CC BY
63
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Коллектив авторов, 2013 УДК 612.44:612.018: 577.3
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
В.Г. Лихванцева1, Е.В. Коростелёва3, К.И. Табеева4, В.А. Выгодин2
Кафедра офтальмологии ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова, г. Москва (1), ФГБУ «ГНЦ профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва (2), Областная клиническая больница имени Н.А. Семашко, г. Рязань (3), Эндокринологический научный центр, г. Москва (4)
Глаукома является многофакторным заболеванием. В том числе в конце прошлого века появились данные о взаимосвязи между патологией щитовидной железы и глаукомой. Выявление распространенности заболеваний щитовидной железы играет важную роль, подтверждающую связь развития глаукомы на фоне заболеваний щитовидной железы
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, факторы риска, заболевания щитовидной железы.
Факторы риска - обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию того заболевания, в аспекте которого данный фактор рассматривается. Главным доказательством принадлежности того или иного обстоятельства к факторам риска является статистически значимое повышение распространенности заболевания в популяции лиц, имеющих этот фактор, от средне-статистических обще-популяционных показателей.
Среди множества факторов риска, связанных с глаукомой, в эпидемиологических исследованиях признаны: пожилой возраст [6], генетическая или семейная предрасположенность [6, 7], сосудистые заболевания [3, 2, 5, 9, 10], сахарный диабет [3, 5, 8], вазоспастический синдром [6, 7], миопия высокой степени и гиперметропия более 3,0 Д, курение сигарет и хронические стрессы. В этом аспекте особняком стоят заболевания щитовидной железы. Есть данные, как подтверждающие эту взаимосвязь, так и опровергающие ее [9,10,11]. К настоящему дню не совсем ясны механизмы этой связи; не установлена роль функционального/гормонального статуса.
В связи с чем, целью нашей работы стала оценка заболеваний щитовидной железы как фактора риска развития глаукомы.
Материалы и методы
Для проверки рабочей гипотезы о наличии связи между изучаемыми заболеваниями щитовидной железы и заболеваемостью первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) были проанализированы данные областного регистра 11-й городской больницы г.Рязани, объединенной с диспансером и специализирующейся на патологии эндокринной системы. Было проведено ретроспективное исследование распространенности ПОУГ при различных заболеваниях щитовидной железы. Глубина выборки соответствующих больных из базы данных регистра составила 5 лет (2007-2011 гг).
В качестве первого независимого фактора риска ПОУГ рассматривали наличие патологии щитовидной железы, а также поочередно каждое из последующих заболеваний с установленным кодом МКБ: Е05.0, Е01.0, Е06.3, Е04.0 и Е01.123. Вторым фактором, изучаемым в настоя-
щем исследовании в связи с распространенностью ПОУГ, рассматривали гормональный статус / или функции щитовидной железы (выделяя гипотиреоз, эутире-оз и тиреотоксикоз).
Статистический анализ проводили, сопоставляя результаты сравнения данных вышеназванного регистра эндокринных заболеваний с соответствующими архивными данными глаукомного регистра той же 11-й городской больницы г. Рязани, показывающими распространенность ПОУГ при отсутствии заболеваний щитовидной железы.
Результаты и их обсуждение
По данным глаукомного регистра 11-й городской больницы общепопуляцион-ная распространенность ПОУГ в прикрепленном районе г. Рязани в 2011г. составила 0,58%. В этой популяции присутствовали больные с патологией щитовидной железы (см. ниже). При исключении таковых показатель снизился до 0,46%. Полученные данные в целом согласуются с
Среди 85 пациентов с ПОУГ и патологией щитовидной железы, 30 человек болели диффузным токсическим зобом (Е05.0), еще 14 - многоузловым зобом (Е01.123), 15 человек страдали аутоиммунным тиреоидитом Хашимота (Е06.3), 10 - диффузным эндемическим зобом (Е01.0), 16 человек с диффузным коллоидным зобом (код МКБ Е04.0).
Частота распространения ПОУГ среди больных с диффузно-коллоидным зобом практически не отличалась от средне -статических показателей в анализируемом регионе; распространенность ПОУГ при
аналогичными показателями в других регионах РФ, вариабельность которых колеблется в пределах 0,31%-0,47% [4].
Аналогичная выборка из регистра эндокринных заболеваний была представлена 6215 пациентами. Из них 263 человека болели диффузным токсическим зобом (синоним болезнь Грейвса, код МКБ Е05.0), 17 больных с диффузным эндемическим зобом (код МКБ Е01.0), 1512 - с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото (код МКБ Е06.3), 2926 - диффузным коллоидным зобом (код МКБ Е04.0), 1497 - с многоузловым зобом (код МКБ Е01.123). В этой выборке было выявлено 85 человек с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ, код МКБ Н40.1).
Статистический анализ доверительных интервалов относительного риска показал, что распространенность глаукомы у пациентов с заболеваниями щитовидной железы в 2,99 раза выше, чем в отсутствие таких заболеваний. Разница в показателях оказалась статистически значимой (р < 0,001).
многоузловом зобе составила 0,94, в 2 раза превышая аналогичный показатель в отсутствие патологии щитовидной железы (р<0,05); разница оказалась статистически достоверной.
Тот же показатель в популяции АИТ составил уже 0,99, в 2,2 раза превышая обще-популяционный показатель в регионе (р<0,05) и аналогичный показатель в отсутствие заболевания, отношение шансов достигло 7,6 (при левой и правой границе 95%-го доверительного интервала соответственно: 4, 4 и 13,1).
Таблица 1
Сравнительные показатели относительного риска и границы доверительного интервала в присутствии и /отсутствии заболевания щитовидной железы
Частота неблагоприятных исходов (% случаев ПОУГ) Показатели относительного риска Границы 95%-го ДИ: Р
левая правая
При наличии фактора 1,37 Отношение шансов (ОК) = 2,348 1,858 2,968 0,00000000087 р < 0.001
При отсутствии фактора 0,46 Отношение рисков (КК) = 2,330 1,8484 2,936
Таблица 2
Распространенность ПОУГу пациентов с различной патологией щитовидной железы
Заболевание щитовидной железы Количество больных: (2007-2011гг) Количество больных с ПОУГ в популяции Распространенность в % Достоверность различий от общепопуляционных показателей
Диффузный коллоидный зоб 2926 16 0,55 н/д
Многоузловой зоб 1497 14 0,94 p < 0.05 ^ = 0,027778)
АИТ 1512 15 0,99 p < 0.05 ф = 0,014882)
ДТЗ 263 30 11, 4 p < 0.001
Диффузный эндемический зоб 17 10 58,8 p < 0.001
В присутствии диффузно-токсичес-кого зоба (ДТЗ) частота неблагоприятных исходов в виде развития заболевания (ПО-УГ) составила 11,41%; отношение шансов (ОR) - 27,7 (при левой и правой границе
95%-го доверительного интервала, соответственно: 18,6-41,0). То есть распространенность ПОУГ повышалась в присутствии ДТЗ в 24,8 раза (табл. 3). Разница оказалась высоко достоверной (р< 0.001):
Таблица 3
Сравнительные показатели относительного риска и границы доверительного интервала в популяциях с различными заболеваниями щитовидной железы
Частота неблагоприятных исходов (% случаев ПОУГ) Показатели относительного риска Границы 95%-го ДИ: левая | правая P
Многоузловой зоб
При наличии фактора 0,94 Отношение шансов (OR) = 7,139 4,067 12,533 Р=0,000004 p < 0.001
При отсутствии фактора 0,46 Отношение рисков (RR) = 7,082 4,053 12,374
Аутоиммунный тиреоидит
При наличии фактора 0,99 Отношение шансов (OR) = 7,578 4,389 13,084 0,000001 p < 0,001
При отсутствии фактора 0,46 Отношение рисков (RR) = 7,513 4,372 12,910
Диффузно-токсический зоб
При наличии фактора 11,41 Отношение шансов (OR) = 27,650 18,632 41,032 p < 0,001
При отсутствии фактора 0,46 Отношение рисков (RR) = 24,610 17,290 35,029
Диффузный эндемический зоб
При наличии фактора 58,82 Отношение шансов (OR) = 306,779 116,095 810,662 0,00000000004 p < 0,001
При отсутствии фактора 0,46 Отношение рисков (RR) = 126,909 84,094 191,524
Среди лиц, страдающих диффузным эндемическим зобом, распространенность ПОУГ и вовсе достигла 58,82, что в 128 раз превышало аналогичный обще-популяционный показатель региона в отсутствие факта заболевания щитовидной
железы (р<0,001) и в 101 раз - средне-популяционный показатель (р<0,001); отношение шансов составило 306,8 (при левой и правой границе 95%-го доверительного интервала соответственно: 116,095 и 810,662).
Как видно из представленных регистровых данных, имела место чрезвычайно высокая ассоциативная связь между наличием патологии щитовидной железы и распространенностью ПОУГ. При этом различные заболевания щитовидной железы продемонстрировали разную степень корреляционной связи с заболеваемостью первичной открытоугольной глаукомой. В частности, распространенность ПОУГ оказалась достоверно выше как в общей популяции пациентов, объединенных по признаку наличия заболевания щитовидной железы, так и в отдельно взятых популяциях: АИТ (р < 0,05), ДТЗ (р < 0,001), и эндемическим зобом (р < 0,001). Группой особо высокого риска развития глаукомы можно назвать диффузный эндемический зоб и диффузно-токсический зоб;
группой умеренного риска -аутоиммунный тиреоидит.
Вторым этапом отрабатывали версию о роли гормонального статуса /или функций щитовидной железы в развитии ПОУГ. Указанная проверка значимости функций щитовидной железы была выполнена путем разбивки отдельных нозологических популяций на подгруппы по функциональному состоянию.
Был проведен следующий анализ. Установлено, что из 6215 больных: 2941 находились в гипотиреозе; 1862 - в тиреотоксикозе, и 1412 человек пребывали в эутиреозе. Как видно из данных, представленных в таблице 4, ПОУГ развивалась практически в одинаковом проценте случаев во всех трех выделенных группах (см. ниже):
Таблица 4
Распространенность первично-открытоугольной глаукомой в зависимости от функционального статуса щитовидной железы
Функциональный статус щитовидной железы: Общее число больных регистра(2007-2011гг) Число больных с ПОУГ Распространенность ПОУГ в %
Гипотиреоз 2941 36 1,22
Эутиреоз 1412 18 1,27
Тиреотоксикоз 1862 31 1,67
При этом показатели распространенности ПОУГ во всех трех группах случаев оказались достоверно выше, чем в популяции без заболеваний щитовидной железы (р < 0,001). Однако, если в отношении гипотиреоза и тиреотоксикоза данный факт выглядит ожидаемым, то достоверное превышение частоты ПОУГ при эутиреозе над контрольными цифрами в популяции без заболеваний щитовидной железы требует дополнительного объяснения. Нам представляется, что одной из причин такого достоверного прироста частоты ПОУГ при эутиреозе могла быть медикаментозная терапия заболевания щитовидной железы у указанных больных, благодаря которой и был достигнут эутиреоз в этой группе.
Выявленный факт свидетельствует о том, что функциональный /или гормональный статус щитовидной железы не может
служить самостоятельным и независимым фактором риска развития глаукомы, а скорее, является опосредованным результатом воздействия ряда других факторов. Тем не менее, в этих условиях нельзя утверждать, что функции щитовидной железы или гормональный статус менее значимы в механизмах развития ПОУГ, чем сам факт эндокринного заболевания. Подобное заключение нуждается в дополнительной проверке и должно стать предметом проспективных исследований.
Выводы
Таким образом, проведенное исследование с оценкой роли различных заболеваний щитовидной железы как фактора риска развития первичной открытоуголь-ной глаукомы показало, что имеет место тесная связь между патологией щитовидной железы и ПОУГ. Группой особо вы-
сокого риска развития открытоугольной глаукомы можно назвать диффузный эндемический зоб и диффузно-токсический зоб; группой умеренного риска -аутоиммунный тиреоидит.
Учитывая, что все пациенты с выявленной ПОУГ вошли в 5 самостоятельных нозологических форм заболеваний щитовидной железы (коды: МКБ Е05.0,МКБ Е01.0, Е06.3, Е04.0, Е01.123), объединяющим началом которых служат аутоиммунные реакции с системной перси-стенцией аутоантител к тиреоидным и рецепторным антигенам щитовидной железы, можно высказать предположение, что иммунный фон может иметь важное значение в патогенезе ПОУГ.
Наряду с этим, обращает на себя внимание выраженная тенденция к увеличению распространенности ПОУГ при патологии ЩЖ, ассоциированной с йододефицитом (диффузно-коллоидный и многоузловой зоб). Известно, что йод ингибирует продукцию широкого спектра факторов роста, включая эпидермальный и инсулиноподоб-ный фактор роста 1, основной фактор роста фибробластов и трансформирующий фактор, тем самым контролируя объем функционирующей ткани щитовидной железы. В условиях дефицита йода его ингибирующее влияние уходит и происходит системный выброс факторов роста, стимулирующих увеличение размеров щитовидной железы. Параллельно увеличивается продукция ти-реотропного гормона, как компенсаторного механизма регуляции гормонов и объема щитовидной железы. В свою очередь ТТГ стимулирует выработку гликозаминоглика-нов, являющимся важным компонентом трабекулярной сети, экстраклеточного мат-рикса ДЗН и решетчатой мембраны, обеспечивающим прочность склеры. В совокупности описанные события могут способствовать повышению внутриглазного давления и развитию глаукомы.
Полагаем, что вторым событием, способствующим развитию глаукомы, могут служить аутоиммунные реакции с выработкой аутоантител, включая аутоантитела к гликозаминогликанам, уровень которых в крови превышает серологические показате-
ли нормы [2]. По данным литературы [1,2], в сыворотке крови больных ПОУГ уровень аутоантител к гликозаминогликанам в 2 раза выше, чем здоровых доноров, и в ещё большей степени он повышен при глаукоме с нормальным ВГД. Аналогичная ситуация описана и при других системных аутоиммунных заболеваниях, включая сахарный диабет и аутоиммунные заболевания щитовидной железы, характеризующиеся широким спектром аутоантител к внутриклеточным и рецепторным тиреоидным и экстра-тиреоидным АГ [2].
Литература
1. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении / В.В. Волков. - М.: Медицина, 2001. - 350 с.
2. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия / Н.И. Курышева. -М.: МЕдЛресс-информ, 2006. - 136 с.
3. Запускалов И.В. Локальные механизмы взаимосвязи коллоидно-осмотического давления и офтальмотонуса у больных сахарным диабетом / И.В. За-пускалов // Вестник офтальмологии. -1998. - Т. 114, №2. - С. 43-44.
4. Либман Е.С. Эпидемиологические характеристики глаукомы / Е.С. Либман // HRT Клуб России: сб. науч. ст. - М., 2006. - С. 75-78.
5.Мошетова Л.К. Особенности лечебной тактики при хирургическом лечении глаукомы у больных с сахарным диабетом II типа / Л.К. Мошетова // Глаукома. - 2005. - №1. - С. 63-68.
6.Нестеров А.П. Первичная открыто-угольная глаукома: патогенез и принципы лечения / А.П. Нестеров // Клиническая офтальмология. - 2000. -Т. 1, №1. - С. 4-5.
7. Flammer J. Glaucoma / J. Flammer. - Dal-
las: Wold Wide Printing, 2003. - 416 р.
8. Bonovas S. Diabetes mellitus as a risk factor for primary open-angle glaucoma: a meta-analysis / S. Bonovas // Diabetic Medicine. - 2004. - Vol. 21, №6. - Р.14.
9.Hypothyroidism and glaucoma. A study of 100 hypothyroid patients / P. Karadimas [et al.] // Ophthalmology. - 2001. - Vol. 131. - Р. 126-128.
10. Gillow J.T. Primary open angle glaucoma and hypothyroidism: chance or true association? / J.T. Gillow // Eye. - 1997. -Vol. 11. - P. 113-114.
11. Smith K.D. An association between hy-pothyroidism and primary open-angle glaucoma / K.D. Smith // Ophthalmology. - 1993. - Vol. 100. - P. 1580-1584.
DISEASES OF THYROID GLAND AS RISK FACTOR IN PRIMARY OPEN ANGLE
GLAUCOMA DEVELOPMENT
V.G. Lichvantseva, Ye.V. Korosteleva, K.I. Tabeyeva, V.A. Vygodin
Glaucoma is a multifactor disease. The data concerning the correlation between the pathology of thyroid gland and glaucoma appeared at the end of the last century. The revealing of the disease spread plays an important role in confirming the connection of glaucoma development on the background of thyroid gland disease.
Key words: primary open angle glaucoma, risk factor, diseases of thyroid gland.
Коростелёва Екатерина Викторовна - врач-офтальмолог областной клинической больницы имени Н.А. Семашко г. Рязани.
E-mail: ekaterina—@list.ru.
Лихванцева Вера Геннадьевна - профессор кафедры офтальмологии ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова.
E-mail: likhvantseva-4@yandex.ru.
Табеева Камиля Искандеровна - канд. мед. наук, врач-эндокринолог Эндокринологического научного центра.
E-mail: kamila.tabeeva@mail.ru.
Выгодин Владимир Анатольевич - зав. отделом современных методов статистического анализа ФГБУ «ГНЦ профилактической медицины» Минздрава России.
