CC BY
272
ЛЕКЦИИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой терапевтической стоматологии
Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Lutskaya I.K.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Diseases of the mucous membranes of the oral cavity of a traumatic nature in children and adolescents
Резюме. В работе приводятся сведения, характеризующие основные патологические проявления при поражении слизистой оболочки травмирующими воздействиями. Степень тяжести заболевания зависит от природыi травмыi, наличия (или отсутствия) лечения, общего состояния пациента. Клиническая картина в значительной степени связана с возрастными особенностями строения слизистой оболочки полости рта, а потому патологические процессы имеют своеобразное течение у детей и подростков. Ключевые слова: поражения слизистой оболочки, травмыi, дети и подростки.
Современная стоматология. — 2016. — №4. — С. 27—30. Summary. The article provides information characterizing the main pathological manifestations in lesions of the mucous membrane of traumatic stress. The severity of the disease depends on the nature of the injury, the presence (or absence) of treatment, the patient's general condition. The clinical picture is largely connected with the age peculiarities of the structure of the mucous membrane of the oral cavity, and therefore pathological processes, have a kind of over in children and adolescents. Keywords: mucosa! lesions, trauma, children and adolescents. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N4. — P. 27—30.
Травматические повреждения относятся к группе заболеваний, поражающих локально слизистую оболочку полости рта (СОПР). Этиологическим фактором могут быть физические или химические воздействия. Среди физических наиболее частой причиной является механическая травма, острая либо хроническая (в результате ушиба, прикусывания). К ятрогенным относят нарушения целостности слизистой оболочки, вызванные стоматологическими манипуляциями: травма острым инструментом, бором, диском при неаккуратной работе врача или беспокойном поведении пациента; повреждения слизистой оболочки острыми краями зуба, пломбы, протеза.
Среди физических факторов следует назвать воздействие высоких и низких температур. Термические ожоги встречаются у любителей горячей пищи (напитков). Холодовые повреждения могут стать результатом лечения патологии методом криодеструкции. У детей причиной влияния низкой температуры бывает прикасание языком к металлическому предмету на морозе.
К физической травме относят лучевые поражения, развивающиеся в результате
лечения некоторых заболеваний путем локального рентгеновского воздействия.
Описаны случаи электрической травмы слизистой оболочки у электриков, зачищающих зубами провода под напряжением. Нами наблюдался больной, вызвавший у себя ожог во время процедуры электрофореза, самостоятельно увеличив силу тока в цепи.
Среди травматических повреждений химической природы наиболее часто обнаруживаются очаги поражения в результате попадания на слизистую оболочку прижигающих, некротизирующих или раздражающих медикаментозных препаратов.
Механическая травма. Острая травма чаще локализуется в передних отделах языка, на губах, щеках и может проявляться отеком, гиперемией, кровоизлиянием, ссадиной (рис. 1, 2). Благодаря активным защитным механизмам ротовой полости небольшие травмы подвергаются быстрому заживлению. Тяжелая травма может привести к образованию язвы. Так, глубокое прикусывание языка, щеки, губы или травмирование слизистой оболочки острым инструментом сопровождается кровотечением, затем появляется вы-
раженный отек тканей. Присоединение вторичной инфекции способствует развитию язвенного процесса.
Острый катаральный, или серозный, стоматит нередко возникает на фоне общего заболевания и встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто - у детей. Слизистая оболочка может травмироваться игрушками и прочими предметами, а также воздействием вредных привычек (сосание губы, щеки, пальцев). СОПР становится отечной, ярко красного цвета (рис. 3). На боковых участках языка и внутренних поверхностях щек определяются отпечатки зубов. Отечные гиперемированные десневые сосочки частично покрывают коронки зубов. Снижается саливация, слюна вязкая, тягучая. Спинка языка покрывается налетом. Вначале белый, он может пигментироваться. Отмечается неприятный запах изо рта.
При травме, сопровождающейся переломом коронки, вывихом зуба, случайном травмировании десны при чистке зубов, возникает острый катаральный гингивит, который клинически характеризуется гиперемией десневого края либо всей десны до переходной складки. Десна
Рис. 1. Случайная травма десны Рис. 2. Кровоизлияние на бо- Рис. 3. Гиперемия и отек слизистой оболочки
ковой поверхности
отечна, легко кровоточит, особенно во время еды, при чистке зубов. Воспаление сопровождается болевой реакцией. Прием пищи затруднен, «мягкие» продукты снижают самоочищение рта, что усиливает воспалительный процесс. При поражении десны в области отдельных зубов заболевание рассматривают как локализованное. Гингивит протекает более тяжело на фоне общей патологии (заболевания желудочно-кишечного тракта, инфекционные процессы и т.д.), при отсутствии лечения острый гингивит переходит в хронический. Десна становится отечной, с синюшным оттенком. Кровоточивость может быть выражена в большей или меньшей степени: при жевании, чистке зубов либо прикосновении. Появляется неприятный запах изо рта. Болезненность слабее по сравнению с острым гингивитом. На рентгенограмме изменений альвеолярных структур не определяется, однако при длительном течении процесса может появляться остеопороз межзубных перегородок.
Хроническая механическая травма СОПР наиболее часто бывает связана с нарушением прикуса, наличием кариозных зубов, неправильно изготовленных протезов. Подвергаются повышенному риску хронического травмирования, а поэтому требуют особого внимания дети, имеющие ортодонтические конструкции. Следует учитывать также сочетанное воздействие механического фактора с химическим, аллергогенным, что усугубляет течение процесса.
Причиной хронического воспаления служат также сохранившиеся корни разрушенных зубов, затрудненное прорезывание зуба, привычное прикусывание (или покусывание) губ, щек. Клиническая кар-
тина весьма вариабельна и проявляется в одних случаях катаральным воспалением (гиперемия, отек), в других - дефектами слизистой оболочки в виде эрозий, язв, в третьих, гиперпластическими процессами (папилломатоз, фиброматоз), наконец, склонностью к повышенному ороговению эпителия - гиперкератозу.
Воздействие микробного фактора существенно влияет на течение травматических повреждений. При отсутствии лечения бактериальная флора ротовой полости вызывает расплавление тканей. В результате образуется травматическая язва, дно которой покрыто гнойным, некротическим или фибринозным налетом (легко отделяемым). Края ее неровные, окружающая слизистая оболочка гипе-ремирована, отечна. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы.
При локализации в области переходной складки язва приобретает щелевидную форму и обнаруживается с трудом. Разведение краев язвы позволяет выявить характер отделяемого или налета на дне язвы: серозное, гнойное, некротическое содержимое говорит в пользу травматической язвы. Расположение язвы на десне, твердом небе может вызвать обнажение костных структур.
Длительное течение процесса (недели, месяцы) приводит к образованию бугристости и уплотнению дна и краев язвы в результате инфильтрации, значительному распространению ее в глубь тканей, склонности к озлокачествлению. Такая язва носит название декубитальной (рис. 4).
Воспалительный процесс СОПР у детей может инициироваться острыми краями зубов или пломб, остатками корней молочных зубов, неправильным исполь-
зованием средств гигиены полости рта, прикусыванием языка, губ, щек. В связи с этим травматические язвы чаще всего обнаруживаются на кончике или боковых поверхностях языка, однако могут появляться в области щеки, губы или переходной складки. Постоянным их признаком является болезненность, выраженная на различных стадиях.
Вначале развивается катаральное воспаление, затем появляется эрозия в месте травмирования. Последняя переходит в поверхностную, а затем глубокую язву: повреждение эпителия продолжается в слизистый слой. Дно язвы покрывается грязно-серым налетом, а края приподнимаются и уплотняются. Гиперемия и отек тканей окружают язву. Увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы.
Устранение травмирующего фактора приводит к заживлению язвы, которое значительно ускоряется на фоне противовоспалительной терапии.
Своеобразную картину поверхностной язвы у грудных детей представляет «афта Беднара», располагающаяся на границе твердого и мягкого неба. Дефект слизистой оболочки возникает в результате травмирования рожком при искусственном вскармливании или протирании полости рта салфеткой. Локализация язвы объясняется наличием крыловидных отростков основной кости под тонким нежным слоем слизистой оболочки, которая легко повреждается. Вначале образуются симметричные эрозии размером с вишневую косточку, а затем они углубляются и представляют язвы, окруженные ободком воспаления и покрытые желтоватым налетом.
Рис. 4. Декубитальная язва
У детей раннего возраста могут наблюдаться повреждения уздечки языка, которые возникают вследствие травмирования во время кашля: язык прижимается к острым краям нижних зубов. По сути, такая травма представляет пролежневую язву и начинает развиваться как эрозия, с повреждения эпителиального слоя. Наличие травмирующего фактора и присоединение вторичной инфекции приводит к формированию язвы, покрытой сероватым налетом. Язвенный процесс характеризуется резкой болезненностью, которая вызывает беспокойство ребенка, отказ от приема пищи. Язва может углубляться вплоть до полного разрушения уздечки языка и сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов.
Хроническое травмирующее воздействие в ряде случаев способствует развитию гиперпластических процессов на слизистой оболочке. Нами наблюдалась пациентка с папилломой, образовавшейся в результате привычки вдавливать кончик языка в имеющуюся на нижней челюсти диастему. Элемент поражения, мягкой консистенции, без признаков воспаления, достигал 2 мм в диаметре.
К хронической электрической травме можно отнести воздействие микротоков на слизистую оболочку в результате возникновения потенциалов между элементами металлических конструкций (пломб). Субъективные ощущения характеризуются неприятным привкусом кислоты, соли, металла. В ряде случаев происходит нарушение слюноотделения, потеря вкуса, парестезия, чувство жжения, тошнота. Решающим признаком будет служить наличие разности потенциалов, вызываемой микротоками выше 20 мкА.
Консервативная терапия без замены протезов крайне редко дает положительный результат. С другой стороны, снятие
Рис. 5. Отек языка и десквамация эпителия
протезов не всегда обеспечивает исчезновение симптомов без терапевтических воздействий.
Наиболее характерным, постоянным и ранним признаком побочного действия рентгенотерапии (лучевая травма) является сухость полости рта как результат нарушения слюноотделения. Гипоса-ливация прогрессирует, затрудняется пережевывание, проглатывание пищи, исчезают вкусовые ощущения (нарушается психоэмоциональный статус больного). Первые клинические симптомы лучевого поражения во рту, кроме нарушения слюноотделения, проявляются гиперемией и отеком СОПР. Сухость слизистой оболочки способствует появлению эрозий, трещин при малейшем травмировании эпителия. Возможно присоединение вторичной инфекции (бактериальной, грибковой, вирусной).
Обнаруживаются признаки ороговения: уплотнение, складчатость слизистой оболочки, помутнение эпителия. Отторжение ороговевшего слоя сопровождается эрозированием поверхности с образованием некротического налета, склонного к распространению вглубь и вширь. Развивается сливной пленчатый радиомукозит.
Внутритканевая у-терапия опухоли может вызывать выраженную картину некроза с образованием лучевой язвы, имеющей четкие границы, плотные, закругленные края. Дно покрыто некротическим налетом. Резкая болезненность, сходная с невритом, требует симптоматического лечения. Во многих случаях возникает необходимость дифференцировать лучевую язву с рецидивом злокачественной опухоли, поскольку локализация их совпадает. Плохая гигиена полости рта, несанированные зубы способствуют осложнениям лучевых поражений.
Термическая травма возникает при воздействии на слизистую оболочку горячих предметов, пищи, воды, пара и особенно тяжело протекает у детей. В зависимости от температуры и длительности контакта развивается катаральное воспаление или пузырные элементы поражения. Гиперемия, отек, болезненность характеризуют поверхностное воспаление (рис. 5). Наличие мацерации эпителия может приводить к образованию ярко-красных или розовых эрозий, которые эпителизируются под влиянием керато-пластических средств. Сильный ожог вызывает появление пузырей, которые быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий. Присоединение вторичной инфекции в сочетании с местными травмирующими факторами могут приводить к осложнениям и замедлять эпителизацию обожженной поверхности.
Воздействие низкой температуры (металлического предмета на морозе) приводит к десквамации эпителия и образованию болезненных эрозий различной площади и глубины.
Химическая травма наблюдается в полости рта после попадания на слизистую оболочку сильнодействующих, обладающих прижигающим эффектом препаратов. У детей травмы могут происходить в быту при небрежном хранении химических средств и случайном их употреблении внутрь. В таких случаях развиваются сочетанные ожоги СОПР пищевода и глотки. Проглатывание средств на основе щелочей и кислот приводит к появлению сильной боли, невозможности акта глотания. На слизистой оболочке определяется гиперемия, отек, усиленная саливация. Затем появляются очаги некроза с образованием пленки белого или серого цвета. Глубокие поражения являются следствием колликвационного некроза от щелочи. Заживление протекает крайне медленно с образованием рубцов.
В стоматологической практике чаще всего ожог вызывают кислоты (мышьяковистая, фосфорная). На слизистой оболочке появляется участок гиперемии, отек, затем может наблюдаться десква-мация эпителия. Воздействие реагента приводит к коагуляции эпителия в виде белесоватой пленки, плотно спаянной с подлежащей соединительной тканью. Она
отделяется с трудом, обнажая кровоточащую поверхность. Продолжительный контакт с химическим веществом, может вызвать некроз не только слизистой оболочки, но и подлежащих костных структур.
Неблагоприятные факторы производства (пары кислот в воздухе) также могут приводить к химической травме СОПР. В результате обнаруживаются катаральные явления, десквамативные процессы. При тяжелых поражениях образуются эрозии, афты, гиперкератоз.
Специфические изменения в ротовой полости возникают при воздействии солей тяжелых металлов. Вдоль десневого края появляется темная пигментная кайма, нередко на фоне эрозированной слизистой оболочки.
Лечение травматических повреждений СОПР включает устранение раздражающего фактора (сошлифовывание острых краев зуба, пломбы, удаление корней, коррекция протеза). Местное патогенетическое лечение требует применения противовоспалительных, эпителизиру-ющих, способствующих регенерации соединительной ткани препаратов. Сим-
птоматическая терапия может включать обезболивающие, кровоостанавливающие средства. Антибактериальные вещества назначаются с целью предупреждения осложнений в виде вторичного инфицирования.
Заживление травматических повреждений ускоряют масляные растворы витаминов А и Е, каротолин, метилура-циловая мазь, солкосерил. Назначаются полоскания растворами антисептиков, например, хлоргексидина. Аппликации анестезиновой болтушки, пиромекаи-новой мази, аэрозоли лидокаина перед едой снижают болевые ощущения. При ожогах применяют «Цимезоль» в аэрозоли. Тщательная гигиена полости рта - обязательное звено в схеме лечения и предупреждения осложнений.
Заключение
Травматические поражения СОПР имеют самую разнообразную картину: от катарального воспаления до язвенных или гиперпластических проявлений. Причиной повреждения могут стать как внешние травмирующие факторы, так и местные дефекты и деформации зубных
рядов. Неосторожные действия врача-стоматолога или беспокойное поведение пациента также служат возможным этиологическим воздействием. Особого внимания требуют дети младшего возраста, у которых диагностика и лечение заболеваний СОПР значительно затруднены. Знание клинических проявлений травматических нарушений слизистой оболочки позволяет в каждом клиническом случае выбрать оптимальную врачебную тактику.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Борк К. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ. Клиника, диагностика и лечение. Атлас и рук-во / Пер с нем. под ред. В.П. Адаскевича, И.К. Луцкой. - М., 2011. - 448 с.
2. Данилевский Н.Ф., Урбанович Л.И. Кератозы слизистой оболочки полости рта и губ. - Киев, 1979. - 190 с.
3. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта. - М., 2014. - 224 с.
4. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. - М., 2003. -С.265-269.
5. Carl W. // Curr. Opin. Oncol. - 1995. - Vol.7, N4. -P.320-324.
6. Redding S.W., Haveman C.W. // Compendium. -1999. - Vol.20, N4. - P.389-394.
Поступила 08.06.2016
£ ffh PHJPIHCICPIE у информационно-аналитический журнал ЛШмовости ( fclyptvKZUUfrft Ж Я Научно-практический СТОШТОЛОГУ НЭ ЗЭМвТКу! V СТОМАТОЛОГИЯ ^^ ^^ информационно-аналитическии журнал J J С появлением в Республике Беларусь специализированных стоматологических журналов большинство стоматологов переключились на узкопрофильные издания. Однако следует учитывать, что стоматология - это междисциплинарная наука. Для повышения квалификации следует знакомиться с достижениями современной медицины, освещаемыми в многопрофильных журналах. С другой стороны, врачам общей практики и специалистам по смежным со стоматологией дисциплинам, полезно знать о достижениях современной стоматологии. На страницах ежемесячного научно-практического информационно-аналитического журнала «Медицинские новости» с 2015 г. появилась новая рубрика «Стоматология: современные технологии». Таким образом, у стоматологов появляется возможность публиковать свои статьи более оперативно, повышать квалификацию, узнавать о новых стоматологических технологиях и препаратах, а также о новинках смежных медицинских дисциплин. Именно журнал «Медицинские новости» впервые в республике выступил с инициативой создания первого узкоспециализированного стоматологического издания. Так, в 1997 г. вышел в свет первый номер журнала «Современная стоматология». «Медицинские новости» и «Современная стоматология» включены в перечень ВАК в качестве изданий, рекомендуемых для публикации диссертационных исследований, входят в ряд электронных библиотек, в том числе в Российский индекс научного цитирования (eLIBRARYru) и Киберленинка, согласно которому наши издания являются наиболее цитируемыми журналами Беларуси. Предлагаем всем стоматологам нашей страны подписаться на научные журналы «Современная стоматология» и «Медицинские новости» и публиковать свои статьи. Постоянно открыта подписка на электронные версии журнала в формате pdf. Подробности читайте на сайте www.mednovosti.by. Телефоны для справок: (+375 17) 200-07-01, 200-07-02, (+375 29) 69 59 419
