Задачи по теме "Пульмонология" Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Clinical cases

DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.113-114

Задачи по теме «Пульмонология»

Problems on "Pulmonology"

рубрику ведут доктор медицинских наук, профессор и.н.холодова, кандидат медицинских наук, доцент и.в.Бережная, кафедра педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. г.н.сперанского фгбоу дпо «российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава россии

задача 1

Мальчик, 2 года, за две недели до настоящего обращения перенес респираторную инфекцию с проявлениями в виде ринита и фарингита с субфебрильной лихорадкой. В связи с сохранением субфебрильной температуры, сухого кашля в терапию был добавлен оригинальный азитромицин на 3 дня. На 10-е сутки от начала заболевания и 3-и сутки приема антибиотика температура нормализовалась и уменьшилась выраженность ринофарингита. Однако на 12-е сутки от начала первого эпизода заболевания и через 2 дня после отмены азитромицина вновь отмечался подъем температуры до 39°С, наросла интоксикация, появилась боль в грудной клетке при кашле, кожная гиперестезия в области грудной клетки. Ребенок был госпитализирован.

С раннего возраста страдает атопическим дерматитом, аллергией к белку коровьего молока. Диету соблюдал строго до 2 лет, далее в рацион ребенка были введены молочные продукты.

При осмотре: ребенок вялый, капризный, стонущее дыхание, сухой непродуктивный кашель. Последние 2 дня отказывается от еды. Кожные покровы чистые, сухие, тургор тканей сохранен, в локтевых сгибах шелушение кожи. Выражен цианоз носогубного треугольника, который усиливается при нагрузке. Носовое ды-

задача 2

Мальчик К., 6 лет, поступил в больницу с жалобами на постоянный продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты. Из анамнеза известно, что ребенок от 2-й беременности, ранний анамнез без особенностей. Семейный анамнез: старший брат страдает хроническим синуситом, рецидивирующими гнойными отитами, дядя со стороны матери лечится от бесплодия, страдает кондуктивной тугоухостью.

В возрасте 1 года у ребенка впервые диагностирована пневмония. Повторные пневмонии наблюдались в возрасте 1,5 и 2 лет. На первом году жизни неоднократно перенес бронхит.

На момент поступления в стационар у ребенка отмечался плохой аппетит, низкое физическое развитие. При назначении амоксициллина на 2-4-й день развивается диарея, боли в животе и отказ от еды.

По данным объективного осмотра: масса тела 15 кг, рост 110 см. Кожные покровы бледные, отмечается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз.

задача 3

Мальчик, 16-е сутки жизни, поступил в неонаталь-ное отделение детской городской клинической больницы. Родился от 1-й беременности, протекавшей на фоне угрозы выкидыша в I триместре, обострение хронического пиелонефрита во II триместре, III триместр - без обострений. Роды срочные, самостоятельные, в головном предлежании. Первый период - 15 ч, 2-й период - 20 мин, безводный промежуток - 10 ч. Околоплодные воды мекониальные. Масса при рождении 2740 г, длина - 46 см. Оценка по шкале Апгар -6/7 баллов. Состояние при рождении тяжелое. Син-

хание затруднено умеренно, отделяемое скудное. Кашель приступообразный, частый, сухой и непродуктивный. Частота дыхания (ЧД) - 50 в мин. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 150 уд/мин. При пальпации в области грудной клетки отмечается парестезия, которая усиливается при дыхании, упорном кашле. В покое в положении сидя выражено тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры: справа экскурсия грудной клетки менее выражена. Боль нарастает при кашле и глубоком дыхании. Аускультативно справа в нижних отделах по задней и боковой поверхностям дыхание ослаблено, крепитирующие хрипы единичные справа в нижних отделах. Слева дыхание проводится во все отделы, жесткое с единичными влажными хрипами, которые мигрируют после кашля. Живот умеренно вздут, доступен пальпации во всех отделах, печень +3,5 см от края реберной дуги. Стула нет в течение последних 3 дней. Последние 6 ч ребенок не мочился.

задание:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Какой наиболее вероятный возбудитель данного заболевания?

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

4. Назначьте лечение.

Пальцы в форме «барабанных палочек», ногтевые пластины по типу «часовых стекол». Перкуторно: над легкими участки притупления преимущественно в нижних отделах; аускультативно: с двух сторон разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, выслушиваются справа, отмечается систолический шум, акцент II тона над легочной артерией.

По результатам Rg-грудной клетки: инфильтратив-ные тени в базально-медиальных отделах легочных полей на фоне выраженной эмфиземы легочной ткани. Легочной рисунок избыточно обогащен за счет периваскулярной, перибронхиальной реакции, корни недостаточно структурны. Сердце левосформирован-ное, праворасположенное, нормальных размеров.

задание:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Назовите тип наследования данного заболевания.

3. Какие специалисты должны наблюдать такого ребенка?

дром дыхательной недостаточности 3-й степени (ослабление дыхания, крепитирующие и проводные хрипы по всем легочным полям с обеих сторон), инфекционный токсикоз (сероватый оттенок кожных покровов, расширена венозная сеть), синдром угнетения центральной нервной системы (ЦНС). Первичная реанимация: с рождения на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В возрасте 2 сут жизни переведен из родильного дома в отделение реанимации и интенсивной терапии ДГКБ, где получал кислородную помощь - 1 сут на ИВЛ, затем кислородная маска, эн-теральное питание адаптированной молочной сме-

Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 2 113

Клинические задачи

сью, цефтазидин, ванкомицин, Нормофлорин Б и Л, флуконазол, симетикон.

Состояние при осмотре в отделении среднетяжелое за счет умеренных дыхательных расстройств, синдрома угнетения деятельности ЦНС. При нагрузке усиление мраморного рисунка, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника. ЧД 44-48 уд/мин, перку-торно - звук легочный с коробочным оттенком, аус-культативно - дыхание жесткое, хрипов нет, умеренное втяжение подреберий. ЧСС 136-138 уд/мин, тоны сердца приглушены, ритмичны, шум не выслушивается. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Пупочная ранка -сухая. Неврологический статус: большой родничок 1,5x1,5 см, не напряжен, двигательная активность снижена, мышечный тонус снижен, физиологические

рефлексы новорожденных вызываются, но быстро истощаются.

Общий клинический анализ крови на 15-е сутки жизни: гемоглобин (НЬ) - 150 г/л, эритроциты -4,1х1012/л, цветной показатель - 1,0, тромбоциты -288,0х109/л, лейкоциты - 18,0х109/л, палочкоядер-ные - 8%, сегментоядерные - 64%, эозинофилы - 5%, лимфоциты - 15%, моноциты - 8%, СОЭ - 4 мм/ч.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?

3. Какие пути распространения инфекции у этого ребенка?

4. Стартовая антибактериальная терапия в данном случае.

Задача 4

Девочка, 3 года 2 мес. Социально-биологический анамнез благополучный, физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту. В анамнезе редкие эпизоды неосложненной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), по поводу которых получала симптоматическую терапию амбулаторно. С 2 лет 10 мес посещает детский сад.

Заболела остро 4 дня назад с повышения температуры до фебрильных цифр, появления симптомов интоксикации (вялость, снижение аппетита). В 1-е сутки заболевания осмотрена участковым педиатром, который диагностировал у ребенка ОРВИ. Рекомендован контроль температуры тела, прием жаропонижающих препаратов, обильное питье.

В течение последующих 3 дней состояние ребенка без положительной динамики, девочка продолжает лихорадить, сохраняются симптомы интоксикации, присоединился частый малопродуктивный кашель. В лег-

ких с обеих сторон выслушиваются разнокалиберные хрипы, слева в нижних отделах дыхание ослаблено.

Участковым педиатром проведены дополнительные исследования.

Клинический анализ крови: НЬ - 124 г/л, эритроциты - 3,1х1012/л, лейкоциты - 12,8х109/л; палочкоя-дерные - 8%, сегментоядерные - 56%, эозинофилы -2%, лимфоциты - 29%, моноциты - 5%, СОЭ - 30 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - желтый, реакция - кислая, относительная плотность - 1,024, белок - 0,1 %о, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - нет.

Рентген грудной клетки: отмечается очаговое затемнение в нижних отделах левого легкого.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Нуждается ли ребенок в госпитализации?

3. Оцените изменения в анализе крови.

4. Каков препарат выбора в данном случае?

Уважаемые читатели!Правильные ответы на заданные вопросы будут опубликованы в журнале «Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum)» №3, 2018 г.

Ответы на задачи, опубликованные в №1, 2018

Задача 6

1. Синдром Альпорта.

2. Биопсия с последующим морфологическим исследованием, консультация генетика.

3. Симптоматическая терапия.

4. Неблагоприятный.

Задача 7

1. Рахитоподобное заболевание (фосфатдиабет).

2. Дифференциальный диагноз проводят с младенческой остеопенией (рахит), с другими тубулопатиями (Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз, почечный несахарный диабет и др.).

3. Высокие дозы витамина D (больше 20 тыс. МЕД в сутки), симптоматическая терапия.

4. Относительно благоприятный.

Задача 8

1. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, анемия 1-й степени.

2. Иммунологическое исследование крови, биопсия.

3. Постельный режим в остром периоде, диета №7, антикоагулянты, диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты, гипотензивные препа-

раты, по показаниям: иммунодепрессанты, цитоста-тики, гормональные препараты. При тяжелой форме - гемодиализ.

4. При своевременном лечении относительно благоприятный.

Задача 9

1. Хронический вторичный пиелонефрит, обострение, среднетяжелое течение.

2. Цистоуретрография, сцинтиграфия, консультация уролога, кардиолога.

3. Антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения), гипотензивные препараты. По показаниям хирургическое лечение.

Задача 10

1. Острый нефротический синдром.

2. С нефритическим синдромом.

3. Постельный режим в остром периоде, в последующем ЛФК, стол №6, диуретики, антиагреганты, антибиотики (синтетические пенициллины), гормонотерапия. По показаниям иммуносупрессивная терапия.

4. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный.

114 Педиатрия. Consilium Medicum 2018 | №2