до 47 х 25 мм, аортального окна до 32 х 15 мм, бронхопульмональ-ные справа до 23 х 21 мм, слева до 30 х 26 мм; очаговые изменения легких не определяются. Заключение: картина внутригрудной лимфоаденопатии (рис. 1).
Заключение пульмонолога: генерализованный саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и правого глаза. Рекомендовано: местно кортикосте-роиды; внутрь — вазонит, аевит, курс плазмофереза.
Клинико-лабораторное обследование: клинический анализ крови: СОЭ — 14 мм/ч, НВ — 134 г/л; биохимический анализ крови: АЛТ — 19 и/л, АСТ — 13 и/л, общий белок — 60,1 г/л, мочевина — 7,2 ммоль/л, креатинин — 68 мкмоль/л, холестерин — 4,13 мМоль/л, общий билирубин — 7,2 мкМоль/л, глюкоза — 4,27 мМоль/л. Ангиотензин превращающий фактор сыворотки
крови — 119,2 ед., HLA-B27 — отр. Общий анализ мочи — уд. вес — 1,025, прозрачная, реакция — кислая, белок — 0,122 г/л, лейкоциты — 4—7—10 в п/з, эпителий плоский — 2—4—6 в п/з, бактерии — в небольшом количестве.
В ГМПБ № 2 больная получила курс консервативной терапии: внутрь — аспаркам, диакарб, вазонит, аевит; в/в, струйно — дексазон, в/м — диклофенак, тавегил; под конъюнктиву — дексазон, мезатон, атропин; инстилляции в OD — дикло-ф, ирифрин 2,5 %; физиотерапевтическое лечение — электрофорез смеси: левомицетин, кальций, атропин 1 %; плазмаферез.
Офтальмологический статус при выписке: VIS ОД 0,07 sph. — 3,5 = 0,8, OS 0,2 sph. — 2,75D = 1,0; ОД — почти спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна, рисунок радужки сглажен, зрачок круглый, подвижный, начальные помутнения в коре хрусталика, умеренный выпот в стекловидном теле; глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контурирован, сосудистый пучок в центре, детали макулы визуализируются с трудом, эпиретинальный фиброз, на периферии преимущественно в нижних отделах разнокалиберные очажки желтого цвета.
При выписке из стационара больной рекомендовано продолжить лечение амбулаторно: внутрь — вазонит 600 мг по 1 тб. 1 раз в день, аевит по 1 капс. 1 раз в день; закапывать в правый глаз: дикло-ф 3 раза в день, офтан-дексаметазон 0,1 % — 3 раза в день — 1 месяц. Наблюдение в саркоидозном кабинете ГМПБ № 2 и окулиста в поликлинике по месту жительства.
В СПб ДЦ № 7 (глазной) больная обратилась повторно 12.10.12. с жалобой на усиление плавающих помутнений в правом глазу за последние две недели, на фоне продолжения лечения выше указанными препаратами. При осмотре острота зрения: VIS ОД 0,05 sph. — 3,5 = 0,9,
OS 0,2 sph. — 3,0D = 1,0; Осмотр переднего отрезка: ОД- спокоен, влага передней камеры прозрачна, размыта пигментная кайма зрачка, в хрусталике переливчатость задней капсулы, в стекловидной полости плавающие помутнения в умеренном количестве; глазное дно видно в «дымке»: ДЗН бледный, контуры нечеткие, в макуле патологические световые рефлексы, на периферии в нижних отделах множественные округлые светлые хориоидальные очаги, диаметром 1/4—1/3 PD (узелки Далена—Фукса), некоторые из них с легким отложением пигмента, вены неравномерно расширены, извиты, артерии не изменены (рис. 2—5).
Больная была представлена на консультации у проф. Ю. С. Астахова. Поставлен диагноз: ОД — вялотекущий увеит саркоидозной этиологии, периферический очаговый хориоидит в стадии рубцевания. Рекомендовано ретробульбарное введение декса-метазона (по 1,0 мл) в правый глаз — № 5 с интервалом в 4—5 суток. После проведенного лечения достигнута положительная динамика — значительно уменьшилась экссудация в стекловидном теле, глазное дно видно отчетливо: ДЗН бледно-розовый, с четкими границами, миопический конус с височной стороны, в макулярной области отчетливо просматривается эпиретинальный фиброз, без отека сет-
' А
Рис. 2. Задний увеит с периферическим хориоидитом саркоидоз-ной этиологии (глазное дно больной К. до лечения). Глазное дно в «тумане» из-за помутнений в стекловидном теле
Рис. 4. Глазное дно больной К. после лечения
чатки, периферические очаги стали более плоскими, многие очаги с пигментной каймой. Острота зрения правого глаза повысилась: VIS ОД 0,05 со sph. — 3,5 = 1,0.
При повторном осмотре через 6 дней острота зрения и объективный статус правого глаза не изменился. Больной рекомендовано продолжать инсталляции дексаметазона 0,1 % 3—4 раза в день, с последующим уменьшением кратности инсталляций до 2 р/д, 1 р/д и отменой препарата в течение месяца; наблюдение офтальмолога поликлиники по месту жительства и в саркоидозном кабинете ГМПБ № 2.
Рис. 3. Задний увеит с периферическим хориоидитом сар-коидозной этиологии (глазное дно больной К. до лечения)
Рис. 5. Глазное дно больной К. после лечения
список литературы
1. Баранова О. П., Визель А. А., Илькович М. М. Саркоидоз // Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. акад. А. Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2005. — С. 160-170.
2. Илькович М. М., Новикова Л. Н., Лучкевич В. С. Саркоидоз органов дыхания: Руководство для врачей. — СПб., 1996.
3. Офтальмология / Под ред. Д. П. Элерса, Ч. П. Шаха. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — С. 423-425.
4. Саркоидоз. Под ред. А. Г. Хоменко, 0. Швайгера. СССР-ВНР. М.: Медицина, 1982.
5. 7-й конгресс Всемирной ассоциации по саркоидозу и другим гранулематозам. Материалы. Стокгольм. 2002.
6. Саркоидоз: Учебно-методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования. / Под общей редакцией А. Г. Чучалина. — Казань, 2010.
a posterior uveitis of sarcoid etiology
Astakhov Yu. S, Shakhnazarova A. A., Morozova N. V., Sokolov V. O.
G Summary. In the article, a clinical case of posterior uveitis with peripheral choroiditis of sarcoid etiology is described, where the ophthalmic lesion turned up to be the first sarcoidosis manifestation. A posterior uveitis with its choroidal granulomas in comparison with an anterior uveitis is less frequent but more spectacular for the diagnosis of this disease.
G Key words: sarcoidosis; posterior uveitis; peripheral choroiditis
Сведения об авторах:_
Астахов Юрий Сергеевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6—8, корпус 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru.
Шахназарова Аида Абдулаевна— к. м. н., врач-офтальмолог. Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения.
191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38.
Морозова Наталья Владимировна — к. м. н., заместитель главного врача по медицинской части, Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. 191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38. E-mail: morozova_dc@mail.ru.
Соколов Виталий Олегович — к. м. н., главный врач. Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. 191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38. E-mail: tav vos50@rambler.ru.
Astakhov Yuriy Sergeyevich — MD, professor, head of the department. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197022, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy St., 6—8, building 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru.
Shakhnazarova Aida Abdulaevna — candidate of medical science, MD. Diagnostic center № 7 (ophthalmological) for adults and children,
191028, St.Petersburg, Mokhovaya str., 38.
Morozova Natalia Vladimirovna — candidate of medical science, deputy head of the center, Diagnostic center № 7 (ophthalmological) for adults and children, 191028, St.Petersburg, Mokhovaya str., 38. E-mail: morozova_dc@mail.ru.
Sokolov Vitaly Olegovich — candidate of medical science, ophthalmologist, head of the center. Diagnostic center № 7 (oph-thalmological) for adults and children, 191028, St. Petersburg, Mokhovaya str., 38. E-mail: tavvos50@rambler.ru.
