CC BY
5УДК 657.282:613.62:616.85
В.Б. Войтенков1, Н.Н. Логинова2, С.М. Никонова2, Е.Л. Лашина2
ЗАБОЛЕВАНИЯ «РАБОТАЮЩЕЙ РУКИ» У ОПЕРАЦИОНИСТОВ СЕТЕВЫХ ГИПЕРМАРКЕТОВ
1ФГБУ Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального Медико-биологического агентства, дом 9, ул. Проф.
Попова, Санкт-Петербург 197022, Россия 2«Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья», дом 4, 2-я Советская ул., Санкт-Петербург 191036, Россия
Проведена оценка поражения периферических нервов у 34 сотрудниц кассовых линий крупных гипермаркетов с помощью неврологического осмотра и электронейромиографии. Средний стаж работы на кассовой линии составлял 4 года, максимальный 8 лет. Признаки замедления проведения нервного импульса по периферическим нервам зарегистрированы во всех случаях. У 22% пациенток обнаружены признаки выраженного замедления проведения нервного импульса. Поражение правого срединного нерва выявлено в 47% , левого — в 38% случаев, локтевых нервов — в 24% случаев. Можно предполагать, что условия работы сотрудниц кассовых линий крупных сетевых гипермаркетов нуждаются в улучшении.
Ключевые слова: профессиональные невропатии, кассиры, электронейромиография.
V.BVoitenkov1, N.N.Loginova2, S.M.Nikonova2, E.L.Lashina2. Diseases of «operating hand» in hypermarket checkout counter workers
Scientific Research Institute of Children's Infections, Federal Medico-Biological Agency, 9, ul. Prof. Popova, Saint- Petersburg 197022, Russia
2North-West Public Health Research Center, 4, 2-ya Sovetskaya, Saint-Petersburg 191036, Russia
The authors evaluated peripheral neuropathy in 34 female workers of hypermarket checkout counter, via neurologic examination and electric neuromyography. Average length of service in checkout counter was 4 years, maximal one — 8 years. All the examinees demonstrated slower peripheral nerve impulse conductivity. 22% of the examinees presented significantly lower nerve impulse conductivity. Right median neuropathy was diagnosed in 47% of the examinees, left one — in 38% of the cases, and ulnar neuropathy — in 24% of the cases. Possibility is that work conditions at major hypermarket checkout counters require improvement.
Key words: occupational neuropathies, checkout counter workers, electric neuromyography.
Заболевания, связанные с физическими перегрузками и функциональным перенапряжением отдельных органов и систем внесены в перечень профессиональных заболеваний (п. 4.1. приказа Минздравсоцразви-тия России № 417 от 27.04.2012 г.). Профессиональные полиневропатии верхних конечностей были впервые подробно описаны в работах Л.Н. Грацианской, Г.Н. Мазуниной, Э.А. Дрогичиной под названием «вегетативного полиневрита» [2,5]. Наиболее частой формой заболевания является невропатия срединного нерва, на втором месте стоит поражение локтевого нерва. Патология отмечалась у лиц различных специальностей ручного физического труда. По наблюдениям это профессиональное заболевание (ПЗ) возникало у стажированных рабочих в результате накапливающегося «изнашивания» нервно-мышечного аппарата. Данное положение впоследствии было уточнено: причиной ПЗ являются быстрый темп и однообразие движений рук, даже если они не сопровождаются значительными мышечными усилиями, травматизация чувствительных нервных окончаний кисти и пальцев [6].
В последние годы в Российской Федерации широкое распространение получили супермаркеты, гипер-маркеты, торговые центры — магазины массового обслуживания населения. Большая часть работников среди кассиров-контролеров — женщины. Одним из ведущих факторов риска является повышенная напряженность труда, обусловленная монотонностью и длительностью сменной работы, а также существенная эмоциональная нагрузка, вынужденная рабочая поза.
Невропатии и мышечно-скелетные нарушения среди работников супермаркетов хорошо известны в развитых странах: первые работы о частом развитии у них синдрома запястного канала появились в конце 80-х годов ХХ века [8,12]. Вынужденная рабочая поза, часто повторяющиеся движения верхних конечностей: чрезмерное сгибание, разгибание, локтевое и лучевое отклонение кистей, излишняя супинация и пронация предплечий — основные факторы риска, приводящие к развитию данной патологии [9]. Давление в узком канале запястья меняется в зависимости от положения кисти, особенно при ладонном сгибании. Определенное значение играют также анатомический размер
карпального канала у женщин, гормональные нарушения во время менопаузы и в постменопаузальном периоде, ожирение, курение [13] и режим занятости: у работающих полный рабочий день частота развития невропатий выше, чем у работающих лишь часть рабочего дня [8].
Объективная оценка нарушения функции работающей руки важна как с точки зрения терапии заболевания, так и его последующей реабилитации; важную роль здесь играют дополнительные методики диагностики [4]. Несмотря на широкое распространение в последние годы лучевых методик обследования (магнитно-резонансная томография, позитронно-эмис-сионная томография), применение математических методик обработки данных [1], основной методикой исследования, позволяющей достоверно оценивать проведение по периферическим нервам, остается электронейромиография (ЭНМГ). Ее применение в диагностике невропатий различного генеза является стандартным [3].
В настоящее время в доступном объеме литературы не удалось выявить работ, исследующих профессиональные невропатии у сотрудников кассовых линий супермаркетов в Российской Федерации.
Целью работы было исследование основных характеристик поражения периферических нервов верхних конечностей среди сотрудников кассовой линии супермаркетов Северо-Западного региона Российской Федерации, направленных на обследование в связи с подозрением на туннельную невропатию верхних конечностей.
Материалы и методы. Обследовано 54 человека, составивших две группы. Группа пациентов с подозрением на туннельную невропатию состояла из 34 женщин. Возраст от 39 до 62 лет, средний 51,1 года. Все являлись сотрудниками кассовых линий крупных супермаркетов Северо-Западного региона Российской Федерации (операционистами). Стаж работы на
кассовой линии составил от 1,5 до 7 лет, средний — 4 года 2 месяца.
Все пациентки прошли осмотр невролога и с подозрением на туннельную невропатию были направлены на ЭНМГ верхних конечностей. Преобладали жалобы на парестезии в руках (по иннервируемой срединным нервом поверхности кисти — 28 человек, локтевым — 6), на слабость в кисти жалобы предъявляли 5 пациенток. Жалоб на болевые ощущения не предъявляла ни одна из пациенток. Средняя продолжительность жалоб составляла 2 месяца, разброс от 3 недель до 6 месяцев. Жалобы на онемение обеих рук предъявляли 3 пациентки.
Неврологически у пациентов наблюдались гипесте-зия по зоне иннервации срединного (14 пациенток) и локтевого (2 пациентки) нервов. Слабость в пальцах срединной и локтевой иннервации наблюдалась у 8 и 1 пациентки соответственно. Двусторонние изменения выявлены у 1 пациентки.
ЭНМГ проводилась по стандартной методике [3]. Оценивались периферическая латентность, форма и амплитуда проксимального и дистального М-ответа, перепад амплитуд, скорость проведения импульса (СПИ) по моторным волокнам срединного и локтевого нервов с двух сторон. Группу сравнения составили 20 женщин, средний возраст 52 года, неврологически здоровы, без стажа физической работы. Группа сравнения прошла ЭНМГ-исследование, аналогичное таковому у группы обследования.
Результаты. Сводные результаты показателя ла-тентности и амплитуд М-ответов по группам представлены в табл. 1.
Как видно из представленных в таблице данных, параметры М-ответа в группе операционистов отличались от показателей группы сравнения. Достоверные отличия (р<0,05) регистрировались для правого срединного нерва. Все остальные отличия имели характер тенденции.
Таблица 1
Показатели латентности и амплитуды М-ответов со срединного и локтевого нервов у операционистов и в группе сравнения
Группа S S Й Q <1 Лат. Med S, мс a Г? u & IS Й Q <1 Лат. Uln S, мс Ампл. 1 Med D, мВ Ампл. 1 Med S, мВ Ампл. 1 Uln D, мВ Ампл. 1 Uln S, мВ Ампл. 2 Med D, мВ Ампл. 2 Med S, мВ Ампл. 2 Uln D, мВ Ампл. 2 Uln S, мВ
Операционисты * CT) +1 -Ф -н ON ON СО ON О +1 <4 rf ON О +1 ■Ф rf ON rf +1 ЧО ЧО ON 00 +1 00 ■Ф CO +1 <4 ON rf +1 ON ЧО 00 rf +1 <s CT) rf +1 ЧО 00 rf +1 rf +1 ЧО
Сравнения чо m о +1 ri ON m о +1 ri 00 m о +1 ri "Ф О +1 ri ■Ф rf +1 ■Ф rf +1 00 ■Ф +1 00 ЧО +1 ON ■Ф rf +1 ЧО +1 О ЧО +1 ON +1 CT)
Примечания: Med D — n. Medianus dexter, Med S — n. Medianus sinister, Uln D — n. Ulnaris dexter, Uln S — n. Ulnaris sinister; Ампл. 1 — амплитуда М-ответа у запястья и Ампл. 2 — амплитуда М-ответа у локтевого сгиба. * Различие достоверно по сравнению с группой сравнения, p<0,05.
Показатели скорости проведения импульса представлены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели скорости проведения импульса со срединного и локтевого нервов у операционистов и в группе сравнения, мс
Группа СПИ Мed D СПИ Med S СПИ Uln D СПИ Uln S
Операционисты 59,1±8,7 60,2±8,3 59,7±6,3 64,1±5,6
Сравнения 67,5±4,4 71,9±4,3 65,6±4,1 66,8±3,8
Примечания: СПИ — скорость проведения импульса, Med D — n. Medianusdexter, Med S — n. Medianus sinister, Uln D — n. Ulnarisdexter, Uln S — n. Ulnaris sinister.
Как видно из представленных в таблице данных, достоверные различия по СПИ между группами не получены. Тем не менее, можно констатировать, что проведение нервного импульса в группе сравнения было быстрее по всем обследованным нервам.
На индивидуальном уровне нейрофизиологические признаки выраженного замедления проведения нервного импульса по срединному нерву на уровне карпального канала (удлинение латентности М-ответа более 5 мс) наблюдались у 6 пациенток (18%), по локтевому (удлинение латентности М-ответа более 4 мс) — у 2 (6%). Снижение амплитуды дистального М-ответа со срединного нерва менее 4 мВ наблюдалось в 12 случаях (35%), с локтевого менее 5 мВ — в 8 случаях (24%).
Признаки правостороннего замедления проведения нервного импульса по срединному нерву (по данным удлинения дистальной латентности М-ответа более 3,5 мс) наблюдались у 16 пациенток (47%), левостороннего — у 13 (38%); двустороннее замедление проведения по срединным нервам зарегистрировано у 8 пациенток (24%). Замедление проведения по правому локтевому нерву наблюдалось у 1 пациентки (3%), по левому у 2 (6%). Двустороннего замедления проведения по локтевым нервам не выявлено ни в одном случае. Одновременное поражение срединного и локтевого нервов выявлено у 1 пациентки.
Обсуждение результатов. Развитие профессиональной невропатии, преимущественно невропатии срединного нерва на уровне запястного канала, описывается у 25-30% кассиров супермаркетов [7]. Средний трудовой стаж у исследованной данными авторами группы составлял 23 года. Как можно видеть из полученных нами результатов, развернутая туннельная невропатия с клиническими проявлениями, удлинением латентности М-ответа и понижением его амплитуд регистрируется и при значительно более коротком трудовом стаже (ни у одной обследованной нами работницы стаж не превышал 8 лет, средний составлял 4 года).
Поражение срединного нерва описывается у 44% пациенток — работниц супермаркетов с профессиональными невропатиями (84% с двусторонним поражением), у 11% регистрируется поражение локтевого нерва (двустороннее поражение у 53%) [11]. В обследованной нами группе у 22% пациенток наблюдалось выраженное замедление проведения нервного импульса по срединному либо локтевому нерву, что, видимо, может отражать меньший стаж работы. Тем не менее, у всех обследованных пациенток регистрировались признаки замедления проведения. Соотношение поражения правого и левого срединного нерва было сравнимым (47 и 38% соответственно), двустороннее поражение отмечалось у каждой пятой пациентки (24%). Нарушение проведения нервного импульса по локтевому нерву носило значимый характер лишь у каждой десятой пациентки (9%), однако признаки умеренного нарушения проведения (амплитудные изменения) отмечались у каждой пятой пациентки (24%).
Изменения проведения по правому срединному нерву в обследованной группе были достоверны, что объясняется наибольшей распространенностью поражения этого нерва в данной выборке. Кроме того, удлинение латентности М-ответа именно с правого срединного нерва достигало наибольших значений (до 7,1 мс).
Заключение. Выявленные нейрофизиологические изменения находятся в соответствии с известными в других странах (Италия, США); можно констатировать, что факторы риска работы кассиром-операционистом в отечественных условиях сходны с таковыми за рубежом [10].
Одним из факторов риска в профессиональной деятельности операционистов крупных сетевых гипермар-кетов является поражение периферических нервов рук, преимущественно на уровне запястного канала, возникающее в среднем через 4 года работы на кассовой линии. Это делает актуальным проведение гигиенической оценки современных предприятий торговли, а также позволяет рекомендовать рассмотрение вопроса об улучшении условий труда операционистов кассовых линий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ (см. REFERENCES пп.7-13)
1. Блюм В.С., Виноградов В.М., Карташев А.В. // Врач и информационные технологии. — 2009. — № 3. — С. 17-27.
2. Грацианская Л.Н., Элькин М.А. Профессиональные заболевания конечностей от функционального перенапряжения. Л.: Медицина, 1984. — 167 с.
3. Команцев, В.Н., Скрипченко Н.В., Савина М.В. // Журнал инфектологии. — 2010. — Т. 2, № 2, — С. 40-44.
4. Логинова Н.Н., Бойко И.В. // Медицина труда и промышленная экология. — 2010. — № 4. — С. 39-42.
5. Мазунина Г.В. Профессиональные заболевания периферических нервов и мышц рук. Л., «Медицина», 1969. — 215 с.
6. Этиологическая диагностика и экспертиза тудоспо-собности при профессиональных заболевания рук от функционального перенапряжения // Методич. рекоменд. — Л., 1982. — 25 с.
REFERENCES
1. Blyum V.S., Vinogradov V.M., Kartashev A.V. // Vrach i informatsionnye tekhnologii, 2009. — 3. — P. 17-27 (in Russian).
2. Gratsianskaya L.N., El'kin M.A. Occupational diseases of limbs, caused by functional overstrain. — Leningrad: Meditsina, 1984. — 167 p. (in Russian).
3. Komantsev, V.N., Skripchenko NV., Savina MV. // Zhurnal infektologii, 2010. — V. 2. — 2. — P. 40-44 (in Russian).
4. Loginova N.N., Boiko IV. // Industrial medicine, 2010. —
4. — P. 39-42 (in Russian).
5. Mazunina GV. Occupational diseases of peripheral nerves and muscles of hands. Leningrad: «Meditsina», 1969. — 215 p. (in Russian).
6. Etiologic diagnosis and examination of occupational work-status in occupational diseases of hands due to functional overstrain. Methodic recommendations. — Leningrad, 1982. — 25 p. (in Russian)
7. Barbieri P.G., Pizzoni T., Scolari L., Lucchini R. Symptoms and upper limb work-related musculo-skeletal disorders among 173 supermarket cashiers // Med Lav. 2013. — 104(3) . — P. 236-43.
8. Barnhart S., Rosenstock L. CTS in grocery checkers: cluster of work-related illness. — West J Med, 1987. — 147. — P. 37-40.
9. Baron S.L., Habes D. Occupational musculoskeletal disorders among supermarket cashiers // Scand J Work Environ Health, 1992. — 18 Suppl 2. — P. 127-9.
10. Bonfiglioli R., Venturi S., Graziosi F., Fiorentini C., Mattioli
5. Carpal tunnel syndrome among supermarket cashiers // G Ital Med Lav Ergon, 2005. — 27(1). — P. 106-11.
11. Di Pede C, Manuli G, Dini F, Pinelli M, Turini L, Mariani M, Taddeo D. WMSDs in supermarket cashiers // G Ital Med Lav Ergon, 2011. — 33(4) . — Р. 452-5.
12. Margolis W., Kraus, J.F. Prevalence of carpal tunnel syndrome in female supermarket checkers. — J Occup Med, 1987. — 29. — Р. 953-56.
13. Makowiec-Dabrowska T., Sinczuk-Walczak H., Joiwiak ZW., Krawczyk-Adamus P. Work performance as a risk factor for carpal tunnel syndrome // Med Pr., 2007. — 58(4) . — Р. 361-72.
Поступила 23.12.2014
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Войтенков Владислав Борисович,
зав. отд. функц. диагностики ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА», канд. мед. наук. E-mail: vlad203@inbox.ru. Логинова Наталья Николаевна,
зав. отд. профпатологии ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья». E-mail: klinika-5@mail.ru. Никонова София Максимовна,
гл. врач ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья канд. мед. наук. E-mail: sofianikonova@mail.ru. Лашина Елена Леонидовна,
зам. глав. врача ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья канд. мед. наук. E-mail: e.lashina@mail.ru.
УДК 613.2-009:669.184.161
Е.В. Полозова1,2, В.В. Шилов1,2 , И.В. Шлык3
ДИНАМИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ УГАРНЫМ ГАЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ТЕРМОХИМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, д. 41, ул. Кирочная,
Санкт-Петербург 191015, Россия 2 «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья», дом 4, 2-я Советская ул., Санкт-Петербург 191036, Россия 3Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, дом 6-8,
ул. Льва Толстого, Санкт-Петербург 197022, Россия
Выделены три степени тяжести термохимического поражения дыхательных путей при острых отравлениях угарным газом. Проведена оценка изменений бронхоскопической картины в динамике. Выявлены характерные признаки термохимического поражения дыхательных путей при острых отравлениях угарным газом. Показано, что выявленные признаки изменялись в определенной последовательности: от отека и гиперемии слизистых дыхательных путей до образования значительного гнойного отделяемого.
Ключевые слова: отравления, угарный газ, термохимическое поражение, трахеобронхиальное дерево, фибробронхоскопия.
