CC BY
197
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
ЗАБРЮШИННЫЕ ДЕСМОИДЫ: АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
М.П. Никулин, А.П. Петросян, Н.Ц. Цымжитова, Г.И. Губина
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
В обзоре представлены литературные данные о лечении забрюшинных десмоидов. Внимание уделено хирургическим, а также генетическим аспектам проблемы. Подчеркивается сложность лечения и необходимость мультидисциплинарного подхода. Приведен случай успешного лечения больной с гигантским забрюшинным десмоидом. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 4. С. 103-112.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Никулин Максим Петрович -кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник хирургического отделения абдоминальной онкологии торакоабдоминального отдела НИИ КО ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва) E-mail: maximpetrovich@maiLru
Ключевые слова:
десмоид, забрюшиный десмоид
Retroperitoneal desmoids: analytical review and case report
M.P. NikuLin, A.P. Petrosyan, N.Ts. Tsymzhitova, G.I. Gubina N.N. BLokhin Russian Cancer Research Center, Moscow CORRESPONDENCE Nikulin Maxim P. - MD, Senior Research Worker, Abdomen Department, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow) E-mail: max*mpetrovich@mail.ru
Review of the retroperitoneal desmoids has been submitted in the article. Surgical and genetic aspects are discussed. MuLtidiscipLinary treatment and surgery difficulty is emphasized. The case of gigantic mesenteric desmoids successful treatment is presented. Keywords: desmoids, desmoid tumor, abdominal desmoid tumor
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2015. N 4. Р. 103-112.
Десмоидные опухоли представляют собой особо редкую патологию соединительной ткани. На их долю приходится 0,03-0,13% среди всех новообразований, а среди опухолей мягких тканей - не более 3,5%. Согласно современной гистологической классификации опухолей мягких тканей ВОЗ, десмоиды относят к группе фибро-матозов - опухолеподобных фибробластических поражений неясного генеза. Особенность десмоидов заключается в том, что, полностью лишенные микроскопических признаков злокачественности и никогда не дающие метастазов, они склонны к ре-цидивированию (нередко многократному) и агрессивному местнодеструирующему росту. Десмоидные опухоли представляют собой особый вариант
мезенхимальных опухолей мягких тканей, занимающий промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Десмоиды в основном поражают молодых работоспособных лиц: пик заболеваемости приходится на 20-40 лет. Заболеваемость десмоид-ными опухолями среди женщин в 4 раза выше, чем среди мужчин. Женщины в основном принадлежат к эстрогендоминирующему типу; описаны случаи самопроизвольной регрессии опухоли с наступлением климакса. У многих пациенток отмечено начало или ускорение роста десмоида в период полового созревания или на фоне беременности [1, 4, 16].
Лечение больных с интраабдоминальной формой десмоидов является сложной и актуальной
проблемой ввиду редкости заболевания, отсутствия опыта в лечении, малого количества публикаций. Большинство отечественных авторов представляет сведения о результатах лечения единичных, наиболее интересных случаев. В то же время в крупномасштабных исследованиях зарубежных коллег даются выводы о результатах лечения десмоидных опухолей в целом, без учета интраабдоминальной локализации, что также не позволяет судить об эффективности применения комбинированного лечения у пациентов с забрюшинными десмоидами. Мы приводим данные отечественной литературы, а также наиболее крупные клинические исследования иностранных коллег, опубликованные в интернет-ресурсах PubMed, ScienceDirect и электронной базе архива Центральной научной медицинской библиотеки с 1970 по 2014 г. Ключевыми словами для поиска служили: «десмоид», «забрюшинный дес-моид», «desmoids», «desmoid tumor», «abdominal desmoid tumor». Описания случаев и исследования с небольшим количеством наблюдений (менее 40) в обзор не включали.
Этиология и патогенез. Десмоиды могут локализоваться в различных местах и развиваться из мышечно-апоневротических структур практически любой анатомической области тела, включая брюшную и грудную стенки, конечности, шею, малый таз, в ряде случаев наблюдается мультифокальный рост [16].
Десмоидные опухоли условно можно разделить на 2 группы: абдоминальные десмоиды (АД) и экстраабдоминальные десмоиды (ЭД). Изучение морфологического строения позволило сделать вывод об их идентичности [16]. По частоте встречаемости ЭД составляют 65-80%, АД - 35-20%. Из ЭД более распространены десмоиды мягких тканей верхних конечностей, плечевого пояса, шеи, ягодиц. Несколько реже встречаются десмоиды нижних конечностей и грудной клетки, брюшной стенки, забрюшинные десмоиды, брыжейки и сальника. Десмоиды брыжейки встречаются там, где фасции и апоневроз отсутствуют, поэтому правильнее говорить, что десмоиды - это опухоли, которые построены по типу фасций и апоневрозов, но они не всегда развиваются из последних [20].
Применительно к десмоидам выявлены следующие закономерности: на сегодняшний день наиболее важными этиологическими факторами считают патологические изменения соединительной ткани в связи с нарушениями наследственных механизмов на фоне гиперэстрогенемии. К факторам риска относят мутации в генах APC и MUTYH, приводящие к развитию семейного аденоматозного полипоза (САП, FAP). Мутации гена АРС могут быть одной из причин формирования синдрома Гарднера (СГ), который проявляется семейным полипозом ободочной и прямой кишки в сочетании с опухолями кожи
и мягких тканей и остеомами черепа. При этом синдроме десмоиды возникают в 1000 раз чаще, чем в популяции. СГ - наследственная патология, которая передается по аутосомно-доминантному признаку единственным дефектным геном и чаще наблюдается у женщин в возрасте 25-35 лет. Таким образом, пациент наследует генные мутации от родителей, что приводит к формированию аденома-тозных полипов в тонкой и ободочной кишке [1, 4].
Значительное влияние на развитие десмоидных опухолей оказывает мутация в гене бета-катенина (CTNNB1), что приводит к его накоплению в ядре фибробластов, что, в свою очередь, нарушает путь дифференцировки клетки и межклеточные взаимосвязи [2].
Поскольку десмоиды не включены в разряд злокачественных опухолей, классификация, принятая для сарком мягких тканей, не должна использоваться при данной патологии [16].
Ведущий клинический симптом - наличие опухолевого инфильтрата, причем более чем у половины больных это может быть первым и единственным симптомом заболевания. Боль и нарушение чувствительности - довольно поздние симптомы, связанные с вовлечением в процесс нервных ветвей. Брыжеечные десмоиды могут распространяться на органы брюшной полости и сдавливать кишечник, вызывая кишечную непроходимость [1, 4, 5].
Микроскопическая картина
При микроскопическом исследовании опухоль состоит из большого числа коллагеновых волокон, образующих широкие пучки. Между волокнами располагаются клетки типа фиброцитов и фи-бробластов, вытянутых, с одинаковыми по форме и размерам небольшими ядрами, бледно окрашивающимися стандартными красителями. Количество клеток крайне мало. Соотношение волокнистой ткани и клеточных элементов не бывает постоянным даже в пределах одной опухоли. Следует отметить, что неправильных или гиперхромных ядер нет, митозы крайне редки, сама опухоль полностью лишена капсулы. Низкая митотическая активность, отсутствие или незначительное число патологических митозов, отсутствие клеточной атипии, зрелый клеточный состав позволяют относительно легко, на уровне световой микроскопии, дифференцировать десмоиды от фибросарком [2].
Обзор литературы. Сводные данные о подходе в лечении десмоидов представлены в таблице.
S.K. Clark и соавт. [1] представили результаты лечения 88 пациентов с семейным полипозом и десмоидами в одной из больниц Великобритании. Всего было выполнено 116 операций по поводу десмоидов: 83 опухоли локализовались интра-абдоминально и 80 - в брюшной стенке. Медиана
56
-о
>
я >
Хэ
Я >
571
СП
■о
о
CD
О
Я О
о
LT1
Авторы, год Общее количество случаев/ количество забрюшинных десмоидов Основные виды лечения Частота рецидивов Авторский вывод
Ковалев А.И., 2001 407/22 1. Хирургия 2. Хирургия + химиотерапия 3. Химиотерапия + гормонотерапия Нет данных Сочетание десмоида и синдрома Гарднера является неблагоприятным фактором, так как ассоциируется с развитием полипов и рака в ободочной и прямой кишке
Lev D., 2007 378/47 1. Хирургия 2. Хирургия + химиотерапия 3. Хирургия + лучевая терапия 4. Химиотерапия + гормонотерапия Через 5 лет - 20%, в историческом контроле (преимущественно хирургический метод) - 30% Применение комбинированного лечения позволяет снизить частоту рецидивов на 10%
HussS., 2013 88/56 Нет данных Нет данных В десмоидных фиброматозах мутация происходит именно в 3-м экзоне гена СГШЙЗ и в большинстве случаев (80,4%) ограничена подтипом р. Т41А
Peng P.D., 2012 211/48 1. Хирургия 2. Хирургия + химиотерапия 3. Хирургическое + лучевая терапия 4. Гормонотерапия 1-, 3- и 5-летние рецидивы возникали с частотой 81, 57 и 52% Радикальная операция нередко требует сложных реконструктивных вмешательств и не должна выполняться любой ценой. Хирургическое лечение с адъювантной терапией имеет преимущество над хирургическим методом
Clark S. К., 1999 88/36 1. Хирургия 2. Хирургия + лучевая терапия или химиотерапия 5-летняя выживаемость при интраабдоминальных десмоидах составила 85%, 12-летняя - 77% Лечение интраабдоминальных десмоидов ассоциируется с высокой смертностью и серьезными осложнениями, на первом этапе следует применять консервативные методы лечения
Colombo С., 2013 179/32 1. Хирургия 2. Лучевая терапия 3. Терапия нестероидными противовоспалительными препаратами 4. Гормонотерапия Безрецидивная выживаемость составила 86% при медиане наблюдения 50 мес Безрецидивная 3- и 5-летняя выживаемость с мутацией 45Г хуже, чем при других типах мутациях и при «диком» типе
Mullen J.Т., 2012 177/22 1. Хирургия 2. Хирургия + лучевая терапия 3. Химиотерапия + гормонотерапия Частота местного рецидивирования составила 29%. 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 60% Радикальность операции (Р0-резекция)является единственным показателем, влияющим на развитие локального рецидива. Основной целью операции должно быть отсутствие опухоли в краях резекции
Bertagnolli M.M., 2008 52/52 1. Хирургия 2. Хирургия + химиотерапия 3. Химиотерапия + гормонотерапия При медиане наблюдения 50 мес безрецидивный период отмечен у 96% пациентов Хирургия в комбинации с химиотерапией является эффективной и основной стратегией в лечении десмоидов
Хомяков B.M., 2014 47/28 1. Хирургия 2. Хирургия + лучевая терапия 3. Химиотерапия + гормонотерапия Из 10 радикально оперированных больных с интраабдоминальным десмоидом, рецидив развился у 4 больных в сроки 6, 8, 9 и 11 мес Операция является методом выбора в лечении десмоидов. Р0-резекция позволяет минимизировать частоту местных рецидивов. Допускается циторедуктивная операция с последующей комбинацией химио-, гормоно- или лучевой терапией
О S 3=1
< 5
> ^ Ч о
возраста составила 32 года. У 51 (58%) пациента опухоли были солитарные. Количество опухолей у одного пациента варьировало от 1 до 10. У 36 пациентов десмодиды были расположены исключительно в брюшной полости. Локализация и количество десмоидов в брюшной полости была следующей: брыжейка тонкой кишки - 73 (88%), забрюшинно в тазу - 6 (7%), брыжейка ободочной кишки - 2 (2%), забрюшинно - 1 (1), мезо-ректум - 1 (1).
У пациентов с интраабдоминальной формой десмоида осложнения течения болезни носили следующей характер: непроходимость на уровне тонкой кишки - 18 (27%), обструкция мочеточников - 16 (24%), перфорация ободочной кишки -6 (9%), наружный кишечный свищ - 3 (4%), кишечное кровотечение - 3 (4%). Из 22 пациентов, оперированных по поводу интраабдоминальных десмоидов, 8 умерли во время или сразу после операции - все из-за геморрагических осложнений. У 14, перенесших операцию, в 6 случаях выполнена обширная резекция тонкой кишки, потребовавшая длительного парентерального питания и переливания более чем 10 доз крови. Рецидив опухоли развился у 10 пациентов. При обструкции мочеточников выполнялось стентирование (3) с последующим уретеролизисом, у 2 больных - нефрэкто-мия и у 1 пациента реимплантация мочеточника. Медиана наблюдения составила 6 лет (2,8-10,3). В общей группе умерли 11 (13%) пациентов, у 10 из них были интраабдоминальные десмоиды: 8 в периоперационном периоде, 1 от двустороннего гидронефроза и наружного свища, 1 от осложнений химиотерапии и 1 больной с интраторакальным десмоидом (причина не указана). Общая выживаемость пациентов с интраабдоминальными десмои-дами была значительно хуже, чем в другой группе. Авторы указывают, что лечение интраабдоминальной формы десмоида ассоциируется с высокой летальностью и серьезными осложнениями и что на первом этапе следует применять консервативные методы лечения.
S. Huss и соавт. [2] провели анализ 56 случаев брыжеечной формы десмоидных опухолей, сравнивая их со случаями небрыжеечной локализации. Стоит отметить, что первоначальный диагноз брыжеечной формы десмоидних опухолей был верен в 42% случаев, чаще всего неправильным диагнозом был «гастроинтестинальная стромальная опухоль» (ГИСО). Ядерная экспрессия бета-катенина была обнаружена в 91,6% всех опухолей. Мутационный анализ экзон-3 гена бета-катенина (CTNNB1) выявил, что брыжеечные опухоли несли мутации в значительной степени чаще (51/56, 91,1%), чем абдоминальная и экстраабдоминальная формы десмоидных опухолей (20/28, 71,1%). В этом исследовании авторами показано, что некоторые кли-
нические и генетические характеристики мезенте-риальных десмоидов отличаются от фиброматозов небрыжеечной локализации. Мутация гена CTNNB1 чаще происходила в мезентериальных опухолях в сочетании с мутацией субтипа pT41A. Следует обратить внимание, что при СГ, обусловленным мутацией стволовых клеток APC в опухоли, не обнаруживаются CTNNB1 мутации. При гистологическом исследовании клетки опухоли характеризовались как пролиферирующие, вытянутые, веретенообразной формы, находящиеся в коллагеновой строме, содержащие келоидный тип волокон. Кроме того, очаг поражения часто инфильтрировал окружающие ткани и прилежащие к ним кровеносные сосуды. Эталоном диагностики являлось иммуногисто-химическое исследование. В этом исследовании веретенообразные клетки часто положительно реагировали на виментин и частично на гладкомышеч-ный актин. Очень редко экспресировались десмин и белок S100. Индекс пролиферативности Ki-67 не превышал 1%.
Авторы отмечали, что при исследовании возможны возникновения определенных трудностей из-за элементов воспаления в опухолевых образцах, малого количества коллагеновой стромы, недостатка материала. В этой ситуации мутационный анализ экзон-3 гена CTNNB1 может помочь в постановке диагноза. Генетическое обследование пациентов с иммуногистохимически негативными опухолями показало, что в 5 из 7 случаев выявлялась мутация CTNNB1. В оставшихся 2 случаях диагностирован СГ. В нескольких морфологических и иммуногистиохимических исследованиях были определены отличительные особенности ГИСО от мезентериальных фиброматозов. В ГИСО были обнаружены мутации генов KIT, CD34 и DOG-1. При этом десмоидные опухоли были часто инфильтрированы базофильными клетками, которые экспрес-сировали KIT. Этот феномен, по мнению авторов, и вызывал диагностические ошибки [2].
Дифференциальный диагноз также включал доброкачественные фибробластические процессы, такие как ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда), липосаркомы или другие саркомы, содержащие веретенообразные клетки. Ретропери-тонеальный фиброз состоял из гиалинизированных коллагенов и был инфильтрирован лимфоплазма-тическими клетками. Этот процесс мог наблюдаться и при десмоидных опухолях. Для дифференциальной диагностики липосарком авторы пользовались определением MDM 2, CDK 4, иммуногистохимиче-ским или FISH-методом. Авторы подчеркивают что, в десмоидных фиброматозах мутация происходит именно в 3-м экзоне гена CTNNB1 и в большинстве случаев (80,4%) ограничена подтипом р. Т41А.
C. Colombo [3] в 2013 г. представила результаты многоцентрового исследования, включавшего
пациентов из ведущих онкологических клиник Милана (Италия), Хьюстона (США), Парижа (Франция) и Лейдена (Голландия). Основной целью исследования было изучение влияния мутации гена СТММВ1 на развитие местного рецидива. В исследование включены пациенты только со спорадическими первичными формами десмоида, которым выполняли макроскопически радикальную операцию ^0, R1). Из 179 больных у 32 (18%) опухоль локализовалась интраабдоминально. Средний размер опухоли составил 7 см. Мутация Т41А выявлялась наиболее часто - в 45% случаев, мутация S45F чаще диагностирована при экстраабдоминальной форме опухоли. У пациентов с рецидивами (48 больных) в 46% случаев выполнялись повторные операции. При медиане наблюдения 50 мес 86% пациентов были живы без признаков прогрессирования, только 2 умерли от причин, не связанных с десмоидом, и у более чем половины (52%) из тех, у которых развился рецидив, в последующем рецидива не было. При анализе выживаемости оказалось, что безрецидивная 3- и 5-летняя выживаемость с мутацией 45F была хуже, чем при других типах мутациях или при «диком» типе как в общей группе, так и в группе пациентов, которым выполнялась только хирургическое лечение и у которых различия были достоверными. Сохранялись различия (р=0,0564) и при анализе групп с комбинированным лечением. В многофакторном анализе (тип мутации, пол, края резекции, размер опухоли - 10/4 см, локализация опухоли) только тип мутации оставался достоверным фактором, влияющим на рецидив опухоли. Авторы полагают, что установленная закономерность должна учитываться при набирающей тенденции динамического наблюдения за десмоидами [3].
По данным А.И. Ковалева [4], за 40 лет под наблюдением в НИИ им. Н.Н. Александрова находилось 407 больных с десмоидами, в том числе 165 (40,6%) с абдоминальными десмоидами, 22 (5,4%) пациента с интраабдоминальной локализацией. Интраабдоминальную форму десмоида авторы подразделяли на мезентериальный фибро-матоз (12 (2,9%) пациентов) и фиброматоз малого таза (10 (2,5%)). СГ обнаружен у 19 (10,2%) человек. Из 12 человек с мезентериальным фиброма-тозом было 10 женщин и 2 мужчин в возрасте от 21 года до 55 лет (средний возраст - 35,5 года). Брыжейка тонкой и толстой кишки была поражена у 7 человек (тонкой - у 4), большой сальник -у 1 больной. Размер самой большой опухоли составил 35x31 см, масса - 5,8 кг. Лечение мезен-териального фиброматоза представляло большие трудности, так как многие опухоли имели большие размеры, сдавливали брыжеечные сосуды, стенки тонкой и толстой кишки или прорастали в них, и удаление было связано с резекцией значительных участков кишечника. Так, у 12 больных было
выполнено 16 операций: резекция тонкой кишки -у 3 больных, гемиколэктомия - у 2, субтотальная резекция толстой кишки - у 3, в том числе у 2 - с резекцией стенки двенадцатиперстной кишки, удаление десмоида брыжейки тонкой кишки -у 1, брюшной стенки - у 3. В случае нерезекта-бельных опухолей операции были направлены на ликвидацию непроходимости. В отдельных случаях проводилась полихимиотерапия (винбластин, метотрексат) в комбинации с антиэстрогенами (та-моксифен и др.). Результаты лечения прослежены у всех больных: 1 пациент жил 1,5 года, 2 пациента -3 года и 5 лет соответственно, 2 - 11 и 13 лет, 1 -17 лет и 2 - больше 20 лет. У всех перечисленных больных рецидивов не наблюдалось. Умерли 4 неоперабельных больных. Причиной смерти у одной больной стало афибриногемическое кровотечение на 2-е сутки после операции, у другой больной - тромбоэмболия легочной артерии (на 17-е сутки), 2 больных умерли после лапаротомии от непроходимости и развившегося перитонита (на 12-е сутки) и через 2 года. Из 19 наблюдавшихся больных с СГ было 17 женщин и 2 мужчин в возрасте от 22 до 61 года. У 14 выявлен семейный аденоматозный полипоз, у 7 из них рак толстой (у 4 человек) и прямой (3) кишки, у 3 - рак молочной железы, у 2 - рак матки, у 1 - меланома кожи, у 1 - аденома щитовидной железы. Лечение больных с СГ было сопряжено со значительными трудностями. Наряду с удалением десмоида передней брюшной стенки у них пришлось выполнять различные операции на кишечнике (4 больных), молочной железе (3 больных), матке (2 больных), щитовидной железе (2 больных). Выявление СГ, по мнению авторов, является показанием для исследования толстой и прямой кишки с целью исключения полипов и рака. Также это касается родственников молодого возраста больных с СГ.
В.М.Хомяков [5] и соавт. из МНИОИ им П.А. Герцена привели данные за 5-летний период о 47 пациентах (39 женщин, 8 мужчин) с абдоминальными и интраабдоминальными десмоида-ми. Возраст пациентов варьировал от 15 до 69 лет (средний возраст - 36 лет). Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу включены 19 больных с абдоминальной локализацией опухоли (мягкие ткани передней брюшной стенки), во 2-ю группу - 28 больных с интраабдоминальной локализацией.
В этой группе оперировано 11 (35,2%) больных, 3 оперировано повторно по поводу рецидивов (всего 14 операций у больных с интраабдоминальной локализацией). В радикальном объеме оперированы 11 больных, 1 выполнена циторедук-тивная ^2) операция. 3 (21,4%) больных признаны нерезектабельными из-за вовлечения брыжеечных сосудов, им выполнялась эскплоративная лапаро-
томия. Послеоперационная химиогормонотерапия проводилась 3 больным, одному наряду с операцией назначалась лучевая терапия. 14 (50%) получали различные виды консервативного лечения или их сочетание в связи с нерезктабельностью процесса (химио-, гормоно-, лучевая терапия). Все 11 операций сопровождались резекцией смежных органов: тонкой и толстой кишки, нефрэктомией, резекцией мочеточников. В 10 из 11 наблюдений выявлено истинное врастание в орган. Из 10 пациентов, оперированных в объеме R0, рецидив развился у 4 (40%) больных в сроки 6, 8, 9 и 11 мес. У 2 больных по поводу рецидива выполнена повторная операция в условно-радикальном объеме. У больной 20 лет после циторедуктивной операции зафиксирован продолженный рост, однако на фоне лучевой и гормонотерапии достигнута стабилизация при хорошем качестве жизни. Авторы признают, что высокая частота рецидивов при интраабдоминальных десмоидах обусловлена значительной распространенностью процесса, инфильтративным характером роста, отсутствием псевдокапсулы и склонностью к инвазии прилежащих органов.
D. Lev [6] из M.D. Anderson Cancer Center (США) изучали 2 группы пациентов с десмоидными опухолями с 1965 по 2005 г. Цель исследования - определение изменений в методах лечения и полученных клинических результатах за два периода в одном институте: с 1965 по 1994 г. (189 больных) и с 1995 по 2005 г. (189 больных).
В более позднем периоде исследования (19952005 гг.) возраст пациентов варьировал от 4 до 88 лет. Из 189 больных 57 пациентов были младше 30 лет, в то время как 132 пациента - старше 30 лет. У 142 пациентов опухоль имела экстраабдоминальную локализацию, у 47 пациентов наблюдалось интраабдоминальное расположение опухоли. У 17 больных обнаружили СГ. Размер опухоли варьировал от 1 до 35 см (<5 см у 56 пациентов, <10 см у 74, <15 см у 43 и >15 см у 45 больных). Средний размер первичных опухолей был 8 см, в то время как средний размер рецидивных опухолей - 5 см. Лечение пациентов включало хирургическое удаление опухоли, лучевую терапию (суммарная доза 50-56 Гр), химиотерапию (доксорубицин в комбинации с тамоксифеном), а также в различных комбинированных подходах. Хирургическое лечение проводилось всем резектабельным больным, и 146 пациентов перенесли операцию в качестве одного из компонентов лечения. Операции включали нерадикальную резекцию (макроскопические признаки остаточной опухоли), широкие местные иссечения, радикальную резекцию с одномоментной реконструкцией послеоперационного дефекта. Из 146 пациентов, перенесших оперативное лечение, 16 (20%) из 78 с негативными краями резекции и 36 (53%) из 68 с положительными
краями резекции получали адъювантную терапию. Группа больных, получавших комбинированную терапию, состояла из 53 пациентов которым выполнено оперативное лечение, в сочетании с другими методами лечения, и 5 пациентов, которые получали системную терапию и лучевую терапию без хирургического вмешательства. 32 пациента получали послеоперационную лучевую терапию, 3 пациента - предоперационную лучевую терапию, 9 пациентов - системную терапию в дополнение к оперативному лечению (6 курсов неоадъювант-ной и 3 курса адъювантной химиотерапии), 9 пациентов - системную терапию (лучевую терапию и хирургическое лечение в различных последовательностях).
Анализируя два временных периода в лечении десмоидных опухолей в одном центре, авторы указывают, что в более поздний период (19952005 гг.) чаще стало использоваться комбинированное лечение, а не только хирургическое. Частота рецидивов через 5 лет уменьшилась до 20%, в то время как в более ранний период она составляла 30%. К сожалению, в своем исследовании авторы проанализировали результаты лечения десмоид-ных опухолей в общей группе, не рассматривая отдельно интраабдоминальную форму, в связи с чем судить об эффективности комбинированного подхода в лечении забрюшинной формы десмоида затруднительно [6].
J.T. Mullen и соавт. [7] из Бостона (США) продемонстрировали ретроспективный анализ историй болезни 177 пациентов, которым проводилось оперативное лечение с дополнительной лучевой терапией (или без нее) или системной терапией с 1970 по 2009 г. У 22 (12%) пациентов наблюдались интраабдоминальные десмоидные опухоли, у остальных 155 пациентов - экстраабдоминальная локализация. Средний возраст пациентов составлял 36 лет; 122 женщины, 55 мужчин. Средний размер опухоли составил 6,5 см (диапазон от 1-29 см). У 9 пациентов диагностирован СГ, у 7 из них диагностированы интраабдоминальная локализация десмоида. Группы больных включали первичных больных (75%) и пациентов с местным рецидивом. Из 177 пациентов 172 оперированы. 5 больных перенесли ампутацию конечностей. У 125 (71%) пациентов имело место только оперативное лечение. Радикальная операция (R0 резекция) выполнена 73 больным, в том числе 53 пациентам с первичным заболеванием и 20 пациентам с рецидивом опухоли. R1 резекция имела место в 104 случаях, в том числе у 80 пациентов с первичной опухолью и у 24 пациентов с рецидивом опухоли. 20 (11%) больных получали медикаментозную терапию в дополнение к хирургическому вмешательству, 6 пациентов - химиотерапию в комбинации с тамокси-феном. Адъювантная лучевая терапия проводилась
36 пациентам. Пациентам с рецидивом опухоли, а также с положительными краями резекции проводилась лучевая терапия.
22 пациента с интраабдоминальной формой десмоида оперированы. Радикальная операция (R0 резекция) имела место в 8 случаях. Ни один из этих пациентов не получал адъювантную лучевую терапию. У 7 больных отсутствовали данные о рецидиве заболевания, у 1 пациента выявлен рецидив. Оставшиеся 14 пациентов имели макроскопические признаки остаточной опухоли (R1), 3 из них назначена адъювантная лучевая терапия. У 10 пациентов рецидивов не наблюдалось, у 3 развился рецидив, но они были живы, 1 пациент выбыл из наблюдения.
Медиана наблюдения во всей группе составила 40 мес. Частота местного рецидива составила 29%, 10-летняя выживаемость (без рецидивов) - 60%. Медиана до прогрессирования - 14 мес. По мнению авторов, R0-резекция является единственным показателем, определяющим отсутствие локального рецидива. При наличии положительных краев резекции опухоли методом выбора в качестве адъю-вантной терапии является лучевая терапия. Основной целью оперативного вмешательства являлось отсутствие опухоли в краях резекции.
P.D. Peng и соавт. [8] провели анализ историй болезни 211 пациентов с демоидами из 3 американских клиник с января 1983 г. по декабрь 2011 г. Средний возраст пациентов составлял 36 лет (1-82 года). Женщины составили большинство -143 (68%). Треть пациентов были ранее оперированы. У 46 женщин десмоид диагностирован в сроки 6 мес от беременности. Семейный аденоматозный полипоз обнаружен у 17 пациентов. Наиболее часто встречающаяся локализация - нижние конечности (32%), брюшная полость (23%), брюшная стенка (21%), грудная клетка (15%). Средний размер опухолей составил 7,5 см (диапазон -2-34 см). Операция выполнена 179 пациентам, включая 32 пациентов с интраабдоминальной локализацией. Из 179 оперированных больных исследование краев резекции прослежено в 167 случаях: полное удаление опухоли ^0-резекция) выполнено 100 больным, микроскопически резидуальная опухоль обнаружена у 40 пациентов ^1-резекция), макроскопически опухолевая ткань оставлена у 26 больных ^2-резекция).
Частота R0-резекции была практически одинаковой при операциях на конечностях (16,2%), брюшной стенке (15,6%), интраабдоминальной локализации (12,6%). Послеоперационные осложнения наблюдались у 34 больных. Наибольшее количество осложнений наблюдалось у больных, перенесших удаление интраабдоминальной формы десмоида (5,8%), далее следуют больные с абдоминальной локализацией (4,8%), и пациенты, кото-
рые перенесли операцию на конечностях (2,7%). 29 пациентам назначалась периоперационная химиотерапия: 13 - предоперационная, 16 - адъ-ювантная химиотерапия. Всего 22 пациента получили лучевую терапию, из них большинство (13) -после операции.
Среди пациентов с радикальным хирургическим удалением десмоидов, 1-, 3- и 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 81, 57 и 52% соответственно.
В многофакторном анализе молодой возраст больных и экстраабдоминальная форма десмоида ассоциировались с худшим прогнозом. По мнению авторов, несмотря на то что у десмоидных опухолей достаточно низкий метастатический потенциал, вести себя они могут достаточно агрессивно, прорастая в близко расположенные органы и ткани. В этом исследовании хирургическое лечение рассматривается как самый эффективный и оптимальный метод лечения десмоидных опухолей. Авторы отмечают, что оптимальным объемом лечения для десмоидных опухолей является ее радикальное удаление ^0-резекция). Положительные микроскопические края резекции ^1-резекция) связаны с более коротким безрецидивным периодом. По мнению авторов, решение о радикальной операции должно быть индивидуальным для каждого пациента с учетом расположения опухоли и потенциалом осложнений, связанных с операцией. Радикальная операция нередко требует тяжелых реконструктивных вмешательств и не должна достигаться любой ценой.
M.M. BertagnoLi [9] и соавт. представили ретроспективный анализ 52 пациентов, оперированных с интраабдоминальной формой десмоида с 2001 по 2006 г. У 21 пациента выявлен семейный аде-номатозный полипоз (средний возраст - 31 год), у 31 пациента диагностирована спорадическая форма (средний возраст - 41 год). Исходя из данных компьютерной томографии с контрастным усилением мезентериальные десмоиды были разделены на локализованную и инфильтративную форму. Локализованная форма была представлена одиночными опухолевыми узлами с хорошо выраженными границами без инвазии в окружающие структуры. Инфильтративная форма состояла из нескольких узлов, не имела четких границ. Используя эти критерии, у 16 (31%) пациентов определялась локальная форма опухоли, у 36 (69%) - инфильтративная. У 22 пациентов из 23 с семейным полипозом опухоль имела инфиль-тративный характер. Пациентам с резектабельной формой опухоли проводилось хирургическое лечение, а неоперабельные пациенты с прогрессирующей формой болезни получали химиотерапию, чаще всего липосомальным доксорубицином с последующей операцией при получении эффекта от
Рис. 1. Результаты магнитно-резонансной (А) и компьютерной томографии (Б) брюшной полости до операции
проведенной терапии. Хирургический метод, как первый этап лечения, проводился 36 пациентам, 5 из них получали химиотерапию в послеоперационном периоде. 12 пациентам с неоперабельной формой опухоли проводилась химиотерапия. 1 пациент с неоперабельной, прогрессирующей формой болезни умер до начала исследования, 2 пациента не перенесли химиотерапию из-за инфекционных осложнений. Авторы особо отмечают случай с больной, имеющей гигантскую опухоль, которая после проведения 9 курсов химиотерапии уменьшилась в размерах на 35% и впоследствии была оперирована. Хирургический метод лечения являлся основным в 94% случаев с локализованной формой опухоли и в 45% случаев с инфильтративной. R0-резекция выполнена 7 пациентам из 34, которым операция проводилась в начале лечения. Остальным 27 пациентам, имеющих инфильтративную опухоль больших размеров, выполнена R1-резекция. Авторы указывают, что они старались сохранить как можно больше кишечника и при необходимости формировали
Б
много анастомозов. Из хирургических осложнений можно отметить достаточно высокий процент несостоятельности анастомоза - 4 (10%) случая.
Результаты исследования при медиане наблюдения 50,0 мес показали, что у 50 (96%) пациентов не было рецидива, а у неоперабельных больных (4 пациента) отмечалась рентгенологическая картина стабилизации процесса.
По мнению авторов, мультидисциплинарный подход в хирургии в комбинации с химиотерапией является эффективной и основной стратегией в лечении данного заболевания. Надо отметить, что в этом сообщении представлено наибольшее количество пациентов с абдоминальным десмоидом.
Клинический случай
Мы приводим клинический случай пациентки М., 24 лет, находившейся на лечении в РОНЦ им Н.Н. Блохина. Пациентка считала себя больной с ноября 2012 г., когда обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на опоясывающие боли в верхних отделах живота. При выполнении гастроскопии выявлена язва желудка. В марте 2013 г. пациентка была госпитализирована в городскую больницу по месту жительства с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения. При гастроскопии установлено, что источником кровотечения являлась язва желудка. Кровотечение было остановлено эндоскопически. Однако при гастроскопии обращало на себя внимание сдав-ление желудка извне, в связи с чем больная была дообследована. При компьютерной томографии органов брюшной полости выявлено образование в сальниковой сумке размерами 8x9 см, вероятнее всего, исходящее из поджелудочной железы. Пациентке было предложено оперативное вмешательство, однако при госпитализации на плановую операцию отмечено резкое увеличение образования в объеме. Больная была направлена в РОНЦ им. Н.Н. Блохина.
28 июля 2013 г. состояние пациентки ухудшилось, появился и стал нарастать выраженный болевой синдром, живот при этом был резко вздут, напряжен, болезнен во всех отделах. По результатам комплексной диагностики нельзя было исключить разрыв опухолевого образования или нарастающей гематомы (рис. 1). Было принято решение о выполнении экстренного оперативного вмешательства. При интраоперацонной ревизии визуализировано плотное малоподвижное опухолевое образование с гладкой поверхностью и размерами 20x20 см. Верхний полюс новообразования рыхлыми спайками был связан с висцеральной поверхностью левой доли печени. Нижний полюс находился на уровне IV поясничного позвонка. Опухоль смещала поперечно-ободочную кишку и петли тонкой кишки
в малый таз. По левому и нижнему контурам опухоли был распластан желудок, антральный отдел которого интимно связан с капсулой опухоли. Двенадцатиперстная кишка проходила по правому латеральному контуру новообразования. Также установлено, что имелась истинная опухолевая инфильтрация тела поджелудочной железы вплоть до ее перешейка. Выполнено удаление опухоли, дистальная субтотальная резекция желудка, дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, резекция брыжейки поперечно-ободочной кишки. На рис. 2 представлено фото макропрепарата. В послеоперационном периоде развился наружный панкреатический свищ, который под влиянием консервативного лечения закрылся в течение месяца после операции. На 17-е сутки послеоперационного периода при компьютерной томографии (КТ) выявлено жидкостное образование в области ворот печени, которое было пунктировано под контролем ультразвукового наведения, жидкость эвакуирована. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Морфологическая верификация операционного материала: интрааб-доминальная форма десмоида. При контрольном обследовании в июне 2015 г. по месту жительства (включая КТ органов брюшной полости) данных за рецидив не выявлено.
Заключение
Лечение интраабдоминальных десмоидов представляет сложную проблему. Анализ данных литературы говорит о том, что даже в сводных статистиках количество интраабдоминальных десмоидов ограничено. У значительной части пациентов развитие десмоидов связано с семейным полипозом. Ряд авторов представляет результаты лечения больных
Рис. 2. Удаленный макропрепарат
исключительно с семейным полипозом, другие -только со спорадическими формами десмоидов. Оперативное лечение интраабдоминальных дес-моидных опухолей требует преимущественно технически сложных операций, связанных с высоким риском послеоперационных осложнений. Отдаленные результаты лечения больных с забрюшин-ными десмоидами зачастую представлены в общей группе, что затрудняет интерпретацию результатов хирургического лечения. Несомненно, важна информация о биологических свойствах десмоидов, в частности о неблагоприятном влиянии на развитие рецидива мутации 45F в гене CTNNB1. Накопленный мировой опыт в некоторых случаях позволяет применять выжидательную тактику («wait and see»), особенно когда операция может представлять значительный риск и сопряжена с мультивисцеральны-ми резекциями, либо применять циторедуктивные операции. Представленный нами случай демонстрирует успешное излечение молодой пациентки с гигантским интраабдоминальным десмоидом, операция у которой выполнялась по экстренным показаниям. Лечение больных с забрюшинными десмоидами должно проводиться в специализированных онкологических учреждениях.
Литература
1. Clark S.K., Neale K.F., Landrebe J.C. and R.K.S. Phillips. Desmoid tumours complicating familial adenomatous polyposis // Br. J. Surg. 1999. Vol. 86. P. 1185-1189.
2. Huss S., Nehles J., Binot E., Wardelmann E. et al. p-catenin (CTNNB1) mutations and clinicopathological features of mesenteric desmoid-type fibromatosis // Histopathology. 2013. Vol. 62, N 2. P. 294-304.
3. Colombo Ch., Miceli R., Lazar J.A. et al. CTNNB1 45F mutation is a molecular prognosticator of increased postoperative primary desmoid tumor recurrence // Cancer. 2013. Vol. 119. P. 36963702.
4. Ковалев А.И., Залуцкий И.В.., Фрадкин С.З.,. Будник А.А., Диагностика и лечение интраабдоминальных десмоидов // Здравоохранение. 2001. № 7. С. 54-57.
5. Хомяков В.М., Черемисов В.В., Чайка А.В., Вашакмадзе Л.А. и др. Опыт хирургического лечения десмоидных фибром аб-
доминальной и интраабдоминальной локализации // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2014. № 11. С. 17-25.
6. Lev D., Kotilingam D., Wei C., Ballo M.T., Zagars G.K. et al. Optimizing treatment of desmoid tumors // J. Clin. Oncol. 2007. Vol. 25. P. 1785-1791.
7. Mullen J.T., Delaney T.F., Kobayashi W.K., Szymonifka J. et al. Desmoid tumor: analysis of prognostic factors and outcomes in a surgical series // Ann. Surg. Oncol. 2012. Vol. 19, N 13. P. 40284035.
8. Peng P., Hyder O., Mayos M. et al. Management and recurrence patterns of desmoids tumors: a multi-institutional analysis of 211 patients // Ann. Surg. Oncol. 2012. Vol. 19. P. 40364042.
9. Bertagnolli M.M., Morgan J.A., Fletcher C.D., Raut C.P. et al. Multimodality treatment of mesenteric desmoid tumours // Eur. J. Cancer. 2008. Vol. 44, N 16. P. 2404-2410.
10. Philips S.R., Ahem R., Thomas J.M. Aggressive fibromatosis of the abdominal wall, limbs and limbs girdles // Br. J. Surg. 2004. Vol. 91, N 12. P. 1624-1629.
11. Reitamo J.J., Scheinin T.M., Hayry P. The desmoid syndrome.New aspects in the cause, pathogenesis and treatment of the desmoid tumor // Am. J. Surg. 1986. Vol. 151. P. 230-237.
12. Rock M.G., Pritchard D.J., Reiman H.M., Soule E.H. et al. Extra-abdominal desmoid tumors // J. Bone Joint Surg. Am. 1984. Vol. 66. P. 1369-1374.
13. Dahn J., Jonsson N., Lundh G. Desmoid tumors // Acta Chir. Scand. 1963. Vol. 126. P. 305-314.
14. Huang K., Fu H., Shi Y.Q., Zhou Y. et al. Prognostic factors for extra-abdominal and abdominal wall desmoids: a 20-year experience at a single institution // J. Surg. Oncol. 2009. Vol. 100. P. 563-569.
15. Ballo M.T., Zagars G.K., Pollack A. et al. Desmoid tumor: Prognostic factors and outcome after surgery, radiation therapy, or combined surgery and radiation therapy // J. Clin.. Oncol. 1999. Vol. 17. P. 158-167.
16. Дарьялова С.Л., Морозова С.В., Бойко А.В., Новикова О.В. Онкология : национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. М., 2013. С. 625-638.
17. Latchford A.R., Sturt N.J., Neale K., Rogers P.A. et al. A 10-year review of surgery for desmoid disease assoriated with familial adenomatous polyposis // Br. J. Surg. 2006. Vol. 93. P. 1258-1264.
18. Lazar A.J., Tuv'n D., Hajibashi S., Habeeb S. et al. Specific mutations in the beta-catenin gene (CTNNB1) correlate with local recurrence in sporadic desmoid tumors // Am. J. Pathol. 2008. Vol. 173. P. 1518-1527.
19. Sorensen A., Keller J., Nielsen O.S., Jensen O.M. Treatment of aggressive fibromatosis: a retrospective study of 72 patients followed for 1-27 years // Acta Orthop. Scand. 2002. Vol. 73. P. 213-219.
20. Когинова А.И., Полит Г.Г., Гусман Б.Я. Интраабдоминаль-ный десмоид брыжейки тощей кишки // Соврем. вопр. мед. 1998. Т. 2. С. 90-92.
References
1. Clark S.K., Neale K.F., Landrebe J.C. and R.K.S. Phillips. Desmoid tumours complicating familial adenomatous polyposis. Br J Surg. 1999; Vol. 86: 1185-9.
2. Huss S., Nehles J., Binot E., Wardelmann E. et al. p-catenin (CTNNB1) mutations and clinicopathological features of mesenteric desmoid-type fibromatosis. Histopathology. 2013; Vol. 62 (2): 294-304.
3. Colombo Ch., Miceli R., Lazar J.A., et al. CTNNB1 45F mutation is a molecular prognosticator of increased postoperative primary desmoid tumor recurrence. Cancer. 2013; Vol. 119: 3696-3702.
4. Kovalev A.I., Zalutski I.V., Fradkin S.Z., Budnik A.A. Diagnosis and treatment of intraabdominal desmoids. Zdravookhranenie [Healthcare]. 2001; Vol. 7: 54-7. (in Russian)
5. Khomyakov V.M., Cheremisov V.V., Chaika A.V., et al. Experience of surgical treatment of abdominal and intraabdominal desmoid fibromas. Surgery [Khirurgiia]. 2014; Vol. 11: 17-25 (in Russian)
6. Lev D., Kotilingam D., Wei C., Ballo M.T., Zagars G.K., et al. Optimizing treatment of desmoid tumors. J Clin Oncol. 2007; Vol. 25: 1785-91.
7. Mullen J.T., Delaney T.F., Kobayashi W.K., Szymonifka J., et al. Desmoid tumor: analysis of prognostic factors and outcomes in a surgical series. Ann Surg Oncol. 2012; Vol. 19 (13): 4028-35.
8. Peng P., Hyder O., Mayos M., et al. Management and recurrence patterns of desmoids tumors: a multi-institutional analysis of 211 patients. Ann Surg Oncol. 2012; Vol. 19: 4036-42.
9. Bertagnolli M.M., Morgan J.A., Fletcher C.D., Raut C.P., et al. Multimodality treatment of mesenteric desmoid tumours. Eur J Cancer. 2008; Vol. 44 (16): 2404-10.
10. Philips S.R., Ahem R., Thomas J.M. Aggressive fibromatosis of the abdominal wall, limbs and limbs girdles. Br J Surg. 2004; Vol. 91 (12): 1624-9.
11. Reitamo J.J., Scheinin T.M., Hayry P. The desmoid syndrome. New aspects in the cause, pathogenesis and treatment of the desmoid tumor. Am J Surg. 1986; Vol. 151: 230-7.
12. Rock M.G., Pritchard D.J., Reiman H.M., Soule E.H., et al. Extra-abdominal desmoid tumors. J Bone Joint Surg Am. 1984; Vol. 66: 1369-74.
13. Dahn J., Jonsson N., Lundh G. Desmoid tumors. Acta Chir Scand. 1963; Vol. 126: 305-14.
14. Huang K., Fu H., Shi Y.Q., Zhou Y., et al. Prognostic factors for extra-abdominal and abdominal wall desmoids: a 20-year experience at a single institution. J Surg Oncol. 2009; Vol. 100: 563-9.
15. Ballo M.T., Zagars G.K., Pollack A., et al. Desmoid tumor: Prognostic factors and outcome after surgery, radiation therapy, or combined surgery and radiation therapy. J Clin Oncol. 1999; Vol. 17: 158-67.
16. Darjalova S.L., Moroz S.V., Boiko A.V., Novikiva OV. Oncology: National Guidelines. Edited by Chissov V.I., Davydov M.M. Moscow, 2013: 625-38. (in Russian)
17. Latchford A.R., Sturt N.J., Neale K., Rogers P.A., et al. A 10-year review of surgery for desmoid disease associated with familial adenomatous polyposis. Br J Surg. 2006; Vol. 93: 1258-64.
18. Lazar A.J., Tuvin D., Hajibashi S., Habeeb S., et al. Specific mutations in the beta-catenin gene (CTNNB1) correlate with local recurrence in sporadic desmoid tumors. Am J Pathol. 2008; Vol. 173: 1518-27.
19. Sorensen A., Keller J., Nielsen O.S., Jensen O.M. Treatment of aggressive fibromatosis: a retrospective study of 72 patients followed for 1-27 years. Acta Orthop Scand. 2002; Vol. 73: 213-9.
20. Koginova A.I., Polit G.G., Gusman G.G. Intrabdominal desmoids of mesentery of jejunum. Sovremennye voprosy meditsiny [Current Aspects of Mediane]. 1998: Vol. 2: 90-2. (in Russian)
