CC BY
244
Заболевания, связанные с дефицитом йода: уроки истории и время принятия решений
Проф. Е.А. ТРОШИНА
Iodine-deficiency disorders: lessons of history and time to make decisions
E.A. TROSHINA
ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва
Представлены этапы борьбы с йододефицитными заболеваниями в СССР, как своеобразные «уроки истории», которые следует учитывать при планировании программ по ликвидации йодного дефицита в России на современном этапе. Показано, что эффективность профилактических программ зависит от существования и строгого соблюдения законов или других правовых актов, регулирующих обязательное йодирование соли для потребления человеком, наличия эффективной системы мониторинга, в том числе качества йодированной соли, а также от широкого проведения коммуникативных образовательных и информационных кампаний, направленных на то, чтобы заболевания, связанные с дефицитом йода, не стали бы «забытой» проблемой, как это произошло в России в конце XX века.
Ключевые слова: йодный дефицит, йодопрофилактика, йододефицитные заболевания, зоб, йодированная соль.
There are several lessons from the history of IDD control in the USSR that are of relevance for future IDD control programs in Russia and beyond. Sustainability of such programs is based on several pillars, including: Existence and rigorous enforcement of legislation or other legal acts regulating mandatory iodization of salt for human consumption; An effective monitoring system to track production, distribution and quality of iodized salt, as well as impact education, information and communication activities to ensure that IDD would not become a «forgotten» problem as happened in Russia at the end of the XX century.
Key words: iodine deficiency, iodine prophylaxis, iodine deficiency disorders, goiter, iodine salt.
Дефицит йода, наблюдающийся на всей территории РФ, приводит к развитию умственной и физической отсталости детей, кретинизму, невынашиванию беременности, многим заболеваниям щитовидной железы, в сотни раз увеличивает риск радиационно-индуцированных заболеваний щитовидной железы в случае ядерных катастроф. Группами максимального риска развития йододефицитных заболеваний являются женщины в период беременности и грудного вскармливания и дети [1].
ФГУ ЭНЦ по поручению Минздравсоцразвития на постоянной основе проводит эпидемиологические исследования заболеваний, связанных с дефицитом йода на территории России. Полученные результаты послужили основанием для соответствующей законодательной инициативы. ФГУ ЭНЦ входит в рабочую группу Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ по подготовке законопроекта «О профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода». За период 2005—2009 гг. в ряде регионов страны проведены контрольные исследования для оценки эффективности проводимых региональных программ по профилактике дефицита йода, в том числе у детей, беременных и кормящих женщин. Сделан вывод о том, что в отсутствие законодательного регулирования проблемы эпизодические профилактические меро-
приятия не являются эффективными, что доказано широкой распространенностью зоба, а также соответствующими лабораторными характеристиками недостаточной йодной обеспеченности указанных групп населения. Йодированную соль употребляют менее 30% россиян.
Исследования йододефицитных заболеваний, проведенные за период 1990—2008 гг. в России, и охватившие более 60 000 тыс. человек, показали, что в отсутствие массовой йодной профилактики йодированной солью проблему ликвидации йодного дефицита и вызванных им заболеваний решить невозможно.
Как показывает международный опыт, принятие законов об обязательном йодировании соли — наиболее эффективный метод решения проблемы, рекомендованный ВОЗ. В 95 из 130 стран мира, где существовал дефицит йода, такие законы уже приняты.
Многолетний международный опыт свидетельствует [2] , что популяционная профилактика йодированной солью заболеваний, связанных с дефицитом йода, позволяет предотвратить отставание детей в физическом и психическом развитии; устранить инвалидизацию, связанную с йододефицитным кретинизмом и умственной отсталостью; уменьшить частоту асоциальных форм девиантного поведения
© Е.А. Трошина, 2011 60
e-mail: [email protected]
детей из-за снижения интеллекта; значительно снизить частоту различных заболеваний щитовидной железы, многих врожденных пороков развития, невынашивания беременности и детской смертности. Из всех стран бывшего СССР только Россия и Украина к 2010 г. не имеют законодательного регулирования проблемы йодной профилактики.
Сегодня фактическое среднее потребление йода жителем России по-прежнему составляет всего 40— 80 мкг в день, что в 3 раза меньше установленной нормы [1]. Частота эндемического зоба, наиболее выраженного проявления дефицита йода в питании, в отдельных регионах страны достигает 98%. Ежегодно в медицинские учреждения обращаются более 1,5 млн взрослых и 650 тыс. детей с различными заболеваниями щитовидной железы. Причиной 65% случаев заболеваний щитовидной железы у взрослых и 95% у детей является недостаточное поступление йода с питанием. Основную группу риска развития йододефицитных заболеваний составляют беременные, кормящие женщины и дети в возрасте до 3 лет. В России вновь зарегистрировано увеличение частоты случаев кретинизма (тяжелая умственная отсталость), связанного с внутриутробным дефицитом йода.
Роспотребнадзор в письме «О состоянии заболеваемости, обусловленной дефицитом микронутри-ентов» (от 12.11.08 N01/12925—8—32) констатирует, что доля выпускаемой обогащенной йодом соли в стране составляет всего 0,35%, тогда как именно йодированная соль является приоритетным средством для массовой профилактики йододефицит-ных заболеваний. Добавочная стоимость при йодировании одного килограмма соли составляет 2 руб., что делает данный вид массовой профилактики исключительно выгодным.
Массовая профилактика йододефицитных заболеваний с помощью йодированной соли — наиболее эффективный метод, рекомендованный ВОЗ, практически не требующий затрат из федерального бюджета [2]. В практике здравоохранения не существует экономически более эффективной программы профилактики распространенных неинфекционных заболеваний. Увеличение стоимости при производстве йодированной соли не превышает 2 руб. на человека в год. Для соляной промышленности России не существует реальных препятствий для полного обеспечения потребности страны в йодированной соли. Тем не менее существующие мощности предприятий по выпуску этого продукта реализованы только на 15—20%. Кроме того, в последние годы наблюдается агрессивное продвижение на отечественный рынок различных дорогостоящих биологически активных и пищевых добавок с йодом, производители которых представляют их в качестве альтернативы йодированной соли и всячески лоббируют их продвижение на всех уровнях, включая
федеральный. Ни в одной стране мира профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода, не осуществляется с помощью биологически активных добавок в силу их дороговизны, отсутствия гарантий безопасности и невозможности контроля эффективности и безопасности на национальном и региональном уровнях. Импортные продукты питания (молоко, колбасные и хлебобулочные изделия) и продукты российского производства, как правило, производятся без использования йодированной соли. Отсутствие объективной информации по проблеме йодного дефицита среди населения приводит к недостаточному потреблению йодированной соли. Констатируем, что профилактические мероприятия в стране не имеют постоянного и систематического характера, не охватывают все население, а средства для профилактики нередко не соответствуют международным стандартам. В стране нет централизованной профилактической программы. Не во всех регионах страны предприняты меры по полному обеспечению детских и лечебно-профилактических учреждений йодированной солью, крайне низким остается уровень информированности населения о профилактических свойствах йодированной соли. Решение проблемы ликвидации йододефицитных заболеваний в РФ просто и чрезвычайно эффективно как с экономических, так и с медицинских позиций и требует законодательного закрепления проведения массовой профилактики йододефицитных заболеваний через потребление населением йодированной соли [1].
Россия имеет уникальный исторический опыт по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода [2]. Этот опыт впоследствии был использован многими странами, решившими проблему йодного дефицита. Данная ситуация иллюстрирует печальный факт о «победе, которую мы потеряли...».
Первые научные исследования йододефицитных заболеваний в СССР относятся к 1930-м годам прошлого века и связаны с именем О.В. Николаева — выдающегося хирурга-эндокринолога и специалиста по профилактике йододефицитного (эндемического) зоба (ЭЗ). В одной из своих первых публикаций «Этиология эндемического зоба», вышедшей в свет 1932 г., он определил важность проблемы ЭЗ и предложил способы дополнительного обеспечения организма йодом, включая обеспечение исключительно йодированной солью населения, проживающего на подверженных этому заболеванию территориях. Он называл йодированную соль «полноценной солью», поскольку она содержит жизненно важный элемент — йод.
В 1933 г. О.В. Николаев и его коллеги начали пилотную программу, направленную на исследование и профилактику ЭЗ в Кабардино-Балкарии. Исследования показали, что в этом регионе зобом страдали до 26% мужчин и до 69% женщин. На первом эта-
пе программа предполагала обязательную поставку йодированной соли населению республики и снабжение больных ЭЗ таблетированными препаратами йода. К 1940 г. распространенность зоба у населения республики сократилась до 0,9%.
В своей книге «Эндемический зоб» О.В. Николаев писал, что профилактика ЭЗ предполагает проведение следующих мероприятий:
— йодирование пищевой поваренной соли для розничной торговли и использование йодированной соли в пищевой промышленности, особенно в хлебопечении;
— снабжение таблетированными препаратами йода групп риска (беременных женщин и кормящих матерей, детей и подростков);
— организацию специальных медицинских учреждений для профилактики и лечения зоба (про-тивозобных диспансеров);
— массовое обследование населения в «эндемичных по зобу» регионах и активное лечение (включая хирургическое) пациентов с ЭЗ.
Все эти предложения были успешно подтверждены практикой и являются актуальными и по сей день. В период с 1955 по 1970 гг. в Советском Союзе был достигнут значительный прогресс в области профилактики йододефицитных заболеваний, в том числе ЭЗ, чему способствовал ряд мер, включающих крупномасштабное производство йодированной соли и распространение таблетированных препаратов йода в группах населения с высоким риском развития данных заболеваний.
На протяжении более 40 лет профилактика ЭЗ в СССР осуществлялась на основании приказа №37-М Министерства здравоохранения СССР от 14 февраля 1956 г. «Об улучшении работы по борьбе с эндемическим зобом». Этим документом определялись регионы (союзные и автономные республики, края и области) СССР с высокой распространенностью ЭЗ, в которых должна была появиться йодированная соль;организовывались специальные медицинские учреждения (противозобные диспансеры), а также Центральная противозобная комиссия Министерства здравоохранения СССР и аналогичные комиссии в «эндемичных по зобу» регионах; осуществлялась подготовка лечебного персонала (врачей и медсестер) для противозобных диспансеров; определялись другие государственные ведомства, которые должны были участвовать в мероприятиях по профилактике ЭЗ (министерства пищевой промышленности, торговли, медицинской промышленности, Госснаб, Госплан и др.); на санитарно-гигиенические станции на местах возлагалась ответственность за контроль качества йодированной соли.
Этот приказ по существу определил стратегию профилактики ЭЗ в СССР на протяжении последующих четырех десятилетий. Координация и пла-
нирование мероприятий по профилактике ЭЗ на общегосударственном уровне возлагались на Центральную противозобную комиссию, организованную при Министерстве здравоохранения СССР в 1947 г. Одновременно с этим на региональном уровне важную роль играли противозобные комиссии. Эти комиссии были созданы при местных органах исполнительной власти в каждом проблемном регионе. В них входили представители местных органов здравоохранения, образования, торговли и др. Перед комиссиями ставилась задача оказывать помощь в решении проблем профилактики ЭЗ на местах и осуществлять межведомственную координацию работ. К сожалению, как центральная, так и региональные противозобные комиссии давно прекратили свое существование. В то же время они сыграли очень важную роль и весьма способствовали успеху программы профилактики ЭЗ в СССР.
В период между 1965 и 1969 гг. в СССР было проведено два всесоюзных обследования распространенности ЭЗ. Эти обследования проводились в основном специальными экспедиционными группами, состоящими из медицинских работников противозобных диспансеров. К этому времени в стране было создано 63 таких диспансера, они располагались во всех «эндемичных по зобу» регионах.
В начале 1970-х годов было объявлено, что эндемический зоб как массовое заболевание «ликвидирован или находится на грани ликвидации», и постепенно к нему стал пропадать интерес врачей и ученых-медиков. Какой смысл продолжать исследование заболевания, потерявшего социальное и медицинское значение? Дальнейшие этапы, характеризующие, «взлеты» и «падения» йодной профилактики в СССР, а затем и в Российской Федерации во многом зависели от исторических событий, политических и экономических преобразований, происходивших впоследствии. С 1987 по 1988 г. Министерство здравоохранения СССР провело реорганизацию бывших противозобных диспансеров в эндокринологические центры и переориентировало их с решения вопросов профилактики и лечения ЭЗ в эндемичных регионах на раннюю диагностику и лечение других эндокринных заболеваний, главным образом сахарного диабета. В результате был нанесен серьезный ущерб профилактике и мониторингу йододефицитных заболеваний.
Только к концу 80-х годов прошлого века, особенно после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 г., приведшей к выбросу в атмосферу огромных количеств радиоактивного йода и радиоактивному загрязнению территорий России, Украины и Белоруссии, интерес к проблеме ЭЗ в СССР стал постепенно возрастать. Однако распад страны и последующие экономические преобразования в России положили конец централизованной и распределительной системе в экономике. В начале 90-х годов
предприятия соляной промышленности и практически вся система оптовой и розничной торговли были приватизированы. Система бесперебойного и повсеместного обеспечения населения йодированной солью прекратила свое существование. Кроме того, после распада СССР в России практически не осталось нормативно-законодательной базы для проведения программы йодной профилактики.
Таким образом, до конца 90-х годов ситуация с распространенностью йододефицитных заболеваний в странах бывшего СССР стремительно приближалась к катастрофической. Это было связано с разрушением тщательно отлаженной системы контроля за проведением йодной профилактики и практически полным прекращением производства йодированной соли. Неблагоприятную роль в распространении йододефицитных заболеваний также сыграло падение качества питания населения: в 3 раза уменьшилось потребление морской рыбы и морепродуктов, мяса и молока, в которых хотя бы в небольших количествах, но содержится йод.
В 1990 г. на Всемирной встрече на высшем уровне в Нью-Йорке Россия подписала Конвенцию о правах ребенка и взяла на себя обязательство улучшить питание и здоровье детей и устранить заболевания, связанные с дефицитом йода. Однако для изменения пассивного отношения к проблеме йодного дефицита в России были нужны новые убедительные факты.
С начала 90-х годов акад. И.И. Дедов, директор ФГУ ЭНЦ, инициирует и возглавляет работу, направленную на ликвидацию дефицита йода в России. В различных регионах России сотрудниками ФГУ ЭНЦ были проведены эпидемиологические исследования. Их результаты предоставили новые научные доказательства глобальности проблемы йодного дефицита в стране.
К 1999 г. эпидемиологическими исследованиями были охвачены по меньшей мере 28 из 89 административных территорий России, в которых проживает более половины всего населения страны. Полученные результаты свидетельствовали о том, что все население на обследованных территориях в той или иной мере имеет недостаточность йода в питании:
— фактическое среднее потребление йода жителем России составляет от 40 до 80 мкг в день, что в 3 раза меньше рекомендованной нормы;
— на всей территории России выявлен йодный дефицит легкой и средней тяжести;
— распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15—25%, а по отдельным районам — до 40%;
— в некоторых удаленных регионах страны обнаружены тяжелые проявления йодного дефицита (вплоть до случаев кретинизма);
— дефицит йода в питании существует и в больших городах (Москве, Санкт-Петербурге и др.), в прибрежных районах, причем в большей мере он характерен для питания сельского, чем городского населения;
— йодный дефицит распространен в регионах, которые ранее не считались «эндемичными по зобу»;
— мероприятия по профилактике йодного дефицита в России в основном имели спорадический характер.
Таким образом, было доказано, что в России действительно имеет место природный дефицит йода, и нет регионов, где население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний[1].
В России распространенность йододефицитных заболеваний составляет 10—15% среди городского населения и 13—35% среди сельского населения, а уровень потребления йода с пищей в 3 раза ниже рекомендованных норм. Как следствие, в некоторых регионах распространенность крайне тяжелого осложнения йодного дефицита — эндемического кретинизма — составляет от 1 до 3%. Высока распространенность патологии щитовидной железы, вызванной дефицитом йода, проводится большое количество операций на щитовидной железе, что приводит к временной и постоянной нетрудоспособности части населения, снижению продолжительности и качества жизни.
Опыт многих стран мира свидетельствует о том, что наиболее эффективным путем решения проблемы дефицита йода является принятие и воплощение в жизнь законодательства о всеобщем йодировании соли. Соответствующие законы были введены во многих странах мира после того, как на Всемирной Ассамблее Здравоохранения в Женеве в 1999 г. была принята резолюция ВОЗ, где было подчеркнуто, что мировое сообщество ставит целью ликвидировать йододефицитные заболевания к 2005 г. [3].
В Российской Федерации необходимость профилактики йодного дефицита была обозначена Постановлением Правительства, которое отнесло данную проблему к разряду государственных приоритетов в области охраны здоровья населения. В настоящее время нормативная база для йодирования соли в России в основном регламентируется Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 октября 1999 г. №1119 «О мерах по профилактике заболеваний, вызванных дефицитом йода». Данный документ имеет очень большое значение, так как определяет приоритетный характер мер по профилактике йодного дефицита.
Но государство, принявшее политическое решение о ликвидации йододефицитных заболеваний, в идеале должно закрепить это решение законодательно. Только закон, принятый в установленном порядке и предусматривающий четкие механизмы
реализации, способен защитить население страны от угрозы дефицита йода и реализовать его право на здоровую и полноценную жизнь [1].
На Сессии Генеральной Ассамблеи ООН в сентябре 2005 г. Комитет по правам ребенка рассмотрел регулярные отчеты стран по выполнению обязательств Конвенции о правах ребенка, в том числе отчет, предоставленный Российской Федерацией. Комитет выразил обеспокоенность по поводу расстройств, связанных с недостаточностью йода в России, и призвал активизировать профилактические меры и принять закон о повсеместном йодировании соли и обеспечить его строгое соблюдение.
В настоящее время во многих регионах страны приняты региональные программы и постановления глав администрации областей по профилактике заболеваний данной группы. Для оценки эффективности популяционной йодной профилактики через 6 лет после возобновления мер по предупреждению дефицита йода в питании населения страны с 2000 г. и по настоящее время сотрудниками ФГУ ЭНЦ были проведены повторные эпидемиологические исследования в 22 регионах Российской Федерации.
Полученные данные эпидемиологических исследований, проведенные Центром по йододефи-цитным заболеваниям МЗ РФ в 2000—2008 гг. на территории России, позволили охарактеризовать современное состояние проблемы йодного дефицита. Ни в одном из обследованных регионов страны йодная обеспеченность населения не соответствует нормальному уровню. В большинстве регионов проводятся те или иные профилактические мероприятия, однако они не имеют постоянного и систематического характера, не охватывают все население региона, а средства для профилактики нередко не соответствуют международным стандартам.
При сравнении результатов эпидемиологических исследований, проведенных в 90-е годы, с результатами исследований последних 5 лет, не выявляется положительной динамики. Во всех обследованных субъектах Российской Федерации обеспеченность населения не соответствует нормальному уровню [4].
По данным многочисленных исследований, показатели умственного развития населения, проживающего в условиях йодного дефицита, снижаются в среднем на 10—15%, что негативно отражается на социально-экономическом развитии нации [1]. В условиях умеренной и даже легкой йодной недостаточности основное значение на уровне популяции приобретают субклинические нарушения интеллектуального развития. Причем риск развития таких форм психоинтеллектуальной недостаточности подвергается практически все население. Хорошо известно, что уже сформировавшиеся изменения нервной системы, вызванные дефицитом йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском
возрасте, являются необратимыми и практически не поддаются лечению, поэтому восполнение дефицита йода не позволит скорректировать проявления психоинтеллектуальной недостаточности у детей школьного возраста, выросших в условиях йодной недостаточности. Однако своевременные профилактические мероприятия позволяют предотвратить все йододефицитные заболевания, в том числе и обусловленные нарушением развития мозга.
К сожалению, избавиться от йододефицитных заболеваний раз и навсегда (как от оспы или полиомиелита) невозможно. Нужны безостановочная и контролируемая система профилактики и законодательное закрепление использования в пищевой промышленности и населением в питании йодированной соли.
В настоящее время можно с уверенностью говорить о том, что для устранения йодного дефицита на территории России необходимо принятие государственных мер по профилактике йододефицитных заболеваний.
Решение проблемы ликвидации йододефицит-ных заболеваний просто и чрезвычайно эффективно как с экономических, так и с медицинских позиций, и требует проведения массовой профилактики через потребление населением йодированной соли и постоянного мониторинга эффективности профилактических мероприятий.
Профилактика дефицита йода — важнейшая задача, успешное решение которой требует комплексного мультисекторального подхода как на федеральном, так и на региональном уровнях. Первым опытом такого подхода к решению данной проблемы стало создание Общественного координационного совета (ОКС) по профилактике дефицита йода, председателем которого является акад. РАН и РАМН И.И. Дедов, а почетным председателем — посол доброй воли ООН (ЮНИСЕФ) международный гроссмейстер А.Е. Карпов. В состав Совета вошли партнеры, представляющие различные министерства, ведомства и общественные организации. Результатом их совместной деятельности в тесной связи с Комитетом по охране здоровья Государственной Думы РФ стала подготовка законопроекта «Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода». Отсутствие обязательной законодательной базы — одно из главных препятствий на пути реализации в Российской Федерации программ по ликвидации болезней, связанных с дефицитом йода. Но отсутствие закона не должно быть поводом для пассивного отношения к профилактике йододефи-цитных заболеваний в регионах России.
ФГУ ЭНЦ также сотрудничает с Департаментом организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития, Комитетом по охране здоровья ГД РФ, Детским Фондом ООН (ЮНИСЕФ), НИИ питания РАМН, Роспотребнад-
зором и другими партнерами, вовлеченными в решение проблемы дефицита йода в России.
Приходится констатировать, что в России никогда не проводилось национальное исследование заболеваний, связанных с дефицитом йода, а также не существует государственной программы профилактики и мониторинга этих заболеваний. Поэтому в настоящее время актуальной является гармонизация совместной деятельности Минздравсоцраз-вития в сфере оценки медицинских последствий дефицита йода и мониторинга ситуации на фоне профилактических мероприятий с деятельностью других компетентных в данном вопросе организаций, в том числе Роспотребназора, проводящего большую работу по оценке качества йодированной соли и по контролю за объемами ее потребления. Это позволит адекватно оценивать ситуацию не
только по распространенности йододефицитных заболеваний, но и определять и устранять причины неэффективности профилактических программ, а также будет способствовать скорейшему принятию соответствующего закона.
Если закон о профилактике дефицита йода не будет принят, то в течение ближайших 5 лет ожидается неизбежный рост йододефицитных заболеваний среди детей и лиц репродуктивного возраста, что также потребует существенных затрат из федерального бюджета на лечение и реабилитацию. Однако у России сегодня есть реальная возможность решить проблему, если будет принят закон «О профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода». Главное — не упустить эту возможность, иначе расплачиваться придется здоровьем и интеллектом целого поколения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Дефицит йода — угроза здоровью и развитию детей в России. Пути решения проблемы. Национальный доклад. М 2006.
2. Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю. и др. Йододе-фицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. М 2002.
3. WHO, UNICEF and ICCIDD. Indicators for assessing Iodine Deficiency Disorders and their control through salt iodization. Geneva (WHO) WHO/Euro/NUT/ 1999.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Результаты мониторинга йододефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000—2005). М 2005.
