CC BY
26
Заболевания шейки матки у женщин, перенёсших кесарево сечение
М.У. Юлдошева, М.Ф. Додхоева, М.Ф. Давлятова
Кафедра акушерства и гинекологии №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
Проведены кольпоскопия шейки матки и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала у 80 женщин, имевших в анамнезе от одного до нескольких эпизодов операций кесарево сечение. Наиболее часто встречающейся патологией среди воспалительных заболеваний шейки матки явились эндоцервициты (32,5%), из дисгормональных заболеваний шейки матки преобладали эндоцервикозы (32,5%) и гипертрофия шейки матки (3,7%), однако разница показателей с группой сравнения оказалась незначительной.
При сопоставлении бактериального посева из цервикального канала с кратностью перенесённых кесаревых сечений, выявлено нарастание частоты обсеменения влагалища патогенными представителями микрофлоры. Так, частота обнаружения Klebsiellae после одного кесарева сечения составила 5,6±3,1%, и с увеличением кратности возросла, соответственно, в 4 раза, составив после четвёртого абдоминального родоразрешения 20,0±12,6%. Аналогичная прогрессия определяется в отношении Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermalis и E. Colli.
Ключевые слова: кесарево сечение, патология шейки матки, рубец на матке, бактериальный посев из цервикального канала
Актуальность. За последнее десятилетие в акушерстве произошли большие изменения, одним из которых является увеличение показаний к абдоминальному родоразрешению и уменьшение частоты вагинальных родоразрешающих операций. В связи с увеличением частоты операций кесарево сечение (КС) увеличивается количество женщин с «оперированной маткой» [1-3]. По г.Душанбе в 2008г. частота операций КС составляла 5%, в 2014г. этот показатель возрос до 8,7%.
Синдром «оперированной матки» включает в себя целый комплекс патологий данного органа, проявляющийся рядом гинекологических и акушерских проблем, с которыми сталкиваются как акушеры, так и гинекологи повседневно.
После абдоминального родоразрешения у 20-40% женщин отмечаются функциональные изменения в яичниках, проявляющиеся нарушениями менструального цикла [1,2]. Наиболее часто встречаются гиперполименорея (15%), опсоменорея с удлинением менструального цикла на фоне ановуляции (10%) и альгодисменорея (9,5%) [3-6]. Подобные изменения в яичниках способствуют возникновению абсолютной или относительной хронической гиперэстро-генэмии, которая может приводить к выраженной пролиферации эндометрия [7-9]. У пациенток после кесарева сечения при патогистологическом иссле-
довании миометрия в области послеоперационного рубца, полученного в результате гистерэктомии, были выявлены участки очаговой гиперплазии и полипы эндометрия, клинически проявляющиеся меноррагиями [10-13]. По данным некоторых авторов, меноррагия после оперативного родораз-рещения обусловлена воспалительной инфильтрацией с фиброзом и расширением нижнего сегмента матки [14,15]. Возможность возникновения таковых процессов не исключается и в области шейки матки. Интерес к проблеме заключается в том, что одновременное синхронное вовлечение в патологический процесс мышечной и эндометриальной ткани не может не касаться эпителиальной ткани шейки матки. Несмотря на то, что матка чётко подразделяется на два анатомо-функциональных раздела (верхний сегмент, включающий тело матки, и нижний сегмент - шейку) она имеет общее кровоснабжение, иннервацию, нейрогуморальную регуляцию и жизнеобеспечение как единый орган [16,17].
Цель исследования: изучение заболеваний шейки матки у женщин, перенёсших кесарево сечение. Материал и методы. Исследование выполнено на базе Городского родильного дома №3 г.Душанбе. Обследованы 80 женщин в возрасте от 19 до 45 лет, которые перенесли от одной до четырёх операций КС (основная группа) в 2013-2014 гг. Результаты исследования были занесены в индивидуальные карты
| Хирургия
РИС. 1. ДИНАМИКА ЧАСТОТЫ РОДОВ И ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ (КС)
пациенток, которые включали в себя общие сведения о пациентке, акушерский и гинекологический анамнез, данные клинического обследования. Была произведена кольпоскопия шейки матки и бактериологическое исследование содержимого церви-кального канала. Метод кольпоскопии был проведён строго по правилам во второй фазе менструального цикла, предварительно до кольпоскопии был взят бактериальный посев из цервикального канала. Группу сравнения составили 34 женщины в возрасте от 19 до 45 лет, не имеющих в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза.
Статистическая обработка проведена с вычислением относительных величин. Также проводился корреляционный анализ по критерию Спимана. Сравнения проводились методом углового распределения Фишера. Разница считалась статистически значимой при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Анализ архивного материала Городского родильного дома №3 показал возрастание количества родов по сравнению с концом прошлого века более чем в 2 раза, а также увеличения частоты кесарева сечения в 2014 году по сравнению с 1998 годом в 2,5 раза - 3,6% и 9,0% (рис.1). Как видно из рисунка, низкие показатели родов в данном учреждении соответствовали показателям родов в стране и были обусловлены широкомасштабными мероприятиями по планированию семьи в эти годы. Показанием для абдоминального родоразрешения в 38,3% был рубец на матке - почти у каждой третьей беременной и роженицы.
Возрастной состав 80 обследованных женщин был следующим: количество женщин с рубцом на матке в возрасте 20-34 лет составило 64 (71,2%) женщины; 34 и более лет - 16 (28,8%) женщин. Из обследованного контингента повторнородящими были 70 (87,5%) и многорожавшими - 10 (12,5%). Одно кесарево сечение в анамнезе отмечалось у 53 (66,2%) женщин, наличие 2 кесаревых сечений - у 17 (21,2%), 3 и 4 - у 10 (12,5 %).
Клиническое исследование шейки матки, а также простая и расширенная кольпоскопии проведены во второй фазе менструального цикла после бактериологического исследования содержимого цервикального канала.
Результаты бактериолгического исследования содержимого цервикального канала у женщин с рубцом на матке после перенесённого кесарева сечения показали высокую обсеменнённость цервикального канала и выраженный рост колоний представителей патогенной микрофлоры как в основной группе, так и в группе сравнения (табл.1). Лидирующие позиции среди высеянной микрофлоры занял пиогенный ста-филоккок, частота высеваемости которого достигала 61,2%. У каждой четвёртой определялся золотистый стафилоккок (26,2%) и в 15% случаев высеивался в составе микрофлоры влагалища эпидермальный стафилоккок.
Данные результатов бактериального посева представлены в таблице 1.
ТАБЛИЦА 1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО СОСТАВА ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА ШЕЙКИ МАТКИ
Наименование возбудителя Основная группа (n=80) Группа сравнения (n=34) р
Staphylococcus pyogenic 61,2% (49) 55,8% (19) >0,05
Staphylococcus aureus 26,2% (21) 17,6% (6) >0,05
Staphylococcus epidermidis 15,0% (12) 11,7% (4) >0,05
Klebsiellae 6,2% (5) 5,8% (2) >0,05
E.colli 5,0% (4) 2,9% (1) >0,05
Примечание: р- статистическая значимоть различий показателей между группами (по ф-критерию Фишера)
ТАБЛИЦА 2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО СОСТАВА ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА ШЕЙКИ МАТКИ
Вид возбудителя Кратность операции кесарево сечение
1 КС (n=53) 2 КС (n=17) 3 КС (n=10)
Staphylococcus pyogenic 62,2% (33) 52,9% (9) p1>0,05 60,0% (6) p1>0,05 p2>0,05
Staphylococcus aureus 30,1% (16) 32,5% (5) p1>0,05 30,0% (3) p1>0,05 p2>0,05
Staphylococcus epidermidis 13,2% (7) 17,6% (3) p1>0,05 20,0% (2) p1>0,05 p2>0,05
Klebsiellae 5,6% (3) 5,8% (1) p1>0,05 20,0% (2) p1>0,05 p2>0,05
E. colli 3,7% (2) 5,8% (1) p1>0,05 10,0% (1) p1>0,05 p2>0,05
Примечание:р1 - статистическая значимость различий показателей по сравнению с таковыми у пациенток
с одним кесаревым сечением (КС);
р2 - по сравнению с таковыми у пациенток с двумя кесаревыми сечениями (по ф-критерию Фишера)
Следующим этапом исследования явилось сопоставление бактериального посева из цервикально-го канала с кратностью перенесённых кесаревых сечений в анамнезе (табл.2). Полученные данные потверждают влияние данного фактора на частоту патологической бактериальной обсеменённости влагалища у обследуемой группы женщин. С увеличением кратности наблюдалась тенденция к увеличению частоты обсеменения влагалища патогенными представителями микрофлоры, хотя разница показателей статистически была не достоверна. Так, частота обнаружения К!еЬз1е!!ае после одного кесарева сечения составила 5,6±3,1% и с увеличением кратности возросла, соответственно, в 4 раза, составив после четвёртого абдоминального родоразрешения 20,0±12,6%. Аналогичная прогрессия определялась
и в отношении Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermalis и E. Colli.
Структура заболеваний шейки матки у женщин с рубцом на матке, по данным кольпоскопии, представлена в таблице 3. Как видно из таблицы, среди воспалительных заболеваний шейки матки в исследуемой группе частота эндоцервицитов составила 32,5%, эндоцервикозы также отмечались у 32,5% женщин, в группе сравнения этот показатель был равен 20,5%, гипертрофия шейки матки - у 3,7%, полипы церви-кального канала - у 1,25%, которые не были обнаружены у женщин в группе сравнения. Эктропион диагностирован в 18,7% и 17,6%, соответственно, т.е. особо не отличался в исследуемых группах.
| Хирургия
ТАБЛИЦА 3. СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЁСШИХ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Заболевания шейки матки Основная группа (П=80) Группа сравнения (П=34) P
Воспалительные заболевания шейки матки:
А. Истинные эрозии 3,7% (3) 2,9% (1) >0,05
В. Эндоцервициты 32,5% (26) 17,6%(6) >0,05
Дисгормональные заболевания шейки матки:
А. Гипертрофия шейки матки 3,7% (3) 0
В. Полип цервикального канала 1,25% (1) 0
С. Эктопия (эндоцервикозы) 32,5% (26) 20,5%(7) >0,05
Травматические заболевания шейки матки:
А. Эктропион 18,7% (15) 17,6%(6) >0,05
Примечание: р - статистическая значимость различий показателей между группами (по ф-критерию Фишера)
Количество кесаревых сечений ДИАГРАММА 1. ЗАВИСИМОСТЬ ЧАСТОТЫ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ ОТ КРАТНОСТИ ПЕРЕНЕСЁННЫХ КЕСАРЕВЫХ СЕЧЕНИЙ
При изучении влияния факторов риска на частоту и структуру патологии шейки матки у женщин, перенёсших кесарево сечение, определялось отчетливое влияние кратности кесаревых сечений на данную ситуацию. В диаграмме 1 представлена структура патологии шейки матки у обследованного контингента в зависимости от количества перенесённых кесаревых сечений.
Анализ влияния кратности кесарева сечения на частоту развития патологии шейки матки показал отсутствие корреляции между этими категориями. С увеличением кратности кесарева сечения, хотя возрастала частота эндоцервицитов, разница показателей была минимальной и статистически недостоверной. После первого кесарева сечения частота их равнялась 28,3%, после второго - воз-
ростала до 41,1% и после 3-4 - оставалась на уровне 40%. Показатели частоты дисгормональных заболеваний шейки матки также не зависели от кратности перенесённых операций КС, и разница их оказалась статистически недостоверной.
Таким образом, проведённые исследования состояния шейки матки женщин, перенёсших в прошлом кесарево сечение, показали высокую обсеменён-ность содержимого цервикального канала представителями условно-патогенных штаммов бактерий, таких как Staphylococcus pyogenic, Staphylococcus aureus, Staphhylococcus epidermalis, Klebsiellae и E. Colli., частота которых не зависела от кратности перенесённых операций и минимально отличалась от показателей группы сравнения. Эндоскопическое исследование шейки матки этого контингента выявило высокую частоту эндоцервицита и эндоцер-викоза, которое также не выявило особой разницы от группы сравнения и от кратности перенесённых кесаревых сечений. Следовательно, хотя особой разницы между показателями частоты исследуемых патологий в сравниваемых группах не выявлено, с целью оздоровления указанного контингента в комплекс реабилитационных мероприятий, проводимых в послеоперационном и послеродовом периодах, необходимо объязательное включение обследования и лечения шейки матки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горбачёва А.В. Ближайшие и отдалённые результаты повторного кесарева сечения: автореф. дис.... канд. мед. наук / А.В.Горбачёва. - М. - 2008. - 32с.
2. Милованов А.П. Диагностика состояния рубца на матке у беременных, перенёсших кесарево сечение / А.П.Милованов // Акушерство и гинекология.- 2008. - № 31. - С. 44.
3. Двирбаева Г.М. Особенности ФЛС у беременных, ранее перенёсших кесарево сечение: автореф.. дис. д-ра мед. наук / Г.М.Двирбаева. - Фрунзе. -2009. - 39с.
4. Комисарова Л.М. Оптимизация кесарева сечения / Л.М.Комисарова, Е.А.Чернуха, Т.К.Пучков // Акушерство и гинекология. - 2000. - № 2. - С.14-16.
5. Крамарский В.А. Основные факторы риска развития неполноценного рубца на матке после кесарева сечения / В.А.Крамарский, Л.И.Машакевич, В.Н.Дудакова // Вестник Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. - 2008. - № 2. - С.33-39.
6. Подготовка шейки матки к родам с применением полупроводноковых светодиодов/ Г.Б.Безнощенко, Г.Н.Бочарникова, Л.В.Нестеренко // Российский конгресс «Генитальные инфекции
и патология шейки матки»: Тезисы докладов. - М. -2004. - С. 89.
7. Нестеренко Л.В. Новый метод оценки состояния тканей шейки матки с применением электромагнитно-резонансной импедансометрии в акушерской клинике / Л.В.Нестеренко, Д.С.Рябоконь // Изобретательство и рационализация в медицине: Тезисы докладов. - Омск. - 2005. - С. 4-5.
8. Патент на изобретение № 2303394 РФ «Способ исследования состояния шейки матки у женщин и устройство для его осуществления» выдан 30 мая 2005г. (Соавт. Рябоконь Д.С., Безнощенко Г Б., Фардзинова Е М.)
9. Нестеренко Л.В. Диагностический мониторинг шейки матки при беременности после проведённого ранее деструктивного лечения / Л.В.Нестеренко // Всероссийская научно-практическая и учебно-методическая конференция «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей»: Тезисы докладов. - Пермь. - 2006. - С. 19.
10. Куклина Л.В. Электромагнитно-резонансная импедансометрия и оценка состояния шейки матки в акушерско-гинекологической клинике / Л.В.Куклина, Е.М.Фардзинова, Г.Б.Безнощенко // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 9-12.
11. Клинико-диагностические аспекты эктопии шейки матки / Н.Л.Овсянкина, Н.Ю.Мелехова, А.Н.Иванян, А.Л.Чернякова // Естественные и технические науки. - 2011. - № 4. - С.236-240.
12. Павлова Т.Ю. Комплекснач оценка характера репаративных процессов в области разреза на матке после кесарева сечения / Т.Ю.Павлова // Якутский медицинский журнал.- 2008.-№ 4.-С. 30-40.
13. Болотова О.В. Современные возможности состояния рубца на матке после кесарева сечения / О.В.Болотова // Журнал «Акушерство и гинекология». - 2009. - № 5. - С.7-9.
14. Казарян Р.М. Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения: дис.. канд. мед. наук / Р.М.Казарян.
- М. - 2008. -131с.
15. Hadiati D.R. Skin preparation for preventing infection following caesarean section / D.R.Hadiati, M.Hakimi, D.S.Nurdiati // Cochrane DatabaseofSystematic Reviews. - 2012. - Issue 9.- D0L:10. 1002/14651858. CD007462. pub 2.
16. Эктопия шейки матки и папилломавирусная инфекция / Н.Л.Овсянкина, Н.Ю.Мелехова, А.Н.Иванян, А.Л.Чернякова // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии.
- 2011. - Т. 9, - № 3. - С. 76-79.
17. Иванян А.Н. Кольпоскопия и патология шейки матки: Учебно-методическое пособие / А.Н.Иванян [и др.]. - Смоленск. -2009. - 60с.
| Хирур
Summary
Cervical disease in women who underwent cesarean section
M.U. Yuldosheva, M.F. Dodkhoeva, M.F. Davlyatova
Chair of Obstetrics and Gynaecology №1 Avicenna TSMU
The colposcopy of cervix and bacteriological test of the cervical canal content in 80 women who had a history of one or several cesarean section was performed. The most common pathology of the cervix among inflammatory diseases of the cervix wereendocervicitis (32,5%), from cervical dishormonal disease are predominated endocervicoses (32,5%) and cervix hypertrophy (3,7%), but difference of indices with compared group was imperceptible.
When comparing the bacterial seeding from the cervical canal with a multiplicity of postponed caesarean sections increased the frequency of vaginal colonization by pathogenic microflora.repres Thus, the detection rate of Klebsiellae after a caesarean section was 5,6±3,1 and with increasing of multiplicity it is increased 4-times respectively, and after fourth abdominal delivery reaches 20,0±12,6%. Similar progression is determined regarding Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermalis and E. Coli.
Key words: cesarean section, the pathology of the cervix, uterine scar, bacterial seeding from the cervical canal
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Юлдошева Манижа Умарчоновна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 1 ТГМУ; Таджикистан, г.Душанбе, ул.Айни, 55 E- mail: Uldoshev-M.U.@mail.ru
